La prise en charge de l’IDM
Pr. Luc Lorgis
Cardio SI Dijon
Définition
Infarctus du myocarde = nécrose
ischémique d'une partie du myocarde
Conséquence d'une occlusion
thrombotique d'une artère coronaire, sur des lésions d'athérosclérose
Met en jeu le pronostic vital
C'est une urgence médicale, car le traitement précoce (stratégie de
reperfusion) permet d'en limiter la mortalité
Anatomie coronarienne
Physiopathologie: athérosclérose
Physiopathologie: athérosclérose
Topographie de l’athérosclérose
Physiopathologie
Thrombus riche en plaquettes occlusif dans une artère
coronaire
GP IIb- IIIa
fibrinogène
plaquette
Plaque
rompue Paroi artérielle
Provient d'une liaison croisée des plaquettes par le fibrinogène sur
les récepteurs glycoprotéiques IIb/IIIa à la surface de la rupture
de plaque
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Epidémiologie de la maladie coronaire
Les maladies cardiovasculaires
180 000 décès par an (soit 32% des décès)
25% chez des personnes de moins de 75 ans
27% de cardiopathies ischémiques
25% d’accidents vasculaires cérébraux
23% d’insuffisances cardiaques
Les infarctus du myocarde
120 000 par an
Athérosclérose
Increased % of younger women
11
La phase
pré-hospitalière
12
La phase pré-hospitalière :
récapitulatif des moments clés
Douleur thoracique prolongée évoquant une origine coronaire
Appel au SAMU 15
Centre de Régulation des appels
Établir un premier diagnostic (recueil anamnestique précis)
Age, sexe, coronaropathie connue, antécédents familiaux coronariens précoces, présence de facteurs de risque
(en particulier hypertension artérielle et diabète)
Signes neurovégétatifs : marbrures cutanées, sueurs froides, nausées, vomissements, dyspnée
Prise en charge par une équipe médicalisée
Préciser le diagnostic (examen clinique, ECG) et évaluer le risque
Calmer la douleur et initier un traitement approprié
Si SCA suspecté
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La phase pré-hospitalière :
pour une prise en charge optimale
Elément influençant le devenir des patients
Sapeur pompier ou secouriste: 39 min
Patient ou proche: 51,5 min
Généraliste: 137 min
Cardiologue: 186 min
Délai médian entre le début de la douleur
et l’appel au SAMU selon l’origine du 1
erappel :
Délai entre le début des symptômes et la prise en charge médicale
Global: 65 min
Méthodologie :
Registre e-MUST (2001) portant sur les IDM pris en charge par les SAMU/SMUR/BSPP en région Ile de France (39 centres participants).
- 1 740 IDM avec sus-décalage de ST pris en charge dans les 24 heures en primaire
Électrocardiogramme
Traitements de reperfusion
Reperfusion de l'artère occluse le plus vite possible :
Thrombolyse
Angioplastie
Objectifs
But = restauration la plus précoce possible du flux coronaire
pour :
Préserver la Fonction du VG.
Améliorer le Pronostic.
Prise en charge pré- et hospitalière d’un SCA ST +
Transport
Le transport se fait uniquement en présence d’un médecin et dés qu’il est techniquement envisageable
Véhicule SMUR ou pompier équipé de Défibrillateur
On doit assurer le maintien des constantes, améliorer la douleur, et si besoin évaluer l’efficacité des thérapeutiques mises en œuvre
Le patient est dirigé vers la salle de
coronarographie d’emblée, ou il est pris en
charge par une équipe confirmée
Recos ESC 2012 lors d’un SCA ST +
TTT
Recos ESC 2012
SCA ST+
L'angioplastie directe
Cathétérisme artériel radial ou fémoral
Recanalisation de l'artère responsable de la nécrose
Evolution non compliquée
Complications
70 %
Rythmiques Insuffisance Cardiaque Mécaniques FE
Tdr Ventriculaires : - ESV
- TV - FV Tdr Auriculaires Tdr Conductifs
CIV
IM par rupture ou ischémie du pilier CHOC
CARDIOGENIQUE
30-day mortality: STEMI & NSTEMI
4.5
2.5
26
Post-IDM : risque de décès et récidives
8%
des hommes11%
des femmesSurvenue d’AVC
18%
des hommes35%
des femmesRécidives IDM
Décès au cours de la 1
èreannée
Evénement dans les 6 ans
25% des hommes 38% des femmes
1
erIDM
1 6
Années
27
La phase
post-hospitalière
précoce
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La phase post-hospitalière précoce :
centre de réadaptation cardiovasculaire
Objectifs
Influencer favorablement le processus évolutif de la maladie
Assurer aux patients la meilleure condition physique, mentale et sociale possible
Permettre aux patients de préserver ou de reprendre leur place dans la vie de la communauté
Pas de délai optimal mais doit tenir compte de la FEVG, du degré de revasc, d’un substrat ischémique
Reprise d’activité sexuelle possible rapidement
• Entrainement global
concentrique/excentrique, segmentaire…
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Bénéfices de la réadaptation cardiovasculaire chez le coronarien :
Méta-analyse portant sur 8 940 patients coronariens inclus dans 48 études randomisées
Baisse de la mortalité globale : -20%
Baisse de la mortalité cardiovasculaire : -26%
vs. les patients qui ne bénéficient pas de réadaptation
Effet de la rééducation, titration / adaptation des médicaments, modifications d’hygiène de vie ?
La phase post-hospitalière précoce :
centre de réadaptation cardiovasculaire
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Prise en charge d’un SCA au long cours
Une stratégie préventive recommandée
*En l’absence de contre-indications
B êta-bloquants
A nti-agrégants plaquettaires
S tatines
I nhibiteurs de l’enzyme de conversion
C ontrôle des facteurs
de risque
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B.A.S.I.C. en pratique
A la sortie de l’hôpital
Augmentation des prescriptions malgré des disparités selon les classes considérées
Forte progression des statines
Stabilité pour les AAP et les bêta-bloquants
Progression lente et vraisemblable sous-utilisation
des IEC
33 Traitement médicamenteux prescrit à la sortie de l’hôpital
Traitements prescrits post-SCA à la sortie de l’hôpital
Des prescriptions de sortie différentes selon le mode de prise en charge pendant la phase hospitalière
68
100 % 80 %
60 % 40 % 20 %
0 % Angioplastie primaire
Anti-thrombotique Bêta-bloquant IEC
Statine 75 64
93 92
70
50 54 98
76 71 57
Pontage
coronarien Médical
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Stratégie B.A.S.I.C. en pratique
Après la phase hospitalière
Faible pourcentage de patients coronariens stables recevant un traitement B.A.S.I.
(Etude Prévenir III, 2000)
Défaut de persistance des traitements
B.A.S.I. à 6 mois (Etude GRACE*, 1999-2003)
Risque de mortalité lié à la non persistance du traitement B.A.S.
(Etude Ho, 2003-2004)
* Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)
35
* Odds ratio (IC 95%) ajusté.
** B (bêta-bloquants), A (Aspirine) ou S (Statines).
0 vs 1 médicament quel qu'il soit 0 vs 3 médicaments**
0 vs 1 ou 2 médicaments**
Arrêt des B-bloquants Arrêt de l’ Aspirine Arrêt des Statines
3,81 (1,88-7,72)*
3,33 (1,52-7,14)*
5,00 (1,85-13,50)*
1,96 (1,10-3,45)*
1,82 (1,09-3,03)*
2,86 (1,47-5,55)*
Diminution Mortalité Augmentation
0,25 0,5 1 2 4 8
Arrêt de l'Aspirine x 1,82 le risque de mortalité*
Arrêt des Statines x 2,86 le risque de mortalité*
* par rapport à la persistance du traitement
Résultats
Risque relatif de mortalité à 1 an selon la persistance ou non des trois classes thérapeutiques (B, A, S) 1 mois après hospitalisation pour IDM
La phase post-hospitalière précoce
36
Pathologies concomitantes chez les patients hospitalisés pour SCA
Pathologies associées chez les patients hospitalisés pour SCA
Prise en charge post-SCA : plusieurs spécialités concernées
10484 patients hospitalisés pour SCA inclus entre 2000 et 2001 dans 103 hôpitaux de 25 pays.
OR pour les patients > 75 ans Insuffisance cardiaque
Fibrillation auriculaire Diabète Hypertension Obésité Tabac Hyperlipidémie AOMI AVC Cancer BPCO Insuffisance rénale
0.1 1 10
chez les plus jeunes chez les plus âgés
Euro Heart Survey 2006
37
Le suivi
au long cours
38
39
40
Suivi au long cours des patients en post infarctus
Les facteurs de risque au-delà de 6 mois après l’infarctus
Des facteurs de risque modifiables faiblement modifiés
Tabac : 1/3 des fumeurs fume encore.
LDL cholestérol : dosée chez la moitié des patients
1/4 des patients avec un taux ≥ 1g/l n’aurait jamais reçu de conseils diététiques.
Glycémie : dosée chez la moitié des patients
1/5 des patients avec une glycémie ≥ 1,26 g/l n’est pas traité.
HTA : 3/4 des patients insuffisamment contrôlés
Résultats
41
Suivi au long cours des patients en post infarctus
Activité physique :
61% des patients ont déclaré avoir une activité physique supérieure au minimum recommandé (1/2 heure, 3 fois par semaine)
26% ont déclaré avoir augmenté cette activité depuis l’IDM
Surcharge pondérale :
68% des patients ont une surcharge pondérale (IMC ≥ 25 kg/m2) 6 mois après l’IDM
1/4 d’entre eux ont déclaré n’avoir jamais reçu de conseils diététiques
Un style de vie peu modifié
Résultats
42
Seuls 12% de patients coronariens sont traités par une quadrithérapie
(Bêta-bloquants, AAP, Statines et IEC)
Bêta-bloquants
60 % 50 %
30 % 20 %
0 % 40 %
10 %
56,1
AAP Statine 65,7
28.9
IEC
80 % 70 %
12.2 Quadrithérapie Taux de prescriptions des 4 classes thérapeutiques
75,5
Suivi au long cours des patients
en post infarctus
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(1) Ferrières J et al. Prognosis at 6 months for coronary and cerebrovascular patients : impact of antiplatelet agents and statins : Results from the PREVENIR III study.
Ann Cardiol Angeiol 2005 ; 54 : S10-S16.
L’association de statine-AAP réduit significativement le risque relatif de décès de 68% (Odds ratio = 0,32 ; IC 95%: 0,16-0,65 ; p < 0,002)
par rapport à l’absence de ces 2 traitements
Mortalité totale
Etude Prévenir III
(1)Résultats (n=6859 coronariens)
Suivi au long cours des patients
en post infarctus
44
Vis-à-vis du traitement préventif au long cours et des facteurs de risque :
Pour maintenir une prise en charge optimale (traitement médicamenteux et mesures hygiéno-diététiques)
Pour vérifier le contrôle des facteurs de risque
Pour actualiser le traitement préventif (chaque fois que nécessaire) et réévaluer la prise en charge
Partenariat hospitaliers/cardiologues/médecins généralistes
Vis-à-vis du patient :
Pour l’informer sur son traitement et l‘importance d’une prise régulière des médicaments prescrits
Pour l’aider à modifier son style de vie (alimentation, tabac, activité physique…)
Suivi au long cours des patients
en post infarctus
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Contrôler l’ordonnance
Pour veiller sur la qualité du traitement
Rôle du réseau de soin
Conseiller le patient
Dialogue avec le patient pour vérifier l’absence de terrain à risque, d’interaction médicamenteuse ou alimentaire
Lutter contre la non-observance
Amener le patient à comprendre que les médicaments prescrits participent à une stratégie thérapeutique
Remonter l’information sur l’effet de la prise de médicaments
Premier relais d’information via un contact informel et souvent fréquent
Suivi au long cours des patients
en post infarctus
46
Conclusions et axes d’optimisation
Phase
pré-hospitalière Phase hospitalière
Post hospitalière
précoce
Suivi au long cours
Échanges médecin traitant/cardiologue Lettre de sortie
Compte rendu
Diminuer le délai de prise en charge
du patient Poursuivre
l’amélioration de la prise en charge
B.A.S.I.C
Réévaluation régulière du traitement
Education du patient et de son entourage
par l’hospitalier / cardiologue/ médecin traitant/ pharmacien Améliorer la persistance des traitements B.A.S.I.C