Insuffisance mitrale, une prise en charge sous-optimale

La Lettre du Cardiologue • N° 515-516 - mai-juin 2018 | 9

REVUE DE PRESSE

Commentaire

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VALVE-IMAGERIE

Cette étude démontre que l’insuffisance mitrale est associée à un taux élevé de complications (insuffisance cardiaque) et à une surmortalité mais il y a paradoxalement une sous-utilisation de la chirurgie, seul traitement ayant prouvé son efficacité.

Une importante force de cette étude est d’avoir sélectionné une population clairement définie au plan géographique et bénéficiant d’un accès direct et facile à un centre expert dans le domaine des maladies valvulaires capable de réaliser tous types d’interventions chirurgicales. Il faut préciser que l’immense majorité de la population bénéficiait d’une couverture sociale et donc que les résultats ne peuvent être expliqués par un problème (financier) d’accès au soin.

Cette étude montre également que, contrairement à ce que l’on pourrait initialement penser, le problème de prise en charge n’est pas lié à un défaut diagnostique (tous les patients bénéficiaient d’une échographie) mais bien de prise en charge. En particulier, l’âge est bien sûr un facteur de surmortalité chirurgicale mais il est clairement démontré que ce sous-groupe bénéficie au moins autant de la chirurgie. L’âge en soit ne doit donc pas être considéré comme une contre-indication à une intervention, d’autant plus que des techniques par cathétérisme sont maintenant disponibles. De

même, les femmes sont plus exposées de manière injustifiée à une sous-utilisation de la chirurgie. En termes de santé publique, un effort important doit donc être consacré à sensibiliser les médecins à appliquer les recommandations des sociétés savantes.

Certains points doivent être mentionnés :

− il s’agit d’une étude rétrospective (mais il paraît impossible de réaliser ce genre d’étude de manière prospective) ;

− la surmortalité dans le sous-groupe des IM modérées est intrigante car leur prise en charge est non chirurgicale. Il n’a pas pu être établi si cette surmortalité est liée à une sous-estimation de la fuite ou à son évolution vers une fuite sévère ;

−  l’inclusion des 2  types de fuites mitrales, organiques et fonctionnelles, est une force mais aussi une faiblesse de l’étude.

Seules 5 % des fuites fonctionnelles bénéficiaient d’une chirurgie mais la prise en charge des fuites fonctionnelles est discutée et aucune étude n’a fait la preuve que la chirurgie améliorait le pronostic. Plusieurs études sont actuellement en cours avec le MitraClip

dont l’étude française MITRA-FR, comparativement au traitement médical, pour évaluer le bénéfice de ce type de thérapie sur la morbi-mortalité.

Insuffisance mitrale, une prise en charge sous-optimale

D. Messika-Zeitoun (University of Ottawa Heart Institute, Ontario, Canada) Référence bibliographique

Dziadzko V, Clavel MA, Dziadzko M et al. Outcome and undertreatment of mitral regurgitation: a community cohort study.

Lancet 2018;391(10124):960-9.

D. Messika-Zeitoun déclare avoir des liens d’intérêts avec Edwards Lifesciences, Mardil, Cardiawave.