Le Courrier des addictions (18) – n° 3 – juillet-août-septembre 2016
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INNOVATION, DIVERSITÉ, PROXIMITÉ
Les microstructures médicales ont déjà fait leurs preuves en France dans le suivi des addic- tions. D’autres pays, comme l’Allemagne, les adoptent à leur tour : “ Innovation, diversité et proximité donnent à ce dispositif des formes nouvelles et surprenantes” , disait en intro duction le Dr George-Henri Melenotte , président de la Coordination nationale des réseaux des microstructures (CNRMS). “Il est né en Alsace, autour de la pratique du soin, puis s’est étendu en France, en Belgique (en Wallonie), en Alle- magne… Chacun s’est emparé de cette expérience pour porter au bout du compte une idée euro- péenne du soin.”
Le principe des microstructures, dont les 3 premières sont nées en Alsace en 1999, est simple : il vise à regrouper, en un même lieu
− le cabinet du médecin généraliste −, une équipe de soins composée du médecin, d’un psycho- logue et d’un travailleur social, pour prendre en charge les patients présentant des conduites addictives. Ces structures souples, “à géométrie
Strasbourg, 12 et 13 mars 2016
Premières Journées européennes des microstructures
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variable” , peuvent, bien sûr, se modifier, en fonction de la demande et intégrer d’autres compétences, comme celles d’un pharmacien, d’un psychiatre, d’un hépatologue, etc.
Elles sont regroupées en réseaux , ce qui leur permet de régler les problèmes liés à l’organisa- tion des permanences, d’échanger les informa- tions, d’organiser des formations permanentes et de mettre en commun leurs données pour évaluer leurs activités et mener des recherches portant sur l’étude de leur impact sanitaire sur les patients. C’est là un point sur lequel, dès le départ, il n’était pas question de transiger, tant la culture de l’évaluation est ici consubstantielle au projet et à sa “mise en musique” . “Nous avons reconnu l’importance de ‘faire parole’ sur cette expérience des microstructures, c’est-à-dire de réaffirmer le fait que la recherche clinique a sa place en médecine de ville et qu’elle a son importance” , expliquait le Dr François Brun , vice-président de la CNRMS.
“C’est une idée du soin, une pensée de ce qu’il est et peut être, que nous avons appris à inventer, petit à petit, dans la pratique” , développait à son tour Mitra Krause , psychologue de RMS Alsace dans le cabinet du Dr Claire Rolland
Jacquemin. Un “virage ambulatoire” , voulu par plusieurs ministres de la Santé, dont Marisol Touraine qui aff ectionne cette expression, et qu ’elle voudrait aujourd’hui (re-)développer dans les maisons de santé, dans le cadre de sa loi de modernisation… Il a donc été négocié tôt, dans cette grande ville européenne de l’Est, pour promouvoir un exercice coordonné et pluridisciplinaire. Il réalise un recentrage du dispositif de prise en charge addictologique autour du médecin généraliste (MG) comme instance de premier recours dans le parcours de soins des usagers de drogues : ainsi, les MG sont de plus en plus sollicités pour dépister les hépatites, et cela d’autant plus que de nouveaux outils de dépistage plus adaptés aux soins de santé ambulatoires, comme le FibroScan ® et les tests rapides à orientation diagnostique (TROD), sont “à l’ordre du jour” . Ils sont crédités de pouvoir coordonner les soins, avec d’autres professionnels de santé, de prendre en charge les comorbidités éventuelles et de suivre le patient une fois guérie son hépatite, en déterminant les mesures de prévention à mettre en place pour lui et son entourage (préservatifs, vaccinations hépatites B , etc.), expliquait le Dr Annette Colonnier , au nom de la Direction générale de la Santé : “le MG agit bien dans une logique de parcours et de territoire de santé”.
“La microstucture, basée sur les soins de santé primaires, est un mode de travail centré sur l’usager, avec l’idée de passer du soin à la santé, de prendre en charge globalement la personne , insistait le Dr Alexandre Feltz , adjoint à la santé du maire de Strasbourg, Roland Ries . Elles s’inscrivent dans une tradition sociale ancienne en Alsace, remontant au début du e siècle, lorsque la ville expérimentait sur son territoire des lois de santé communautaire importantes et, notamment, l’organisation de soins dentaires pour les enfants des écoles , rappelait-il. “Nous avons maintenu ce cap volontariste dans le domaine des addictions et, dès 2011, nous nous sommes engagés en faveur du projet des salles de consommation à moindres risques , qui, pour nous, s’inscrit dans une dimension humaniste et sociale” (encadré 1, p. 32) .
UNE MICROSTRUCTURE EN ALLEMAGNE
Cette idée de mettre en place un suivi polyvalent des patients usagers de drogues a été reprise, de l’autre côté du Rhin, en 2013 , par l’association sociale DROBS (centre de consultation pour jeunes et consommateurs de drogues) qui a ouvert une première microstructure à Kehl, destinée à être trans frontalière. “Nous avons été fascinés par cette expérience française” , expliquait le Dr Dieter Seufert , membre du conseil de l’Eurodistrict. Depuis son ouverture, le fonctionnement de cette microstructure est
Le propre d’une expérience pilote est de “faire école” et de “transcroître”.
Ou de rejoindre les “affaires classées” si l’élan qu’elle a pris n’est pas suffi samment puissant et convaincant pour qu’elle poursuive “sur sa lancée”. Celle des micro- structures d’Alsace, mise en place à l’aube du deuxième millénaire, autour d’Espace Indépendance, le Centre de soins spécialisés aux toxicomanes de Strasbourg (aujourd’hui Centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie Ithaque), est en pleine transcroissance (1, 2). Témoins en sont leurs Premières Journées européennes qui se sont tenues, les 12 et 13 mars derniers, dans la salle du conseil municipal de Strasbourg, avec 140 participants, venus de 3 (grandes) régions de France, de Belgique et d’Allemagne.
L’Europe souffre, l’Europe est en crise, mais les microstuctures, elles, ont dépassé – au prix de trésors de négociations et d’efforts ! – les particularités et obstacles des modalités de prises en charge d’un côté et de l’autre des frontières, pour mettre sur pied le premier cabinet transfrontalier, avec l’Allemagne (1, 2). Transfrontalière sera aussi la salle de consommation à moindres risques de Strasbourg, l’un des dispositif-clé de la réduction des risques dont les projets en France, hélas, dorment depuis un bon moment dans les cartons. Enfi n, le bus réduction des risques d’Ithaque prendra à son bord le FibroScan ® , instrument qui a révolutionné le dépistage des fi broses hépatiques.
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soriginal. Il s’inspire de critères allemands qui prévalent en matière d’addiction : régularité stricte dans les consultations, accueil, distri- bution de méthadone sur place, et négociation du “taking-home” du traitement, selon l’évolu- tion du patient… Installé sur 3 niveaux dans un ancien centre de prise en charge psychosociale, la micro structure de Kehl accueille 3 méde- cins (2 Allemands et 1 Français, le Dr Patrick Gassmann , tous bilingues) qui peuvent déli- vrer, tous les jours (sauf le week-end), des trai- tements par méthadone à une cinquantaine de patients du district de Kehl, essentiellement allemands. Ils travaillent en équipe avec des infirmiers, aides-soignants, psychologues et travailleurs sociaux. C’est un premier pas très important vers la création d’un centre médico- social franco-allemand dans le quartier du Port du Rhin. Une extension de cette expérience à Tübingen, dans le Bade-Wurtemberg, est en cours, favorisée par une première évalua- tion, aux résultats très positifs, menée par le Pr Anil Batra de l’université Klinikum de cette ville. Il a interrogé, pour ce faire, non seulement un panel de patients, bien sûr, mais encore de nombreuses personnes potentiellement
“ impactées” par la présence de la structure : dans leur prise en charge, évidemment, comme les “assistantes médicales” , équivalentes de nos infi rmières, mais aussi dans leur environne- ment, comme les chauff eurs de bus, la police, les grandes surfaces et commerçants, etc. “Ce genre de dispositif devrait vraiment être recommandé et fi nancé” , concluait le Pr A. Batra, lors des Journées de Strasbourg. Quant à la salle de consommation à moindres risques prévue à Strasbourg, elle sera la première structure trans- frontalière au monde (encadré 1) .
ALTO,
EXPÉRIENCE WALLONNE, ÇA VA D’ALLER OUFTI !
Autres frontières à proximité : celles de la Belgique et, plus précisément, de la Wallonie.
Là-bas, le réseau de médecins généralistes s’appelle ALTO (Alternatives aux toxico- manies [3] ). Dans cette région de Belgique, état fédéral “à l’organisation variable et fl uctuante” , comme la décrivait, avec quelque malice, Julie Depireux , psychologue et coordinatrice d’Alto, ce projet de soutien des pratiques de formation de médecins généralistes qui, au sein de leur pratique courante, accompagnent des patients usagers de drogues et leurs proches dans leur milieu familial, social, économique et culturel, est déjà ancien, puisqu’il remonte à 1992. Il faut dire que, en Belgique, la prise en charge des patients par les traitements de substi- tution aux opiacés (TSO) a d’emblée été majo- ritairement assumée par des MG. Aujourd’hui, en Wallonie, 60 % des patients sont d’ailleurs reçus par 1 200 médecins prescripteurs (soit 10 % de leurs eff ectifs) . Les responsables régio- naux du réseau, en lien avec les médecins prati- quant dans les régions concernées, se donnent pour objectifs de sensibiliser, d’informer et de former les MG, voire des médecins spécialistes (psychiatres, gynéco- obstétriciens, pédiatres et gastro- entérologues), pharmaciens et professionnels des secteurs psychosociaux et judiciaires à l’accompagnement des usagers de drogues et de leurs proches, en médecine générale. On imagine aisément que, dans ce contexte, l’expérience des microstructures est perçue à la fois comme originale par rapport
aux dispositifs classiques existants, et indispen- sable, pour ne pas dire urgente, pour résoudre les problèmes liés à l’insuffi sance criante du nombre de MG et à la précarité croissante des usagers, la “ psycharité” , comme le dit le Dr Dominique Lamy , le président du réseau.
Le projet de création de microstructures est tout prêt, dans les cartons d’Alto, en bouclage pour obtenir un fi nancement européen de…
50 000 euros. C’est… très light ! “Y’a plus qu’à…
mais ça va d’aller oufti !” (version wallonne de
“ça va l’faire !” ).
EN FRANCE :
DE BONS RÉSULTATS
Il existe actuellement plus d’une cinquantaine de microstructures dans 3 régions en France (version “élargie ” ) : en gros, dans l’Est, le Nord et le Sud-Est (encadré 2) . D’autres projets sont en gestation, dont un en Seine-Saint-Denis.
Après l’arrêt de son fi nancement par l’Agence régionale de santé de la région PACA en 2014, l’expérience des microstructures de la Cane- bière continue. Elle est en pleine refonte, après fusion du Réseau Canebière avec le Bus 31-32 .
“Une fois qu’on y a goûté, il est diffi cile de revenir en arrière car elles ont ré-enchanté la médecine générale” , disait le Dr Maguelone Monod , de Bus 31-32- Canebière.
Dans la Somme , contrairement à la genèse de ce dispositif dans l’Est de la France où il est né dans le terreau même de la médecine géné- rale et ne cesse de progresser, comme on l’a vu (encadrés 1 et 2) [1, 2] , ce sont l’Agence régio- nale de santé et la préfecture qui ont porté les projets et sont allées au-devant des MG pour les convaincre. Aujourd’hui, ce département compte 9 micro structures qui prennent en charge une centaine de patients, “concernés beaucoup par l’alcool, un peu plus âgés, mieux insérés socialement, avec une population fémi- nine légèrement plus importante que dans les centres spécialisés” , expliquait Alexandre Masion , psychologue de l’association Le Mail d’Amiens. Dans ce département, les profession- nels rencontrent d’ailleurs quelques diffi cultés à faire reconnaître l’intérêt de l’accompa- gnement socio-éducatif des patients, déjà pris en charge par les assistants sociaux du secteur. Bien d’autres expériences de micro- structures existent en France, qui mérite- raient d’être développées. L’important est de rappeler que ce dispositif a donné lieu à une évaluation en continu, depuis sa création, en décembre 1999, grâce à sa collaboration avec le comité scientifi que de la Coordination natio- nale . Les derniers travaux ont été supervisés par le Pr Jean-Louis Imbs de l’université de Strasbourg et Gauthier Waeckerlé, directeur adjoint de l’association Ithaque , et menés par Fiorant Di Nino , chargé de recherche pour la Encadré 1. Bientôt une salle de consommation à moindres risques.
Le projet strasbourgeois, né en février 2011, lors d’un colloque organisé par Ithaque au Parlement européen sur les salles de consommation, sera un dispositif transfrontalier. Il sera, en effet, ouvert aux usagers de drogues (UD) de l’Eurodistrict de l’Ortenau, arrondissement de Bade-Wurtemberg situé dans le district de Fribourg-en-Brisgau (avec pour chef-lieu Offenbourg).
Le projet d’expérimentation en a été officiellement déposé en janvier 2013.
Ses objectifs : limiter les surdoses ; réduire les contaminations par les VIH, VHB et VHC par la mise à la disposition des UD de matériels de préparation et d’injection “safe” ; diminuer les risques liés à certaines pratiques lors de consommations de substances, notamment par voie i.v. ; contribuer à l’apaisement social ; permettre un accompagnement des UD vers l’accès aux soins et aux droits.
Ses partenaires : les hôpitaux universitaires de Strasbourg, le parquet, les services de police, l’ensemble des acteurs des soins hospitaliers et médicosociaux assurant l’accompagnement des UD, la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca), la Direction générale de la Santé, l’Agence régionale de santé, la préfecture de région, l’Eurodistrict, Ithaque.
Sa réalisation : il sera installé dans un pavillon situé au sein de l’enceinte des hôpitaux univer- sitaires de Strasbourg et bénéficiera d’un accès spécifique pour les UD. Il comprend une grande salle, subdivisée en 3 espaces principaux (pour l’accueil, la consommation et le repos) et des bureaux dédiés aux entretiens individuels.
L’équipe : des infirmiers, un travailleur social, des médecins, un psychiatre.
Ouverture : 7 jours sur 7, 365 jours par an.
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sCNRMS. À l’occasion des Journées européennes de Strasbourg, celui-ci a présenté les résultats d’une étude qui a mesuré l’association entre la situation socio- économique des patients suivis dans 3 réseaux de microstructures en France (315 usagers toujours suivis en micro- structures 4 ans après sur 1 189 patients de départ ; parmi ces 315, 217 “précaires” selon le score EPICES évaluant la précarité) et leur accès aux soins. La période étudiée va de 2010 à 2014.
Premiers résultats : les personnes précaires ont 4 fois moins d’emplois rémunérés, sont plus souvent seules, plus jeunes, entrées dans les consommations plus tôt et plus souvent par la buprénorphine , elles souff rent plus fréquem- ment de troubles psychiatriques associés à leurs addictions. Elles sont 2 fois plus en contact avec le VHC, 4 fois moins vaccinées contre le VHB, et affl igées d’un état dentaire 2 fois plus négligé que celui des “non-précaires” . Quatre ans après leur entrée dans une microstructure, 41 % des “précaires” ne consomment plus de produits et/ ou sont traités par des TSO (de la méthadone essentiellement), 20 % continuent à consommer de l’héroïne, mais de façon occa- sionnelle. Le nombre des patients qui ont pu bénéfi cier de sevrages des opiacés et de l’alcool a augmenté, comme celui des patients qui ont eu leur vaccination contre le VHB, et un ARN négatif à l’issue de leurs traitements contre le VHC. On a noté aussi que les patients étaient moins nombreux à vivre seuls et plus nombreux à avoir désormais une mutuelle. “Le suivi en microstructure permet bien de remettre certaines
‘pendules à l’heure’, y compris au sein de la population des personnes les plus précaires, avec lesquelles on arrive à (re-)parler de vaccin anti-VHB , de refaire des séro logies VHC. Ils sont plus compliants aux traitements et ont un accès aux soins dentaires, lorsqu’ils ont recouvré leurs droits, ont pu avoir une mutuelle et sont sortis de leur isolement”, concluait Fiorant Di Nino.
Encadré 2. Le Réseau des microstructures, en bref.
Le Réseau des microstructures (RMS) d’Alsace a été créé en janvier 2000. Il comprend 17 cabinets, soit 21 MG, 9 psychologues, 4 travailleurs sociaux et 630 patients suivis. Les micro- structures sont aujourd’hui 18 : 14 dans le Bas-Rhin et 4 dans le Haut-Rhin. L’Alsace est désormais incluse dans une grande région regroupant également la Lorraine et la Champagne-Ardenne.
Les micro structures ont essaimé depuis en Meurthe-et-Moselle (Nancy, Dombasle-sur-Meurthe, Baccarat, Jarville), en Moselle (Metz), et dans les Vosges (Épinal, Saint-Dié , etc.).
La région Nord-Pas-de-Calais - Picardie a créé des microstructures dans l’Aisne, l’Oise et la Somme.
La région Provence-Alpes-Côte d’Azur a créé très vite un réseau des microstructures à La Ciotat, Marseille, aujourd’hui en pleine refonte.
La coordination nationale des réseaux de microstructures (CNMRS) est née le 13 mai 2006, sous la forme d’une association de droit local. Ses objectifs : fédérer les expériences existantes (une cinquantaine aujourd’hui), coordonner les actions communes, mettre en œuvre des recherches cliniques, épidémiologiques et thérapeutiques en matière d’addictions et de pathologies associées (VIH, VHC) et organiser des formations. La CNMRS publie Entrelacs, un bulletin trimestriel.
– Son adresse est : 12, rue Kuhn, 67000 Strasbourg (tél. : 03 88 22 05 49 ; email : coordination-nationale@reseau-rms.org ; site : www.reseau-rms.org) –Composition de son bureau :
• Président : Dr George-Henri Melenotte, RMS Alsace, 12, rue Kuhn, 67000 Strasbourg.
• Vice-président : Dr François Brun, RMS Provence, Réseau Canebière, 34, rue du Petit- Chantier, 13007 Marseille.
• Secrétaire générale : Nadia Cerise, RTVH 54, 3, rue de l’Avant-Garde, 54340 Pompey.
• Trésorier : Jean-Jacques Dietrich, CNMRS, 12, rue Kuhn, 67000 Strasbourg.
Réseaux adhérents
– ANPAA 64, Pyrénées-Atlantiques ; CSAPA Les Wads, Lorraine ;
Réseau addiction de la Somme-Le Mail, Picardie ; Bus 31-32-Réseau Canebière, PACA ; RMS Alsace ; RMS Vosges-La Croisée, Lorraine ; RAVH 54, Lorraine.
Ces premières journées européennes montrent que l’expérience des microstructures médi- cales vient de franchir une étape importante.
Elle prend une autre dimension en gagnant de nouveaux pays de l’Union européenne.
En France, elle voit s’ouvrir des perspectives intéressantes par l’intérêt croissant qu’elles suscitent. Elles doivent continuer à démon- trer leur transposabilité dans d’autres régions de France et continuer à se proposer comme
alternative fi able ou comme complément aux maisons médicales et aux centres de santé.
Références bibliographiques
1. Roland C. Une microstructure franco-allemande à Kehl. Le Courrier des addictions 2013;15(4):28-9.
2. Arnold-Richez F. Les 20 ans d’Ithaque. Le Courrier des addictions 2015;17(1):25-6.
3. http://www.reseaualto.be/
TRAITEMENT DE L’HÉPATITE C :
AVIS FAVORABLE POUR SOFOSBUVIR/
VELPATASVIR
Gilead Sciences Inc. a annoncé que le Comité des médicaments à usage humain (CHMP), comité scientifi que de l’Agence euro- péenne du médicament (EMA), a émis un avis favorable à sa demande d’Autorisation de mise sur le marché (AMM) pour son médicament expé- rimental pangénotypique, associant le sofosbuvir (SOF) 400 mg (analogue nucléotidique inhibiteur de polymérase) au velpatasvir (VEL) 100 mg
(inhibiteur expérimental de NS5A, pangénotypique), à administrer en une prise par jour. Les données portées au dossier d’AMM soutiennent donc l’utilisation de cette association chez les patients infectés par le VHC de tous génotypes (génotypes 1 à 6). L’avis favorable du CHMP a été adopté après une procédure d’examen accélérée, réservée aux médicaments considérés comme ayant un intérêt majeur pour la santé publique, au vu des résultats de 4 études de phase III : ASTRAL-1, ASTRAL-2, ASTRAL-3 et ASTRAL-4. Cet avis a été examiné par la Commission européenne, qui octroie les AMM européennes des médicaments qui seront utilisés dans les 28 États membres de l’Union européenne, ainsi qu’en Norvège et en Islande.
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