Collaboration entre médecins généralistes et masseurs-kinésithérapeutes : élaboration d’un outil de communication

HAL Id: dumas-01891480

https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01891480

HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci-entific research documents, whether they are pub-lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers.

L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés.

Distributed under a Creative Commons Attribution - NonCommercial - NoDerivatives| 4.0 International License

Collaboration entre médecins généralistes et

masseurs-kinésithérapeutes : élaboration d’un outil de

communication

Marion Tatin

To cite this version:

Marion Tatin. Collaboration entre médecins généralistes et masseurs-kinésithérapeutes : élaboration d’un outil de communication. Médecine humaine et pathologie. 2017. �dumas-01891480�

AVERTISSEMENT

Cette thèse d’exercice est le fruit d’un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé dans le but d’obtenir le diplôme d’Etat de docteur en médecine. Ce document est mis à disposition de l’ensemble de la communauté universitaire élargie.

Il est soumis à la propriété intellectuelle de l’auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l’utilisation de ce document.

D’autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt toute poursuite pénale.

Code de la Propriété Intellectuelle. Articles L 122.4

UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES

Faculté de Médecine PARIS DESCARTES

Année 2017

N° 283

THÈSE

POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT

DE

DOCTEUR EN MÉDECINE

Collaboration entre médecins généralistes et masseurs-kinésithérapeutes

Élaboration d’un outil de communication

Présentée et soutenue publiquement

le 31 octobre 2017

Par

Marion TATIN

Née le 27 décembre 1988 à Bagnolet (93)

Dirigée par Mme Le Professeur Frédérique Noël, PA

M. Le Professeur Alain Lorenzo, PU ……….. Président M. Le Docteur Youri Yordanov, MCU-PH

2

REMERCIEMENTS

Monsieur le Professeur Alain LORENZO

Professeur titulaire des Universités de médecine générale

Pour l’intérêt que vous témoignez à l’égard de mon travail. Vous me faites l’honneur de présider cette thèse. Soyez assuré de ma respectueuse reconnaissance et de ma gratitude.

Madame le Professeur Frédérique NOËL

Professeur Associé de médecine générale

Après m’avoir épaulé durant ces 3 années d’internat en tant que tutrice, tu récidives en acceptant de diriger mon travail de thèse. Merci pour tes remarques constructives, tes rendez-vous réguliers (et pour t’être toujours intéressée à ce qui se passait en dehors de la médecine).

Monsieur le Docteur Youri YORDANOV

Maitre de conférences des Universités - Praticien hospitalier

Pour m’avoir fait découvrir, au cours de séances de B.U.S endiablées, que la méthodologie des articles médicaux était intelligible et accessible même à une débutante. Merci de m’avoir fait partager tes connaissances cliniques et d’avoir accepté de siéger parmi les membres du jury.

Monsieur le Docteur Guillaume PARIS

Praticien hospitalier

Vous me faites l’honneur de siéger parmi les membres du jury. Recevez ici tous mes remerciements et l’expression de mon profond respect.

Madame le Docteur Julie GILLES DE LA LONDE

Chef de clinique universitaire

Pour vos précieux conseils méthodologiques et l’aide que vous m’avez apportée.

Aux membres du cabinet médical : Dr ITZINGER, Dr ROCCHI, Dr ZAHZAM, madame

3

Aux membres du cabinet de kinésithérapie : madame Elyse AUNAY, madame

Marie-Caroline BETTAN, monsieur Vincent BLIN, monsieur Nicolas MANZONI et monsieur Julien RONOT. Pour votre participation à cette réunion conviviale et riche en discussions.

Monsieur Pierre TRUDELLE

Pour votre réactivité et vos précieux renseignements.

À mes amis qui comprennent que je suis et resterai une éternelle étudiante. Merci de croire en

moi encore et toujours.

À mes parents qui n’ignorent plus rien de cet univers impitoyable, et que je remercie d’avoir

toujours pris le temps de m’écouter et de m’épauler.

À mes sœur et frère. Merci pour votre soutien indéfectible et le courage dont vous faites

preuve lorsque je vous raconte mes cas les plus marquants.

À mon mari qui m’accompagne depuis le début de cette aventure. Pour ta compréhension, ta

4

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

Iconographie n°1 : Poids de chaque spécialité dans le total prescrit de masso-kinésithérapie p12

Iconographie n°2 : Ordonnance type p14

Iconographie n°3 : Tarifications de l’Assurance maladie des actes de masso-kinésithérapie p16 Iconographie n°4 : Dates d’instauration du libre accès au physiothérapeute p18

Iconographie n°5 : Fiche type BDK p20

Iconographie n°6 : Outils de communication p36

Iconographie n°7 : Déroulement du groupe nominal p43

Iconographie n°8 : Résultats des votes du groupe masseur-kinésithérapeute p56 Iconographie n°9 : Indice de priorité et de popularité, groupe masseur-kinésithérapeute p57 Iconographie n°10 : Résultats des votes du groupe médecin généraliste p60 Iconographie n°11 : Indice de priorité et de popularité, groupe médecin généraliste p61

5

Table des matières

REMERCIEMENTS ... 2

LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX ... 4

INTRODUCTION ... 9

PREMIÈRE PARTIE : CONTEXTE ... 10

1. RELATION MEDECIN GENERALISTE ET KINESITHERAPEUTE EN AMBULATOIRE.ÉTAT DES LIEUX ... 10

1.1.Définition du métier de masseur-kinésithérapeute ... 10

1.2.Organisation du système de santé ... 12

1.2.1.Sur prescription médicale ... 12

1.2.2.Aspect financier ... 16

1.2.3.Mode d’exercice à l’étranger ... 17

1.3.Obligations légales ... 20

1.3.1.Le Bilan Diagnostic Kinésithérapique ... 20

1.3.2.Les causes de sa non-utilisation ... 21

1.4.Connaissance réciproque du métier ... 23

1.4.1.Avis des médecins généralistes ... 23

a.Formation initiale limitée ... 23

b.Intervention du patient ... 24

1.4.2.Avis des masseurs-kinésithérapeutes ... 25

a.Inégalité professionnelle ... 25

b.Une reconnaissance à établir ... 25

2. IMPORTANCE DE LA COLLABORATION INTERPROFESSIONNELLE ... 27

2.1.Définition ... 27

2.2.Bénéfices ... 28

2.2.1.Pour le patient ... 28

2.2.2.Pour les professionnels ... 30

2.2.3.Pour le système de soins ... 31

3. LA COMMUNICATION ENTRE MEDECINS GENERALISTES ET MASSEURS-KINESITHERAPEUTES ... 32

3.1.Outils de communication ... 33 3.1.1.Communication orale ... 33 a.Téléphone ... 33 b.Réunion ... 33 3.1.2.Communication écrite ... 34 a.Messagerie électronique ... 34 b.Ordonnance ... 35 c.Courrier ... 35

6

3.2.Choix d’un outil de communication ... 36

4. OBJECTIF PRINCIPAL DU TRAVAIL ... 37

DEUXIÈME PARTIE : MÉTHODE ET POPULATION ... 38

1. CHOIX DE LA METHODE : APPROCHE QUALITATIVE VS QUANTITATIVE ... 38

2. METHODE QUALITATIVE ... 38

2.1.Choix d’un groupe d’experts par rapport à un recueil de données ... 38

2.2.Choix de la méthode d’analyse ... 40

2.2.1.La méthode Delphi ... 40

2.2.2.Le groupe nominal ... 41

3. LE GROUPE NOMINAL : DEROULEMENT DE LA REUNION ... 41

3.1.Génération silencieuse d’idées ... 42

3.2.Énoncé des idées ... 42

3.3.Discussion ... 42

3.4.Cotation et hiérarchisation des idées ... 43

4. POPULATION ... 44

5. RESULTATS ATTENDUS ... 45

5.1.Données de la littérature ... 45

5.1.1.Attentes des masseurs-kinésithérapeutes ... 45

5.1.2.Attentes des médecins ... 48

5.2.Hypothèses du travail ... 49

TROISIÈME PARTIE : RÉSULTATS ... 50

1. PARTICIPANTS ... 50

2. CHOIX DU NOMBRE D’ITEMS PAR FICHE ... 50

3. DEROULEMENT DE LA SEANCE ... 51

4. PARTICIPATION DES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES ... 51

4.1.Population de l’étude ... 51

4.2.Résultats ... 52

4.2.1.Propositions du groupe ... 52

4.2.2.Synthèse ... 56

5. PARTICIPATION DES MEDECINS GENERALISTES ... 58

5.1.Population de l’étude ... 58

5.2.Résultats ... 58

5.2.1.Propositions du groupe ... 58

7

QUATRIÈME PARTIE : DISCUSSION ... 62

1. QUALITE DES RESULTATS – LIMITES DE L’ETUDE ... 62

1.1.Validité interne ... 62 1.2.Validité externe ... 62 1.3.Différents biais ... 63 1.3.1.Biais de recrutement ... 63 1.3.2.Biais de réponse ... 63 1.3.3.Biais de volontariat ... 63 1.3.4.Biais de l’interviewer ... 64

2. ANALYSE DES RESULTATS ... 64

2.1.Propositions non retenues après vote ... 64

2.2.Cas de l’item accompagnement thérapeutique ... 66

2.3.Cas du secret médical ... 67

2.4.Propositions retenues après vote ... 68

2.4.1.Propositions du groupe masseur-kinésithérapeute ... 69

2.4.2.Propositions du groupe médecin généraliste ... 70

2.5.Propositions éliminées ... 72

3. ANALYSE DES RESULTATS PAR RAPPORT AUX HYPOTHESES DE TRAVAIL ... 72

4. COMPARAISON DE LA FICHE AU BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ... 74

5. PRESENTATION DE LA FICHE DE SYNTHESE ... 75

6. AVIS DES DIFFERENTS PARTICIPANTS AU SUJET DE LA FICHE ... 78

6.1.Masseurs-kinésithérapeutes ... 78 6.2.Médecins généralistes ... 78 CONCLUSION ... 80 ANNEXE 1… ... 81 ANNEXE 2…. ... 82 BIBLIOGRAPHIE ... 84 RÉSUMÉ ……..… ... 90

8

« La vie est l’ensemble des fonctions qui résistent à la mort »

9

INTRODUCTION

La Médecine est, d’après Galien, un « art qui enseigne à conserver et à rétablir la santé1 ». En France, les médecins nouvellement diplômés s’engagent, en prononçant le serment d’Hippocrate, à entretenir et à perfectionner leurs compétences pour assurer au mieux les services qui leur seront demandés2.

Or, d’année en année le volume des connaissances médicales s’accroit. Les nombreuses recherches au niveau international permettent d’aboutir à une compréhension plus fine du corps humain et des pathologies qui l’atteignent. Les outils diagnostiques et thérapeutiques se développent avec une telle rapidité qu’il devient de plus en plus difficile aux professionnels de santé de se tenir informés en permanence des dernières découvertes.

Les médecines de spécialités se développent de la même façon afin d’acquérir un niveau de connaissances optimal et de prodiguer aux patients les soins les plus adaptés à leur état de santé.

Le domaine de la rééducation n’échappe pas à cette constatation. Le médecin généraliste rencontre fréquemment des patients nécessitant d’être pris en charge par des masseurs-kinésithérapeutes. Il travaille en étroite collaboration avec ces professionnels dont les connaissances spécifiques se sont, elles aussi, considérablement développées ces dernières années. Médecins généralistes et kinésithérapeutes ont des compétences propres : ils travaillent ensemble sans toujours maîtriser l’apport de l’autre.

La communication permet de favoriser les échanges entre ces deux professionnels. Elle peut être obligatoire - comme par exemple la prescription de masso-kinésithérapie - ou pas, orale ou écrite, selon les situations. Il peut s’agir d’échanger au sujet de la pathologie du patient ou intégrer de nouveaux éléments liés à sa prise en charge, afin de lui assurer une plus grande qualité de soins.

Malgré la nécessité, communiquer n’est pas une compétence innée chez chacun et il peut être utile de proposer des outils encore plus adaptés aux professionnels, pour améliorer leur pratique quotidienne, au service du patient.

10

PREMIÈRE PARTIE : CONTEXTE

1. R

.

É

1.1. Définition du métier de masseur-kinésithérapeute

« La kinésithérapie n’est pas un traitement par le mouvement mais le traitement du mouvement » Boris Dolto [Fondateur de l’école française d’orthopédie et de massage]

Le terme kinésithérapie provient de deux mots grecs3 : « kinesis » - le mouvement, et « therapeia » - soigner. Étymologiquement, une première définition de cette discipline consiste en un « traitement de la maladie par le mouvement » selon Auguste Géorgii qui crée ce mot en 18474.

Les massages ainsi que les mobilisations articulaires sont des pratiques populaires décrites depuis de nombreux siècles. Leur exercice était auparavant fait de manière non codifiée par des « rebouteux »5. Il a fallu attendre le 19e siècle pour que les médecins constatent que ces techniques apportent de réels bénéfices aux patients. À une époque où la médecine conventionnelle est peu efficace, ils décident, vers 1880, de s’approprier le massage comme thérapeutique. Ils créent en 1900 la Société de kinésithérapie, permettant ainsi de créer une terminologie et de codifier, justifier et expérimenter les actes.

Au lendemain de deux guerres mondiales particulièrement meurtrières, la nécessité de venir en aide à de jeunes hommes invalides popularise l’importance de la rééducation. Celle-ci est réalisée par les masseurs médicaux mais également, face à une très forte demande, par les professeurs de gymnastique, sans que l’exercice de leur métier ne soit codifié. Devant le nombre croissant de praticiens et sous l’impulsion des médecins, le diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute est institué en 1946 : il permet de réunir au sein d’une même formation les gymnastes et les masseurs médicaux. Une nouvelle profession est créée afin de faciliter l’exercice du médecin, celui-ci travaillant alors avec un seul interlocuteur.

À l’époque, le médecin contrôle la formation du kinésithérapeute dans les écoles et les hôpitaux, la prescription des soins ou encore les pratiques réalisées6. Le masseur-kinésithérapeute associe donc historiquement des pratiques de massage et de gymnastique en tant qu’aide médical.

11 Au cours du 20e siècle, le métier de kinésithérapeute évolue considérablement. L’exercice actuel est défini par l’article L4321-1 du code de santé publique modifié en janvier 20167. Il est précisé que le masseur-kinésithérapeute doit promouvoir la santé et la prévention, aboutir à un diagnostic kinésithérapique, et traiter le patient tout en s’impliquant dans des missions de recherches ou d’enseignement.

Le code de santé publique7 précise également que lors du traitement, il réalise des actes manuels ou à l’aide d’instruments dans un but de rééducation afin de prévenir l’altération des capacités fonctionnelles ou, lorsque celles-ci ont été altérées à la suite d’un processus lésionnel inné ou acquis, de les restaurer ou d’y suppléer.

Pour ce faire, il peut recourir à différents moyens :

- Massages (définit comme une manœuvre externe réalisée sur les tissus) ; - Postures et acte de mobilisation articulaire ;

- Étirements musculo-tendineux ;

- Renforcement musculaire et réadaptation à l’effort ; - Mécanothérapie ;

- Réalisation et application de contentions souples ; - Relaxation neuromusculaire ;

- Électrothérapie ;

- Techniques de physiothérapie : thermothérapie, cryothérapie, balnéothérapie, hydrothérapie, pressothérapie.

Le métier de kinésithérapeute regroupe donc à la fois des actes diagnostiques et thérapeutiques. Son champ d’action concerne de nombreuses disciplines médicales : orthopédie, rhumatologie, pneumologie ou encore gynécologie. Les techniques de rééducation qu’il maitrise s’appliqueront à l’ensemble des atteintes musculosquelettiques dont la prise en charge constitue le cœur de son métier.

Il travaille en tant qu’auxiliaire de santé en collaboration étroite avec le médecin. Il peut exercer son métier en étant salarié ou libéral - au sein d’une structure type cabinet, maison de santé, clinique, ou hôpital - en secteur privé ou public. Le métier de masseur-kinésithérapeute a été créé en 1946 mais il a fallu attendre 1962 pour qu’une première convention soit signée avec l’Assurance Maladie8

. Les tarifs de consultation sont alors définis permettant un remboursement des frais.

12

1.2. Organisation du système de santé

1.2.1. Sur prescription médicale

D’après l’institut de recherche et de documentation en économie de la santé analysant les données ADELI9, en 2016, en France, 86 459 masseurs-kinésithérapeutes diplômés ont été recensés dont 80% exercent une activité libérale. Les trois quarts des actes de masso-kinésithérapie sont prescrits par des médecins généralistes.

Iconographie n°1 : Poids de chaque spécialité dans le total prescrit de masso-kinésithérapie10

Source : IRDES [Institut de recherche et documentation en économie de la santé] – 2007

Il existe de fait une étroite collaboration entre médecins généralistes et kinésithérapeutes qui ne peuvent pas travailler sans prescription. En France, d’après l’arrêté du 22 février 200011 - actualisé en janvier 2016 - fixant la liste des actes médicaux pouvant être effectués par des auxiliaires médicaux « le masseur-kinésithérapeute pratique son art sur prescription médicale », sauf urgence avec impossibilité pour le patient de consulter un médecin. Il est toutefois précisé que « seul le masseur-kinésithérapeute est habilité à utiliser les savoirs disciplinaires et les savoir-faire associés d'éducation et de rééducation en masso-kinésithérapie qu'il estime les plus adaptés à la situation et à la personne ».

13 L’ordonnance du médecin ne doit pas préciser les types de techniques à pratiquer mais uniquement les zones à rééduquer. Le masseur-kinésithérapeute est à même de décider de la rééducation du patient à savoir : la fréquence des séances et le type de techniques utilisées. Il s’agit de la prescription qualitative (type) et quantitative (nombre et fréquence). Celle-ci a été supprimée par l’arrêté du 22 février 2000.

Dans la pratique, ce décret n’est pas toujours connu et appliqué par les praticiens. Lors de la rédaction de sa thèse en 2015, le Dr COLLE12 a consulté les prescriptions adressées à 62 masseurs-kinésithérapeutes du territoire de Belfort, soit 78.5% des professionnels de ce secteur. Elle a découvert que le nombre de séances était systématiquement précisé et les techniques prescrites dans un cas sur deux. 80% des prescriptions étaient faites par des médecins généralistes.

La prescription n’est pas réalisée selon les modifications de 2000 en pratique quotidienne.

L’enseignement de la prescription de masso-kinésithérapie aux étudiants en médecine est défini par l’ITEM n°118 de l’Examen Classant National, intitulé « Principales techniques de rééducation et de réadaptation : Savoir prescrire la masso-kinésithérapie et l’orthophonie ». Le Collège Français des Enseignants Universitaires de Médecine Physique et de Réadaptation13 conseille de rédiger l’ordonnance en précisant le nombre et la fréquence des séances. Les cours ont été actualisés en 2009 et sont accompagnés d’une ordonnance type, ligne directrice pour l’étudiant en médecine.

14 Celle-ci est rédigée de la manière suivante :

Iconographie n°2 : Ordonnance type

Source : Collège Français des Enseignants Universitaires de Médecine Physique et de Réadaptation

En 2012, un travail sur l’état de l’enseignement de la prescription de masso-kinésithérapie a été réalisé par le Dr LOCHER14. Celui-ci a diffusé un questionnaire via les syndicats d’interne de médecine générale auquel 547 internes ont répondu. 73% des étudiants interrogés savaient qu’il n’y avait pas nécessité à préciser la fréquence et le nombre de séances lors de la rédaction de la prescription et 60% envisageaient de suivre ces directives.

15 Les internes ont expliqué que leur formation était souvent basée sur des contradictions entre l’enseignement des cours théoriques facultaires et ce qui pouvait être expliqué lors des stages cliniques à l’hôpital ou en ambulatoire quant à la manière de rédiger l’ordonnance. À cela s’ajoute une méconnaissance du métier de kinésithérapeute qui contribue à une difficulté réelle éprouvée par le praticien lors de la rédaction.

Lors de la rédaction, s’abstenir de prescrire le type de techniques ou encore la fréquence des séances de masso-kinésithérapie permet aux internes de contourner ces difficultés. Il ne s’agit pas de favoriser l’autonomie des kinésithérapeutes mais de réaliser de manière simplifiée une prescription qu’ils maitrisent mal.

Légalement, les masseurs-kinésithérapeutes sont habilités à définir la fréquence et le nombre de séances nécessaires à la rééducation de leurs patients. Cette autonomie nouvelle n’est pas toujours respectée par les médecins prescripteurs en raison d’une formation inadaptée.

16

1.2.2. Aspect financier

En France, les séances de kinésithérapie sont remboursées par l’Assurance Maladie selon une tarification détaillée au sein de la Convention Nationale15 négociée en 2012 avec les masseurs-kinésithérapeutes. Le tableau ci-joint résume les tarifs :

Iconographie n°3 : Tarifications de l’Assurance maladie des actes de masso-kinésithérapie

Cotation (Prix par séance)

Rééducation d’une articulation – AMS 7,5

o Epaule, coude, poignet, main o Hanche, genou, cheville, pied o Rachis

16,13 €

Rééducation de plusieurs articulations ou d’un membre et du rachis – AMS 9,5

o Epaule, coude, poignet, main o Hanche, genou, cheville, pied o Rachis

20.43 €

Kinésithérapie respiratoire – AMK 8

o Adulte et enfant 17.20 €

Rééducation de l’hémiplégie – AMK 9 19.35 €

Rééducation des membres inférieurs chez les personnes âgées – AMK 8

17.20 €

Rééducation pour lymphœdème du membre supérieur après traitement d’un cancer du sein avec rééducation de l’épaule – AMK 15,5

33.33 €

Rééducation périnéale – AMK 8 17.20 €

Bilan, diagnostic kinésithérapique – AMK/AMS 8,1 17.42 €

Bilan diagnostic kinésithérapique pour affection neurologique et musculaire – AMK/AMS 10,1

17 En outre, les masseurs-kinésithérapeutes sont autorisés à fixer un dépassement d’honoraire « avec tact et mesure ». En fonction du nombre de zones à rééduquer les actes peuvent être valorisés par le kinésithérapeute même si celles-ci ne sont pas mentionnées par le médecin prescripteur.

La rééducation se faisant uniquement sur prescription médicale, en cas de nouvelle pathologie le patient devra retourner voir le médecin prescripteur pour débuter une prise en charge adaptée.

La tarification de l’Assurance Maladie précise le remboursement du « Bilan, diagnostic kinésithérapique ». Il s’agit d’une séance spécifique permettant l’élaboration d’une fiche à remettre au médecin prescripteur, de manière obligatoire.

Enfin, l’Assurance maladie indique le nombre de séances à respecter par les professionnels en fonction de la pathologie du patient. Le kinésithérapeute peut toutefois réévaluer cette indication au cas par cas.

À l’étranger, les pratiques des professionnels peuvent différer du modèle français.

1.2.3. Mode d’exercice à l’étranger

De nombreux métiers de soins existent permettant de traiter les patients par des techniques apparentées à celles des kinésithérapeutes comme les mobilisations articulaires ou les massages. À l’exception de quelques rares pays francophones, le métier de masseur-kinésithérapeute n’existe pas sous cette dénomination à l’étranger. Il est possible de consulter des massothérapeutes dont le travail consiste principalement à réaliser des massages.

Lorsqu’il s’agit de rééduquer les patients, mission principale des kinésithérapeutes, le métier le plus apparenté est celui de physiothérapeute. Ce constat est celui de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes. Lors de l’édition de leur guide de mobilité internationale16 permettant aux professionnels de connaitre l’équivalence de leur métier à l’étranger, sur 40 pays étudiés à l’international il est systématiquement présenté comme équivalent. Il est le plus représentatif des missions confiées aux kinésithérapeutes français.

18 Comme définit par l’Ordre professionnel de la physiothérapie au Québec17

, le physiothérapeute intervient « au niveau de la prévention et [de la] promotion de la santé, de l’évaluation, du diagnostic, du traitement et de la réadaptation des déficiences et incapacités touchant les systèmes neurologique, musculosquelettique et cardiorespiratoire de la personne. ».

Le mode d’exercice est variable en fonction du pays concerné. Le physiothérapeute exerce comme salarié ou libéral en cabinet, maison de santé, hôpital ou clinique.

Une enquête menée en 2010 par la World confederation of physical therapy18 à ce sujet montrait que pour 40 pays sur 69 le patient pouvait librement consulter le physiothérapeute sans ordonnance médicale, et ce depuis la fin du XXe siècle. Il s’agissait principalement de pays de langue anglaise (Australie, Canada, Royaume-Uni, USA) comme le résume le tableau suivant :

Iconographie n°4 : Dates d’instauration du libre accès au physiothérapeute19

19 Les facteurs ayant favorisé cette autonomisation de la profession diffèrent. Par exemple, au Québec, la Cour supérieure du tribunal a été saisi par deux physiothérapeutes en 1978 estimant qu’à l’instar des audioprothésistes, les médecins n’avaient pas de légitimité à leur imposer un plan de traitement. Ils ont obtenu gain de cause ; dès lors ils avaient la possibilité de modifier le traitement. L’autonomie existe officiellement depuis 1990.

En Europe, les kinésithérapeutes suisses20 exercent leur activité pratiquement de la même façon qu’en France, sur prescription médicale. Ils sont limités à 9 séances et doivent demander une autorisation à l’organisme de santé pour poursuivre les soins.

Nos voisins britanniques21 autorisent les patients à consulter directement un kinésithérapeute depuis 1977. Les avantages sont multiples22 : diminution des délais de prise en charge, diminution du risque de chronicisation de la maladie, réduction des coûts. Le médecin généraliste peut également adresser des patients aux kinésithérapeutes. Ceux-ci travaillent en secteur privé ou public, ce qui fait varier le remboursement des soins en fonction de l’assurance des patients.

Concernant le mode d’exercice, les pratiques sont similaires d’un pays à l’autre. L’exercice pourra se faire à l’hôpital ou en cabinet, dans le secteur privé ou public, seul ou avec des collaborateurs. Il n’y a pas de modèle spécifique d’un pays à l’autre17,18,19,21

.

Une seule donné est constante : il s’agit toujours d’une collaboration visant au bien-être du patient et nécessitant une communication entre médecin prescripteur et kinésithérapeute.

20

1.3. Obligations légales

1.3.1. Le Bilan Diagnostic Kinésithérapique

Depuis 2000, en France, le masseur-kinésithérapeute23 « communique au médecin toute information en sa possession susceptible de lui être utile pour l'établissement du diagnostic médical ou l'adaptation du traitement en fonction de l'état de santé de la personne et de son évolution. ».

Cet échange se fait via une fiche BDK - Bilan Diagnostic Kinésithérapique - devant être rédigée dès la première séance. Idéalement elle comporte le bilan des déficiences constatées, l’objectif de la rééducation, le nombre et la fréquence des séances envisagées par le kinésithérapeute ainsi que son diagnostic.

Cela permet de communiquer le protocole de soins au médecin prescripteur, de progresser en termes de thérapeutique ou de diagnostic et de mieux appréhender le métier de l’autre.

Le modèle type a été édité par l’Assurance Maladie et est mis à disposition des masseurs-kinésithérapeutes dans leur espace personnel sur le site de la sécurité sociale. Il se présente ainsi [Cf annexe 1] :

21 Source : Ameli.fr

Cet outil a également un but de traçabilité des actes réalisés par les masseurs-kinésithérapeutes vis-à-vis des caisses de l’Assurance Maladie.

Créée en 2000, les indications de rédaction de la fiche BDK ont été modifiées en 200725. Désormais, le masseur-kinésithérapeute n’est pas systématiquement tenu de remplir et d’adresser cette fiche au médecin prescripteur. Une fiche dite intermédiaire sera adressée « au terme d’un traitement égal ou supérieur à 10 séances ou lorsqu’une prolongation de traitement s’avère nécessaire ».

Dans cet avenant, il est rappelé l’importance de cet outil car il permet de renforcer la collaboration interprofessionnelle et d’améliorer la qualité des soins prodigués au patient. Les auteurs ajoutent qu’il reste peu utilisé en pratique malgré les bénéfices attendus.

En France, en 200426, seuls 28.8% des masseurs-kinésithérapeutes rédigeaient un bilan diagnostic.

La rédaction initiale des fiches BDK est le travail des masseurs-kinésithérapeutes. Il existe de nombreux facteurs limitant le nombre de fiches créées.

1.3.2. Les causes de sa non-utilisation

La première cause est la lourdeur administrative que cela entraine pour les professionnels. La rédaction d’une fiche BDK demande du temps au kinésithérapeute et nécessite un coût d’envoi ce qui représente une perte financière. Ce constat est rappelé par la Sécurité sociale25 lors de la rédaction de l’Avenant à la convention en 2007 et également par PIQUET27 et DELLANDREA28 lors de la réalisation de leur thèse.

La fiche BDK est mal connue des médecins généralistes. Dans sa thèse soutenue en 2015, le Dr TAMBOUR MODAINE29 a travaillé avec plusieurs médecins généralistes sur leur connaissance et leur utilisation de la fiche BDK grâce à des entretiens semi-dirigés. Sur les 11 professionnels interrogés, seul l’un d’entre eux recevait ce bilan hebdomadairement, trois en recevaient mensuellement et les autres n’en avaient pas reçu pendant l’année écoulée.

22 Ce constat est partagé par le Dr DELLANDREA28. En interrogeant 13 médecins généralistes, elle a montré que pour 47.3% d’entre eux le BDK leur était inconnu et partiellement connu pour 46.4%. Ils recevaient rarement voire jamais lesdites fiches même si la moitié d’entre aurait souhaité en prendre connaissance. Le médecin généraliste dans sa pratique quotidienne n’utilise donc pas le bilan diagnostic kinésithérapique.

Lorsque BONNAL30 et le Dr DELLANDREA28 ont demandé aux kinésithérapeutes les raisons pour lesquelles ils ne rédigeaient ou n’envoyaient pas la fiche BDK, ils ont rapporté le manque d’intérêt du médecin. Ils ont le sentiment que le médecin prescripteur ne la demandant pas spécifiquement, il n’y attache pas d’attention et donc il n’y a aucun bénéfice à la lui adresser.

Selon l’Assurance Maladie, c’est au kinésithérapeute d’adresser le bilan au prescripteur.

Toutefois, il y a là un paradoxe. Ce que les kinésithérapeutes traduisent par un manque d’intérêt est un fait une méconnaissance de l’existence même des fiches BDK par le médecin prescripteur.

Un autre facteur limitant son utilisation reste son manque de praticité : les fiches BDK ne sont pas adaptées aux pathologies prises en charge en ambulatoire. Les masseurs kinésithérapeutes interrogés par le Dr COLLE12 estiment que « les éléments transmis par les prescripteurs sont inadaptés à une communication efficiente ». Ce constat se retrouve aussi dans le travail du Dr PIQUET27. Cette dernière s’est attachée à analyser la connaissance du métier de médecin généraliste par les masseurs kinésithérapeutes. Concernant le BDK, celui-ci est « vu comme un facteur d’autonomisation, mais le caractère administratif du dispositif et l’absence d’utilité sont des arguments de rejet par nombre de professionnels ».

De même, les médecins généralistes déclarent parfois au cours des entretiens que les informations transmises sur cette fiche, peuvent être incompréhensibles27,28.

23

1.4. Connaissance réciproque du métier

Grâce à la prescription médicale, le médecin généraliste et le masseur-kinésithérapeute travaillent ensemble au quotidien. Cependant, lors de la réalisation de sa thèse en 2009, le Dr DELAUNEY31 a constaté après avoir interrogé 10 kinésithérapeutes qu’il existait une forme de travail collaboratif sans communication. Cette particularité a été fréquemment évoquée au cours des entretiens.

Il semble légitime de s’interroger sur la vision que les médecins généralistes ainsi que les masseurs kinésithérapeutes ont l’un de l’autre.

1.4.1. Avis des médecins généralistes

a.

Formation initiale limitée

D’après le dictionnaire de l’Académie de médecine32

, le masseur-kinésithérapeute est un « auxiliaire médical spécialisé dans l’exécution des actes médicaux de gymnastique médicale et de rééducation fonctionnelle et motrice ».

Il appliquera donc, en fonction des nécessités de la pathologie présentée par le patient, différentes techniques de rééducation. Il s’agit là du cœur du métier de kinésithérapeute. Toutefois, les modalités pratiques du travail réalisé par le kinésithérapeute ne sont que peu ou pas connues du médecin généraliste, comme le souligne le travail de BONNAL30. En 2009, à la demande de l’Observatoire National de la Démographie des Professions de santé, celui-ci a réalisé un travail qualitatif à partir d’entretiens réalisés auprès de 12 médecins généralistes exerçant en région parisienne et portant sur la prescription de kinésithérapie.

L’ensemble des participants ont fait état de leur grande méconnaissance du travail du kinésithérapeute. Plusieurs explications sont avancées : la formation initiale des médecins généralistes ne concerne que peu ou pas les pathologies ostéoarticulaires. Ainsi, contrairement par exemple aux pratiques des rhumatologues, il leur est difficile de détailler l’élaboration de leur diagnostic et les indications les ayant amenés à prescrire la kinésithérapie.

24 Par ailleurs, ils déplorent le fait qu’ils n’ont jamais reçu de formation spécifique sur le traitement appliqué par le kinésithérapeute, aussi bien lors de leurs études médicales qu’à l’occasion de leur formation médicale continue ou FMC. Aucun médecin ne savait, par exemple, que la kinésithérapie est encore considérée comme empirique et non fondée scientifiquement.

Dans une autre étude menée à Majorque, le travail de PAZ-LOURIDO et de KUISMA33, publié en 2013, a porté sur des entretiens réalisés auprès de 9 médecins généralistes. Les auteurs ont également conclu à la faible formation des médecins aux techniques de masso-kinésithérapie et donc à leur méconnaissance de ce métier.

Conclusion en forme de paradoxe : bien que premier prescripteur en France de soins de masso-kinésithérapie, le médecin généraliste connait peu ou mal le travail de son collaborateur.

b.

Intervention du patient

Interrogés sur le sujet par BONNAL30, les médecins généralistes ont déclaré, dans l’ensemble, qu’il n’existait pas véritablement de formation médicale continue leur permettant d’améliorer leurs connaissances du métier de kinésithérapeute. La plupart ont appris comment se déroulait une consultation par le patient : lors du feedback réalisé après un soin prescrit ou lorsque le médecin généraliste a lui-même eu besoin d’une rééducation.

Selon le Dr DEBARGE34, sur 79 médecins interrogés quant à la manière dont ils avaient obtenu des connaissances en masso-kinésithérapie, les réponses étaient : par curiosité (54%), par les soins en tant que patient (38%), par leur entourage (27%), par les revues spécialisées (23%) et par la formation médicale (15%).

Il s’agit donc d’une analyse faite « au fil de l’eau » reposant uniquement sur des avis. Elle n’est ni scientifique ni même objective. Le médecin généraliste forme son avis sur la kinésithérapie de manière empirique, au fur et à mesure de la construction de son réseau.

25

1.4.2. Avis des masseurs-kinésithérapeutes

a.

Inégalité professionnelle

D’après le dictionnaire de l’Académie de médecine et l’article L4321-1 du code de santé publique35, le masseur-kinésithérapeute est une « personne habilitée à accomplir des actes de soins et de traitement sur prescription d’un médecin et/ou sous sa surveillance et/ou en sa présence »32.

Cette disposition induit une notion de dépendance vis-à-vis du médecin qui prescrit et coordonne les soins. Ce concept a été théorisé pour la première fois sous le terme de dominance médicale. Le terme est issu des travaux d’Eliot Freidson (1970)36 qui a défini précisément le rôle capital du médecin. Il peut ainsi décider des traitements à appliquer et remettre en cause les auxiliaires médicaux travaillant avec lui sans avoir pour autant à remettre en question sa propre pratique. Cette organisation de la profession confère au médecin une totale autonomie et hiérarchise les relations professionnelles avec les kinésithérapeutes.

L’évolution de la relation entre ces deux professionnels avait déjà été étudiée par OVRETVEIT37 en 1985 au Royaume-Uni. Là-bas le kinésithérapeute peut être directement consulté par le patient, et ce depuis 1977, ce qui lui confère une plus grande autonomie. L’auteur a notamment mis en évidence la tension qui existe entre ces deux professionnels de santé, du fait d’un paradoxe : le masseur-kinésithérapeute reste dépendant de la prescription alors que le patient dispose de la possibilité de le consulter directement. Pour autant, selon OVRETVEIT, malgré cette plus grande autonomie accordée au kinésithérapeute, il n’a pas été constaté de dévalorisation du rôle dévolu au médecin généraliste.

b.

Une reconnaissance à établir

Le Dr FIQUET38 a réalisé une étude qualitative au moyen d’entretiens menés auprès de kinésithérapeutes pour aborder leur analyse du métier de médecin généraliste. Sa conclusion est que « le médecin est représenté comme un prescripteur et donc celui qui domine les autres professionnels paramédicaux ». Elle conclut même à une forte sensation de contrainte imposée aux professionnels et un sentiment de dévalorisation.

26 De son côté, le Dr LE METAYER39 a travaillé sur l’analyse de la relation avec le médecin généraliste. Il a réalisé des entretiens auprès de 30 masseurs-kinésithérapeutes du territoire de Gennevilliers / Villeneuve-la-Garenne en 2016. Il souligne dans sa conclusion à quel point ces professionnels se sentent dépendants des prescriptions médicales et considérés comme de simples exécutants sans véritable autonomie.

Le masseur-kinésithérapeute peut avoir l’impression que ses compétences professionnelles ne sont pas reconnues par le médecin généraliste. Il existe un sentiment de défiance vis-à-vis du médecin prescripteur ayant « toute autorité » sur sa pratique, ce qui peut amener à une perte de confiance entre ces deux professionnels.

En conclusion, la relation entre médecin généraliste et kinésithérapeute peut parfois s’apparenter à celle d’« un couple infernal »40_{. Il s’agit de deux professionnels} interdépendants qui travaillent en constante confrontation. Ils font alors subir un préjudice au patient dont la prise en charge peut s’avérer non optimale. Plusieurs facteurs ont été évoqués pour expliquer cet état de fait : la relation hiérarchique pouvant être perçue comme une domination, le manque de considération et de reconnaissance ressenti par les uns et lié à la méconnaissance des autres, ou encore les discriminations sociales des protagonistes.

27

2. I

2.1. Définition

D’AMOUR41

et son équipe ont réalisé en 2005 une revue de la littérature permettant de révéler la richesse de la collaboration interprofessionnelle. Ils la considèrent comme un « processus complexe, volontaire et dynamique nécessitant l’utilisation de nombreuses compétences ».

D’après l’Organisation Mondiale de la Santé42

, la collaboration ou encore coopération interprofessionnelle en santé est définie comme une action menée par au moins deux acteurs de santé dans un but commun afin de coordonner leurs actions auprès du malade ou de sa famille. Il s’agirait d’un processus permettant de travailler ensemble en utilisant les qualités de chacun et non pas d’un concept clairement identifié et reproductible à l’identique d’une structure à une autre.

Chaque personne impliquée dans un travail participatif de ce type développe sa propre définition de la collaboration. En Suisse, un projet de recherche qualitative en cours de réalisation (2016 à 2018) vise à identifier les représentations qu’ont les différents professionnels de santé de la collaboration. Une première partie des résultats a été publiée par l’équipe de STAFFONI43

en 2017. Elle porte sur des données recueillies au cours de deux entretiens individuels semi-structurés et de 8 focus groupes accueillant des enseignants dans les formations de masso-kinésithérapie, sage-femme, technique en radiologie, ergothérapie, médecine et soins infirmiers. La conclusion des auteurs est que les participants « définissent [la collaboration interprofessionnelle] en fonction de leur propre expérience et compréhension. Pour les personnes interrogées, l’espace, les modalités de travail et la technologie jouent un rôle plus important que ce qui est communément décrit dans la littérature. La créativité et l’innovation sont également deux notions inattendues relevées lors des entretiens et pouvant faciliter l’IPC ».

28 La collaboration ne se fait pas de la même façon en fonction des professionnels impliqués mais elle reste toujours et d’abord un partenariat au service du patient. Cette approche permet de souligner qu’en l’absence de définition précise il peut être difficile de mettre en place ce type d’échanges. Pourtant une collaboration fructueuse est incontestablement porteuse de nombreux avantages.

2.2. Bénéfices

Dans un rapport publié en 1988, l’Organisation Mondiale de la Santé42

montrait déjà les bénéfices multiples de la coopération interprofessionnelle. Il s’agit d’un point fondamental qui doit être inclus dans chaque système de santé selon leurs recommandations. En France, la Haute Autorité de santé44 a publié en 2008 un rapport valorisant l’application de la coopération professionnelle, afin d’améliorer la prise en charge globale des patients.

2.2.1. Pour le patient

En travaillant de manière concertée, le patient, premier bénéficiaire de ce type de prise en charge, pourrait profiter de multiples avantages. Selon DAVIES45, favoriser un travail centré sur le patient permet à celui-ci d’être plus observant et de se traiter de manière autonome. Ceci pourrait s’expliquer par une meilleure éducation thérapeutique ainsi qu’une résolution plus rapide des questions ou des problèmes du patient. Chaque professionnel travaillant avec des objectifs communs, le patient obtiendra des données similaires et ce quel que soit la personne consultée. Il s’agit d’un avis éditorialiste engageant uniquement le médecin rédacteur mais faisant état d’un vrai souci de société quant à la qualité de prise en charge.

CHAN et WOOD46, pour leurs parts, rappellent que la plupart des données visant à étudier l’impact d’un modèle de collaboration interprofessionnelle sont avant tout descriptives. Les conclusions des études sont le plus souvent non significatives. Le contenu même de ce genre d’intervention est difficile à analyser de manière objective. Les auteurs pondèrent toutefois ce constat lorsqu’il s’agit de la prise en charge spécifique liée au patient.

29 Dans cette situation, des études plus spécialisées ont conclu à une diminution de la durée de prise en charge du patient (nombre de consultations, durée d’hospitalisation), à une diminution des interventions effectuées et, d’une manière globale, à une augmentation de la satisfaction du patient quant à sa prise en charge.

Une revue systématique réalisée par une équipe COCHRANE47 en 2009 sur 5 études analysant les effets d’une prise en charge collaborative présente un constat similaire. Trois études concluent à une diminution de la durée de séjour, une amélioration de la prise en charge thérapeutique du patient et une diminution des coûts. Une étude ne montre aucun bénéfice et une dernière ne proposait pas de conclusion spécifique. En conclusion, les auteurs constatent qu’il existerait très probablement un effet bénéfique à la collaboration interprofessionnelle dans la prise en charge globale du patient mais que des études menées avec une méthodologie plus rigoureuse restent nécessaires pour le démontrer.

En France, le Dr TERRIER48 a travaillé spécifiquement sur la prise en charge des pathologies de l’épaule. Son étude consistait à analyser l’évolution des patients pris en charge par le kinésithérapeute. Son postulat était qu’en détaillant l’ordonnance, notamment en précisant le diagnostic ou encore l’examen clinique réalisé, le patient aurait une guérison plus rapide. Sur 105 ordonnances analysées les kinésithérapeutes obtenaient 5 fois plus de résultats positifs lorsque l’examen pratiqué figurait de manière détaillée sur la prescription. Une des explications était que les patients adressés au kinésithérapeute dans ces conditions étaient ceux pour lesquels il existait une réelle indication à la rééducation, d’où l’évolution favorable.

En conclusion, l’amélioration de la collaboration interprofessionnelle par le biais notamment d’une communication de meilleure qualité devrait favoriser une évolution thérapeutique plus rapide.

30

2.2.2. Pour les professionnels

Les bénéfices concernent aussi bien les compétences du professionnel que son état de satisfaction au travail. Ceci a été démontré par JONES et JONES49. Au sein du service de médecine gériatrique de l’hôpital de Cardiff, les équipes avaient constaté une diminution de la qualité des soins d’une manière globale. L’hypothèse avancée était qu’il n’existait pas de travail d’équipe. L’intervention étudiée consistait en 3 changements : déménagement des professionnels sociaux à l’étage du service de médecine, réunions quotidiennes entre les différents intervenants et réunions avec les initiateurs de l’étude avant et pendant le travail afin d’expliciter les changements et les buts recherchés.

Après 12 mois d’application, les auteurs ont questionné spécifiquement les intervenants quant à leur ressenti sur cette expérience en matière de travail d’équipe. Ceux-ci ont constaté l’apparition d’un sentiment de confiance au sein de l’équipe avec comme effets directs une diminution des erreurs médicales, la mise en place d’innovations résultant d’un travail participatif où chacun apportait son expérience et ses connaissances propres. Les participants décrivaient un enrichissement de leurs compétences et de leurs connaissances. Ils déclaraient prendre plus de plaisir dans leur travail avec comme conséquence directe objectivée une diminution des arrêts maladies sur la période.

Pour autant, comme l’ont démontré HANSSON50 et CURANN51, il n’y a pas de modification de l’attitude respective des professionnels l’un envers l’autre concernant le leadership. Chacun est conscient de ses responsabilités et de la hiérarchie existante.

31

2.2.3. Pour le système de soins

D’une manière générale, la collaboration interprofessionnelle conduit à une amélioration globale de la prise en charge, un meilleur accès à une plus large offre de soins, une diminution des temps d’attente ou d’hospitalisations et donc une diminution globale des coûts de santé et une utilisation plus efficiente des ressources, comme l’explique le professeur Diane MORIN52, infirmière et directrice de l’institut universitaire suisse de formation et de recherche en soins.

Lors d’une analyse de l’effet de la coopération interprofessionnelle entre médecins généralistes et spécialistes, FOY53 et son équipe ont montré par une méta analyse de 23 études que la prise en charge globale était réalisée de manière plus efficiente.

Les bénéfices de la collaboration interprofessionnelle sont donc multiples pour un investissement moindre de l’ensemble des participants. La communication entre les différents membres du corps médical est un outil à privilégier pour mieux travailler ensemble. Il est intéressant d’analyser spécifiquement l’état de la communication en France entre médecins généralistes et kinésithérapeutes.

32

3. L

-

D’après l’article 68 du code de déontologie54

« Dans l’intérêt des malades, les médecins doivent entretenir de bons rapports avec les membres des professions de santé. Ils doivent respecter l’indépendance professionnelle de ceux-ci et le libre choix du patient. Avec l’accord du patient, le médecin échange avec eux les informations utiles à leur intervention ».

Les médecins prescripteurs sont donc tenus de communiquer diverses informations médicales au kinésithérapeute lors de sa prise en charge, au moyen d’un courrier ou d’une lettre accompagnant l’ordonnance, celle-ci ne pouvant comporter d’informations médicales comme le diagnostic. Le masseur-kinésithérapeute ou le patient doivent envoyer l’ordonnance avec la feuille de soins à l’assurance maladie pour obtenir le remboursement des soins. Les informations contenues sur cette feuille sont susceptibles d’être lues par le personnel des Caisses. Adjoindre un courrier à l’ordonnance garantit le secret médical.

En France, médecins généralistes et kinésithérapeutes connaissent mal le rôle de chacun et travaillent ensemble sans jamais se rencontrer. Interrogés à ce sujet par le Dr BOULAHROUZ55 en 2012, les kinésithérapeutes ainsi que les médecins généralistes reconnaissent que leur collaboration était réalisée « sans réel partage de connaissances » en raison d’un manque de proximité, de temps, d’un défaut de formation pour les médecins et d’une surcharge de tâches administratives rendant cette interaction limitée.

Leur relation est quasi inexistante12, 27, 28, 29, 31 et de fait la communication n’existe que peu ou pas du tout.

Cette constatation peut être illustrée par l’étude du docteur DEBARGE34

qui a analysé la prescription de kinésithérapie auprès de 79 généralistes de l’île de la Réunion en 2013 au cours d’entretiens semi-dirigés. Ses résultats sont éloquents : « 1% des médecins joignent toujours un courrier d'accompagnement à leur prescription de masso-kinésithérapie et 3% le font souvent. ».

Le Dr COLLE12 retrouvait un résultat similaire, 1% des kinésithérapeutes interrogés disposaient d’une lettre accompagnant la prescription médicale. Le docteur LE METAYER39 avait également fait état d’une communication via les ordonnances qui restait anecdotique et incomplète.

33

3.1. Outils

de

communicati

Plusieurs outils sont disponibles comme le montre le travail du Dr BINART ECALE56 concernant la communication entre médecins généralistes et autres professionnels de santé.

3.1.1. Communication orale

a.

Téléphone

Inventé depuis bientôt 150 ans, longtemps le seul outil de communication interprofessionnelle, il reste le média privilégié des professionnels de santé.

Il offre comme avantages une simplicité et une rapidité d’utilisation, associées à la possibilité qu’a l’instigateur de l’appel d’interroger directement son collègue sur des questions d’intérêt.

Il présente cependant un certain nombre d’inconvénients. L’interlocuteur peut être dérangé à n’importe quel moment, y compris au cours d’une consultation. Il nécessite que les professionnels soient synchrones et travaillent les mêmes jours. Enfin, il existe un risque de rupture du secret médical si l’échange se déroule devant un sujet extérieur.

b.

Réunion

Il peut s’agir d’une réunion mono ou pluridisciplinaire pour une séance de formation médicale continue par exemple. Un échange entre deux professionnels du même cabinet, un médecin interrogeant son collègue kinésithérapeute par exemple, peut également être considéré comme une réunion informelle.

Les réunions ont l’avantage de proposer aux praticiens une communication sans intermédiaires. Les protagonistes répondent aux questions d’intérêt. L’interlocuteur étant physiquement présent, il ne perd pas de temps à « attendre » la réponse.

L’un des principaux inconvénients est qu’il s’agit d’un moyen de communication chronophage. Il est nécessaire de se déplacer pour rencontrer ses collègues et réserver plusieurs heures de son emploi du temps. Par ailleurs, lorsqu’une question se présente, il faut attendre le jour de la réunion pour obtenir une réponse.

34

3.1.2. Communication écrite

a.

Messagerie électronique

Que ce soit par le biais d’un ordinateur ou d’un smartphone, il existe toujours une possibilité d’avoir un accès internet sur son lieu de travail. L’échange d’informations peut se faire par mails ou lors d’échanges instantanés.

L’avantage du mail est sa simplicité, sa rapidité d’utilisation et sa réactivité sous réserve que l’interlocuteur consulte régulièrement sa boite mail. La réponse peut être donnée dans la journée voire au cours de la consultation s’il s’agit d’une messagerie instantanée.

L’inconvénient majeur est bien l’impossibilité d’assurer le secret médical des informations transmises. En effet, selon la commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL)57

, les données transmises doivent être chiffrées lors de leur transmission. Cela peut se faire grâce à certains serveurs dont l’utilisation est onéreuse. De plus, la personne recevant le message doit également posséder les mêmes outils afin de le lire ce qui limite considérablement l’accessibilité à cette technique. Pour certains professionnels exerçant depuis de nombreuses années, cet outil n’est pas intuitif et ils n’y auront peu ou pas recours, restreignant encore son utilisation.

Une messagerie sécurisée est en cours de déploiement en France. Il s’agit de MSSanté58 (Messagerie Sécurisée de Santé) soutenue par les principaux ordres professionnels et mis en place par l’Agence française de la santé numérique depuis 2014. Les développeurs ont obtenu les autorisations de la CNIL pour la sécurisation des données patient. Pour le moment, peu de professionnels y ont recours, n’ayant pas encore eu l’occasion d’en comprendre l’intérêt et de se familiariser avec les nouvelles procédures.

À l’avenir, la fiche réalisée lors de ce travail pourrait être facilement transmise par voie électronique.

35

b.

Ordonnance

Le médecin rédigeant systématiquement une ordonnance, une solution pourrait être d’apporter plus d’informations lors de la rédaction, ce qui faciliterait la communication. Toutefois, il est interdit d’écrire le diagnostic ou plus d’informations médicales lors de la prescription, ne pouvant garantir au patient la protection du secret médical. Une ordonnance peut être lue par d’autres personnes comme une secrétaire médicale par exemple.

La communication ne peut donc pas se faire de cette manière.

c.

Courrier

Il s’agit du moyen le plus souvent utilisé actuellement et ce malgré l’invention d’internet ou du téléphone.

Il offre comme avantage d’assurer la confidentialité des informations médicales et d’être rapide à rédiger. Les professionnels ne travaillant pas nécessairement aux mêmes heures pour le consulter, cela laisse une certaine liberté d’organisation.

Il existe cependant des inconvénients. Il entraîne des coûts et des contraintes lourds : support papier et affranchissement du courrier, duplication et conservation des documents, délai de mise à disposition des informations qui peuvent nuire à l’efficacité du collaborateur.

36

3.2. Choix d’un outil de communication

En résumé, l’ensemble des moyens dont dispose le praticien pour communiquer peut se résumer comme suit :

Iconographie n°6 : Outils de communication

Facilité d’utilisation Rapidité des réponses Disponibilité Respect du médical Génération de coûts

Téléphone OUI OUI OUI OUI -

Réunion - - OUI OUI -

Messagerie électronique

OUI OUI ? - OUI (si

installation logiciel)

OUI

Ordonnance OUI - - - -

Courrier OUI - - OUI OUI

Le courrier est la solution la plus adaptée à la communication. Mais il faut lever le principal obstacle à son utilisation : la lenteur de transmission des données.

La solution pourrait passer par une messagerie électronique sécurisée, qui allie facilité d’utilisation et rapidité des transferts d’information.

37

4. O

L’exercice actuel de la médecine en ambulatoire consiste à travailler de manière pluridisciplinaire avec de nombreux intervenants. La communication est une aide pour développer la collaboration interprofessionnelle dont les bénéfices, multiples et variés, apportent une amélioration globale à la prise en charge du patient.

Le médecin généraliste communique de plus en plus et de manière écrite avec les autres spécialistes, comme le souligne la thèse du Dr BINART ECALE56. Sur 215 médecins généralistes interrogés, 87% d’entre eux joignaient systématiquement un courrier d’accompagnement lorsqu’ils adressaient un patient vers un spécialistes et 50% déclaraient obtenir une réponse à la question posée de la part de leur confrère. Ce n’est pas encore la pratique avec les masseurs-kinésithérapeutes, avec qui ces échanges sont très réduits.

Les raisons de ce manque de communication sont multiples, liées à une méconnaissance du travail et un sentiment d’inégalité professionnelle n’engageant pas les uns à travailler avec les autres. De plus, les professionnels exerçant en libéral ont, les uns et les autres, un travail administratif considérable, très éloigné de leurs missions de soins. Ajouter un courrier à une ordonnance est une surcharge de travail.

Une solution consisterait à privilégier une communication écrite auxquels les professionnels restent habitués en proposant un outil simple à utiliser.

L’objectif de ce travail est de créer une fiche type de synthèse favorisant les échanges d’information entre médecins généralistes et masseurs-kinésithérapeutes.

38

DEUXIÈME PARTIE : MÉTHODE ET POPULATION

1. C

:

La question de recherche de cette thèse consiste à identifier les informations nécessaires au médecin généraliste ainsi qu’au masseur-kinésithérapeute pour le soin du patient. Celles-ci seront ensuite rédigées sur une fiche type.

Une approche quantitative vise à mesurer ou quantifier des variables, les dénombrer ou les compter, tester des hypothèses selon une approche objective pure ou encore établir des relations causales entre différentes données de recherche.

Une approche qualitative, à l’opposé, étudie des données subjectives permettant la compréhension d’un contexte ou de phénomènes sociaux. Il s’agit d’analyser des sujets au sein de leur environnement selon une démarche exploratrice, interprétative ou inductive.

Le recueil d’informations est une démarche exploratrice qui repose sur des données subjectives proposées par les différents intervenants. C’est la raison pour laquelle la démarche qualitative parait plus adaptée au travail de recherche de cette thèse.

2. M

2.1. Choix d’un groupe d’experts par rapport à un recueil de données

La rédaction d’un courrier d’accompagnement est enseignée dès l’externat et consiste à écrire l’ensemble des informations dans un ordre prédéfini, le plus souvent : antécédents, diagnostic médical, examen clinique et résultats des examens complémentaires, objectif attendu de la consultation. Cette pratique n’est pas enseignée au masseur-kinésithérapeute dans le cadre de ses études. Médecins généralistes et kinésithérapeutes, s’ils s’écrivent, devront d’abord apprendre à communiquer entre eux.

39 La réussite passe par l’identification préalable avec les professionnels impliqués des informations dont ils ont besoin pour travailler. Le but est de simplifier la rédaction du courrier et donc de limiter le temps nécessaire à sa rédaction.

Pour identifier les informations nécessaires, il est possible d’envisager l’analyse des données de la littérature et de réaliser un questionnaire permettant un recueil de données ciblées. Ce choix ne parait pas le plus approprié et ce pour deux raisons :

 La première est que les publications à ce sujet sont peu nombreuses et s’intéressent à la communication en général entre les médecins et les kinésithérapeutes et non à ce qui est nécessaire à la réalisation des soins au quotidien ;

 La seconde est qu’en demandant aux participants de se prononcer sur des propositions prédéfinies - soit un travail à l’aide de questions fermées - les réponses fournies seront par définition limitées. Ce travail concernerait un champ restreint alors que l’idée de ce sujet est d’amener les médecins et les kinésithérapeutes à travailler ensemble de manière innovante.

Recourir à la création d’un groupe d’experts semble une méthode plus adaptée pour répondre à la question de recherche plutôt que réaliser un recueil de données.

40

2.2. Choix de la méthode d’analyse

Dans le domaine de la recherche qualitative, la méthode Delphi et le groupe nominal sont deux possibilités amenant à la création de groupes d’experts. Ces méthodes ont l’avantage de présenter une approche structurée et systématique.

2.2.1. La méthode Delphi

L’objectif de cette méthode59

est d’obtenir un avis final et unanime au sein d’un groupe. La participation de chaque « expert » est anonyme. Leur participation se fait à distance via l’échange de courriers ou de mails. Classiquement, un questionnaire est réalisé au préalable à partir des données de la littérature et envoyé à chaque participant. Il est demandé de répondre à la question en hiérarchisant les éléments paraissant les plus importants. Toutes les réponses sont envoyées à une même personne qui effectuera une synthèse. Celle-ci sera renvoyée à chaque participant afin que chacun connaisse les réponses des autres et puisse avancer dans sa propre réflexion. Il est ensuite demandé à chaque expert de réévaluer son degré d’accord avec chacune des propositions. Pour autant, il n’existe pas d’échanges entre les participants. Lorsque l’on parvient à un consensus ou à une stabilité des échanges au cours de plusieurs tours successifs la procédure est alors interrompue.

Ce mode de participation offre à chacun la possibilité de s’exprimer librement sans ressentir une pression de la part d’un autre participant. Sa réalisation est peu chronophage pour les participants ce qui favorise leur implication, d’un coût limité et ne nécessite pas de déplacement des experts donc aisé à mettre en œuvre.

En revanche, il existe un biais de sélection lors du choix des participants et l’absence de débat entre chacun des tours de réponses ne permet pas de développer les propositions soumises à l’étude. Cela permet de répondre préférentiellement à des questions fermées.

41

2.2.2. Le groupe nominal

Cette technique60 permet de parvenir à un consensus et de produire de la connaissance. Les participants sont sélectionnés en fonction de leur affiliation à la question soumise à l’étude. Ils sont alors désignés comme « experts » et réunis au cours d’une discussion pendant laquelle l’objectif de la réunion est exposé. Par la suite, les échanges permettent une genèse d’idées à partir d’une réflexion individuelle puis commune.

Le groupe nominal permet aux experts de s’exprimer sans aucune pression extérieure sur des sujets variés en explorant aussi bien les aspects objectifs que subjectifs de chaque proposition. La discussion autour des idées permet de générer plus de connaissance qui seront par la suite organisées et hiérarchisées.

Le travail réalisé dans le cadre de cette thèse vise à déterminer quelles informations sont nécessaires respectivement aux médecins généralistes et aux kinésithérapeutes lors de la prise en charge des patients.

Dans la mesure où les données de la littérature sont faibles, cette méthodologie permettant de créer de la connaissance est la plus adaptée pour répondre à la question de recherche.

3. L

:

Chaque réunion est animée par une personne référente, impliquée ou non dans la problématique étudiée, et réunissant plusieurs experts.

Le nombre idéal de participants est difficile à définir.

Toutefois Mc MILLAN et son équipe61,62 ont explicité le déroulement des réunions et démontré qu’au-delà de 7 participants la discussion est moins bénéfique. Un nombre idéal de 5 à 7 individus peut être retenu lors de l’organisation d’une réunion.