Thesis
Reference
Étude sur les caries extra-articulaires des os du bassin
WISARD, Albert
WISARD, Albert. Étude sur les caries extra-articulaires des os du bassin . Thèse de doctorat : Univ. Genève, 1886
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:26565
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:26565
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ETUDE
SUR LES
GARIES EXTRA-ARTICULAIRES
DES OS DU BASSIN
T :a: È S E
Présentée à la Faculté de Médecine de Genève~ pour obtenir le grade de Docteur en Médecine.
PAR
ALBERT WISARD
---<~~>---
GENÈVE
IMPRIMERIE CHAPALAY & MOTTIER
r886
*
A MES TRÈS-CHERS PARENTS
A LA MÉMOIRE DE MON ONCLE
MoNsiEuR LE DocTEUR ADOLPHE G UDER
Médecin-Directeur de la Métairie, à Nyon
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A MoNsiEuR LE DocTEUR JAQUES-Louis REVERDIN Professeur à la Faculté
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PRÉFACE
L'idée première de notre travail nous a été suggérée par M. le Professeur Reverdin, à la suite d'une opé- ration de résection de la crête iliaque qu'il a pratiquée sur une des malades de sa clinique particulière. Il nous a fait remarquer, à cette occasion, la rareté des publications qui ont trait aux ostéites des os du bassin, et nous a engagé à rechercher lea cas analo- gues consignés dans la littérature.
C'est le résumé de ces recherches, qui fait aujour- d'hui l'objet de notre thèse.
Nous saisissons cette occasion, pour remercier M.
le Professeur Julliard, de Genève, MM. les D0cteurs Mercanton et Dupont, chirurgiens de l'Hôpital canto- nal de Lausanne, qui nous ont fourni d'intére.:;santes observations, et M. le Docteur Maunoir de Genève, qui a bien voulu nous procurer la relation d'un cas de résection de l'ischion opéré par son oncle feu M. le . Docteur Maunoir. Nous tenons également à remercier nos chers amis A. Combe, R. Meylan et R. Vittoz pour leur concours dévoué. Enfin, nous sommes heureux de témoigner à M. le Professeur Jaques Reverdin toute notre reconnaissance non seulement pour les excel- lents conseils qu'il nous a donnés dans l'exécution de ce travail, majs encore pour la bienveillance dont il n'a cessé de nous entourer pendant le cours de nos études. Qu'il veuille bien recevoir ici, avec nos remer- cielnents affectueux, la dédicace de cette thèse.
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INTRODUCTION -- DÉFINITIONS
Avant d'entreprendre l'étude des ostéites earieuses du bassin, il nous· a paru utile de -retracer, dans une, introduction, les caractères généraux de ces maladies et d'établir nettement les points que nous avonsl'in- tention de traiter et ceux ·que nous comptons laisser de côté.
Nous avons choisi le terme de carie au lieu de e·elui de tuberculose des os pour ne pas être obligé d'em-
piéter sur la discussion de la nature de la maladie, cette question n'étant pas encore résolue aujourd'hui.
Sous ce terme général, nous avons compris les ostéites et les périostites tuberculeuses, les ostéites . chroniques suppurées spontanées, (ostéites scrofuleu-
ses de Gasselin) qui peuvent être considérées aujour- d'hui comme des manifestations locales de l'infection tuberculeuse. Nous pourrons donc avec Poulet et Bousquet, définir la carie : une altération du tissu spongieux des os déterminée par le microbe tubercu- leux et qui consiste dans . une série de phénomènes
destructeurs et inflammatoires. ·
Cependant~ nous n'avons pas considéré les expres- sions tuberculose osseuse et carie comme étant abso-
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lument synonymes. L'infection tuberculeuse ne pro- duit pas forcément la carie; elle peut revêtir la forme nécrotique et déterminer la production de petits séquestres à forme ordinairernent triangulaire.
Cette forme nécrotique de la tuberculose osseuse rentrera dans notre cadre à l'inverse des ostéomyé- lites, des nécroses, périostites phlegmoneuses, des abcès primitifs des articulations ccxofémorale ou sacro-iliaque dont l'histoire est inséparable de celle des coxalgies ou des sacro-coxalgies. - I l ne sera pas non plus question dans notre travail des caries os- seuses d'origine syphilitiques, (ostéomyélites gom- meuses) qui peuvent s'attaquer au bassin aussi bien qu'aux autres os, mais qui sont susceptibles d'un tout autre traitement.
Nous resterons donc fidèle à notre définition pre- mière de la carie ; une désagrégation moléculaire des os. L'origine tuberculeuse n'a pu toujours être absolu- ment démontrée, surtout pour ce qui concerne les cas d'ostéites suppuratives ; d'autant plus que les séquestres provenant d'une de ces ostéites ont beau- coup d'analogie avec les parcelles qui s'échappent d'un foyer de carie tuberculeuse. Quand ils sont d'un petit volume, quand le pus qui les accompagne est mal lié et fétide, il est souvent fort difficile, au point de vue clinique, de faire un diagnostic différentiel en- tre ces deux affections. Du reste, les cavités des ostéites suppurées peu vent se transformer en un foyer de tuberculose osseuse. Quant aux ostéites spontanées scrofuleuses de Gosselin, nous les avons comprises dans notre sujet sans vouloir enteer plus avant dans
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la discussion de l'unité de la tuberculose et de la scrofule, discussion qui est loin d'être terminée. Ces ostéites sont probablement de nature tuberculeuse mais la démonstration absolue de l'unité de ces deux maladies est encore à faire.
Telles sont les raisons qui. nous ont déterminé à comprendre, sous le nom de carie, les différentes affections osseuses dont nous avons parlé plus haut et qui se caractérisent, en somme, toutes par des symptômes communs, des douleurs, du gonflement des os, et, dans une période plus avancée, des abcès ossifluents et des fistules.
SYMPTOMES
·On peut envisager, dans l'évolution des ostéites du 'bassin, deux périodes successives :
La première; dans laquelle on ne rencontre en- core ni abcès ni fistules, est caractérisée par des douleurs sourdes , continues ou intermi~tent~s qui
·s'exaspèrent par la fatigue et, plus particulièrement,.
par la marche. Ces douleurs affe.ctent souvent la forme névralgique: causées ordinairaiment par ~a compres- sion ou l'irritation du nerf sciatique, ·elles prése.ntent l'ensemble d8S symptômes de la névralgie du nerf. Il arrive même que les points osseux cariés sont quel-
·quefois pris pour les points douloureux de la sciati- que. Ainsi, les douleurs de la fesse qui accompagnent les ostéites de la partie postérieure. de la crête iliaque, siègent souvent au sommet de l'échancrure sciatique où se trouve aussi le point pathognomonique de. la névralgie sciatique_, au lieu d'émergence du nerf.
Ces douleurs ont été observées un peu partout : dans les jambes, au genou, à la fesse à la région. lom- baire. Elles ont été prises pour des douleurs rhuma- tismales ou pour les douleurs qui se voient au déhut la coxalgie de (douleurs au genou).
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Dans les observations I et XXXIII, les malades observés par Ledran et Courty étaient jeunes, le cas de Courty, il est vra\, s'était développé à la sùite d'un accident (eschare produite par de la farine de mou- tarde); ce n'était pas une carie spontanée. - Néan- moins, les ostéites spontanées se voient surtout chez les jeunes sujets. Si, chez eux, les os du bassin sont assez souvent atteints selon toute probabilité, c'est d'abord, à cause de leur grand pouvoir d'absorption des germes. Cela tient ensuite à la structure spongieuse de ces os ·et, en fait, les caries les plus fréquentes sont celles du sacrum, de l'os iliaque, de l'ischion, comme nous le verrons au chapitre de l'anatomie pathologi- que. Le tissu spongieux est abondant dans ces os et le bacille y trouve un endroit favorable à son déve- loppement.
Sexe. - Le sexe a relati vernent peu d'influence sur la production des ostéites du bassin.
Nous avons trouvé :
Pour le sexe masculin, 46 cas ; Pour le sexe féminin, 40 cas.
Si les femmes sont un peu plus prédisposées aux affections tuberculeuses, la proportion est rétablie, pour les hommes, par le fait que leurs occupations ou leurs professions les exposent davantage aux trauma- tismes.
Antècédents morbides. - La carie s'est rencontrée assez souvent chez des individus atteints, déjà anté- rieurement, soit de tuberculose osseuse, soit de tuber- culose pulmonaire. Le rhumatisme a été quelquefois
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invoqué comme étant une cause prédisposante ;mais, il est probable que dans ces cas, on aura pris, pour des douleurs rhumatismales, les douleurs de la pre- mière période de l'ostéite. Ce qui contribue à rendre cette erreur de diagnostic assez commune, c'est que, souvent, les douleurs qui précèdent la formation des abcès dans les caries du bassin ne se manifestent pas dans la région qui est atteinte, mais à une certaine distance du mal, aux jambes, par exemple, et qu'elles peuvent être bilatérales. Telles sont leï; causes qui les font prendre pour des douleurs de rhumatisn1e.
Dans deux observations, la carie s'est montrée à la suite d'une fièvre typhoïde.
2° Causes occasionnelles. - Les principales causes occasionnelles auxquelles les malades attribuent le plus volontiers leur mal, sont les traumatismes, les
~ontusions, les chutes sur le siège. Nous voyons 12 fois, dans nos observations, le traumastisme invoqué par les malades pour expliquer leur état.
On sait que les entorses dégénèrent souvent en tu- meurs blanches chez les tuberculeux et que les ani- maux inoculés avec du tubercule présentent également des arthrites chroniques aux articulations qu'on leur a contusionnées. Il est donc assez plausible d'admet- tre que le traumatisme peut déterminer la production d'ostéites carieuses chez les sujets débilités antérieu- rement par la scrofule ou chez ceux qui sont affectés d'une prédisposition héréditaire au tubercule.
Du reste, toutes les causes banales de la tuberculose sont aussi des causes prédisposantes de carie: la
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misère physiologique, l'alimentation insuffisante, le défaut- d'air et d'exercice, l'encombrement, les excès, etc. Nous n'insistons pas sur l'étude de ces facteurs qui sont communs à toutes les caries et qui ne concer·
nent pas spécialement notre sujet.
ÉTIOLOGIE -- SYMPTOMES
Il faut envisager, dans l'étude des caries du bassin deux ordres de causes :
1 o Des causes prédisposantes ; 2° Des causes occasionnelles.
1 o Causes prèdisposantes. - Elles se rapportent à l'âge, au sexe et aux antécédents morbides du ma- lade.
Age. - Les caries des os du bassin se rencontrent surtout dans l'adolescence et la jeunesse: leur maxi- mum de fréquence se voit entre 10 et 30 ans.
Sur les 86 cas de carie des os du bassin que nous avons pu recueillir, l'âge est indiqué 73 fois. Nous avons trouvé:
4 cas entre 1 et 10 ans, 18 cas entre 10 et 20 25 cas entre 20 et 30 11 cas entre 30 et 40 6 cas entre 40 et 50 6 cas entre 50 et 60 2 cas entre 60 et 70 1 cas entre 70 et 80
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Si, à ce moment) on explorA attentivement les diver- ses parties du bassin (et il ne faut jamais négliger de pratiquer le toucher va_ginal et le toucher rectal) J il peut arriver qu'on sente un point plus spécialement douloureux et même ·une tuméfaction de l'os.
Il _est possible, par le toucher vaginal J d'atteidre chez la femme le promontoire, la face postérieure du pubis et une partie de la ligne innomminée. Par le touèher rectal on pourra se rendr·e compte de l'état du eoccyx et de l'ischion.
Pendant tout ce, temps, le malade peut ordinaire- ment marcher et vaquer à ses occupations : soùvent même il ne consulte le médecin que lorsque les abcès ossifluents sont déjà formés.
Deuxième pèriode, abcès et fistules. - Autour du foyer carieux se forme bientôt un abcès. qui s'aggran- dit de plus en plus en envahissant les tissus avoisi- pants, particulièrement le tissu cellulaire a la manière des abcès tuberculeux des parties molles.
Cet accroissement de l'abcès se fait:
1 o Par envahissement Q.es tisBus périphériques et Burtout du tissu cellulaire;
2o Par l'accumulation des produits qui résultent de la destruction de ces tissus ;
3° Par l'apport dds produits du foyer osseux lui- même (Lannelongue).
C'est ainsi que ces abcès, primitivement sessiles, deviennent peu à peu migrateurs, fusent dans les tissus en les détruisant et arrivent petit à petit à la peau qù'ils soulèvent, qu'ils distendent et qu'ils ulcè-
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rent. La collection purulente s'ouvre ainsi spontané- ment ou est incisée par le chi~urgien.
Ces abcès sont habituellement indolores et les patients les supportent S9nS trop se plaindre; même ils ne se font soigner lorque l'abcès a atteint un cer- tain volun1e et qu'il détermine de la gêne. Toutefois, il existe des cas où ces suppurations froides s'enflam- ment et prennent les caractères des abcès chauds. Le diagnostic devient alors des plus difficiles, surtout quand il s'agit des collections de la fosse iliaque in- terne ou de la région inguinale.
Nous verrons, au chapitre de l'anatomie pathologi- que, les endroits multiples où peuvent apparaître ces suppurations et les altérations osseuses auxquelles·
elles correspondent.
L'abcès ainsi ouvert ne se referme pas ; l'ouverture en demeure fistuleuse: celle-ci peut s'oblitérer mo- mentanément, puis se rouvrir Sf:tns cause appréciable;
· elle est irrégulièrement arrondie, re cou verte quelque- fois de fongosités et entourée d'une zône livide violacée~
Le trajet de la fistule offre une longueur variable; il y en a de très courts, comme ceux qui aboutissent.à des caries de la face postérieure du sacrum ou du coccyx;
il y en a de très longs. Billroth a cité un cas où letra- jet fistuleux symptômatique d'une carie de l'ischion s'étendait de cette tubérosité à la face externe du ge- nou (Obs. XIV).
A ce moment, un stylet introduit dans la fistule peut rencontrer 1 'os malade et pénétrer dans l'inté- rieur de celui-ci. On a comparé la sensation qu'il
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donne à celle qu'on obtient en
touchant, avec un iUt\·
trument dur, un morceau de sucre mouillé.
Même
dans des cas de carie tres étendue_. o.n =-'az-- .rive pas toujours sur un point osseux dénudé et, ce- pendant, si l'on se détermine à opérer son malade, on est très étonné de trouver une portion considérable d'os carié.
Il arrive dans des cas rares que, à cette période, l'os malade s'exfolie spontanément et que la fistule se guérit : cela. s'est vu surtout dans les cas d'ostéite superficielle du coccyx où l'on a pu constater l'expul- sjon de cet os par le rectum ou par la peau (cas de Gooch cité par Bérard, obs. X): ce sont surtout les tuberculoses primitives et chroniques qui présentent cette heureuse terminaison.
Ces cas bénins sont malheureusement rares, et,· la plupart du temps, l'état général s'altère: les malades prennent de la fièvre, de la diarrhée, des sueurs, et la mort survient par le fait de la cachexie tuberculeuse ou de la généralisation de la maladie; ou bien, la carie atteint un vaisseau, l'ulcère en déterminant une hé- morrhagie n1ortelle; ou bien encore, une inte.rvention chirurgicale incomplète vient donner un coup de fouet aux lésions spécifiques et provoquer leurs métastases.
Anatomie et Physiologie pathologiques.
Fréquence. - . Les ostéites carieuses attaquent volontiers les os du bassin à cause de la structure spongieuse de ceux-ci. Ce fait a déjà été signalé par
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les anciens auteurs. Plusieurs parties du bassin sont en outre prédisposées à la carie à cause de leur situa- tion superficielle qui les expose davantage aux trau- matismes ; telles sont les crêtes iliaques et le sacrum.
Tous les os du pelvis ne se carient pas avec une égale fréquence ; sur 86 observations nous avons trouvé:
L'os iliaque.
Le sacrum.
Le coccyx L'ischion Le pubis
Le pubis et l'ischion L'épine sciatique.
Le coccyx et le sacrum L'articulation sacro ilia-
que et l'iléon .
Le bassin, en général, sans autre désignation plus précise. .
30 fois malade.
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ll est très rare que ces caries soient général1sées à un os entier, quoique Arracha rd, (Mémoires de chi- rurgie 1805, p. 269), ait obèervé, à l'hôpital de la Charité, un malade dont l'os coxal était, presque en- tièrement détruit ; les altérations earieuses sont ordi- nairement limitées à une portion de ces os.
En revanche, plusieurs os du bassin peuvent pré- senter en même temps des points d'ostéite: dans un cas consigné dans nos tableaux, le pubis et l'ischion étaient malades ; dans deux cas, le coccyx et le
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s:::tcrun1; dans deux autres cas, l'articulation sacra- iliaque et consécutivement l'iléon.
Il n'est pas rare qu'une ostéite de la partie posté- rieure de l'os coxal ne se propage à l'articulation sacro iliaque et aü sacrum .
. Il existe aussi fréquemment des caries du bassin dont le point de départ est une arthrite tuberculeuse coxo-fémorale; mais ces caries secondaires ne ren- trent pas dans notre sujet.
Ces caries sont l'origine des abcès ossifluents qui viennent pointer à des endroits très différents, suivant que c'est l'un ou l'autre des- os du bassin qui _est pri- mitivement atteint.
·Abcès ou fistules provenant des caries de l'os iliaque.
Sur les 30 cas de carie de l'os coxal que nous avons recueillis, nous trouvons que 12 fois les abcès ou les fistules se sont fait JOUr à la fesse ou au niveau de la crète iliaque, soit en avant, soit à la partie moyenne, soit en arrière vers les épines iliaques postérieures.
Ils se sont montrés 3 fois dans la fosse iliaque interne, 2 fois dans ia cavité du bassin, 2 fois à la fesse et à l'aine, 3 fois à la partie supérieure et externe de la cuisse, à l'hypogastre, et au niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure une fois à la fesse et dans le triangle de J.-L. Petit, une fois dans la région lom- baire, à la crête iliaque et au-dessus du ligament de Poupart, et une fois au-dessus du ligament de Pou- part.
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Dans trois observations, le siège des abcès n'était pas mentionné.
Les abcès symptomatiques des altérations tubercu- leuses de l'os des îles ont leur siège le plus ordinaire dans la région fessière ; c'est surtout le ca,s des caries de la face externe de l'os. ou de la lèvre externe de la crête.
Comme les ostéites de la partie externe de l'os coxal sont plus fréquentes que celles de la face abdominale on comprend ce maxilnum de fréquence des suppu-.·
rations de la région fessière.
Dans trois cas, les abcès de l'ilium se sont montrés dans la fosse iliaque interne; dans deux cas, dans la cavité pelvienne, les caries quî en étaient l'origine avaient le~r siège sur la lèvre interne de la crête ou sous le muscle iliaque.
Le siège de prédilection de ces collections originai- res· de l'ilion est .O.onc, d'abord, la fesse, puis la fosse iliaque interne et le pli· inguignal; et, en dernier lieu, la partie supérieure et externe de la cuisse.
Aboès et. fistules symptomatiques des oaries du saorum
Sur 20 caries de cet os, nous trouvons. que ces abcès ont percé:
Sept fois dans la région sacrée, soit derrière l'os, soit latéralement,
Trois fois à la fesse,
Une fois à la face externe de la cuisse, Une fois à la fesse et au grand trochanter.
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Chez un malade de Küster (Obs. xxxiv)_, on renw.r- quait un énorme abcès du flanc qui s'étendait jusqu'au pli fessier en passant par dessus la fesse. Dans 6 cas les auteurs n'ont pas indiqué le siège des abcès,
Comrne on peut le voir par cet aperçu, les caries du sacrum, surtout celles de la partie postérieure, pro- duisent des fistules à la région ~acrée ou à la fesse;
ceux de la face extérieure de l'os viennent aboutir aux environs de l'anus c01nme ceux du coccyx_, ou bien percer dans le rectum.
Il est rare que les collections purulentes sympto- matiques d'une altération du sacrum se fassent jour à une grande distance du siège du mal.
Dans les cas d'ostéites du sacrum propagées à l'arti- culation sacro-iliaque et· à la partie postérieure de l'os coxal_, le8 abcès sont venus s'ouvrir dans la région inguinaie au-dessus du ligament de Poupart, abso- lument con1me les fistules qui ont leur origine à la partie postérieure de l'iii um.
L'observation xxix de nos tableaux_, due à Lebert, est une confirmation de ce que nous avançons : chez son malade_, l'articulation sacro-iliaq ue était prise, quelques vertèbres lombaires étaient malades et les altérations s~ poursuivaient jusque sur l'os des îles ; l'abcès s'était montré dans la région inguinale.
Dans le deuxième cas d'arthrite iléo-sacrée secon- daire, il s'était forrné deux abcès, l'un à la fesse, l'au- tre au niveau de l'arcade de Fallope ; chez le troi- sième malade, la suppuration s'était formée dans la fosse iliaque gauche.
Tant que la maladie reste circonscrite au sacrum,
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elle produit des fistules dans la région sacrée ou à la fesse: vient-elle à envahir l'articulation sacro-iliaque, elle déterminera la formation d'abcès qui évolueront comme les suppurations de la partie postérieure de l'os iliaque, c'est-à-dire qu'elles viendront pointer au- dessus du ligament de Poupart, ou bien elles reste- ront cantonnées dans la fosse iliaque interne.
Aboès et fistules symptomatiques des oaries du ooooyx
Chez deux malades, les abcès ou les fistules se sont montrés dans· la région coccygienne ; daqs un
· cas à la fesse ; dans 4 cas, aux environs de l'anus.
Dans un cas (Nott) il n'y avait aucun signe de sup- puration et la maladie ne s'était traduite que par des symptômes de coccygodynie ; dans une observation, le point d'apparition de l'abcès n'est pas mentionné.
Les abcès de provenance coccygienne viennent le plus souvent pointer a,ux environs de l'anus, surtout ceux qui sont produits par une ostéite de la face an- térieure de l'os, et simuler ainsi une fistule anale d'o- rigine intestinale. Quand l'affection tuberculeuse atta- que la face dorsale de l'os, elle produit des collections qui s'ouvrent ordinairement dans la région sacro coccygienne au niveau du point carié.
Chez deux patients dont nous avons résumé l'ob- servation dans nos tableaux, ·la carie avait atteint simultanément le coccyx et le sacrum; l'un des deux malades présentait de nombreuses fistules de la région sacrée et des cicatrices étendues à la fesse.
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L'observation du deuxième malade ne donne aucun renseignement sur les points où se sont ouverts les abcès.
Abcès et fistules
~y~ptomatiques·des caries de l'ischion
Les abcès se sont fait jour:
Dans 3 observations, à la marge de l'anus,
3 à la fesse,·
· 1 au pli génito-crural.
1 le siège n'était pas indiqué.
On conçoit très bien que les abcès de l'ischion fq.- sent aux en virons de l'anus : le tissu cellulaire du creux ischio-rectal se laissant facilement infiltrer et détruire par le . pus; celui-ci peut aussi venir sourdre à la fesse, puisqu'il n'est bridé par aucune barrière.
Chez un malade de Billroth, le pus qui était arrivé sous la peau de la fesse avait envahi le tissu cellu- laire sous-cutané pour venir pointer à la face externe du g.e·nou.
Une pression effectuée sur cette dernière région déterminait la production d'une vague qui remontait jusqu'à l'ischion. Chez un malade affecté d'une carie de cette tubérosité, l'abcès avait percé dans le pli génito-crural. Il en fut de même chez un autre qui avait en même temps une ostéite du pu bis.
Abcès ·et fistules symptomatiques des caries du pubis
Sur les 5 cas de carie de cet os, nous trouvons 5 fois l'abcès ou la fistule au pli inguinal ou à la face
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antérieure de la cuisse. Un de ces malades avait pré- senté un second abcès à la partie postérieure de la cuisse; mais ce patient n'ayant pas été opéré, le dia- gnostic n'a pu être vérifié. ·
Aboè~
et fistules
symptomatiqu~sdes oaries de l'épine soiatique
Nous avons deux observations d'ostéites de .l'épine sciatique. Dans les deux cas, il y a eu abcès d-e la
·fesse: un des deux malades a eu, en outre, une fistule au niveau du grand trochanter.
Il y a encore dans nos résumés 5 observations où les auteurs ont employé le terme général de carie du bassin, carie multiple des os du bassin, etc., sans dés_igner d'une façon plus précise quels étaient les os qui étaient cariés. Ces observations douteuses ne peu- vent être d'aucune utilité pour étaJ;>lir le trajet des sup- purations qui en proviennent, de sorte que nous les passerons sous silence.
DIAGNOSTIC
Etant donnée une carie du bassin, on peut être appelé à en faire le diagnostic dans l'une ou l'autre des deux périodes dont nous avons donné la descrip_
tion à la symptomatologie. Au début de la maladie, alors que celle-ci n'a encore produit ni abcès ni fistu- les, le diagnostic est difficile et les douleurs de cette période sont souvent prises pour des rnanifestations du rhumatisme.
Cependant, si, à côté des douleurs spontanées qu'éprouvent les malades dans cette prernière pé- :t:"iode, on constate de la douleur à la pression dans un point limité du bassin et qu'on perçoive, par la palpation ou par le toucher vaginal ou rectal, une tuméfaction d'un des os du bassin, on peut prévoir la formation future d'un abcès ossifluent. Mais il est rare que le diagnostic d'une carie du pelvis soit for- rnulé à ce moment.
Dans une seconde période, les abcès se sont for- més; il ilnporte alors beaucoup de déterminer très exactement leur siège et ce n'est pas toujours chose facile. Il est très mal aisé de déterminer, par exem- ple, pour ce qui concerne la fosse iliaque interne, si un abcès est sous ou sus aponévrotique.
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Lors même que ce n'est pas une règle absolue, les
abcès ossifluents provenant d'une tuberculose d'une partie du bassin, fusent, en général, à des endroits déterminés que nous 'avons étudiés au chapitre de l'anatomie pathologique.
Au point de vue ùu dignostic, on peut diviser les suppurations osseuses, d'odgine pelvienne, en trois catégories :
L Abcès de la fosse iliaque interne, de la région inguino-crurale, et de la région hypogastrique;
2o Abcès de la fosse iliaque externe- et de la partie supérieure et externe de la cuisse ;
3o Abcès de la région anoperinéale sacrée et coccy- gienne.
Dans un cas. il y avait une tuméfaction dans 1 e triangle de J.-L. Petit; dans un autre, la tumeur sié- geait dans la région lütnbaire; mais, dans ces. obser- vations, il y avait en même temps abcès d'une des régions que nous avon8 n1entionnées dans notre diviston. Chez un autre malade, l'abcès primitivernen't contenu· dans la cavité pelvienne en était sorti par l'échancrure sciatique et était remonté jusqu'au nanc en passant par-dessus la fesse; mais, par sa situation primitive, il rentr;üt dans u.ne de nos trois catégories, de telle sorte que tous les abcès de provenance pel- vienne peuvent en fin de compte se rapporter aux trois types que. nous avons établis.
I. Diagnostic des collections purulentes de la fosse iliaque inte'i·ne J de la région inguino-crurale et de la région hypogastrique.
Pour comprendre le mécanism.e de la production
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des abcès de l~ fosse iliaque et de le urt:) trajets diffé- rents, il nous paraît utile de résumer en deux mots la disposition des plans qui constituent cet_te importante région.
Limitée en haut par la crète de l'os iliaqne, en avant par l'arcade de Fallope, en bas par la ligne innomminée, et en arrière par l'articulation ileo sa- crée, la fosse iliaque interne offre la superposition des plans suivants, en allant de dehors en dedans :
1° L'os ilaque_.
2° Le muscle iliaque et psoas.
3o Une couche de tissu cellulaire.
4° L'aponévrose du rnuscle iliaque.
5° .Le tissu cellulaire sous péritonéal contenant des ganglions lymph.
6o Le péritoine.
Il va sans dire ·que nous faisons abstraction, dans cette description, de tous les vaisseaux et nerfs qui ne servent pas directement à éclaircir l'étude de la mar- che des suppurations de cette région. En revanche_, il est très important de connaître la disposition du fas- cia iliaca. Cette aponévrose est fixée solidement en haut, à la crête iliaque; en arrière, à la ligne innoni- mée; en bas, sa disposition yarie suivant la partie de l'arcade crurale où on l'étudie. A la partie externe de ce ligament, l'aponévrose du rnuscle iliaque, après avoir abandonné ce dernier, vient se fixer. solidement au point de rencontre de l'aponévrose du grand obli- que et du fascia transversalis, et ferme ainsi hermé- tiquement la cavité abdominale dans la moitié externe de l'arcade de Fallope.
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En dedans, le fascia iliaca ne se fixe pas à l'arcade crurale; il recouvre le tendon des muscles psoas et iliaque réunis et vient se fixer avec lui au petit tro- chanter. (Till&.ux. Anatomie topogr.)
De la disposition anatomique qui précède, résul- tent des conséquences importantes concernant le siége des abcès de la fosse iliaque et les points où ils viennent aboutir. Ceux-ci peuvent être divisés, au point de vue de leur situation dans la cavité du grand
·bassin, en trois catégories : Abcès du tissu cellulaire sous péritonéal, abcès du muscle iliaque ou sous apo- névrotiques et abcès du psoas (Këmig). Ou, plus sim- plement, en collection.s du tissu sous péritonéal et collections du tissu cellulaire sous aponévrotique.
Le phlegmon sous péritonéal restera limité à la fosse iliaque interne ou bien viendra, en suivant le tissu cellulaire sous cutané, pointer au dessus de l'arcade crurale dans ses deux tiers internes (Kônig).
Soit que l'abcès sous aponévrotique provienne d'une carie de la fosse iliaque interne, soit d,une altération vertébrale, il vient pointer au dessous du ligament de Poupart au niveau du petit trochanter.
Outre leur siége différent, ces diverses collections de pus se distinguent encore par d'autres signes q11e nous verrons plus loin et qu'il· nous faut étudier, car
• le pus ne respecte pas toujours les barrières anato- miques •. (Tillaux.)
1o Abcès du tissu cellulaire sous peritoneal.
Ces suppurations, le plus souvent aiguës, peuvent provenir de différentes causes comme la puerpéralité,
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les affections des ovaires et de l'utérus, les . perfora- tions intestinales, etc.
Ces collections relativement petites (Kônig) donnent lieu à une tuméfaction superficielle qui vient aboutir_, comme nous l'avons dit, au-dessus de l'arcade de . Fallope. Si l'on fait attention à la faÇon dont le rhytme respiratoire se transrnet dans la région, on remarque que cette transmission est gênée aux environs de l'abcès.
Quand ils sont d'origine intestinale, ils- proviennent ordinairement du caecum, de l'S iliaque ou du rectum primitivement enflamn1és.
Ces phlegmons du tissu cellulaire sont accompagnés ordinairement de fièvre et de douleurs, mais le début peut en être lent et insidieux, et ~a douleur n'apparaî- tre que lorsque la suppuration est abondante : cc Le phlegmon qui survient à la suite de la perforation du caecum ou de son appendice, offre habituellement un début spécial, fréquemment marqué par des synlptô- mes ·de péritonite. I~ est ordina~rement précédé d'un mouvement fébrile intense, d'une constipation opi · niâtre, de douleurs vives, de vomissements bilieux : phénomènes qui tous paraissent se rattacher bien moins au phlegmon iliaque lui-même, qu'à la phleg- masie antécédente de. l'intestin et du péritoine.'> (.Jac-. , coud.)
Ces mêmes phlegmons du tissu cellulaire sous pé- ritonéal peuvent avoir leur origine dans une inflam- mation des ligaments larges ou dans une métrite;
toutefois, le cas ne se rencontre guère que dans l'état puerpéral; mais alors les antécé~ents de la malade, le
cortège fébrile, 1e début inflammatoire, la douleur permettront d'éliminer l'abcès froid, originaire d'une ostéite pelvienne. On ne pourrait faire la confusion qu'au cas exceptionnel où ce dernier se serait en- flammé secondairement.
Il en est de même de la lymphadénite iliaque qu'on ne confondra pas avec un abcès froid, parce qu'elle s'accornpagne également de phénomènes aigus et que la formation de l'abcès est rapide. Enfin, dans cette dernière affection, la colleetion purulente suit le trajet des vaisseaux iliaques externes; l'inflamn1a- tion peut même se continuer sur les ganglions cru- raux.
En outre, cette dernière maladie,. qui affecte une prédilection marquée pour le côté droit, se termine ordinairement par résolution, ce qui n'est pas le cas pour les abcès ossifluents.
De même, les péritonites partielles et le phlegmon de la ca vi té de Retzius, qui sont des maladies aiguës, ne seront pas prises pour des abcès froids de prove-
·nance osseuse. Le diagnostic est plus compliqué s'il s'agit de collections fluctuantes chroniques du tissu cellulaire sous- péritonéal, comme, par exemple, l'adéno-lymphocèle, les varices lymphatiques ou les abcès froids chroniques et idiopathiques sous-périto- néaux. Il faudra alors pratiquer le toucher rectal au vaginal et chercher à reconnaître un point osseux,.
douloureux.
Il n'est pas rare qu'on se détermine à inciser une collection de la fosse iliaque, en croyant a voir affaire à un abcès froid idiopathique du tissu cellulaire sous
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péritonéal, et qu'une fois l'abcès incisé, en explorant à l'aide du doigt la poche de la cavité, on rencontre une partie osseuse dénudée ou rugueuse; ou bien, au contraire, qu'on croie à une altération du bassin_, alors qu'il n'existe qu'un abcès idiopathique. Ce diagnostic différentiel est par conséquent très épineux, et il ne faudra jamais négliger de pratiquer le toucher.
Le tissu cellulaire de la fosse iliaque peut encore être intéressé dans les perforations de la cavité coty- loïde consécutives à une coxalgie, mais, dans ce cas, l'observation des symptômes caractéristiques de cette maladie fera éviter cette erreur et fera assez facile- filent reconnaître l'origine articulaire de l'abcès ilia- que.
2o Abcès sous-aponé?_,rotiques. Abcès du Psoas.
Les inflammations suppurées du muscle psoas, quand elles ne sont pas suraiguës, comrne dans l'état puerpéral, mais chroniques, et dépendant d'une lé- sion vertébrale, peuvent assez facilement être prises pour des abcès d'origine pelvienne. Ces suppurations du psoas sont indiquées par une tum6faction pro- fonde, masquée le plus souvent par l'intestin qui est placé devant ou par la tension des muscles abdomi- naux ; elles dessinent parfois assez nettement le mus-.
cie, lequel peut être contracturé (Kônig) et viennent_, dans la règle, aboutir au-dessous de l'arcade crurale, au point d'insertion du muscle au petit trochanter.
Dans ces cas, il est difficile d'établir si l'altération carieuse primitive siège aux vertèbres ou dans la fosse iliaque. Si, chez un sujet non fébricitant_, il se développe des sytnptômet~ de psoïtis, douleurs ingui-
nales, attitude, tuméfaction au dessus du ligament de Fallope, si l'on ne provoque à la pr13ssion des apo- physes transverses des vertèbres lombaires aucune douleur et que chez ce mème sujet on constate en enfonçant les doigts dans la fosse iliaque un certain degré d'empâtement, on est autorisé à songer à une altération de l'ilion.
Etant donnée une suppuration qui est venue abou- tir au petit trochanter, on doit songer également qu'elle peut venir d'une arthrite coxofémorale, si le pus de cette arthrite s'est porté de l'articulation d~ns
la gaîne des muscles psoas.
De même, les abcès de l'articulation sacro iliaque viennent pointer au pli inguino-crural à la manière des suppurations de la crête iliaque ; le diagnostic, entre le sac~o-coxalgie et une ostéite du bassin, est souvent d'autant plus difficile que la tuberculose de l'os constitue le premier degré de l'arthrite; il devra, dans ce cas, être basé sur les signes ordinaires. de l'arthrite iléo sacrée. savoir : la claudication, les chan- gements d'attitude et de longueur du 1nembre et les déviations du bassin. Les abcès de la sacro-coxalgie ne fusent pas forcément dans la fosse iliaque interne et au pli inguino-crural, quoique ce soit le cas le plus ordinaire. On les a vus s'ouvrir au périnée, dans le rectum, à la fesse, et rnême . à la partie moyenne et externe de la cuisse.
Les abcès par congestion du ma:l de Pott lombaire se ·comportent ordinairement comme les suppurations de la psoïte; mais ils peuvent évoluer comme les sup- purations qui proviennent de la région dorsale de la
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colonne vertébrale. Celles-ci descendent le long de l'aorte, longent les artères iliaques jusque dans la fosse du même nom et se comportent alors absolu- ment comme les abcès idiopathiques du tissu cellu- laire sous-péritonéal.
Le diagnostic peut en être très facile lorsqu'ii existe des phénomènes douloureux, des névralgies intercos- .tales de la-déformation de la colonne vertébrale, de
la sensibilité exagérée à la pression; mais il est des cas où les abcès par c0ngestion n'ont été précédés d'aucune douleur et où il n'existe aucune déformation osseuse.
Le chiruvgien peut alors se trouver dans un très grand embarras.
F. Darcet a donné, comme un très bon signe des abcès par congestion, la présence d'une très grande quantité de matière terreuse dans le pus ; nous ne savons pas si ce caractère est bien certain et quelle en est la valeur diagnostique. Les abcès par conges- tion offrent presque toujours un certain degré de ré- ductibilité ; ils sont beaucoup plus volum"ineux que les suppurations idiopathiques qui sont influeneées par l'attitude du malade, la toux et les efforts.
L'abcès une fois ouvert, le diagnostic d'abcès par congestion peut être facilité par l'issue d'un pus con- tenant parfois des parfois des parcelles d'os.
Mais ce ne s·ont pas seulement les suppurations du psoas et de la fosse iliaque qui viennent pointer dans la région Je l'aine. Les abcès par congestion du mal de Pott, les fistules originaires d'une carie du pubis s'ouvrent souvent à la facf-3 antérieure de la cuisse ou
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dans le pli génito-crural, comme nous avons pu le voir en traitant de leur anatomie pathologique.
Dans des cas plus rares, les suppurations prove.- nant de l'ischion se sont aussi fait jour à la région in- guinale.
Dans ces circonstances, c'est la direction et la pro- fondeur des trajets, qui permettent quelquefois de poser les diagnostics d'ostéites du pubis ou de l'is- chion.
Il nous reste, en parlant des suppurations de la région inguino-crurale, à chercher à établir le dia- gnostic différentiel des abcès froids ostéopathiques et des abcés froids ganglionnaires qui sont fréquents à cet endroit. Toutes les affections ganglionnaires ont été rencontrées au triangle de Scarpa, les adénites chancreuses, scrofuleuses, syphilitiques. tuberculeu- ses, les lymphômes, les lymphaugiectasies, etc. Ces affections· peuvent être, en outre. compliquées d'un anévrysme ou d'une hernie; ce qui contribue encore à obscurcir un diagnostic souvent très épineux.
<< Ces associations pathologiques engendrent une
symptomatologie hybride: dont l'analyse peut être fort difficile, sinon impossible. Alors, de deux choses l'une, ou bien l'abcès est méconnu, ce qui n'a pas toujours de grands inconvénients, ou bien il masque l'affection concommittante: celle-ci n'étant pas même soupçonnée, on plonge un bistouri sans précaution et, avec le pus, s'écoulent le sang artériel, les liquides intestinaux. Quelquefois on accumule les erreurs de diagnostic, et, opérant pour une hernie étranglée, on
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tombe dans la cavité d'un abcès. On croit devoir en rester là ; mais, derrière le foyer, une petite hernie existe en réalité et enlève le malade. )) (Verneuil. ar- ticle cc Aine )) du Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales.)
Outre ces abcès froids ganglionnaires, la région inguino-crurale peut offrir le~ tumeurs fluctuantes les plus variées qui en imposent admirablement pour des des collections de pus; on y rencontre, par exemple) des kystes ou hygromas accidentels, des lipôn1es, des sarcômes, des hernies, des anévrysmes, des épanche- chements sanguins.
Verneuil cite le fait d'un trajet fistuleux inguinal qui, préalablement dilaté, conduisit dans la cavité d'un kyste ovarique foetal et permit à Richet d'ex- traire des dents, des fragments d'os. des poils et des cheveux. ·(Bulletin de la Société de chirurgie, 1837, p. 376, cité par Verneuil.)
Le diagnostic se complique encore si l'abcès ostéo- pathique vient à s'enflammer; il peut simuler alors toutes les variétés d'adénopathies aiguës ou même une hernie étranglée.
La littérature médicale fourmille d'erreurs de ce genre, d'abcès ganglionnaires pris pour des hernies, et vice-vers à.
Un abcès par congestion peut aussi se dissimuler derrière les vaiss~aux et faire croire à un anévrysme.
Dupuytren cite un cas analogue dans ses leçons ora- les. Le diagnostic resta quelque temps en suspens ;
!nais, reconnaissant que les battements suivaient
une
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ligne droite, ce chirurgien se convainquit que l'artère
ét~:tit seulernent soulevée. (Verneuil," loc. cit.)
Toutes ces éventualités devront donc être présen- tes à la mémoire du chirurgien qui se trouve en face.
d'une tumeur fluctuante de la région inguino-crura.Ie.
Il devra toujours songer que ces tumeurs peuvent être complexes et dues à plusieurs causes. Il ne s'ex- posera p~s alors à plonger son bistouri dans un ané- vrysme ou à faire comprimer une adénite comme cela s'est vu quelquefois. Quant aux fistules de la région hypogastrique, lorsqu'elles ne proviennent pas d'une carie osseuse, elles sont d'origine viscérale, et nous verrons plus loin les caractères des fistules de pro- venance urinaire ou intestinale.
II. Dùignostic des abcès et des fistules de la 1 égion de la fesse.
Ces abcès peuvent avoir 1eur source dans une in- flammation d'une ou de plusieurs articulations ; ils peuvent provenir des articulations vertébrales, dans le mal de Pott, de l'articulation ileo-sacrée ou de l'articulation coxo-fémorale. Lorsque les abcès par congestion viennent pointer à la fesse, c'est qu'ils.ont passé par l'échancrure ·sciatique; ils peuvent alors longer le bord inférieur du grand fessier, et descendre jusqu'au creux poplité.
Outre les signes propres au mal de Pott, ces abcès offrent un certain degré de réductibilité; ils ont une marche généralement plus lente que ceux qui sont symptomatiques d'une carie du bassin et ils présen- tent parfois le caractère indiqué par F. Darcet (Jour-
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nal de chirurgie 1843, p. 70), l'issue d'un pus terreux.
Nous avons déjà parlé plus haut de ces ahcès par congestion, de même que les signes qui permettent de faire le diagnostic de la sacro-coxalgie.
Quant aux fistules d'origine coxo-fémorale, elles sont assez faciles à diagnostiquer par la direction des trajets fistuleux et la concon1mittance des aùtres signes .de la coxalgie.
On trouve, quoique très rarement, dans la fosse iliaque externe) des fistules viscérales qui provien-.
nent du tube intestinal ou .des ·voies urinaires; mais ces cas exceptionnels se diagnostiquent assez aisé- ment par les antécédents du rnalade et par l'issue de gaz, de matières fécales ou d'urine par les fistules, (Voir plus loin : Fistules de la région a no-périnéale.) Les trajets fistuleux de la fesse peuvent encore avoir leur source dans un ·abcès tuberculeux des parties molles sans altération des os : le diagnostic en est alors .assez difficile; car, d'une !)art, il arrive très souvent que les fistules d'origine osseuse ne condui- sent pas directement sur un os malade, alors même qu'il existe une carie assez étendue de· celui-ci. On peut· en voir un exemple en lisant nos observations I et II; et, d'autre part, l'évolution des suppurations tuberculeuses des parties molles est absolument sem- blable à celle des abcès provenant d'une tuberculeuse osseuse.
Comme le tubercule osseux, l'abcès spécifique des parties molles envahit dé proche en proche les tissus, les· caséifie et les détruit de la profondeur vers la su- perfide.
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Cependant, les douleurs des ostéHes du bassin sont plus vives que celles qui sont déterminées par la présence d'un abcès tuberculeux de la fesse; elles s'exaspèrent par la marche et la station debout pro- longée, et, à la palpation, ou au toucher rectal ou vaginal, on peut souvent sentir une tuméfaction de l'os, surtout lorsqu'il s·agit d'une partie du bassin superficiellement placée, comme la crête iliaque, le . pubis ou le coccyx.
En résumé, si, chez un malade qui ne présente ni mal de Pott, ni les signes d'une arthrite iléo -sacrée, ni ceux d'une coxalgie, et chez lequel, pour les rai- sons qui précèdent, on a pu éliminer l'abcès tuber- culeux des parties Inolles et l'origine viscérale des·
suppurations, on constate une fistule de la fesse, il faudra penser à une ostéite de l'os iliaque, de l'ischion ou du sacrum. La direction in1primée au stylet par le trajet de la fistule sera d'un précieux secours pour établir lequel de ces trois os est atteint.
Il faudra penser aussi que les suppurations intra- pelviennes, celles du tissu sons-péritonéal, peuvent arriver à la fesse en passant par l'échancrure scia- tique.
III. Diagnostic des abcès et des fistulPs des règions ano-pèrinèale et saCJ'o-coccygienne.
Les abcès et les fistules de cette région peuvent avoir leur origine :
1o Dans une affection du rectum;
2° Dans une altération des voies urina1res;
3° Dans une lésion osseuse ou articulaire.
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Il
est arrivé plusieurs fois que des fistules ostéopa- tbiques provenant de l'un des os du bassin ont été prises pour des fistules à l'anus d'origine rectale par ticuli.èrement pour les fistules de l'espace pelvi - rectal supérieur décrites par Pozzi. Les fistules os- seuses de cette région se différencient des fistules d'origine intestinale en ce qu'elles fournissent une beaucoup plus grande quantité de pus; la direction de leur trajet n'est jamais absolument ascendante;elle est ordinairement oblique de dedans en dehors et elle se dirige vers un des os du bassin. En outre, ces fistules ostéopathiques se constituent sans une intlammation notable et durent plus longtemps que les fistules rectales en amenant un affaiblissement du n1alade hors de proportion a,vec l'abondance de suppuration.
La confusion entre ces trajets provenant de l'espace pelvi-rectal supérieur_,' et ces trajets ossifluents est d'autant plus facile à faire qu'ils ont plusieurs signes semblables; la longueur énorme du trajet et l'abon- dance de la suppuration; le diagnostic ne peut se faire que si on se base sur l'étiologie ou si le stylet introduit dans la fistule conduit sur un os malade.
M. S. Du play raconte dans ses «Conférences de cli- nique chirurgicale (p. 258), que c'est en se basant sur ces différentes èonsidérations qu'il a pu déclarer qu'il s'agissait d'une fistule de provenance osseuse chez un enfant atteint de fistule anale et infructueusen1ent traité par divers chirurgiens.
u Après une série d'explorations, je finis par sentir au moyen de la sonde un point osseux dénudé répon-
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dant à la face postérieure du pubis) et une incision pratiquée au niveau de cet os me perrnit de mettre à découvert un sequestre et de l'extraire.; à partir de ce moment, la fistule marcha rapidement vers la cicatri- sation. » (Conférences de clinique ~hirurgicale faites à l'hôpital Saint-Louis par S. Duplay p. 258). Pozzi, dans sa thès_e inaugurale (Etude sur les fistules de l'espace pel vi-rectal supérieur. (Thèse de Paris 1873, p. 30) a cherché à établir le diagnostic différentiel des fistules ossifluentes et des fistules intestinales de l'es- pace pelvi-rectal supérieur.
Parmiles fistules o.ssifluentes qui peuvent s'ouvrir au voisinage de l'anus, les seules qui rentrent dans le groupe des fistules rectales supérieures sont celles dont l'origine est plac~e au-dessus du· releveur. Ainsi se trouvent exclues des fistules dont la source est une altération de la branche descendante du pubis, de la branche ascendante ou de la tubérosité de l'is- chion ..
Ces parties du canal pel vien sont en effet situées au-dessous du releveur anal et, par définition, toute
· fistule pelvi-rectale supérieure se termine au-dessus de luL Les fistules développées plus bas se rattachent directement à celles· des· fosses ischio-rectales ou fis- . tules anales ordinaires; elles en constituent une va-
riété des plus rares.
Voici les caractères principaux qui permettront de faire le diagnostic : leur origine peut presque toujours être rapportée à un traumatisme, à une chute. Elles se manifestent tardivement après la cause qui les a produites; elles donnent lieu à un écoulement de pus
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peu abondant et généralement intermittent; elles gué- rissent spontanôment après l'expulsion d'une esquille.
J'ajouterai que la direction de leur trajet n'est jamais directement ascendante, mais oblique de dedans en dehors et cela d'autant plus que l'orifice externe est plus rapproché de l'anus.
Du reste, il est encore rare de le rencontrer en ce point: le plus souvent la fistule s'ouvre à la fesse et à la cuisse) et lorsqu'il existe un trajet à la marge de l'anus, il y en a un autre plus direct en ces points, · par lesquels le stylet arrive ·sur l'os dénudé. >> (Pozzi) loco citato.)
Comme on le voit par cette citation, Pozzi distingue les fistules anales, 1nême celles qui·ont leurs sources dans une carie osseuse) en deux groupes :
1°Celles de l'espace pel vi-rectal supérieur pourvued d'un long trajet et d'une ampoule située au-dessus du muscle releveur de l'anus; ces fistules, quand elles sont ossifluentes) ne peuvent guère provenir que de la face antérieure du sacrum ou du coccyx.
2° Les fistules à l'anus proprement dites, à trajet plus court hol'izontal ou oblique) rarement vertical.
qui peuvent venir d'une suppuration du creux ischio- . rectal, suppuration qui peut être elle-~ênie détermi- née par une ostéite de l'ischion. Et en fait; les abcès d'origine ischiatique viennent volontiers s'ouvrir aux environs de la marge de l'anus, quoique
on
en ait vuparfois aller fuser sous les muscles fessiers ou même aller percer dans le canal de l'urèthre (Denucé )·.
On doit encore se souvenir, quand on se trouve en présence d'une fistule à l'anus, que des caries du sa.-
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crum, du coccyx ou de l'ischion, viennent parfois c0mpliquer les fistules d'origine rectale et que les deux maladies peuvent exister simultanément ainsi qu'on en trouve un exemple dans le Traité des mala- dies chirurgicales de J.-L. Petit (p. 203).
D'autre part, il faut se garder d'éliminer la pœsibi- lité d'une ostéite, par le fait qu'on a affaire à une per- foration du rectum, car celui-ci peut se perforer secondairement; et, étant donnée une fistule anale, il faut songer qu'elle peut venir de beaucoup plus haut, d'une vertèbre lombaire ou même d'une vertèbre dorsale, comme Ribes en a cité un cas. (]}Iemoires de la Société méd. d'érnulation, 1826. T, IX.)
Dans d'autres circonstances, c'est à une altération des voies urinaires qu'il faut attribuer la production d'abcès ou de fistules dans la région anale; quand il s'écoule de l'urine par les orifices externes et lorsque
· le malade a présenté des symptômes de rétrécisse- ment ou d'abcès urineux. le diagnostic est· assez fa- cile; dans les cas douteux, on pourra même, après avoir passé une sonde dans l'urèthre, introduire un stylet dans le trajet anormal et chercher à rencontrer le cathéter, ou bien injecter par les orifices fistuleux des liquides colorés et examiner les points où ils res:..
sortent.
Ces fistules se sont encore rencontrées dans des cas où des individus, en tombant, se sont empalés;
à la suite de ces accidents, il a pu persister des fistu- les d'origine vésicale dont l'ouverture extérieure occu- pait la région du périnée.
En· outre, à la suite d'altérations des vésicules sé-
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minales ou de la prostate, on peut voir se développer des abcès et des fistules sans qu'il y ait pour cela une affection des voies urinaires elles-mêmes.
Duplay (loc. cit.) rapporte le cas d'un malade qui depuis 3 ans était atteint de fistules multiples s'ou- . vrant de chaque côté de l'anus mais qui, au lieu de se diriger en arrière et de se terminer au voisinage du rectum, se dirigeaient toutes du côté du pubis et des voies urinaires.
Elles n'avaient jamais donné passage à la moindre goutte d'urine et cependant à la suite de lésions in- flammatoires consécutives à un rétrécissement, il s'était formé un phlegmon de l'espace pelvi-rectal in- férieur qui était demeuré fistuleux.
Quand donc on a affaire à une fistule de la région ana-périnéale qui n'est pas de provenance urinaire ou rectale, et qu'elle n'est pas la terminaison d'un abcès tuberculeux des parties molles, on peut songer à une altération des os du bassin principalement de !)ischion et du coccyx,
Il est, en som1ne, assez rare que les fistules ano- coccygiennes soient causées par des caries du sacrum;
car les suppurations de la face postérieure de cet os ont une tendance à sortir du bassin par la grande . échancrure sciatique et à venir pointer dans la région fessière. Ce n'est que dans des cas exceptionnels que le pus descend sur le plancher du bassin pour y pro- voquer des fistules anales.
Il n'en est pas de mêrne du coccyx dont les altéra- tions carieuses provoquent des suppurations qui se portent en avant dans le tissu cellulaire de l'espace
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pelvi-rectal. cela se conçoit facilement. Comme le fait très bien remarquer Dènucé, le coccyx est fortement doublé en arrière par les attaches des muscles fessiers les insertions des deux ligaments sciatiques et des tractus fibreux du derme tandis qu'il l'est beaucoup moins en avant où.·il est en rapport avec un tissu cel- lulaire lache, qui se laisse facilement envahir par le pus.
Si les fistules sont situées en arrière de l'anus, le diagnostic, en est encore plus simple car leur siège exclut l'idée d'une affection génito-urinaire d'une carie de 1 'ischion ou même d'une fistule rectale, car il est rare que ces dernières· viennent s'ouvrir à la partie supérieure de l'anus; on doit dans ces cas penser à une à une altération de la face postérieure du coccyx et du sacrum.
Si le toucher rectal vient encore indiquer une sen- sibilité exagérée de ces os et une tuméfaction, le dia~
gnostic ne pourra que se confirmer.
La hauteur à laquelle siègent les orifices fistuleux et la direction des trajets constitueront les éléments du diagno~tic différentiel entre les caries du sacrum et celles du coccyx.
MARCHE - TERMINAtSON - PRONOSTIC
La marche de ces affections a été exposée au .cha- pitre de la symptomatologie : celles-ci ont une allure essentiellen1ent chronique. Daris quelques cas heu- reux, la maladie s'est· amendée et la guérison s'est
effectuée spontanément par élimination des fragments cariés, sans que les malades aient subi aucun traite- ment.
Ces cas heureux sont rares: la plupart du temps, la tuberculose osseuse affecte une marche envahissante et si l'on n'intervient pas par· un évidement ou une résection partielle, le malade finit par succomber aux progrès de la maladie_, ou par le fait d'une générali- sation de la tuberculose.
L'âge des malades influence naturellement beau- coup le pronostic : la guérison spontanée s'est effec- tuée plus souvent chez les jeunes sujets que chez les gens âgés. Le siège de l'ostéite est également un élé- ment important de pronostic : les caries des différents os du bassin ont une inégale gravité.
Les plus graves sont celles du sacrum, qui ont donné 9 morts sur 20 cas.
4
Puis viennent :
Celles de l'os iliaque, 8 morts sur 30 cas.
» du pubis, 2 )) 5
)) de l'ischion, )) de coccyx,
1 0 ))
))
))
9 )) 9
Les caries de l'articulation sacro-iliaque, qu'elles soient primitives ou secondaires, ont une extrême gr a vi té. Dans le tableau suivant, nous voyons figurer 3 cas de mort pour 3 malades atteints de cette affec- tion.
Celles du coccyx, en revanche, sont très bénignes.
Sur 9 ostéites de cet os, nous voyons 8 guérisons et une amélioration. Cette amélioration était telle qu'au mornAnt où l'observation a été prise, elle faisait pré- sager une prochaine guérison.
En consultant nos tableaux, on verra que les alté- rations tuberculeuses de la face interne de l'os des îles sont plus graves qne celles de la face externe : ceci, par la raison que les abcès de la fosse iliaque interne occasionnent de plus grands délabrements et sont en rapport avec des organes plus importants que ceux de la fesse, par exemple.
Ils peuvent, en outre, venir s'ouvrir dans le rectum ou la vessie et entraîner de graves complications. La nature de la maladie, c'est-à-dire la forme de l'affec- tion tuberculeuse fera varier aussi beaucoup le pro- nostic. Ainsi la forme primitive et chronique de la tuberculose osseuse sera d'un meilleur augure que la forme tardive ou secondaire à marche rapide.
La première évoluera beaucoup plus lentement:
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l'état général des malades sera assez satisfaisant, le mal sera bien circonscrit et la guérison spontanée possible. La deuxième forme sera caractérisée par un mauvais état général, des suppurations abondantes de la fièvre et la coexistence dans d'autres organes de foyers tuberculeux. Il importe que le chirurgien cherche· à différeneier autant que possible ces deux formes de la maladie, qui impliqueront un pronostic tout différent.
Il existe encore une autre manifestation osseuse de la tuberculse, c'est celle que Konig à décrite sous le
« d'ostéomyélitis tubercnlosa purulenta )) ou ostéite tuberculeuse aiguë, maladie rare qui envahit rapide- ment tout un os, offre à un haut degré le caractère inflammatoire et qui comporte un pronostic tout par- ticulièrement sérieux. En fin, la propagation de la carie osseuse à une articulation ag gr a vera encore le pronostic.
Nous ne reviendrons pas sur la marche des abcès ossifluents des caries du bassin; nous l'avons en grande partie étudiée au chapitre de l'anatomie patho- logique. Ces suppurations peuvent s'ouvrir aux en- droits les plus variés, même à une certaine d1stance du foyer, comme dans le triangle de J.-L. Petit, à la face externe du genou ou dans des organes impor- tants (8équestres du pubis entrés dans la vessie, par
·exemple).
