Nous avons deux observations d'ostéites de .l'épine sciatique. Dans les deux cas, il y a eu abcès d-e la
·fesse: un des deux malades a eu, en outre, une fistule au niveau du grand trochanter.
Il y a encore dans nos résumés 5 observations où les auteurs ont employé le terme général de carie du bassin, carie multiple des os du bassin, etc., sans dés_igner d'une façon plus précise quels étaient les os qui étaient cariés. Ces observations douteuses ne peu-vent être d'aucune utilité pour étaJ;>lir le trajet des sup-purations qui en proviennent, de sorte que nous les passerons sous silence.
DIAGNOSTIC
Etant donnée une carie du bassin, on peut être appelé à en faire le diagnostic dans l'une ou l'autre des deux périodes dont nous avons donné la descrip_
tion à la symptomatologie. Au début de la maladie, alors que celle-ci n'a encore produit ni abcès ni fistu-les, le diagnostic est difficile et les douleurs de cette période sont souvent prises pour des rnanifestations du rhumatisme.
Cependant, si, à côté des douleurs spontanées qu'éprouvent les malades dans cette prernière pé-:t:"iode, on constate de la douleur à la pression dans un point limité du bassin et qu'on perçoive, par la palpation ou par le toucher vaginal ou rectal, une tuméfaction d'un des os du bassin, on peut prévoir la formation future d'un abcès ossifluent. Mais il est rare que le diagnostic d'une carie du pelvis soit for-rnulé à ce moment.
Dans une seconde période, les abcès se sont for-més; il ilnporte alors beaucoup de déterminer très exactement leur siège et ce n'est pas toujours chose facile. Il est très mal aisé de déterminer, par exem-ple, pour ce qui concerne la fosse iliaque interne, si un abcès est sous ou sus aponévrotique.
-30-Lors même que ce n'est pas une règle absolue, les
abcès ossifluents provenant d'une tuberculose d'une partie du bassin, fusent, en général, à des endroits déterminés que nous 'avons étudiés au chapitre de l'anatomie pathologique.
Au point de vue ùu dignostic, on peut diviser les suppurations osseuses, d'odgine pelvienne, en trois catégories :
L Abcès de la fosse iliaque interne, de la région inguino-crurale, et de la région hypogastrique;
2o Abcès de la fosse iliaque externe- et de la partie supérieure et externe de la cuisse ;
3o Abcès de la région anoperinéale sacrée et coccy-gienne.
Dans un cas. il y avait une tuméfaction dans 1 e triangle de J.-L. Petit; dans un autre, la tumeur sié-geait dans la région lütnbaire; mais, dans ces. obser-vations, il y avait en même temps abcès d'une des régions que nous avon8 n1entionnées dans notre diviston. Chez un autre malade, l'abcès primitivernen't contenu· dans la cavité pelvienne en était sorti par l'échancrure sciatique et était remonté jusqu'au nanc en passant par-dessus la fesse; mais, par sa situation primitive, il rentr;üt dans u.ne de nos trois catégories, de telle sorte que tous les abcès de provenance pel-vienne peuvent en fin de compte se rapporter aux trois types que. nous avons établis.
I. Diagnostic des collections purulentes de la fosse iliaque inte'i·ne J de la région inguino-crurale et de la région hypogastrique.
Pour comprendre le mécanism.e de la production
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-des abcès de l~ fosse iliaque et de le urt:) trajets diffé-rents, il nous paraît utile de résumer en deux mots la disposition des plans qui constituent cet_te importante région.
Limitée en haut par la crète de l'os iliaqne, en avant par l'arcade de Fallope, en bas par la ligne innomminée, et en arrière par l'articulation ileo sa-crée, la fosse iliaque interne offre la superposition des plans suivants, en allant de dehors en dedans :
1° L'os ilaque_.
2° Le muscle iliaque et psoas.
3o Une couche de tissu cellulaire.
4° L'aponévrose du rnuscle iliaque.
5° .Le tissu cellulaire sous péritonéal contenant des ganglions lymph.
6o Le péritoine.
Il va sans dire ·que nous faisons abstraction, dans cette description, de tous les vaisseaux et nerfs qui ne servent pas directement à éclaircir l'étude de la mar-che des suppurations de cette région. En revanmar-che_, il est très important de connaître la disposition du fas-cia iliaca. Cette aponévrose est fixée solidement en haut, à la crête iliaque; en arrière, à la ligne innoni-mée; en bas, sa disposition yarie suivant la partie de l'arcade crurale où on l'étudie. A la partie externe de ce ligament, l'aponévrose du rnuscle iliaque, après avoir abandonné ce dernier, vient se fixer. solidement au point de rencontre de l'aponévrose du grand obli-que et du fascia transversalis, et ferme ainsi hermé-tiquement la cavité abdominale dans la moitié externe de l'arcade de Fallope.
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3~-En dedans, le fascia iliaca ne se fixe pas à l'arcade crurale; il recouvre le tendon des muscles psoas et iliaque réunis et vient se fixer avec lui au petit tro-chanter. (Till&.ux. Anatomie topogr.)
De la disposition anatomique qui précède, résul-tent des conséquences importantes concernant le siége des abcès de la fosse iliaque et les points où ils viennent aboutir. Ceux-ci peuvent être divisés, au point de vue de leur situation dans la cavité du grand
·bassin, en trois catégories : Abcès du tissu cellulaire sous péritonéal, abcès du muscle iliaque ou sous apo-névrotiques et abcès du psoas (Këmig). Ou, plus sim-plement, en collection.s du tissu sous péritonéal et collections du tissu cellulaire sous aponévrotique.
Le phlegmon sous péritonéal restera limité à la fosse iliaque interne ou bien viendra, en suivant le tissu cellulaire sous cutané, pointer au dessus de l'arcade crurale dans ses deux tiers internes (Kônig).
Soit que l'abcès sous aponévrotique provienne d'une carie de la fosse iliaque interne, soit d,une altération vertébrale, il vient pointer au dessous du ligament de Poupart au niveau du petit trochanter.
Outre leur siége différent, ces diverses collections de pus se distinguent encore par d'autres signes q11e nous verrons plus loin et qu'il· nous faut étudier, car
• le pus ne respecte pas toujours les barrières anato-miques •. (Tillaux.)
1o Abcès du tissu cellulaire sous peritoneal.
Ces suppurations, le plus souvent aiguës, peuvent provenir de différentes causes comme la puerpéralité,
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-les affections des ovaires et de l'utérus, -les . perfora-tions intestinales, etc.
Ces collections relativement petites (Kônig) donnent lieu à une tuméfaction superficielle qui vient aboutir_, comme nous l'avons dit, au-dessus de l'arcade de . Fallope. Si l'on fait attention à la faÇon dont le rhytme respiratoire se transrnet dans la région, on remarque que cette transmission est gênée aux environs de l'abcès.
Quand ils sont d'origine intestinale, ils- proviennent ordinairement du caecum, de l'S iliaque ou du rectum primitivement enflamn1és.
Ces phlegmons du tissu cellulaire sont accompagnés ordinairement de fièvre et de douleurs, mais le début peut en être lent et insidieux, et ~a douleur n'apparaî-tre que lorsque la suppuration est abondante : cc Le phlegmon qui survient à la suite de la perforation du caecum ou de son appendice, offre habituellement un début spécial, fréquemment marqué par des synlptô-mes ·de péritonite. I~ est ordina~rement précédé d'un mouvement fébrile intense, d'une constipation opi · niâtre, de douleurs vives, de vomissements bilieux : phénomènes qui tous paraissent se rattacher bien moins au phlegmon iliaque lui-même, qu'à la phleg-masie antécédente de. l'intestin et du péritoine.'> (.Jac-. , coud.)
Ces mêmes phlegmons du tissu cellulaire sous pé-ritonéal peuvent avoir leur origine dans une inflam-mation des ligaments larges ou dans une métrite;
toutefois, le cas ne se rencontre guère que dans l'état puerpéral; mais alors les antécé~ents de la malade, le
cortège fébrile, 1e début inflammatoire, la douleur permettront d'éliminer l'abcès froid, originaire d'une ostéite pelvienne. On ne pourrait faire la confusion qu'au cas exceptionnel où ce dernier se serait en-flammé secondairement.
Il en est de même de la lymphadénite iliaque qu'on ne confondra pas avec un abcès froid, parce qu'elle s'accornpagne également de phénomènes aigus et que la formation de l'abcès est rapide. Enfin, dans cette dernière affection, la colleetion purulente suit le trajet des vaisseaux iliaques externes; l'inflamn1a-tion peut même se continuer sur les ganglions cru-raux.
En outre, cette dernière maladie,. qui affecte une prédilection marquée pour le côté droit, se termine ordinairement par résolution, ce qui n'est pas le cas pour les abcès ossifluents.
De même, les péritonites partielles et le phlegmon de la ca vi té de Retzius, qui sont des maladies aiguës, ne seront pas prises pour des abcès froids de
prove-·nance osseuse. Le diagnostic est plus compliqué s'il s'agit de collections fluctuantes chroniques du tissu cellulaire sous- péritonéal, comme, par exemple, l'adéno-lymphocèle, les varices lymphatiques ou les abcès froids chroniques et idiopathiques sous-périto-néaux. Il faudra alors pratiquer le toucher rectal au vaginal et chercher à reconnaître un point osseux,.
douloureux.
Il n'est pas rare qu'on se détermine à inciser une collection de la fosse iliaque, en croyant a voir affaire à un abcès froid idiopathique du tissu cellulaire sous
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péritonéal, et qu'une fois l'abcès incisé, en explorant à l'aide du doigt la poche de la cavité, on rencontre une partie osseuse dénudée ou rugueuse; ou bien, au contraire, qu'on croie à une altération du bassin_, alors qu'il n'existe qu'un abcès idiopathique. Ce diagnostic différentiel est par conséquent très épineux, et il ne faudra jamais négliger de pratiquer le toucher.
Le tissu cellulaire de la fosse iliaque peut encore être intéressé dans les perforations de la cavité coty-loïde consécutives à une coxalgie, mais, dans ce cas, l'observation des symptômes caractéristiques de cette maladie fera éviter cette erreur et fera assez facile-filent reconnaître l'origine articulaire de l'abcès ilia-que.
2o Abcès sous-aponé?_,rotiques. Abcès du Psoas.
Les inflammations suppurées du muscle psoas, quand elles ne sont pas suraiguës, comrne dans l'état puerpéral, mais chroniques, et dépendant d'une lé-sion vertébrale, peuvent assez facilement être prises pour des abcès d'origine pelvienne. Ces suppurations du psoas sont indiquées par une tum6faction pro-fonde, masquée le plus souvent par l'intestin qui est placé devant ou par la tension des muscles abdomi-naux ; elles dessinent parfois assez nettement le mus-.
cie, lequel peut être contracturé (Kônig) et viennent_, dans la règle, aboutir au-dessous de l'arcade crurale, au point d'insertion du muscle au petit trochanter.
Dans ces cas, il est difficile d'établir si l'altération carieuse primitive siège aux vertèbres ou dans la fosse iliaque. Si, chez un sujet non fébricitant_, il se développe des sytnptômet~ de psoïtis, douleurs
ingui-nales, attitude, tuméfaction au dessus du ligament de Fallope, si l'on ne provoque à la pr13ssion des apo-physes transverses des vertèbres lombaires aucune douleur et que chez ce mème sujet on constate en enfonçant les doigts dans la fosse iliaque un certain degré d'empâtement, on est autorisé à songer à une altération de l'ilion.
Etant donnée une suppuration qui est venue abou-tir au petit trochanter, on doit songer également qu'elle peut venir d'une arthrite coxofémorale, si le pus de cette arthrite s'est porté de l'articulation d~ns
la gaîne des muscles psoas.
De même, les abcès de l'articulation sacro iliaque viennent pointer au pli inguino-crural à la manière des suppurations de la crête iliaque ; le diagnostic, entre le sac~o-coxalgie et une ostéite du bassin, est souvent d'autant plus difficile que la tuberculose de l'os constitue le premier degré de l'arthrite; il devra, dans ce cas, être basé sur les signes ordinaires. de l'arthrite iléo sacrée. savoir : la claudication, les chan-gements d'attitude et de longueur du 1nembre et les déviations du bassin. Les abcès de la sacro-coxalgie ne fusent pas forcément dans la fosse iliaque interne et au pli inguino-crural, quoique ce soit le cas le plus ordinaire. On les a vus s'ouvrir au périnée, dans le rectum, à la fesse, et rnême . à la partie moyenne et externe de la cuisse.
Les abcès par congestion du ma:l de Pott lombaire se ·comportent ordinairement comme les suppurations de la psoïte; mais ils peuvent évoluer comme les sup-purations qui proviennent de la région dorsale de la
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-colonne vertébrale. Celles-ci descendent le long de l'aorte, longent les artères iliaques jusque dans la fosse du même nom et se comportent alors absolu-ment comme les abcès idiopathiques du tissu cellu-laire sous-péritonéal.
Le diagnostic peut en être très facile lorsqu'ii existe des phénomènes douloureux, des névralgies intercos-.tales de la-déformation de la colonne vertébrale, de
la sensibilité exagérée à la pression; mais il est des cas où les abcès par c0ngestion n'ont été précédés d'aucune douleur et où il n'existe aucune déformation osseuse.
Le chiruvgien peut alors se trouver dans un très grand embarras.
F. Darcet a donné, comme un très bon signe des abcès par congestion, la présence d'une très grande quantité de matière terreuse dans le pus ; nous ne savons pas si ce caractère est bien certain et quelle en est la valeur diagnostique. Les abcès par conges-tion offrent presque toujours un certain degré de ré-ductibilité ; ils sont beaucoup plus volum"ineux que les suppurations idiopathiques qui sont influeneées par l'attitude du malade, la toux et les efforts.
L'abcès une fois ouvert, le diagnostic d'abcès par congestion peut être facilité par l'issue d'un pus con-tenant parfois des parfois des parcelles d'os.
Mais ce ne s·ont pas seulement les suppurations du psoas et de la fosse iliaque qui viennent pointer dans la région Je l'aine. Les abcès par congestion du mal de Pott, les fistules originaires d'une carie du pubis s'ouvrent souvent à la facf-3 antérieure de la cuisse ou
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-dans le pli génito-crural, comme nous avons pu le voir en traitant de leur anatomie pathologique.
Dans des cas plus rares, les suppurations prove.-nant de l'ischion se sont aussi fait jour à la région in-guinale.
Dans ces circonstances, c'est la direction et la pro-fondeur des trajets, qui permettent quelquefois de poser les diagnostics d'ostéites du pubis ou de l'is-chion.
Il nous reste, en parlant des suppurations de la région inguino-crurale, à chercher à établir le dia-gnostic différentiel des abcès froids ostéopathiques et des abcés froids ganglionnaires qui sont fréquents à cet endroit. Toutes les affections ganglionnaires ont été rencontrées au triangle de Scarpa, les adénites chancreuses, scrofuleuses, syphilitiques. tuberculeu-ses, les lymphômes, les lymphaugiectasies, etc. Ces affections· peuvent être, en outre. compliquées d'un anévrysme ou d'une hernie; ce qui contribue encore à obscurcir un diagnostic souvent très épineux.
<< Ces associations pathologiques engendrent une
symptomatologie hybride: dont l'analyse peut être fort difficile, sinon impossible. Alors, de deux choses l'une, ou bien l'abcès est méconnu, ce qui n'a pas toujours de grands inconvénients, ou bien il masque l'affection concommittante: celle-ci n'étant pas même soupçonnée, on plonge un bistouri sans précaution et, avec le pus, s'écoulent le sang artériel, les liquides intestinaux. Quelquefois on accumule les erreurs de diagnostic, et, opérant pour une hernie étranglée, on
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-tombe dans la cavité d'un abcès. On croit devoir en rester là ; mais, derrière le foyer, une petite hernie existe en réalité et enlève le malade. )) (Verneuil. ar-ticle cc Aine )) du Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales.)
Outre ces abcès froids ganglionnaires, la région inguino-crurale peut offrir le~ tumeurs fluctuantes les plus variées qui en imposent admirablement pour des des collections de pus; on y rencontre, par exemple) des kystes ou hygromas accidentels, des lipôn1es, des sarcômes, des hernies, des anévrysmes, des épanche-chements sanguins.
Verneuil cite le fait d'un trajet fistuleux inguinal qui, préalablement dilaté, conduisit dans la cavité d'un kyste ovarique foetal et permit à Richet d'ex-traire des dents, des fragments d'os. des poils et des cheveux. ·(Bulletin de la Société de chirurgie, 1837, p. 376, cité par Verneuil.)
Le diagnostic se complique encore si l'abcès ostéo-pathique vient à s'enflammer; il peut simuler alors toutes les variétés d'adénopathies aiguës ou même une hernie étranglée.
La littérature médicale fourmille d'erreurs de ce genre, d'abcès ganglionnaires pris pour des hernies, et vice-vers à.
Un abcès par congestion peut aussi se dissimuler derrière les vaiss~aux et faire croire à un anévrysme.
Dupuytren cite un cas analogue dans ses leçons ora-les. Le diagnostic resta quelque temps en suspens ;
!nais, reconnaissant que les battements suivaient
une
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-ligne droite, ce chirurgien se convainquit que l'artère
ét~:tit seulernent soulevée. (Verneuil," loc. cit.)
Toutes ces éventualités devront donc être présen-tes à la mémoire du chirurgien qui se trouve en face.
d'une tumeur fluctuante de la région inguino-crura.Ie.
Il devra toujours songer que ces tumeurs peuvent être complexes et dues à plusieurs causes. Il ne s'ex-posera p~s alors à plonger son bistouri dans un ané-vrysme ou à faire comprimer une adénite comme cela s'est vu quelquefois. Quant aux fistules de la région hypogastrique, lorsqu'elles ne proviennent pas d'une carie osseuse, elles sont d'origine viscérale, et nous verrons plus loin les caractères des fistules de pro-venance urinaire ou intestinale.
II. Dùignostic des abcès et des fistules de la 1 égion de la fesse.
Ces abcès peuvent avoir 1eur source dans une in-flammation d'une ou de plusieurs articulations ; ils peuvent provenir des articulations vertébrales, dans le mal de Pott, de l'articulation ileo-sacrée ou de l'articulation coxo-fémorale. Lorsque les abcès par congestion viennent pointer à la fesse, c'est qu'ils.ont passé par l'échancrure ·sciatique; ils peuvent alors longer le bord inférieur du grand fessier, et descendre jusqu'au creux poplité.
Outre les signes propres au mal de Pott, ces abcès offrent un certain degré de réductibilité; ils ont une marche généralement plus lente que ceux qui sont symptomatiques d'une carie du bassin et ils présen-tent parfois le caractère indiqué par F. Darcet
(Jour 4 1 (Jour
-nal de chirurgie 1843, p. 70), l'issue d'un pus terreux.
Nous avons déjà parlé plus haut de ces ahcès par congestion, de même que les signes qui permettent de faire le diagnostic de la sacro-coxalgie.
Quant aux fistules d'origine coxo-fémorale, elles sont assez faciles à diagnostiquer par la direction des trajets fistuleux et la concon1mittance des aùtres signes .de la coxalgie.
On trouve, quoique très rarement, dans la fosse iliaque externe) des fistules viscérales qui provien-.
nent du tube intestinal ou .des ·voies urinaires; mais ces cas exceptionnels se diagnostiquent assez aisé-ment par les antécédents du rnalade et par l'issue de gaz, de matières fécales ou d'urine par les fistules, (Voir plus loin : Fistules de la région a no-périnéale.) Les trajets fistuleux de la fesse peuvent encore avoir leur source dans un ·abcès tuberculeux des parties molles sans altération des os : le diagnostic en est alors .assez difficile; car, d'une !)art, il arrive très souvent que les fistules d'origine osseuse ne
nent du tube intestinal ou .des ·voies urinaires; mais ces cas exceptionnels se diagnostiquent assez aisé-ment par les antécédents du rnalade et par l'issue de gaz, de matières fécales ou d'urine par les fistules, (Voir plus loin : Fistules de la région a no-périnéale.) Les trajets fistuleux de la fesse peuvent encore avoir leur source dans un ·abcès tuberculeux des parties molles sans altération des os : le diagnostic en est alors .assez difficile; car, d'une !)art, il arrive très souvent que les fistules d'origine osseuse ne