Observation I prise dans le service de clinique chirur-gicale de M. le professeur Julliard, par M. Comte, assistant.
Çarie de l'ischion, ligature élastique, rugination, évidement, guérison.
Françoise Goy, domestique, âgée de 39 ans est en-trée à l'hôpital cantonal le 14 mars 81 dans le service de M. le professeur Julliard) pas d'antécédents tuber-culeux dans sa famille; pas d'antécédents scrofuleux dans son enfance; elle n'a jamais eu de maladie de poitrine; E>lle n'est pas sujette aux catarrhes bron-chiques.
· A l'âge de 13 ansJ elle est tombée sur le dos et c'est à cette chute qu'elle attribue sa maladie actuelle.
CeiJendant elle a pu continuer son. tr~vail après ce
traumatism~ dont elle ne s'est pas autrement ressen-tie. A l'âge de 25 ans il se forma à la partie inférieure du dos un gros abcès qui fut incisé par un médecin.
7 3
-La malade garda 3 mois le lit, l'ouverture étant restée fistuleuse. Le 1nédecin retira alors un séquestre assez volumineux et la fistule se tarit rapidement.
La malade put alors .se lever et marcher à l'aide de béquilles.·
En 67, G. a eu sous le sein droit un petit abcès qui fut incisé et qui se guérit par des injections de liqueur de Villate.
En·1872, nouvel abcès à la hanche droite; cet abcès incisé reste fistuleux; la fistule se .renferme plusieurs fois pour. se rouvrir ensuite.
La malade n'a jamais boîté et les mouvements de la cuisse n'ont jamais été. gênés.
En 75 et en 80, elle fait, aux bains de la Caille une saison dont elle n'a pas tiré grand bénéfice.~ Il y a une année sa fistule s'est ouverte et en même temps, il s'en est formé une nouvelle à la partie interne et supérieure de la cuisse. Depuis quelques mois F. G.
a maigri, son appétit a diminué, elle est. sujette à la constipation.
Etat actuel. - On remarque à la partie postérieure du grand trochanter du côté droit, la cicatrice d'une fistule. Le grand trochanter n'est ni tuméfié, ni dou-loureux à la pression. A la partie interne de la cuisse, près du pli génito-crural, se trouve une fistule· qui suppure beaucoup; un stylet introduit dans ce trajet se dirige en dehors et en bas à une profondeur de 10 centimètres, mais n'arrive pas sur un os dénudé.
Les mouvements de la cuisse sont normaux, pas de craquements.
7 4
-Il n' e.xiste nulle part de la douleur à la pression;
la malade ne boîte pas, ne tousse pas; état général satisfaisant.
Le 16 mars, injection de liqueur de Villate, douleur au moment de l'injection ; même traitement le 18 et le 19, l'injection est alors bien supportée;. 26 et ·29 mars, 1er et 2 avril: injections de liqueur de Villate; le liquide, injecté par la fistule antérieure, ressort par la fistule externe qui se trouve en arrière du grand tro-chanter.
La malade est traitée par des injections de liqueur de Villate; elle voit ses fistules s'ouYrir et se refermêr alternativement jusqu'au mois d'août_, où elle est envoyée aux bains d'Aix.
La malade rentre à l'hôpital le 14 novembre 1881.
16 ·novembre. - Quelques douleurs névralgiques dans la nuque ·et la région occipitale. Facies et état gépéral bons. L'odfice externe de la fistule est fermé;
il s'ecoule par l'orifice ·interne ~u pli génito-crural un peu de pus séreux. On pénètre avec le stylet, par cet orifice, jusqu'à une profondeur de 4 centimètres en-viron et on a la sensation d'un corps rugueux
sem-bla~le à. une esquille osseuse situé à peu de distance de l' orifiee fistuleux.
23 novembre. - Débridemtmt de l'orifice au bis-touri .et extraction d'une petite esquille osseuse feuil-letée.
25 novembre. _:_ Introduction dans le trajet d'une tige de laminaria de _petit calibre; dans la première partie du trajet (3 à 4 centimètres), le laminaria entre
· -
75'-très facilernent ; pour pénétrer plus . avant, ·on· est obligé d'em_ployer une certaine force sans que la ma-lade en ressente pour cela aucune douleur. On peut
ainsi introduire la tige entièrement.
28 novembre. - La tige qui a triplé de volume tombe de la fistule; celle-ci suppure abondamment : on y introduit un numéro plus gros~
i er décembre et jours suivants. - On. continue à dilater le trajet au moyen de tiges de laminaria.
10 décembre. - La fistule bien agrandie donne toujours un peu de pus; nulle part on n'arrive avec le stylet sur l'os à nu; le stylet dirigé du côté èxterne dans la direction où se trouvait l'ancienne fistule de la fesse, est perçu par la main à travers une couche de tissus peu épais. On replace de plus l~ngs lami-narias.
27 décembre. - Après plusieurs séan~es de dila-tation par les laminarias, le prof.· Julliard se décid~ à opérer la malade.
Opé'ration. - Ethérisation. On pas s.:: à-travers la_
fistule un gros trocart qui vient ressortir à la face externe de la fesse, à l'endroit où se trouvait l'ancien orifice fistuleux; on passe un fil élastiq:ue double et on fait la ligature; vomissements après· -l'opération.
Dans le courant d8 l'après~midi, la malade se plaint · de ressentir quelques tiraillements·. - 38°. -- Nuit tranquille.
27 décemb1~e. -- Plus de vomissements, la'malade souffre rnoins, pas de fièvre, langue chargée.( Hunyadi).
Injection dè 0,01 cent. de morphine.
- 7 6 - .
28 décembre. ___; Potion à la morphine.
29, 30 ~ 31 décembre. - Idem.
4 janvier. -La section par la ligature a beaucoup avancé, un pont assez étroit de substance reste encore à sectionner.
On ressere la ligature.
1.0 jant,ier.-La section est complète; le fil tombe ; dans le fond de la plaie on trouve une petite esquille osseuse.
1.1 janvier .. - Nulle part au fond de la plaie on ne sent l'os à nu, mais sous une mince couche de tissus, on sent des rugosités. Incision de ces tissus au bis-touri; cette incision conduit sur l'ischion, on rugine l'os et on enlève au ciseau et au maillet les dites rugo-sités jusqu'à ce que l'on obtienne une surface bien unie.
Curage_ des trajets fistuleux et de la surface de sec-tion de la plaie. Lavage à la solusec-tion phéniquée forte ; sutures profondes, pas de drain, protective, coton im-bibé de phénique et coton sec; vomissements pendant le pansement.
1.2 janvier. - Pansement antiseptique; beaucoup de pus.
14 jan1Jier. - Pansement antiseptique; on enlève les sutures, la plaie se maintient réunié.
16jannier.-Pansement antiseptique; état local et général très bons. Le 16 mars la malade quitte l'hôpi-tal, la cicatrisation est complète sauf une petite por-tion très superficielle.
Dans la profondeur tout est entièrement fermé.
7 7
-En juillet 86. - M. le professeur Julliard vient de nous donner des nouvelles de sa malade. A l'heure où nous écrivons celle-ci est en parfaite santé et ne s'est jamais resst:ntie de sa maladie.
Obser·vation Il recueillie à la clinique de M. le professeur Reverdin.
Mme G .. , 29 ans, bonne constitution, excellente santé antérieure, aucune maladie pendant son enfance, pas de maladies osseuses dans la famille, ni tuberculos-e
-- '
ni cancer. - La malade nous raconte avoir été ren-versée d'un char il y a une dizaine d'années; elle ètait tombée sur la hanche droite qui l'avait fait souffrir · pendant quelques jours; tout~fois elle s'était bi~n remise de son accident et ne s''en était pas resentie autrement.
Il y a 3 ans la malade fut prise de doule~rs violen-tes dans le bas ventre et dans la région fessière, · douleurs qui la forcèrent de s'aliter et qui furent pri-ses par son médecin pour des douleurs-rhumatismales, puis elle se rétablit et reprit ses occupations. En juil-let 1885 de nouvelles douleurs la reprirent et l'obligè-rent à consulter un médecin qui diagnostiqua une sciatique et envoya Mme G. aux bains d'Aix.
Arrivée à Aix, la malade alla consulter M. le· doc•
teur Berthier qui, en l'examinant, constata au niveau de la fosse iliaque interne, sur le bord de la crête ilia~
que, la présence d'un gros abcès que la malade vint s.e faire inciser à G~nève au mois d'aoùt 85.
M. A. Reverdin constata alors une 'tuméfaction
7 8
-fluctuante et sonore au niveau de la
-partie -postér\eure
de la crête iliaque,
La jambe était fléchie sur la cuisse, mais sans rota-tion.
La- malade avait rendu du pus dans ses selles; la présence de gaz dans cet abcès fut constatée le jour suivant:
Oet abcès _ fut incisé à la clinique particulière de MM. Reverdin_, le 25 août. Il en sortit un pus fétide et des gaz mais pas' de matières. La cavité fut lavée à l'acide- borique et drainée. Cet abcès ouvert ne se re·
ferma pas et demeura fistuleux.
·La tna_lade rentre chez elle ~méliorée et sans fièvre.
Elle présentait alors des fistules siégeant 1o Au bord 'de la crête iliaque,
, 2o Au niveau de la fosse iliaque externe.
L'hiver se passa sans incidents;_ les fistules d'aspect fongueux_, donnaient toujours.
Au mois de rnars 1886, à la suite de nouvelles souf-frances, il se forma un nouvel abcès au niveau du pli
inguina~.
On constatait à ce moment une tuméfaction dure de la fosse iliaque; au toucher on remarquait un abais-sement du .cul . de sac droit et on déterminait de la douleur à ce niveau. ·
. M.: J. Reverdin engage la malade à entrer à sa Cli-nique; l'abcès s'ouvre avant son ar~ivée. A la partie moyenne du pli de l'aine au-dessus de l'arcade crurale on remarque une _ouverture fistuleuse . .longitudinale
7 9
-de 6 centimètres environ, par laquelle il s'écouie du pus.
Par le stylet on n'arrive pas sur un os.
La jambe est en demi-flexion sur la cuisse qui est elle-même fléchie sur le bassin; au toucher moins de tuméfaction du cul de sac.
Etat gènèral. Bon; la malade a conservé ses·forces, · pas d'amaigrissement, ni de fièvre.
Opèr·a/ion. - 1\.u-dessus de l'arcade de Fallope, en dedans du paquet vasculo-nerveux, on comm~nce
l'incision qu'on continue vers l'épine iliaque antérieure
-
-et ~upérieure le long de la crête et qu'on termine dans la fogse iliaque externe en arrière par une courbe à concavité antérieure ; cette incision comprend' la la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. On arrive, couche par couche, par cette incision sur deux larges trajets remplis de fongosités rougeâtres: un de ces trajets, cul de sac sans issue, plonge directmnent dans le bassin en arriêre du pubis ; l'autre se dirige en haut et en arrière du côté de la fosse iliaque; Leurs parois sont formées, par un tissu fibreux, tapissées de fongosités; on arrive sur la crête iliaque qui se trouve simplement dénudée de son périoste. L'os est sain à la partie antérieure et supérieure, mais à quel.., ques centimètres en arrière il paraît altéré dans sa substance, spongieux et raréfié ; il se laisse facilement attaquer par le ciseau. On enlève alors à l'aide de la gouge et du maillet· un fragment de la crête iliaqtJe long de 6 centimètres et épais de 11/~ centimètre ; puis on passe le thermo-oautère dans la plaie osseuse,
8 0
-o-p. r~cle tous les trajets fistuleux et on suture la plaie à ses deux extrémités et ~ sa partie moyenne. On place un drain à la partie antérieure· de la plaie au niveau de l'arcade crurale et deux à la partie posté-rieure . a..u niveau de la fosse iliaque externe, puis on procède a:u pansement. Les parties de la plaie non-réunies sont hourrées de gaze iodoformée; on recouvre
ensuite toute la surface de la plaie de gaze et de ouate, puis la malade est reportée dans son lit.
-Pansements le 4, le 6 et le 8 avril.
Le 10 on ôte les 2 drains postérieurs; quelque temps après on enlève le drain rétro-pubien, mais on est bientôt obligé de le replacer pour quelques jours.
Pansements d'abord à l'iodoforme, puis au styrax;
la plaie se comble de granulations de bonne nature.
V ers le commencement de mai la cicatrisation est presque achevée, la fistule postérieure présente seule quelques fongosités .
. . Cautérisations au thermo-cautère.
La n1alad,e quitte la clinique le 8 mai; on lui or-donne des bains sulfureux, elle vient se faire panser tous les 5 ou 6 jours .
. · Etat actuel. --(10 juin) Etat général très bon ---cuisse encore un peu fléchie -pas de douleurs.
:nes fistùJes persistent:
. 1 o à l'arcade de Fallope,
2° à la partie postérieure de l'incision, 3° au ~iveau d'une des anciennes fistules.
Continue à être traitée par les bains sulfureux,
'· . ; ' . . '
--81
-:-Tableau des Températures
DE
MADAME C.
Entrée le i7 Août 1885 - Opérée le 25 Août Sortie le 9 Septembre
1885 MATIN SOIR
T T
17 Août 39.6 39.7
18 )) 39.6 39.5
19 )) 39.4 39.6
20 )) 38.2 38.8
21 )) 38.4 39.2
22 ')) 38.9 38.9
23
•
38.0 38.824
•
37.6 39.325 )) 38.2 37.8
26
•
38.0 38.427 )) 38.3 38.6
28 )) 3~.0 38 2
27 )) 38.2 38.3
30 )) 37.5 38.2
31 )) 37.5 38.0
1 Septembre 37.0 38.3
2 )) 37.1 37.8
3 )) 37.3 37.9
4 )) 37.7 37.8
5 )) 37.2 37.3
5*
-8~-1886 MATIN SOIR
Asril T T.
Opérée. 1 36.8
2 37.6 38.3
3 37.5 37.8
p 4 37.4 37.6
5 37.0 37.4
p 6 37.4 38.4
7 37.2 37.8
p 8 37.3 37.9
9 37.1 37.6
Enlevé le drain extérieur. p 10 36.9 37.1
11 37.0 37.4
Remis le drain. p 12 37.3 37.5
13 36.9 37.2
p 14 36.9 37.8
p 15 37.0 38.8
Enlevé les deux drains. p 16 37.1 38.8 17 37.0 37.8 .
p 18 37.0 37.4
19 37.9 37.5
p 20 36.8 36.8
21 37.0 37.6
p 22 37.2 3.78
23 37.0 37.0
Remis un drain. p 24 36.9 37.5
25 37.ù 37.4
p 26 37.2 37.6
27 37.0 37.5
p 28 37.3 37.4
8 3
-1886. MATIN SOIR
Avril T T
29 36.8 37:3
p 30•. 37~0 37.3
1 Mai 36.8 37.3
p 2
•
37.0 37.23 )) 36.9 37.4
4 .» 37.0 37.2.
p 5
•
36.8 37.36
•
37.0 37.57 .» 37.2 37.4
·Sortie. 8 )) 37.0
Observation III ?~ecueillie dans le service de M. le Docteur Mercanton~ chirurgien de l'H8pital can-tonal de Lausanne, par M. le Docteur Com.be, interne.
Antécédents.- L., Hélène, 19 ans, est entrée dans le service de chirurgie de l'Hôpital cantonal. Son père est mort à 59 ans d'un cancer, sa mère jouit actuelle-.ment d'une excellente santé, elle a 54 ans; la malade
a 4 frères et 5 sœurs bien portants, elle même n'a pas eu de maladies antérieures.
A l'âge de 6 ans H. L. ressentit des douleurs dans la région fessière gauche; ces· douleurs étaient sur-venues sans cause appréciable.
Il s'y développa bientôt une grosseur qui s'ouvrit, laissa écouler du pus; l'ouverture resta fistuleuse Un moi~ après, au niveau du pli fessier sur·vint un second abcès qui s'ouvrit spontanément et dont J'ou-verture demeura fistuleuse.
Ces deux fistules ont persisté jusqu'a aujourd'hui;
elles ne donnent pas continuellement, mais, tous les quinze jours environ, il s'écoule une forte quantité de pus.
· Vers l'âge de .14 ans, la malade vit sortir de sa fis-tl,llé un gros séquestre de la longueur et de l'épaisseur de la première phalange .
.. ~éanmoins, ~a patiente a continuellement marché . . Etat actuel. -Jeu ne fille de taille moyenne, parais-sa.nt jouir d'un~ santé florissante. Les membres infé-rieurs ont leur longueur et leur volume normaux. On constate sur la fesse gauche deux fistules, l'une au niveau du coccyx, à 4 centimètres de la ligne médiane, l'autre au niveau du pli fessier.
A la pression, on provoque une douleur localisée sur les os du bassin du côté gauche au-dessous de la
crête.
Le point le plus douloureux siège sur l'épine seia-tique : les articulations coxo-fémorales et sacro-ilia-ques sont normales.
Une sonde introduite par l'orifice supérieur de la fistule arrive sur l'os dénudé; introduite dans la fistule inférieure, elle se dirige dans la direction de la fistule supérieure sans arriver sur un os malade·
Une injection de lait indique une communication entre ces fistules.
Diagnostic. - Ostéite de l'épine sciatique.
Traitement provisoire. - lnjectio~s de. liqueur de Villate.
8 5
-Observation IV recueilhe par M. le docteur Combe' dans le service de chirurgie de l' H8pital cantona de Lausanne.
Antécédents. - C. Aline_, 18 ans, est entrée à l'hô_
pital cantonal dans le service de M. Mercanton ; son père a actuellement 53 ans, sa mère 52; tous deux sont en excellente santé, à 10 ans la malade a eu la rougeole, depuis elle s'est bien portée.
Pendant l'été 1884, la malade éprouva une dou-leur dans la jambe gauche. et dans les reins ; cette douleur qui la fait boîter se fait surtout sentir pendant la marche. Ces douleurs continuent jusqu'au mois de juin 1885 époque où se montre, dans la région du triangle de J.-L. Petit une tumeur molle.
En juillet, surviennent deux tun1eurs molles dans la fosse iliaque externe. - Un des abcès ~st incisé, il s'en écoule deux litres de pus, en même temps, l'autre abcès disparaît et les douleurs s'évanouissent.
Depuis lors, la fistule a toujours donné; en janvier 86, la malade voyant que la quantité de pus augmen-tait toujours se décida à entrer à l'hôpital dans le ser-vice du docteur Mercanton.
Etat actuel. - Jeune fille d'aspect florissant pré-sentant au niveau du triangle de J.-L. PAtit une tu-méfaction molle et fluctuante. Dans cette même région se trouve une fistule.
Au niveau de la fosse iliaque externe. au-dessous de la ~rête, on rèmarque .une seconde tuméfaction molle et fluctuante au niveau de laquelle la peau n'est
--86-·pas altérée·; on pre~~ant· ~ur cette tu·meur, on fait sourdre -du pus par ~a fistule postérieure.
L'articulation sacra-iliaque et celle de la hanche sont libres et indolores.
Par contre, la crête· iliaque· est empâtée et doulou-reuse : G~t empâtement se poursuit jusque dans la . fosse iliaqùe interne gauche. .
La sonde pénètre· à 14 centimètres de profondeur sans atteindré l'os. ·
Le 27 janvier 1886, la malade étant endormie. on fait une incision, parallèlement à la crète- iliaque, à 5 centimètres eri dessous; le doigt introduit dans la plaie remonte au-dessus de la crête iliaque jusque dans la fosse iliaque interne.
Curage aussi complet que possible . de l'abcès ex-terne. et des fi'stules.
La sonde· introduite dans le bassin se dirige vers l'ém-inence· iléo--pectinée sans atteindre l'os malade.
La plaie se réunit par première intention, mais le drain laisse _écouler une grande quantité de pus.
Diagnostic .. - Ostéite probable de la crête. iliaque.
Traiternent. - · Bainf:? de. Thymol.. La malade rentre chez elle sans cha.ngemen t le 17 avril.
TABLEAU DES ·aAs DE .cltR.IES DU :EASSIN
R.ECUEÎLLtS DANS LA LiTTÉRATURE
I
Autetirs~t.ind!cationslsexe 1 Age 1Nos . bibliogi1àph1ques Début 1- Fistules êt Abcès 1 .Altération 1 Etat. 1