Résumé
Les tendinopathies de la coiffe des rotateurs constituent une cause majeure de consultation en rhumatologie. Elles sont responsables d’un coût non négligeable pour la société, tant en termes de consommation médicamenteuse qu’en journées d’arrêt de travail.
La gravité des lésions peut s’étendre d’une simple tendinopathie bénigne à une rupture complète du tendon. Le tendon est une structure mal vascularisée qui guérit lentement en comparaison à d’autres tissus mous.
En conséquence, un recours aux différents traitements avec des résultats variables. Le traitement, symptomatique, associe aussi bien la rééducation aux antalgiques et anti-inflammatoires. L’infiltration de l’acide hyaluronique représente une nouvelle option thérapeutique qui parait efficace pour le traitement des tendinopathies de la coiffe des rotateurs. Certaines études fondamentales montrent des résultats encourageants sur la capacité de l’acide hyaluronique à favoriser le glissement du tendon, à réduire les adhérences et améliorer son organisation architecturale et comme résultats une diminution des douleurs et une augmentation de la mobilité du tendon.
Mots clés :
Tendinopathie; Epaule; Coiffe des rotateurs; Acide hyaluronique; Infiltration, traitement.Abstract
Rotator cuff tendinopathies constitute a major cause of consultation in rheumatology. They are responsible for a significant cost to society, both in terms of drug consumption and days off work.
The severity of the lesions can range from a simple benign tendinopathy to a complete rupture of the tendon. The tendon is a poorly vascularized structure that heals slowly compared to other soft tissues. As a result, treatments tend to be long and results variable. The symptomatic treatment combines rehabilitation with analgesics and anti-inflammatory drugs.
Hyaluronic acid infiltration is a new and effective treatment option for the treatment of rotator cuff tendinopathies. Fundamental studies have shown interesting results with regard to the ability of the hyaluronic acid to promote tendon slipping and to make better tendinous architectural organization. These results appear to be supported by encouraging clinical results on pain and function of shoulder.
Key words :
Tendinopathy; Shoulder;Rotator cuff; Hyaluronic acide; Infiltration;
Treatment.
Infiltration de l’acide hyaluronique dans le traitement des tendinopathies de l’épaule : quelle efficacité ?
Hyaluronic acid injection in the treatment of shoulder tendinopathies : what efficacy?
Nessrine Akasbi, Siar Nihad, Harzy Taoufik
Service de Rhumatologie, CHU HASSAN II, Fès, Faculté de médecine et de pharmacie de Fès, Université sidi Mohammed Ben Abdellah, Fès, Maroc.
Rev Mar Rhum 2018; 46: 26-30 DOI: 10.24398/A.312.2019
la plus fréquente d’épaule douloureuse. Le traitement est principalement conservateur et plusieurs approches thérapeutiques ont été proposées, notamment les antalgiques, les AINS, la physiothérapie, les injections cortisoniques ainsi que les thérapies physiques.
Certaines études fondamentales ont montré des résultats intéressants sur la capacité de l’acide hyaluronique à favoriser le glissement tendineux, limiter les adhérences et assurer une meilleure organisation architecturale du tendon. Ces résultats expérimentaux semblent confortés par les résultats cliniques encourageants sur la douleur et la fonction articulaire de l’épaule [1].
Pour cela cette mise au point a été faite pour discuter l’efficacité de l’infiltration de l’acide hyaluronique dans les tendinopathies de l’épaule, afin de l’intégrer dans l’arsenal thérapeutique.
POURQUOI TRAITER LES TENDINOPATHIES AVEC DE L’ACIDE HYALURONIQUE ?
La gaine du tendon contient un liquide dont la composition est proche du liquide synoviale où l’AH est un composant essentiel qui agit à la fois comme lubrifiant et comme amortisseur viscoélastique, ce qui permet au tendon de glisser normalement lors de son mouvement. Lors d’une tendinopathie aigue ou chronique, l’AH subit une fragmentation, perd ses capacités viscoélastiques, et donc le glissement tendineux devient perturbé. Il a été démontré que l’application d’AH permet de diminuer la résistance de glissement du tendon [2,3].
Compte tenu des dernières expérimentations animales et humaines, l’acide hyaluronique possède des propriétés biologiques très intéressantes. A coté de son effet lubrifiant et viscoélastique, il a un effet anti-fibrosant, anti- inflammatoire et anti-nociceptif.
L’AH inhibe la prolifération anarchique des fibroblastes en se liant à son récepteur CD 44 sur la cellule fibroblastique.
Il diminue de façon significative l’expression de l’ARN messager du procollagène de type III de manière dose- dépendante. Cette propriété de l’AH lui permet de diriger la cicatrisation tendineuse et diminuer les adhérences tendineuses [4]. L’AH inhibe la synthèse de cytokines pro inflammatoires en inhibant la voie de signalisation intracellulaire NFKB ce qui permet de diminuer l’œdème et l’inflammation tendineuse et donc la douleur [5].
L’apport d’AH exogène limite la fragmentation de l’AH endogène et stimule sa synthèse. Pour assurer l’activité
l’utilisation d’AH de haut poids moléculaire semble plus indiquée dans le traitement des tendinopathies de l’épaule.
L’ACIDE HYALURONIQUE DANS LES TENDINOPATHIES DE L’ÉPAULE, QUELLE EFFICACITÉ ?
Plusieurs études ont souligné la possibilité d’utiliser l’acide hyaluronique pour traiter une tendinopathie aigue ou chronique ou encore fissuraire au niveau de l’épaule.
Nous présentons les résultats de ces études.
Acide hyaluronique dans le traitement des tendinopathies chroniques de l’épaule
Dans un essai multicentrique contrôlé et randomisé, Flores et al [6] ont inclus 84 patients ayant une tendinopathie chronique non calcifiante du supraspinatus confirmé échographiquement. Les patients ont été randomisés en deux groupes d’études : le groupe A était traité par des séances de rééducation associées à une injection sous acromiale d’AH (40 mg hyaluronate de sodium / 2 mL, OSTENIL®, de poids moléculaire de 1,6 MDa), et le groupe de contrôle B était traité par la rééducation seulement. Les patients dans le groupe A ont reçu deux injections échoguidées dans la bourse sous-acromiale à la visite initiale et à 7 jours et ont été suivis à J7, J15, J30, et J90 après le début du traitement.
Le critère d’évaluation principal était l’évaluation de l’efficacité de l’AH en utilisant the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), il s’agit d’un formulaire standardisé d’évaluation de l’épaule .Le formulaire ASES comprend l’évaluation de la douleur par l’échelle visuelle analogique (EVA) et l’échelle des activités de la vie quotidienne .Les critères d’évaluation comprenaient aussi des mesures indirectes de l’efficacité telles que: Questionnaire Tampa pour la kinésiophobie (TSK), le nombre des séances de rééducation nécessaires au rétablissement, le nombre de jours requis pour retourner au travail ou au sport et la perception du patient et de son médecin sur l’efficacité du traitement. Les scores de toutes les échelles utilisées dans l’évaluation de l’efficacité étaient égaux entre les deux groupes, sauf TSK, qui était significativement plus élevé dans le groupe A. Les patients traités par AH avaient besoin de moins de séances de rééducation et un retour rapide aux activités quotidiennes. Les auteurs ont conclu à une efficacité supérieure de l’infiltration échoguidée de l’AH associée à la rééducation dans le traitement de la tendinopathie chronique du supraspinatus.
Meloni et al. [7] ont analysé l’effet de l’injection périarticulaire d’AH chez des patients qui souffrent d’une tendinopathie chronique du supraspinatus sous contrôle échographique. 56 patients ont participé à l’étude. Ils étaient randomisés en deux groupes : un groupe traité par une injection contenant 20 mg d’AH (Hyalgan® concentration : 20 mg/2 mL, poids moléculaire :0,5—0,7 MDa), 2 mL de lidocaïne (1 %) et 2 mL de liquide physiologique (0,9
%) et un groupe témoin recevant une injection de 4 ml de liquide physiologique (0,9 %). L’injection a été répétée une fois par semaine pendant 4 semaines. Un suivi a été réalisé à 3, 6 et 12 mois en post-injection. Ce suivi était fait par une échographie de l’épaule, EVA douleur, le score de confort et la mesure des amplitudes articulaires. Après un an, 19 des 28 patients traités par l’AH étaient satisfaits de leur traitement tandis que tous les patients du groupe témoin se sont dits insatisfaits. Les amplitudes articulaires sont restées identiques tout au long du suivi. À 1 mois et 3 mois post-injection, une amélioration significative de la douleur au sein du groupe traité par AH par rapport au groupe témoin a été rapportée. Mais, aucune différence significative de la structure du tendon n’a été observée à l’échographie entre les deux groupes et ni entre le début et la fin du suivi.
Özgen et al. [8] ont évalué l’effet à court et long terme d’une infiltration intra-articulaire d’AH chez des patients souffrant d’une tendinopathie du supraspinatus. 24 patients ont été randomisés en deux groupes. Les sujets du premier groupe ont chacun reçu trois infiltrations de 2 mL d’AH (16 mg/2 mL avec un poids moléculaire de 6,0 MDa) et ceux du groupe témoin ont suivi un traitement de kinésithérapie classique. Ce dernier était composé par l’application de la Neurostimulation électrique transcutanée (TENS), l’ultrasonothérapie, et la thermothérapie. Tous les patients ont bénéficié d’un autoprogramme d’exercices à réaliser à domicile (mobilisations, étirements et travail excentrique). Le suivi était fait par une EVA douleur, une mesure des amplitudes articulaires en actif et en passif et une mesure d’un score fonctionnel du « Society of the American Shoulder and Elbow Surgeons Rating Scale
»). Le suivi était réalisé à 3 semaines, 3 mois et 4 ans en post-injection. Dans le groupe traité par AH, aucune différence significative n’a été observée pour l’EVA réalisée en pré-injection et à 3 semaines et 3 mois post-injection.
Cependant, une amélioration significative de l’ensemble des autres paramètres mesurés a été observée au sein des deux groupes.
En 2013, Merrola et al. [9] ont publié une étude
contrôlée et randomisée qui compare, l’efficacité d’une injection échoguidée sous-acromiale d’AH à l’efficacité d’une rééducation seulement sur 48 patients présentant une tendinopathie de la coiffe des rotateurs. A 6 mois, l’injection d’acide hyaluronique s’est révélée plus efficace sur la douleur et les scores algo-fonctionnels que la rééducation seule.
Comparaison infiltration de l’acide hyaluronique versus infiltration cortisonique dans le traitement des tendinopathies de l’épaule
Dans les tendinopathies de l’épaule, les infiltrations de corticostéroïdes restent une pratique courante qui permet une amélioration rapide de la douleur. Mais, elle peut comporter également des effets secondaires comme l’atrophie du tissu sous-cutané et la nécrose du tendon, si elle est réalisée en intra-tendineux. Cette infiltration au corticoïde n’est pas toujours efficace [10]. Devant l’effet limité de ces traitements, l’avènement de l’AH injectable semble séduire en théorie.
Dans une méta-analyse [11], 2 études ont comparé l’injection de l’AH à l’injection de corticoïdes dans le traitement des tendinopathies de l’épaule. Dans l’étude de Kim et al. [12] les patients ont reçu une injection soit de 20 mg/2ml d’AH (Huryan) une fois par semaine durant 3 semaines ou 5 mg/1ml de déxamethasone disodique une seule fois. Penning et al [13] ont comparé l’injection de 2 ml d’AH OSTENIL® versus 2 ml de corticoïde type acétonide de triamcinolone. Les auteurs ont montré qu’il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les 2 groupes en termes d’EVA douleur et le score de Constant-Murley.
Infiltration de l’acide hyaluronique dans les tendinopathies fissuraires de l’épaule
La rupture de la coiffe des rotateurs fait généralement suite à des lésions dégénératives du tendon, certaines équipes ont évalué l’efficacité de l’acide hyaluronique dans le traitement de cette pathologie.
Ainsi WY. Chou et son équipe a publié [14], dans une étude randomisée en double aveugle, les effets du hyaluronate de sodium 25 mg sur les ruptures partielles de la coiffe des rotateurs chez 25 patients à raison de 5 injections par semaine dans la bourse sous acromio-deltoidienne contre placebo (26 cas). L’amélioration devient significativement appréciable à 6 semaines. Les patients du groupe placebo peuvent aussi recevoir le traitement par hyaluronate à la fin de l’étude en aveugle. L’ensemble des malades finalement est alors de 41. Ils sont alors suivis pendant près
notée pour l’ensemble du groupe par rapport à l’entrée dans l’étude. Les auteurs concluent au bon effet de l’acide hyaluronique dans le traitement des lésions partielles de la coiffe.
Un essai randomisé américain [15] mené par Blaine et al. a comparé l’efficacité de 5 injections de hyaluronate de sodium (Hyalgan®) versus placebo chez 660 patients présentant une épaule douloureuse depuis plus de 6 mois malgré un traitement médical comprenant une infiltration cortisonique. Les patients recevaient 5 injections articulaires à 1 semaine d’intervalle. Ils étaient randomisés en trois groupes : 5 injections de Hyalgan® dans le premier groupe, 3 injections de Hyalgan® + 2 injections de placebo dans le deuxième groupe, 5 injections de placebo dans le troisième groupe. Les 660 patients ont été stratifiés en deux groupes selon la pathologie en cause : Un groupe avec une omarthrose (deux tiers d’entre eux avaient une rupture de coiffe partielle) et un groupe avec une rupture de coiffe sans omarthrose. Les auteurs ont observé une réduction significative de la douleur dans le groupe AH (3 ou 5 injections), et surtout dans le sous-groupe des arthroses, qu’il y ait ou non une rupture de la coiffe associée.
Les injections de plasma riche en plaquettes (PRP) représentent une nouvelle option thérapeutique pour le traitement des tendinopathies fissuraires. Elles permettent d’accélérer la capacité de la guérison et d’augmenter le potentiel de réparation des tendons. Les plaquettes libèrent de diverses cytokines et facteurs de croissance qui stimulent l’angiogénèse, la réorganisation tissulaire, la production de collagène et la cicatrisation [16-17]. Ainsi, Lio et al [18] ont comparé dans une étude récente contrôlée et randomisée l’injection unique du PRP (1mL) versus PRP et AH (1mL PRP + 0.2mL AH) sur des tendinopathies chroniques sur 14 patients. Il a été mise en évidence une augmentation de la concentration des facteurs de croissance libérés par le PRP à j 5 par l’ajout de l’AH. Les auteurs ont conclu à une efficacité supérieure de l’infiltration d’un mélange de PRP et d’HA dans les tendinopathies de l’épaule.
TECHNIQUE DE LA L’INFILTRATION DE L’AH DANS LA TENDINOPATHIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS
Dans les tendinopathie de la coiffe des rotateurs, l’AH, selon les études, est administré en général à un rythme hebdomadaire, suivant un schéma fait d’une série de 2 à 5 injections à 1 semaine d’intervalle. L’injection est réalisée soit dans la gaine du tendon soit dans la bourse
le bon point d’entrée de l’aiguille, de suivre son trajet et de réaliser le geste en temps réel. Ce traitement peut être couplé à un traitement antalgique, et suivi de rééducation pour potentialiser son effet.
CONCLUSION
A la lumière de ces quelques études visant à apprécier l’efficacité de l’infiltration de l’acide hyaluronique dans les tendinopathies de l’épaule, on peut conclure à un effet très probablement positif de son utilisation. D’autres études prospectives incluant un grand nombre de patients méritent d’être réalisées afin de vérifier la dose et le schéma thérapeutique de l’acide hyaluronique dans le traitement des tendinopathies de la coiffe des rotateurs.
CONFLIT D’INTÉRÊT
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêt.
RÉFÉRENCES
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