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Académie d’Orléans-Tours Université François Rabelais FACULTÉ DE MÉDECINE DE TOURS
Année 2012 N°
Thèse pour le
DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’État
Par
Melle WEISS Aurélie
Née le 11/01/1985 à Clermont-Ferrand (63)
Présentée et soutenue publiquement le 1er Octobre 2012
LES TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ SONT-ILS ASSOCIÉS AU DÉVELOPPEMENT ULTÉRIEUR DE TROUBLES ANXIEUX ET DÉPRESSIFS CHEZ DES PATIENTES ATTEINTES DE CANCER DU SEIN NON MÉTASTASÉ ?
Jury
Président de jury : Monsieur le Professeur Philippe GAILLARD Membres du jury : Monsieur le Professeur Vincent CAMUS
Monsieur le Professeur Jean-Louis SENON Monsieur le Professeur Christian RÉVEILLÈRE
Madame le Docteur Isabelle SUZANNE
Directeur de thèse : Monsieur le Docteur Paul BRUNAULT
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Remerciements
A Monsieur le Professeur Philippe GAILLARD Professeur des Universités – Praticien Hospitalier Psychiatrie d’adultes
Vous m’avez fait l’honneur d’accepter la présidence de cette thèse.
Je vous remercie pour la qualité et la richesse de votre enseignement dont j’ai pu bénéficier au cours de mon internat.
Veuillez recevoir ici l’expression de ma plus sincère gratitude et de mon plus profond respect.
7 A Monsieur le Professeur Vincent CAMUS
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier Psychiatrie d’adultes
Vous me faites l’honneur d’accepter de juger cette thèse.
Vous avez en grande partie contribué à ce travail en ayant coordonné la réalisation de l’étude présentée et je vous en remercie.
Je vous remercie également pour la qualité de votre enseignement dont j’ai pu bénéficier au cours de mon internat.
Veuillez recevoir ici l’expression de ma plus sincère gratitude et de mon plus profond respect.
8 A Monsieur le Professeur Jean-Louis SENON Professeur des Universités – Praticien Hospitalier Psychiatrie d’adultes
Vous me faites l’honneur d’accepter de juger mon travail.
Vous avez participé à la réalisation de l’étude présentée dans cette thèse et je vous en remercie.
Je vous remercie également pour la qualité de votre enseignement dont j’ai pu bénéficier au cours des regroupements inter-universitaires à Rennes.
Veuillez recevoir ici l’expression de toute ma gratitude et de mon plus profond respect.
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A Monsieur le Professeur Christian RÉVEILLÈRE Professeur de Psychologie
Vous me faites l’honneur de porter de l’intérêt à ce travail et d’accepter de le juger.
Veuillez recevoir ici l’expression de ma plus sincère gratitude et de mon plus profond respect.
10 A Madame le Docteur Isabelle SUZANNE Psychiatre
Vous me faites l’honneur d’accepter de juger mon travail.
Vous avez coordonné l’ensemble de la réalisation de l’étude présentée ici, sans votre investissement, ce travail n’aurait pas existé.
Veuillez recevoir ici l’expression de ma plus sincère gratitude et de mon plus profond respect.
11 A Monsieur le Docteur Paul BRUNAULT Psychiatre – Praticien Hospitalier
Psychiatrie d’adultes
Tu as accepté de diriger cette thèse.
Je ne te remercierai jamais assez pour ton encadrement d’excellente qualité ton investissement, ta disponibilité, ta gentillesse, ta patience...
Reçois ici l’expression de toute ma gratitude et de tout mon respect.
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A l’Institut National du Cancer (INCa) pour avoir participé au financement de l’étude ESPOIR qui a permis la réalisation de ce travail.
Aux comités départementaux de la Ligue contre le Cancer de la Vienne et de l’Indre-et-Loire, pour avoir participé au financement de la fin de l’étude ESPOIR qui a permis la réalisation de ce travail.
Aux psychologues : Mme Aurélie DUBUISSON (Tours) et Mme Marie-Alexandra KASOLTER-PERE (Poitiers) qui ont participé au recrutement des patientes et à l’enregistrement de toutes les données.
Au Docteur Isabelle SUZANNE, au Professeur Vincent CAMUS, au Pr Gilles BODY, au Pr Olivier LE FLOCH et au Pr Emmanuel RUSCH, au Pr Claude LINASSIER pour le CHU de Tours, au Pr Jean-Louis SENON, au Pr Alain DABAN, au Pr Guillaume MAGNIN et au Dr Nathalie Papet pour le CHU de Poitiers et toutes les personnes ayant participé à la réalisation de l’étude ESPOIR pour leur investissement dans ce travail.
Mme A. Fayault, attachée de recherche clinique, qui a été mandatée par le CHRU de Tours, promoteur, pour s’assurer de la bonne réalisation de l’étude.
M. Christophe GABORIT, Ingénieur statisticien dans le service d’Information Médicale du CHU de Tours.
La direction de la Recherche du CHU de Tours (Mme Jocelyne Marlière, Chef de projet).
Peggy Mercier, du réseau Oncocentre
A toutes les patientes qui ont participé à cette étude.
13 DEDICACES
A mon Papa, tu m’as toujours guidée dans les bonnes directions et apporté tout l’amour nécessaire pour que je puisse continuer sans toi. Ce travail t’est dédié.
A Benjamin, merci pour ton soutien sans faille et tout le bonheur que tu m’apportes.
Avec tout mon amour.
A notre petite fille qui arrive bientôt et qui aura déjà partagé de grandes émotions…
A ma Maman, pour m’avoir toujours portée, supportée et tellement apporté.
Avec tout mon amour.
A Hélène et Sonia pour leur amitié et tous les bons moments passés ensemble.
A Anne-Laure, Donca, Géraldine et Mathieu pour leur amitié, leur soutien, leur présence.
A ma grand-mère pour le courage qu’elle nous transmet à tous.
A mes grands-parents pour leur soutien tout au long de mes études.
Aux familles Prévoteaux et Boulanger, pour m’avoir accueillie aussi chaleureusement.
A toutes les équipes soignantes des services dans lesquels j’ai travaillé pour leur bonne humeur et leur expérience.
Enfin, je remercie le Docteur Bertrand MICHEL, le Docteur Laurence JOLY et le Docteur Emmanuelle PAPAZOGLOU, ainsi que tous les médecins avec lesquels j’ai eu la chance de travailler, de m’avoir transmis la passion de ce métier.
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SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque
15 Résumé
Contexte : Les troubles anxieux et dépressifs chez les femmes atteintes de cancer du sein sont actuellement sous-diagnostiqués et sous-traités. Une meilleure connaissance des facteurs précoces associés à ces troubles permettrait un meilleur dépistage et une meilleure prise en charge pour ces patientes.
Notre étude a pour but de déterminer l’impact des troubles de la personnalité sur la survenue ultérieure des troubles anxieux (dont le trouble anxieux généralisé) et dépressifs (épisode dépressif majeur) en fin de première phase de traitement de cancer du sein non métastasé.
Méthode : 120 patientes ont été recrutées au sein de l’étude ESPOIR (Early Screening for Psycho-Oncological Intervention Research). Cette étude longitudinale prospective multicentrique (CHU de Tours et Poitiers) comportait trois temps d’évaluation : au moment du diagnostic (T1), à 3 mois (T2) et à 7 mois (T3 : fin de la première phase de traitement). Nous avons mesuré à T1 et à T3 : les variables socio-démographiques, celles liées au cancer et au traitement, les troubles anxieux et dépressifs évalués de manière catégorielle (MINI) et les stratégies de coping (Brief-COPE). Les troubles de personnalité ont été évalués de manière catégorielle (VKP) à T2.
Résultats : Les patientes présentant au moins un trouble de personnalité avaient significativement plus de trouble anxieux généralisé, de trouble panique et d’épisode dépressif majeur à T3. L’absence de trouble de personnalité réduisait le risque de trouble anxieux et d’épisode dépressif majeur à T3. Certains troubles de personnalité (paranoïaque, borderline, évitante, dépendante, obsessionnelle- compulsive et dépressive) étaient significativement associés au trouble anxieux généralisé à T3, indépendamment de la présence d’un trouble anxieux généralisé à T1.
Conclusion : Cette étude met en évidence l’association significative entre les troubles de la personnalité et le développement ultérieur des troubles anxieux et dépressifs chez les patientes prises en charge pour un cancer du sein. Il conviendrait de pouvoir aider les équipes soignantes dans le dépistage précoce de ces troubles afin de mieux identifier les patientes à risque.
16 Abstract
Are personality disorders risk factors for later major depressive disorder and anxiety disorders in non metastatic breast cancer patients?
Background and objective: Although anxiety disorders and depressive disorders are prevalent in breast cancer patients, they remain underdiagnosed and undertreated. A better understanding of the early factors associated with these disorders could help to better screen and treat these patients.
Our study aimed to determine whether personality disorders were predictors for later anxiety disorders (e.g., generalized anxiety disorder), or depressive disorders (major depressive disorder) in non metastatic breast cancer patient at the end of the treatment phase.
Method: We recruited 120 patients from the ESPOIR study (Early Screening for Psycho-Oncological Interview Research). In this prospective, longitudinal, multicenter (University Hospital of Tours and Poitiers) study, we assessed all patients at three time points: immediately after diagnosis (T1), three months later (T2) and seven months after T1 (T3: end of the first treatment phase). At T1 and T3, we assessed socio-demographics characteristics, cancer and treatment-related variables, point prevalence for anxiety disorders and depressive disorders according to DSM-IV criteria (using the MINI) and coping style (Brief-COPE). We assessed personality disorders with a categorical approach at T2 using the VKP.
Results: Patients with at least one personality disorder had higher point prevalence for generalized anxiety disorder, panic disorder and major depression at T3. Patients with no personality disorder were at lower risk for later anxiety disorders or major depression at T3. Some personality disorders (paranoid, borderline, avoidant, dependent, obsessive-compulsive and depressed) were significant predictors for generalized anxiety disorder at T3, independently of the existence of generalized anxiety disorder at T1.
Conclusion: This study underlines the association between personality disorders and later anxiety disorders and major depressive disorder in breast cancer patient.
We should help heath care professionals in the early screening of these patients.
17 Mots-clés :
Psycho-oncologie, cancer du sein non métastasé, épisode dépressif majeur, troubles anxieux, trouble anxieux généralisé, facteurs prédictifs, troubles de personnalité, coping
étude longitudinale prospective multicentrique.
Keywords:
Psycho-oncology, non metastatic breast cancer, major depressive disorder, anxiety disorders, generalized anxiety disorder, predictive factors, personality disorders, coping,
longitudinal prospective multicenter study.
18 SOMMAIRE
INTRODUCTION ...20
I. CANCER DU SEIN ET TROUBLES PSYCHOLOGIQUES ...22
A. ADAPTATION et COPING... 22
1. Définitions ... 22
B. EPIDEMIOLOGIE ET DEFINITIONS ... 26
1. Troubles de l’adaptation ... 26
2. Troubles dépressifs ... 27
3. Troubles Anxieux ... 28
4. Evolution des troubles au cours de la maladie cancéreuse ... 29
C. FACTEURS ETIOLOGIQUES ... 31
1. Facteurs liés à la maladie et au traitement ... 31
2. Facteurs individuels ... 35
D. CONSEQUENCES DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES ET PSYCHOPATHOLOGIQUES ... 38
1. Sur le cancer ... 38
2. Sur la qualité de vie ... 39
3. Conséquences générales ... 40
II. ETUDES ...41
A. LES TROUBLES DE PERSONNALITE SONT-ILS ASSOCIES AU DEVELOPPEMENT ULTERIEUR DES TROUBLES ANXIEUX ET DEPRESSIFS CHEZ DES PATIENTES ATTEINTES DE CANCER DU SEIN ? ... 41
1. INTRODUCTION ... 41
2. MATERIELS ET METHODES ... 43
3. RESULTATS ... 51
4. DISCUSSION ... 63
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B. QUELS SONT LES TROUBLES DE PERSONNALITE ASSOCIES AU DEVELOPPEMENT D’UN TROUBLE ANXIEUX GENERALISE CHEZ DES
PATIENTES ATTEINTES DE CANCER DU SEIN ? ... 73
1. INTRODUCTION ... 73
2. MATERIEL ET METHODES ... 75
3. RESULTATS ... 81
4. DISCUSSION ... 89
CONCLUSION ...97
ANNEXES ...98
BIBLIOGRAPHIE ... 106
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INTRODUCTION
Le cancer du sein représente actuellement un véritable problème de santé publique, il s’agit du cancer le plus fréquent chez la femme, avec une incidence estimée à environ 50°000 nouveaux cas par an en France et une mortalité s’élevant à 11°500 décès par an (Institut National du Cancer (INCa) 2009). Les progrès dans la prise en charge ont été importants, avec notamment une généralisation du dépistage et une amélioration des traitements curatifs. Grâce à ces progrès, le taux de survie à 5 ans après un cancer du sein a progressivement augmenté au cours des années quatre-vingts, atteignant un taux de 85% en France (INCa, 2009). De plus, du fait du vieillissement de la population, le nombre de patientes ayant survécu à un cancer du sein s’accroît, tout comme le nombre de patientes survivantes à long terme d’un cancer du sein (Ganz, 2003) (défini comme toute patiente encore vivante plus de 5 ans après le diagnostic de cancer) (American Cancer Society, 2010).
En dépit de ces améliorations cliniques et thérapeutiques, cette maladie représente toujours un bouleversement dans la vie d’une femme, d’une part par la menace existentielle qui y est associée, par les changements dans la vie quotidienne qui vont intervenir mais également par l’atteinte d’un organe hautement symbolique en terme de féminité (ANAES, 2000 ; Razavi & Delvaux, 2002). Face à une telle épreuve, les réactions psychologiques vont être diverses, et aller de l’absence de détresse émotionnelle à des réactions s’inscrivant dans le champ de la pathologie, avec une souffrance importante.
Depuis plusieurs années, et notamment depuis le plan cancer 2003-2007, la prise en charge des patients atteints de cancer a évolué, plaçant le patient au centre des soins et avec une attention particulière à la dimension psychologique (Plan Cancer 2003-2007). Se sont ainsi créés des dispositifs telle la consultation d’annonce, ou encore le renforcement du soutien social et la possibilité d’une prise en charge psycho-oncologique.
Ainsi, afin de pouvoir au mieux répondre aux besoins des patientes, nous nous sommes intéressés à la prévalence des troubles anxieux et des troubles dépressifs chez des patientes atteintes de cancer du sein au cours de la première phase de traitement, période qui débute lors du diagnostic et qui se poursuit souvent
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par la chirurgie et l’initiation de traitements adjuvants comme la chimiothérapie, la radiothérapie ou encore l’hormonothérapie. Notre population a été choisie à partir de l’étude initiale ESPOIR (Early Screening for Psycho-Oncological Intervention Research), qui a réalisée au CHU de Tours et de Poitiers grâce à un financement de l’INCA et des Ligues Départementales contre le Cancer d’Indre-et-Loire et de la Vienne. Au travers de ces études, nous avons cherché à repérer certains facteurs prédictifs du développement de troubles psychiatriques (troubles anxieux et troubles dépressifs), afin de pouvoir repérer au plus vite les patientes vulnérables et leur permettre de bénéficier d’un soutien adéquat.
Avant de présenter l’étude ESPOIR et les deux études réalisées dans cette thèse, nous développerons des généralités relatives aux spécificités psychopathologiques dans le cancer du sein. Nous détaillerons ainsi quelles peuvent être les manifestations psychopathologiques dans les suites d’un cancer du sein et quels peuvent en être les déterminants. Il a en effet été démontré au cours de certains travaux (notamment ceux de Bardwell et al., 2006) que la dépression chez les patientes atteintes de cancer du sein était moins associée aux caractéristiques de la maladie et son traitement qu’aux caractéristiques individuelles de ces patientes.
Ainsi, notre intérêt s’est porté sur les troubles de personnalité, afin de connaître leur impact sur le développement des troubles anxieux et des troubles dépressifs.
Enfin nous verrons quelles peuvent être les conséquences des troubles psychiatriques évoqués, tant sur le devenir du cancer du sein que sur le plan de la qualité de vie de ces patientes.
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I. CANCER DU SEIN ET TROUBLES PSYCHOLOGIQUES
A. ADAPTATION et COPING
1. Définitions
Le cancer va représenter à la fois une menace existentielle, mais aussi un bouleversement de la réalité quotidienne de la patiente. Son environnement, sa position sociale, ses habitudes vont être modifiées. La maladie va alors agir comme un « stress », ce dernier se définissant comme « une transaction particulière entre un individu et une situation dans laquelle celle-ci est évaluée comme débordant ses ressources et pouvant mettre en danger son bien-être » (Lazarus & Folkman, 1984).
Selon, l’individu, l’événement, l’environnement, la situation peut avoir un impact différent, c’est pour cela qu’est apparue la notion de « stress perçu ». Face à ce stress, l’individu va devoir mobiliser certaines ressources pour « s’adapter ».
L’adaptation constitue un équilibre entre un individu et son environnement, variant selon les événements de vie et l’état interne du sujet. Ce concept peut être défini comme le résultat final d’une phase de transition entre deux états séparés par une crise existentielle et régi par le processus constant d’autorégulation ou d’homéostasie qui permet à l’individu de faire face aux situations difficiles, chez un sujet sans atteinte psychopathologique (Ronson, 2005). L’adaptation psychologique vise à préserver l’intégrité physique et psychique. A chaque stade de la maladie, des réactions psychologiques vont survenir, en intégrant les expériences passées, la situation actuelle et les menaces futures. Ces réactions peuvent conduire soit à une adaptation, soit à un échec et entraîner alors une détresse émotionnelle (Razavi &
Delvaux, 2002).
Cette adaptation est sous-tendue par des « processus » ou « stratégies d’adaptation » autrement appelés coping (issu du terme anglais : « to cope » : faire face à). Ce concept de coping, décrit pour la première fois par Lazarus et Folkman en 1966, désigne un ensemble de réactions et stratégies élaborées par les individus pour faire face à des situations stressantes.
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Ce terme est admis dans le vocabulaire français depuis 1999, désignant les réponses et réactions que l’individu va élaborer pour maîtriser, réduire ou simplement tolérer la situation aversive (Bruchon-Schweitzer, 2002). Le coping peut prendre la forme de cognitions (évaluation de la situation stressante, plan d’action…), d’affects (expression ou répression de peur, colère, détresse…), de comportements (résolution de problèmes, recherche d’information, de soutien…). Ceci permet au sujet confronté à l’adversité de tenter de transformer la situation ou se modifier lui- même pour la rendre plus tolérable.
Le coping est défini selon une approche transactionnelle, il s’agit de processus impliquant des actions réciproques entre l’individu et son environnement. Le coping est donc dynamique et s’inscrit dans un processus séquentiel. Ainsi, l’individu va d’abord évaluer la situation stressante (évaluation primaire) puis ses ressources pour y faire face (évaluation secondaire) (Bruchon-Schweitzer, 2002) avant de pouvoir utiliser une (ou des) stratégie(s) de coping donnée(s).
a) Différentes stratégies de coping
Lazarus et al. ont déterminé deux fonctions au coping : soit modifier la situation à l’origine du stress, soit agir sur les réponses émotionnelles suscitées par le problème et donc agir sur soi. Deux grands types de stratégies de coping sont donc décrits : le coping centré sur le problème et le coping centré sur l’émotion. Ainsi le coping centré sur le problème va donc viser à « réduire les exigences de la situation ou augmenter ses propres ressources pour mieux y faire face » (Bruchon- Schweitzer, 2002). On retrouve dans ces stratégies la recherche d’information, la recherche de soutien social, l’élaboration de plan d’action, l’affrontement direct de la situation. Le coping centré sur l’émotion comprend les « diverses tentatives de l’individu pour réguler les tensions émotionnelles induites par la situation » (Bruchon- Schweitzer, 2002). Ainsi on peut retrouver des stratégies telles la minimisation, le déni, la réévaluation positive, l’auto-accusation, l’impuissance-désespoir, l’évitement émotionnel ou comportemental cognitif (distraction, désengagement…) ou encore l’hostilité.
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b) Déterminants du coping
Le coping étant un processus dynamique, il est déterminé à la fois par des facteurs dispositionnels de l’individu comme ses traits de personnalité, ses antécédents, ses croyances et par des facteurs en lien avec l’environnement et la situation (nature de la situation menaçante, contrôlabilité, soutien social disponible…). Le coping va également être déterminé par des processus transactionnels, notamment par l’évaluation que le sujet va faire de la situation. Cette évaluation va notamment varier en fonction de plusieurs éléments dont le « contrôle perçu » qu’il peut avoir sur la situation. Il a été mis en évidence un effet protecteur sur le plan psychique et somatique dès lors que l’individu perçoit la situation stressante comme « contrôlable », de même un fort soutien social perçu peut majorer l’aspect « contrôlable » de la situation et favoriser l’adaptation.
La résultante des processus de coping va se ressentir sur l’état de santé physique du patient et sur son bien-être ressenti, subjectif (ex : qualité de vie, bonheur). Bruchon-Schweitzer a élaboré un modèle intégratif et multifactoriel visant à rendre compte de l’adaptation d’un individu dans un contexte donné, l’adaptation pouvant par exemple être définie en termes d’état de santé physique, de bien être subjectif ou de qualité de vie (cf. Figure 1).
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Figure 1. Modèle intégratif et multifactoriel des stratégies de coping, aspects processuels et déterminants (Bruchon-Schweitzer, 2001).
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B. EPIDEMIOLOGIE ET DEFINITIONS
Depuis quelques années, la prise en charge du cancer ne s’est plus uniquement consacrée à faire régresser la maladie cancéreuse, les équipes se sont intéressées à la dimension psychologique et au bien-être des patientes. Ainsi, en témoignent les recommandations de l’ANAES pour le suivi psychologique des patientes ayant été traitées pour un cancer du sein non métastasé (ANAES, 2000).
Dans cet objectif, plusieurs travaux ont été menés et ont pu répertorier les différents troubles présentés par les patientes atteintes de cancer du sein. Une étude faisant référence en matière de psycho-oncologie, menée par Derogatis et al. en 1983 sur 250 patients atteints de cancer a mis en évidence une prévalence de troubles psychiatriques de 47% dans cette population, avec une majorité de troubles de l’adaptation, de troubles anxieux et de troubles dépressifs. Nous allons alors nous concentrer sur ces troubles.
1. Troubles de l’adaptation a) Définition
Selon le DSM-IV-TR (Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux 4ème version révisée) (American Psychiatric Association (APA), 2004), ils sont définis par plusieurs critères :
- Le développement de symptômes dans les registres émotionnels et comportementaux, en réaction à un ou plusieurs facteur(s) de stress identifiable(s), au cours des trois mois suivant la survenue de celui (ceux)- ci.
- Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en témoignent : soit une souffrance marquée, plus importante qu’il n’était attendu en réaction à ce facteur de stress ; soit une altération du fonctionnement social ou professionnel.
- Ces symptômes ne sont pas en lien avec un autre trouble psychiatrique, ni avec un deuil.
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- Une fois le facteur de stress disparu, les symptômes ne persistent pas au- delà de 6 mois.
La pathologie cancéreuse implique une perte d’autonomie, une obligation de soumission à différentes investigations et traitement, une atteinte du rôle social, il semble donc difficile de déterminer une limite objective entre ce qui peut être considéré comme « normal » ou « attendu ». Cependant, il est important de ne pas négliger ces troubles faute de quoi ils peuvent considérablement altérer la qualité de vie des patientes. (Razavi, 2002), et peuvent également majorer le risque de tentative de suicide (ANAES, 2000).
b) Epidémiologie
Une étude faisant référence de par ses qualités méthodologiques est celle de Derogatis et al. (1983), portant sur 250 patients atteints de cancer. Il y est rapporté 32% de patients souffrant de troubles de l’adaptation. Okamura et al. (2005) retrouvent une prévalence des troubles de l’adaptation de 20%.
2. Troubles dépressifs a) Définition
Il s’agit de bien distinguer un trouble dépressif, d’une tristesse passagère et réactionnelle.
Les classifications actuelles DSM-IV TR et CIM-10 distinguent l’épisode dépressif majeur, l’humeur dysthymique, ou encore l’épisode dépressif majeur avec caractéristique mélancolique. L’épisode dépressif majeur est le plus étudié chez les patientes atteintes de cancer du sein.
L’épisode dépressif majeur est défini, selon les critères du DSM-IV-TR comme suivant :
- Au moins 5 des symptômes suivants doivent avoir été présents sur une durée minimale de 2 semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur : humeur dépressive, diminution marquée du plaisir ou de l’intérêt pour toutes ou presque les activités, perte ou gain de poids, insomnie ou hypersomnie, agitation ou
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ralentissement psycho-moteur, fatigue ou perte d’énergie, sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive, diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer, pensées de mort récurrentes.
- Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social, professionnel ou autres domaines importants.
- Symptômes non imputables aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale (ex : hypothyroïdie).
- Symptômes non expliqués par un deuil.
Ces critères permettent de diagnostiquer un épisode dépressif majeur, qui doit alors traité de manière précoce.
b) Epidémiologie
Une méta-analyse effectuée par Reich et al. (2008) retrouve une prévalence de l’épisode dépressif majeur mesuré selon les critères du DSM-IV variant entre 4,7% (Menhert et al., 2006) et 38% (Ell et al., 2005), à noter une étude de Kissane et al. (2004) qui retrouve une prévalence de 9,6% chez des patientes traitées à un stade précoce de la maladie et une prévalence de 6,5% chez des patientes présentant un cancer à un stade avancé. Dans une méta-analyse réalisée par Mitchell et al. (2011) portant sur des sujets suivis en cancérologie ou hématologie, on retrouve une prévalence de l’épisode dépressif majeur (selon les critères DSM-IV) de 14,9%.
3. Troubles Anxieux a) Définition
Une fois encore, il existe un continuum entre l’anxiété « normale » ressentie par toutes personnes recevant le diagnostic d’une maladie pouvant menacer le pronostic vital, et les troubles anxieux correspondant à un état pathologique à l’origine d’une souffrance importante et altérant le fonctionnement de la personne.
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Les classifications actuelles distinguent plusieurs troubles anxieux : le trouble panique avec et sans agoraphobie, l’agoraphobie sans trouble panique, la phobie spécifique, la phobie sociale, le trouble obsessionnel-compulsif, l’état de stress post- traumatique et l’anxiété généralisée. Chaque trouble répond à des critères diagnostiques précis (cf. Annexe 1). Certains troubles sont préexistants à la maladie cancéreuse : ils peuvent alors évoluer indépendamment ou se majorer, d’autres troubles peuvent apparaître et se développer au cours de la maladie et du traitement.
L’anxiété peut également être évaluée de façon dimensionnelle, ainsi, cela permet un repérage rapide dès lors que cette anxiété affecte la vie du patient et altère son fonctionnement.
b) Epidémiologie
Les troubles anxieux sont souvent évalués de manière dimensionnelle. Ainsi on retrouve une prévalence de l’anxiété (évaluée par l’échelle Hospital Anxiety and Depression scale) à 20-25% (Bottomley et al., 1998), des travaux de Hopwood et al.
(2010) retrouvant une anxiété chez 32,4% des patientes atteintes de cancer du sein au moment du diagnostic puis 30,8% après 6 mois. Les évaluations catégorielles sont plus rares, on retrouve une étude de Manzanera et al. (2003) qui décrit une prévalence de l’agoraphobie de 15%, du trouble anxieux généralisé de 9% et du trouble panique de 6%, une étude de Dausch et al. (2004), menée sur 207 patientes dans les 3 semaines suivants le diagnostic de cancer du sein, retrouve une prévalence de l’anxiété généralisée de 2,4%, du trouble panique (avec ou sans agoraphobie) de 2,8%, de phobie spécifique de 2,4%, de phobie sociale de 1,9% et de 5,3% pour l’état de stress post-traumatique. La prévalence de l’état de stress post-traumatique a été également évaluée aux alentours de 8% (Tjemsland et al., 1996 ; Cordova et al., 1995). La méta-analyse réalisée par Mitchell et al. (2011) retrouve une prévalence des troubles anxieux (selon critères DSM-IV) de 10,3% chez des patients suivis en cancérologie.
4. Evolution des troubles au cours de la maladie cancéreuse Selon la revue de la littérature effectuée par l’ANAES ente 1987 et 1997, il semble que la prévalence des troubles psychiatriques tende à diminuer durant la première année après la chirurgie (ANAES, 2000). Ces résultats sont confirmés par
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l’étude de Burgess et al. (2005), menée sur 222 femmes pendant 5 ans. Ainsi les prévalences cumulées de l’épisode dépressif majeur, d’au moins un trouble anxieux ou des deux étaient de 48% la première année, 25% la seconde, 23% la troisième, 22% la quatrième et 15% la cinquième. De même, dans l’étude d’Hopwood et al.
(2010) menée sur 5 ans chez plus de 2000 femmes traitées pour cancer du sein à un stade précoce, la prévalence de l’anxiété (évaluée de manière dimensionnelle) est de 32,4% avant le traitement : elle décroît lentement jusqu’à 28,5% à 5 ans. La prévalence de la dépression est quant à elle évaluée à 12% au début de la prise en charge et décroît pour atteindre 11,1% à 5 ans. Epping-Jordan et al. (1999) constatent une prévalence de l’anxiété de 40% au moment du diagnostic, puis 17,5%
à 3 mois et 21,3% à 6 mois et de la dépression de 33,7% au moment du diagnostic, de 28,7% à 3 mois et 26,3% à 6 mois, pour des prévalences dans la population générale de 24,2% pour l’anxiété et 28% pour la dépression. Les résultats suivent des évolutions similaires dans une étude menée par Schwarz et al. (2008) sur 367 patientes. Vahdaninia et al. (2010), constatent quant à eux une augmentation de la prévalence de l’anxiété à 3 mois par rapport au moment du diagnostic avant de constater une diminution après 18 mois.
Les évaluations des troubles anxieux (évaluations catégorielles) et de l’épisode dépressif majeur sont plus rares, on retrouve l’étude menée par Burgess et al ; (2005), qui souligne une prévalence élevée des troubles anxieux et de l’épisode dépressif majeur au moment du diagnostic puis une diminution progressive pendant les cinq années de l’étude.
Ces résultats indiquent une décroissance progressive un an après le début de la prise en charge, les chiffres de prévalence de l’épisode dépressif majeur rejoignent ceux retrouvés en population générale. Cependant on constate toujours une prévalence élevée des troubles anxieux, supérieure à celle de la population générale (Schwarz et al., 2008).
31 C. FACTEURS ETIOLOGIQUES
Nous avons vu que les troubles psychiatriques étaient fréquents chez les patients atteints de cancer. Il est nécessaire de connaître les facteurs prédictifs de ces troubles afin de pouvoir les dépister rapidement, de les prendre en charge de manière précoce, et de pouvoir les prévenir.
Parmi les facteurs prédictifs de développement de troubles psychiatriques, on peut considérer deux catégories : les facteurs en lien avec le cancer du sein lui- même, et ceux propres à l’individu.
1. Facteurs liés à la maladie et au traitement a) Facteurs liés au cancer
L’annonce d’un cancer est toujours un bouleversement dans la vie d’un patient, comme l’a dit Nicole Alby, citée par O. Bézy (2007) : « Le cancer reste ce qu’un médecin n’a pas envie de dire à un patient qui n’a pas envie d’entendre ». Le cancer reste donc un stress en soi, cependant, il semble que le stade de développement de la maladie et les variables objectives influencent peu la détresse psychologique.
La plupart des études retrouve un impact des manifestations somatiques liées au cancer ou au traitement sur la détresse psychologique. Ainsi Bardwell et al.
(2006) constatent, au cours d’une étude menée sur 2495 patientes atteintes de cancer du sein non métastatique, un impact sur la dépression des troubles vasomoteurs et gastro-intestinaux. La fatigue et la douleur sont également fréquemment retrouvées comme facteurs prédictifs de dépression ou anxiété (Pédrizet-Chevallier et al., 2008 ; Gandubert et al., 2009 ; Stark et al., 2002 ; Agarwal et al., 2010). Okamura et al. (2005) mentionnent également l’effet de la perte d’appétit et des nausées, ou encore les troubles du sommeil. Ainsi, certains auteurs suggèrent un impact indirect, de par les symptômes somatiques et les limitations fonctionnelles induites par la maladie et/ou le traitement (Scheier & Hegelson, 2006).
Toutefois, Bardwell et al. (2006) ont montré dans l’étude sus-citée que les variables objectives liées au cancer (variables liées à la sévérité de la tumeur et aux caractéristiques des traitements) n’expliquaient que 1,5% de la variance totale de la
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dépression contre 20-25% concernant l’influence des variables psychosociales. Ces résultats ont été confirmés par Scheier et al. (2006). On retrouve des résultats similaires dans une étude de Burgess et al. (2005) qui sur une cohorte de 222 femmes atteintes de cancer du sein suivies sur 5 ans constatent qu’il n’y a pas d’association entre les facteurs cliniques du cancer et le développement de troubles anxieux ou dépressifs. Chen et al., (2009) dans une étude menée sur 1400 patientes à tous les stades du cancer, ne retrouve ni d’influence du stade de la maladie, ni de la présence ou non de récepteurs hormonaux.
b) Facteurs liés au traitement
(1) Chirurgie mammaire
La chirurgie du cancer du sein peut prendre plusieurs formes : une tumorectomie (ablation de la tumeur en préservant le sein) et mastectomie (ablation complète de la glande mammaire). Le sein est associé à une représentation symbolique de la féminité, la chirurgie peut être alors vécue comme un acte mutilant et traumatisant. Cependant, il est aujourd’hui proposé des chirurgies de reconstructions mammaires afin de ne pas négliger cet aspect esthétique et symbolique.
Il semble cependant que le type de chirurgie n’ait pas d’influence significative sur les troubles psychiatriques (Ganz et al., 1992 ; Fallowfield et al., 1990).
Une étude de Den Oudsten et al. (2008) constate même qu’une chirurgie conservatrice est plus à risque d’entraîner des troubles dépressifs. Nissen et al.
(2001) retrouvent une prévalence des troubles de l’humeur plus élevée et une moins bonne qualité de vie chez les patientes ayant subi une mastectomie suivie d’une reconstruction mammaire que chez celle ayant subi seulement une mastectomie.
Le type de chirurgie peut cependant avoir une influence variable selon l’âge de la patiente : ainsi, chez les patientes de moins de 50 ans, la chirurgie conservatrice semble moins pourvoyeuse de détresse émotionnelle, alors que chez les patientes de plus de 50 ans, il semble que la crainte de la rechute est plus importante en cas de chirurgie conservatrice et entraîne plus de troubles psychologiques (Razavi & Delvaux, 2002 ; De Haes et al., 2002).
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Dans la revue de littérature effectuée par l’ANAES (2000), il apparaît que les femmes ayant subi une tumorectomie ne présentent pas moins de détresse psychologique que les femmes ayant subi une mastectomie. Néanmoins, elles présentent moins d’atteinte de l’image de soi et de troubles de la sexualité que celles ayant subi une mastectomie.
(2) Chimiothérapie adjuvante
La chimiothérapie peut donner lieu à des effets secondaires inconfortables tels les nausées et vomissements, l’alopécie ou la fatigue. Il apparaît fréquemment une anxiété anticipatoire précédant les séances de chimiothérapie et pouvant donner lieu à des vomissements (Razavi et Delvaux, 2002).
Des études indiquent une augmentation du risque de troubles psychiatriques chez les patientes traitées par chimiothérapie. Ainsi Hopwood et al. (2010) remarquent une augmentation de la prévalence et de la sévérité de la dépression chez les femmes suivant une chimiothérapie, ceci étant le seul facteur en lien avec la maladie ou son traitement ayant une influence significative et ayant été relevé par cette étude. De même, Manzanera et al. (2003) retrouvent une prévalence des troubles de l’humeur de 55,6% chez les femmes traitées par chimiothérapie (plus ou moins suivie de radiothérapie) contre 19,4% chez les femmes traitées uniquement par radiothérapie. Lim et al. (2011) mentionnent, après une revue de littérature une association de la chimiothérapie avec l’anxiété (hors anxiété anticipatoire).
Cependant, les données concernant l’influence de la chimiothérapie dans le développement de troubles anxieux et/ou dépressifs restent controversées (Bardwell et al., 2006, Chen et al., 2009).
(3) Radiothérapie adjuvante
Un traitement par radiothérapie implique de nombreux effets secondaires lourds (vomissements, nausée, fatigue, asialie…) qui peuvent induire une souffrance psychologique. Il n’a cependant pas été retrouvé d’association significative entre d’une part, la dépression et l’anxiété et, d’autre part, un traitement par radiothérapie adjuvante (Brunault et al., 2011 ; Lim et al., 2011).
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(4) Hormonothérapie
L’hormonothérapie est recommandée dans le traitement des cancers du sein en présence de récepteurs aux œstrogènes, soit comme traitement palliatif du cancer mammaire métastasé, soit comme traitement hormonal adjuvant du carcinome mammaire primitif invasif. Les effets indésirables connus de ce traitement sont le risque de complication thrombo-embolique et de transformation maligne de l’endomètre. La question d’une augmentation du risque de dépression ou troubles psychologiques a été soulevée. Une étude rétrospective sur 2943 patientes (Lee et al., 2007) n’a pas mis en évidence de risque significatif de développer une dépression chez les patientes traitées par Tamoxifène (traitement hormonal).
c) Facteurs liés à l’arrêt du traitement
Lors de l’arrêt du traitement, le patient va subir une nouvelle rupture ; en effet le sentiment de sécurité induit par la prise en charge par les spécialistes, par une équipe médicale va se terminer et peut laisser le sujet avec un sentiment d’abandon et de vulnérabilité accrue (Bézy & Jalenques, 2007). Dans un premier temps, le terme de rémission est utilisé et une surveillance régulière est nécessaire, laissant présent le risque de rechute. Plusieurs auteurs ont décrit le « syndrome de Damoclès » caractérisé par des affects anxieux et dépressifs, une peur continuelle de la rechute et un sentiment de vie écourtée. De plus, le patient ayant survécu à une maladie grave n’est pas forcément dans une situation aisée face à lui-même ou face à son entourage : le « syndrome de Lazare » a également été décrit et désigne
« l’ensemble des difficultés auxquelles se trouvent confrontées les personnes en rémission d’un cancer et principalement la difficulté de reprise de relation avec l’entourage » (Bézy & Jalnques, 2007).
La phase de rémission va donc consister en un long processus de réadaptation et réhabilitation pour lequel le patient devra être accompagné.
35 2. Facteurs individuels
(1) Facteurs socio-démographiques
Parmi les facteurs socio-démographiques associés à une augmentation de la détresse psychologique, l’âge jeune est mentionné dans un nombre important d’études. En effet, les patientes jeunes développent plus de troubles anxieux et dépressifs que les patientes plus âgées (Burgess et al., 2005 ; Hartl et al., 2010 ; Hopwood et al., 2010).
Un bas niveau socio-économique, ainsi qu’un bas niveau d’étude ou un statut professionnel précaire sont parfois recensés comme des facteurs de vulnérabilité (Hopwood et al., 2010 ; Agarwal et al., 2010 ; Bardwell et al., 2006). L’habitat en zone rurale semble également entraîner une augmentation du risque de troubles anxieux ou dépressifs (Manzanera et al., 2003).
Le soutien social est également à prendre en considération, une revue de littérature citée dans les recommandations de l’ANAES constate que les patientes qui confient leurs peurs et leurs préoccupations à leur conjoint ou à leurs proches vont mieux émotionnellement (ANAES, 2000) ; l’importance de relation de confiance est confirmée par Burgess et al. (2005). Une étude d’Akechi et al. (1998) met également en évidence une meilleure adaptation psychologique des patientes ayant une perception satisfaisante du soutien de l’équipe soignante.
(2) Antécédents psychiatriques
Les antécédents personnels de dépression ou de troubles anxieux sont des facteurs favorisants le développement de la détresse psychologique et des troubles psychiatriques au cours de la maladie cancéreuse (Christensen et al., 2009 ; Burgess et al., 2005).
(3) Personnalité et coping
La personnalité peut être définie de façon catégorielle, comme le présente le DSM-IV-TR avec une liste de personnalités pathologiques, qui caractérisent le fonctionnement cognitif, comportemental et émotionnel du sujet avec son environnement. La personnalité peut également être décrite selon des traits de
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personnalité, évalués de façon dimensionnelle, caractérisant certains types de réactions du sujet, d’autant plus que l’intensité du trait est marquée. A l’heure actuelle, le modèle prédominant et de référence pour rendre compte des principales dimensions de la personnalité est le modèle en cinq facteurs ou Big Five (John et al., 1999). Selon ce modèle théorique, la personnalité peut être décrite selon les cinq facteurs suivants :
1) L’extraversion (approche enthousiaste du monde extérieur avec sociabilité, action, affirmation de soi et émotions positives) versus l’introversion ;
2) L’agréabilité (comportement pro-social et communautaire) versus l’antagonisme ;
3) Le caractère consciencieux (idée de contrôle qui favorise également l’atteinte du but fixé) versus l’impulsivité ;
4) Le névrosisme (émotions négatives, nervosité et humeur inégale) versus la stabilité émotionnelle ;
5) L’ouverture (aux idées, aux expériences nouvelles, à la complexité de la vie mentale) versus le conformisme.
Un auto-questionnaire facile d’utilisation et rapide (46 items) a récemment été validé en français pour évaluer ces cinq dimensions de personnalité : le Big Five Inventory français (Plaisant et al., 2010).
D’autres modèles ont été proposés pour évaluer certains traits de personnalité de manière dimensionnelle, notamment l’anxiété-trait (proche du névrosisme), l’optimisme ou le pessimisme.
Les traits de personnalité peuvent influencer les réactions à la maladie et les stratégies de coping et le développement de troubles anxieux et/ou dépressifs.
Parmi les traits de personnalité pouvant induire une vulnérabilité à la détresse psychologique, on retrouve un névrosisme élevé (Van der Steeg et al., 2010 ; Den Oudsten et al., 2009), mais également un score bas au facteur « agréabilité ».
L’anxiété-trait apparait également comme facteur de risque (Bleiker et al., 1999 ; Ando et al., 2011). Enfin le pessimisme est décrit comme facteur de risque et
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l’optimisme comme protecteur face à la détresse psychologique (Mazanec et al., 2010 ; Zenger et al., 2010).
Ces traits de personnalité peuvent influer (comme vu précédemment) sur les stratégies de coping utilisées, bien qu’il s’agisse d’un processus en interaction constante avec le contexte et l’environnement.
Parmi les stratégies de coping, il en existe certaines qui vont être corrélées avec une bonne adaptation psychologique et d’autres pouvant être associées à une majoration de la détresse émotionnelle. Ainsi, une revue de la littérature a été effectuée par Heim et al. (1991). Cette dernière identifie les stratégies corrélées à une bonne adaptation : l’attention et le soin, la position d’attaquant, l’analyse de problème, la dissimulation de la gravité, l’acceptation, la diversion dans l’action, l’optimisme, la relativisation et la valorisation ; et les stratégies corrélées avec une mauvaise adaptation : la résignation, le fatalisme et la dissimulation de la gravité.
L’impact du déni et de la dissimulation de la gravité est controversé : une étude menée par Deimling et al. (2006) constate une augmentation de la dépression et de l’anxiété dans les situations de déni. Drageset et al. (2005) soulignent l’importance de l’environnement pour l’orientation du coping : il constate qu’une personne entourée et avec un niveau d’éducation plus élevé va davantage avoir recours à la recherche de soutien social et instrumental. Les stratégies actives, optimistes apparaissent plus « protectrices », a contrario des stratégies passives, résignées et pessimistes qui entraîneraient davantage de détresse psychologique (Avery &
Weisman, 1987). Cependant, le caractère contrôlable ou non de la maladie : ainsi par exemple la présence ou non de métastase reste à prendre en considération.
Ainsi des stratégies de coping centrées sur l’émotion pourront s’avérer plus efficaces lors de situations non contrôlables et des stratégies centrées sur le problème lorsqu’un contrôle de la situation reste possible.
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D. CONSEQUENCES DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES ET PSYCHOPATHOLOGIQUES
1. Sur le cancer
Plusieurs études, dont un consensus international ayant réuni psychiatres et oncologues (Ballenger et al., 2001), s’accordent pour confirmer l’existence d’un lien entre les troubles psychologiques et le pronostic du cancer.
Le rôle des troubles psychologiques dans l’initiation du cancer reste controversé et non scientifiquement démontré (Lemogne et al., 2010). Cependant, plusieurs études indiquent une péjoration du pronostic chez les sujets souffrant de dépression ou de troubles anxieux. Ainsi, Watson et al. (1999) retrouvent une diminution de la survie d’environ 5 ans chez les patientes avec un score élevé de dépression, Falagas et al. (2007) dans une revue de littérature, constatent un impact négatif de la dépression et de la répression des émotions sur la survie mentionnée dans 31 études.
Plusieurs hypothèses sont formulées : ainsi l’impuissance / désespoir pourrait avoir une influence en augmentant le stress et donc l’activité de l’axe corticotrope et une diminution de l’immunocompétence (Bruchon-Schweitzer, 2002). En effet, une étude longitudinale menée sur plus de 11 ans sur 227 patientes atteintes de cancer du sein menée par Andersen et al. (1989) a montré les effets bénéfiques en termes de baisse du risque de rechute et d’amélioration de la survie chez les patientes ayant bénéficié d’un suivi psychologique au long cours. L’hypothèse formulée est celle d’une réduction du stress par la psychothérapie, qui entraînerait une diminution de la réaction inflammatoire chronique liée au cancer. Les patientes ayant rechuté avaient un taux de cortisol (hormone du stress) plus élevé, ainsi qu’une élévation du nombre de cellules de l’inflammation (lymphocytes, cellules NK…).
Ainsi, selon ces hypothèses, le cancer et son traitement entraîneraient une modification des réponses immunitaires, une élévation de la réaction inflammatoire et une altération endocrinienne, ce qui entraînerait une vulnérabilité aux troubles anxieux et dépressifs qui eux-mêmes maintiendraient ce phénomène et diminueraient la survie, mais aussi la qualité de vie (Ballenger et al., 2001 ; Pedrizet-
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Chevallier et al., 2008). Cependant, le lien entre les troubles psychiatriques et l’impact sur la maladie doit encore être investigué au cours d’études ultérieures.
Les implications thérapeutiques tirées de ces conclusions sont la nécessité de repérer et traiter ces troubles psychiques, ne pas être trop tolérant face à une tristesse ou anxiété considérées comme « normales » qui pourraient faire négliger la présence de véritables souffrances psychologiques.
Les recommandations par rapport au traitement soulignent l’importance des psychothérapies, quelque soit la médiation utilisée (musicothérapie, art-thérapie…).
Le traitement pharmacologique reste à évaluer selon la balance bénéfices-risques, car les interactions médicamenteuses entre antidépresseurs et traitement du cancer doivent être prises en considération. Ainsi l’association entre certains antidépresseurs et le Tamoxifène est interdite ou déconseillée (fluoxétine, paroxétine et venlafaxine). En effet ces antidépresseurs sont des inhibiteurs enzymatiques du cytochrome P450 (en particulier de l’iso-enzyme CYP2D6) et réduisent l’efficacité du tamoxifène (par réduction de concentration de son métabolite actif) (Reich, 2011 ; AFSAPPS, 2010). Un autre antidépresseur est donc à préférer. Il est parfois proposé un traitement de courte durée par benzodiazépines en cas d’anxiété aiguë ou un traitement par bêta-bloquants (Ballenger et al., 2001). L’important est également de développer des unités de psychiatrie de liaison dans les services d’oncologie afin de pouvoir aider ces patients à mieux comprendre et faire face à leur détresse, tout en aidant les soignants à comprendre les manifestations psychopathologiques que les patients présentent et pouvoir les aider.
2. Sur la qualité de vie
La qualité de vie a été définie en 1993 par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) de la manière suivante : « la qualité de vie est définie comme la perception qu’un individu a de sa place dans la vie, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lequel il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes ».
La qualité de vie fait actuellement partie des objectifs principaux dans la prise en charge des patients de cancérologie, notamment depuis le plan cancer 2003- 2007 où cette notion apparaît comme centrale. Des échelles d’évaluation de la
