1. Sur le cancer
Plusieurs études, dont un consensus international ayant réuni psychiatres et oncologues (Ballenger et al., 2001), s’accordent pour confirmer l’existence d’un lien entre les troubles psychologiques et le pronostic du cancer.
Le rôle des troubles psychologiques dans l’initiation du cancer reste controversé et non scientifiquement démontré (Lemogne et al., 2010). Cependant, plusieurs études indiquent une péjoration du pronostic chez les sujets souffrant de dépression ou de troubles anxieux. Ainsi, Watson et al. (1999) retrouvent une diminution de la survie d’environ 5 ans chez les patientes avec un score élevé de dépression, Falagas et al. (2007) dans une revue de littérature, constatent un impact négatif de la dépression et de la répression des émotions sur la survie mentionnée dans 31 études.
Plusieurs hypothèses sont formulées : ainsi l’impuissance / désespoir pourrait avoir une influence en augmentant le stress et donc l’activité de l’axe corticotrope et une diminution de l’immunocompétence (Bruchon-Schweitzer, 2002). En effet, une étude longitudinale menée sur plus de 11 ans sur 227 patientes atteintes de cancer du sein menée par Andersen et al. (1989) a montré les effets bénéfiques en termes de baisse du risque de rechute et d’amélioration de la survie chez les patientes ayant bénéficié d’un suivi psychologique au long cours. L’hypothèse formulée est celle d’une réduction du stress par la psychothérapie, qui entraînerait une diminution de la réaction inflammatoire chronique liée au cancer. Les patientes ayant rechuté avaient un taux de cortisol (hormone du stress) plus élevé, ainsi qu’une élévation du nombre de cellules de l’inflammation (lymphocytes, cellules NK…).
Ainsi, selon ces hypothèses, le cancer et son traitement entraîneraient une modification des réponses immunitaires, une élévation de la réaction inflammatoire et une altération endocrinienne, ce qui entraînerait une vulnérabilité aux troubles anxieux et dépressifs qui eux-mêmes maintiendraient ce phénomène et diminueraient la survie, mais aussi la qualité de vie (Ballenger et al., 2001 ;
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Chevallier et al., 2008). Cependant, le lien entre les troubles psychiatriques et l’impact sur la maladie doit encore être investigué au cours d’études ultérieures.
Les implications thérapeutiques tirées de ces conclusions sont la nécessité de repérer et traiter ces troubles psychiques, ne pas être trop tolérant face à une tristesse ou anxiété considérées comme « normales » qui pourraient faire négliger la présence de véritables souffrances psychologiques.
Les recommandations par rapport au traitement soulignent l’importance des psychothérapies, quelque soit la médiation utilisée (musicothérapie, art-thérapie…). Le traitement pharmacologique reste à évaluer selon la balance bénéfices-risques, car les interactions médicamenteuses entre antidépresseurs et traitement du cancer doivent être prises en considération. Ainsi l’association entre certains antidépresseurs et le Tamoxifène est interdite ou déconseillée (fluoxétine, paroxétine et venlafaxine). En effet ces antidépresseurs sont des inhibiteurs enzymatiques du cytochrome P450 (en particulier de l’iso-enzyme CYP2D6) et réduisent l’efficacité du tamoxifène (par réduction de concentration de son métabolite actif) (Reich, 2011 ; AFSAPPS, 2010). Un autre antidépresseur est donc à préférer. Il est parfois proposé un traitement de courte durée par benzodiazépines en cas d’anxiété aiguë ou un traitement par bêta-bloquants (Ballenger et al., 2001). L’important est également de développer des unités de psychiatrie de liaison dans les services d’oncologie afin de pouvoir aider ces patients à mieux comprendre et faire face à leur détresse, tout en aidant les soignants à comprendre les manifestations psychopathologiques que les patients présentent et pouvoir les aider.
2. Sur la qualité de vie
La qualité de vie a été définie en 1993 par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) de la manière suivante : « la qualité de vie est définie comme la perception qu’un individu a de sa place dans la vie, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lequel il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes ».
La qualité de vie fait actuellement partie des objectifs principaux dans la prise en charge des patients de cancérologie, notamment depuis le plan cancer 2003-2007 où cette notion apparaît comme centrale. Des échelles d’évaluation de la
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qualité de vie ont donc été utilisées, dont certaines sont spécifiquement destinées aux patients atteints de cancer, voire de cancer du sein (ex : QOL-BC : Quality Of Life-Breast Cancer, Ferrel, 1996).
Les troubles anxieux et dépressifs entrainent plus de fatigue, de troubles du sommeil, des difficultés de concentration ou de prise de décision (Bottomley et al., 1998), toutes les études concluent à une altération de la qualité de vie consécutive aux troubles anxieux ou dépressifs (Hartl et al., 2010 ; Ell et al., 2005 ; Kim et al., 2008).
3. Conséquences générales
La présence d’un épisode dépressif majeur ou d’un trouble anxieux chez un patient atteint de cancer peut avoir un impact dans plusieurs domaines. Outre l’impact sur la qualité de vie, on constate chez ces patients une plus grande sensibilité à la douleur (Spiegel et al., 2003), des difficultés d’observance voire un refus du traitement, des difficultés à communiquer avec l’entourage et les soignants, une charge majorée pour les proches et des hospitalisations plus longues (AFSOS, 2011). Il apparaît donc comme un enjeu majeur de reconnaître et traiter les troubles psychiatriques chez les patients atteints de cancer.
Nous allons maintenant aborder l’impact des troubles de personnalité sur le développement des troubles anxieux et dépressifs chez des patientes atteintes de cancer du sein au travers de deux études.
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II. ETUDES
PREMIERE ETUDE
A. LES TROUBLES DE PERSONNALITE SONT-ILS