D i s p o n i b l e e n l i g n e s u r w w w . s c i e n c e d i r e c t . c o m
j o u r n a l h o m e p a g e : h t t p : / / f r a n c e . e l s e v i e r . c o m / d i r e c t / n e u c l i
ARTICLE ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE
Aspects cliniques et ´ electrophysiologiques de l’intoxication aigu¨ e aux organophosphor´ es Clinical and electrophysiological aspects of acute organophosphate intoxication
M.A. Rafai
a,∗, F.Z. Boulaajaj
a, M. Bourezgui
a, B. Charra
b, H.E. Otmani
a, A. Benslama
b, S. Motaouakkil
b, I. Slassi
aaService de neurologie—explorations fonctionnelles, CHU d’Ibn Rochd, quartier des hˆopitaux, Casablanca, Maroc
bService de r´eanimation m´edicale, CHU d’Ibn Rochd, quartier des hˆopitaux, Casablanca, Maroc
Disponible sur Internet le 9 f´evrier 2007
MOTS CL´ES Intoxications aux organophosphor´es ; Crise cholinergique ; Activit´e
cholinest´erasique ; Aspect
´
electrophysiologique
R´esum´e
Introduction. —Les intoxications aigu¨es aux organophosphor´es (OP), accidentelles ou volon- taires, sont responsables d’une mortalit´e ´elev´ee. Elles entraˆınent des paralysies musculaires extensives par inhibition de l’ac´etylcholinest´erase au niveau de la jonction neuromusculaire.
But. —Souligner la raret´e et la particularit´e de l’aspect ´electrophysiologique au cours de la crise cholinergique.
Observation. —Il s’agit d’une jeune femme de 28 ans, hospitalis´ee au service de r´eanimation m´edicale pour intoxication aigu¨e au Malathion (OP) avec signes d’hypers´ecr´etion glandulaire et t´etrapar´esie compliqu´ee d’une d´etresse respiratoire. L’activit´e cholinest´erasique ´etait `a 17 %.
L’´electroneuromyogramme montra des r´eponses motrices multiples `a la mˆeme stimulation, caract´eristiques de la crise cholinergique. Les autres param`etres ´electrophysiologiques, notam- ment les stimulations r´ep´etitives `a basse fr´equence, ´etaient sans particularit´es. L’´evolution fut favorable apr`es traitement symptomatique et assistance respiratoire.
Discussion et conclusions. —Les intoxications aux organophosphor´es ´evoluent en trois phases : la crise cholinergique aigu¨e, le syndrome interm´ediaire et la neuropathie retard´ee. Si les aspects
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electrophysiologiques de la neuropathie retard´ee sont les mieux caract´eris´es, ceux de la crise et du syndrome interm´ediaire restent tr`es peu ´etudi´es. La persistance de l’ac´etylcholine au niveau de la fente synaptique expliquerait les r´eponses multiples `a la stimulation unique au cours de la crise.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´eserv´es.
∗Auteur correspondant.
Adresse e-mail :mo.mi2@caramail.com(M.A. Rafai).
0987-7053/$ — see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´eserv´es.
doi:10.1016/j.neucli.2007.01.006
KEYWORDS Organophosphates poisoning;
Cholinergic crisis;
Cholinesterase activity;
Electrophysiological aspect
Abstract
Introduction. —Acute organophosphate (OP) intoxications, accidental or voluntary, are respon- sible for a high mortality. They cause extensive muscular paralysis by acetyl cholinesterase activity inhibition at the neuromuscular junction level.
Aim. —To underline the rarity and the characteristic electrophysiological pattern during cholin- ergic crisis.
Observation. —A 28-year-old woman was admitted to the medical intensive care unit for Malathion acute intoxication with signs of glandular hypersecretion, complicated tetrapare- sis, and respiratory distress. The cholinesterase activity was 17%. The electroneuromyography showed multiple motor responses to the same stimulation, which is characteristic of the cholinergic crisis. Other electrophysiological parameters, in particular low-frequency repet- itive stimulations, were normal. The evolution was favourable after symptomatic treatment and respiratory assistance.
Discussion and conclusions. —Organophosphate intoxications evolve in three phases: acute cholinergic crisis, intermediate syndrome, and delayed neuropathy. While the electrophysio- logical aspects of delayed neuropathy are best characterized, those of crisis and intermediate syndrome remain very little studied. The persistence of acetylcholine in the synaptic slit would explain the multiple motor responses to single stimulation during the crisis.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´eserv´es.
Introduction
Utilis´es couramment en agriculture comme insecticides, les organophosphor´es (OP) repr´esentent une cause fr´equente d’intoxications accidentelles ou suicidaires, avec une mor- bidit´e et une mortalit´e ´elev´ees dont l’estimation est tr`es variable d’un pays `a l’autre[2,8,17].
Les OP sont toxiques par voie orale, dermique ou respiratoire. Il en existe plusieurs types, le plus fr´equemment utilis´e au Maroc est le malathion. Ils inhibent l’ac´etylcholinest´erase au niveau de la jonction synaptique et sont responsables, en cas d’intoxication aigu¨e, de paralysies musculaires extensives. Leurs man- ifestations cliniques ´evoluent en trois phases : la crise cholinergique aigu¨e caract´eris´ee par les signes mus- cariniques et nicotiniques avec hypers´ecr´etion glandulaire, le syndrome interm´ediaire et la neuropathie retard´ee [2,12,13,17]. La survenue, fr´equente, d’une d´etresse respiratoire au cours des deux premi`eres phases n´ecessite une prise en charge en milieu de r´eanimation. Les aspects
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electrophysiologiques de la crise cholinergique sont tr`es peu
´ etudi´es.
Nous rapportons une observation d’intoxication aigu¨e aux OP pour illustrer l’aspect ´electrophysiologique t´emoignant de la r´eduction de l’ac´etylcholinest´erase au niveau synap- tique et son influence sur la r´eponse motrice.
Observation Cas 18391/04
Une jeune patiente de 28 ans, sans ant´ec´edents pathologiques particuliers, fut hospitalis´ee en r´eanimation m´edicale pour intoxication volontaire aux organophos- phor´es dans un but d’autolyse suite `a un conflit familial.
Le type d’organophosphor´e pris ´etait le malathion `a la dose de 100 mg. Elle pr´esenta des vomissements avec douleurs abdominales. `A son admission, 8 h apr`es l’ingestion du toxique, la patiente pr´esenta des signes muscariniques
importants avec une bradycardie `a 45 battements/min, un myosis serr´e, une hypersalivation et une hypers´ecr´etion bronchique avec fasciculations g´en´eralis´ees. Le diagnos- tic de phase aigu¨e cholinergique fut retenu, l’activit´e cholinest´erasique ´etait effondr´ee `a 17 %. Un lavage gas- trique fut pratiqu´e et un traitement `a base d’atropine
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a la dose de 0.5 mg h−1 en perfusion continue fut instaur´e. L’´etude ´electrophysiologique fut r´ealis´e 24 h apr`es l’hospitalisation et identifia `a la stimulod´etection un aspect de r´eponses multiples apr`es une stimula- tion unique sur les couples nerfs muscles ´etudi´es, en particulier le muscle court abducteur du pouce apr`es stimulation du nerf m´edian (Figure 1a), le muscle plan- taire interne apr`es stimulation du nerf sciatique poplit´e interne (Figure 1b) et le muscle diaphragmatique apr`es stimulation du nerf phr´enique. Les conductions nerveuses
´
etaient normales (vitesses de conductions motrices et sensi- tives, latences motrices distales, amplitudes des potentiels moteurs et sensitifs, latences des ondes F). Les stimulations r´ep´etitives `a 3 et `a 20 Hz ´etaient sans particularit´e. Les donn´ees ´electroneuromyographiques confort`erent donc le diagnostic.
Soixante douze heures plus tard, la patiente pr´esenta une t´etrapar´esie avec d´etresse respiratoire n´ecessitant une ventilation m´ecanique. L’´evolution fut favorable, aucune infection nosocomiale n’a ´et´e enregistr´ee, la patiente fut extub´ee sept jours plus tard et quitta l’hˆopital sans s´equelles neurologiques. Quatre mois plus tard, la patiente ´etait asymptomatique, son examen neurologique normal et un contrˆole ´electromyographique n’objectiva pas d’anomalies, en particulier dans le sens d’une neuropathie retard´ee (Figure 2a et b).
Discussion
Notre patiente pr´esenta, suite `a une intoxication au malathion, une crise cholinergique aigu¨e, diagnostic retenu sur base de la notion d’exposition aux OP, de signes clin- iques caract´eristiques de la crise cholinergique (Tableau 1),
Tableau 1 Effets de l’intoxication aigu¨e aux organophosphor´es[8]
Table 1Acute effects of organophosphate poisoning[8]
Syst`eme Organe Symptˆomes cliniques
Syst`eme nerveux autonome Œil Myosis
Muscarinique postganglionnaire (parasympathique)
Langue Salivation
Nicotinique pr´eganglionnaire (sympathique)
Poumon Bronchorrh´ee, bronchospasme
Cœur Bradyarythmie
Muscarinique pr´eganglionnaire (sympathique)
Appareil gastro-intestinal Diarrh´ee, hypermotilit´e Appareil g´enito-urinaire Incontinence urinaire Glandes sudoripares
Jonction neuromusculaire Muscle squelettique Fasciculations, faiblesse, paralysies
Syst`eme nerveux central Cerveau ´Epilepsie, coma, agitation, atteinte
des nerfs crˆaniens Nicotinique/Muscarinique
Figure 1 (a et b) R´eponses motrices multiples `a une stimu- lation unique du nerf m´edian, stimulation distale au niveau du poignet et proximale au coude avec recueil au niveau du muscle court abducteur du pouce (1a) et du sciatique poplit´e interne, stimulation distale en r´etromall´eolaire interne et recueil sur le muscle plantaire interne (1b).
Figure 1(a and b) Multiples motor responses after unique stim- ulation on median (1a) and tibial (1b) nerves.
de la r´eduction des symptˆomes sous atropine et, enfin, d’une activit´e cholinest´erase (17 %) inf´erieure `a 50 % de la valeur normale[1,2,12].
Qu’elles soient volontaires ou accidentelles, les intoxi- cations aux organophosphor´es sont en progression continue dans le temps. Il s’agit d’un probl`eme de sant´e publique dans les pays en voie de d´eveloppement qui rassemblent 99 % de l’ensemble de ces intoxications dont 56 % ont
´et´e d´enombr´ees au Sri Lanka [11,16]. Au Maroc, elles repr´esentent 23 % de l’ensemble des intoxications aigu¨es admises au service des urgences.
Le tableau clinique de l’intoxication aux OP est tr`es vari- able, allant de manifestations pseudo-intestinales (naus´ees, vomissements, douleurs abdominales) `a des signes neu- rologiques s´ev`eres ´evoluant en trois phases bien d´efinies : la crise cholinergique, le syndrome interm´ediaire et la neu- ropathie retard´ee[8,17,18].
La crise cholinergique avec signes muscariniques et nico- tiniques n´ecessite une prise en charge en r´eanimation.
Elle survient apr`es un d´elai tr`es variable, en fonction de l’organophosphor´e ing´er´e et du mode d’intoxication (inhala- tion, cutan´ee ou digestive). Ce d´elai est de quelques minutes apr`es inhalation et de 24 h apr`es intoxication par voie cutan´ee ou digestive [11]. Le syndrome interm´ediaire est caract´eris´e par une atteinte des nerfs crˆaniens, une fatiga- bilit´e musculaire avec paralysie et difficult´es respiratoires survenant 24 `a 96 h apr`es l’intoxication. Enfin, la neu- ropathie retard´ee («organophosphorate induced delayed neuropathy»: OPIDN) survient une `a trois semaines apr`es l’intoxication ; elle est le plus souvent motrice axonale, parfois sensitivo-motrice et rarement sensitive pure ; elle pr´edomine aux membres inf´erieurs[10]. D’autres manifesta- tions neurologiques (extrapyramidales, c´er´ebelleuses) sont possibles mais plus rares[8,12,13,15,17].
Le traitement en phase aigu¨e repose essentielle- ment sur l’assistance respiratoire, l’administration continue d’atropine `a la dose de 0,02—0,08 mg kg−1h−1 et de prali- doxime.[11—14].
Sur le plan ´electrophysiologique, la crise cholinergique des organophosphor´es est caract´eris´ee en stimulod´etection
Figure 2 (a, b, c et d) Contrˆole ENMG `a trois mois, conduc- tions nerveuses motrices (2a : nerf m´edian ; 2b : nerf sciatique poplit´e interne) et sensitives (2c : nerf m´edian ; 2d : nerf mus- culocutan´e) normales.
Figure 2(a, b, c and d) Control ENMG: normal motor [median (2a) and tibial nerves (2b)] and sensory [median (2c) and super- ficial peroneal nerves (2d)] conduction velocities.
par la survenue de r´eponses motrices multiples apr`es stim- ulation unique [3,6,9,14,19]. Ces r´eponses se succ`edent en nombre variable avec une amplitude d´ecroissante. Les autres param`etres des conductions nerveuses motrices et sensitives (latences distales, vitesses de conductions, ampli- tudes et latences F) et la stimulation r´ep´etitive `a basse (3 Hz) et haute fr´equence (20—50 Hz) sont normaux, ce qui permet, d’une part, d’´eliminer les autres diagnostics diff´erentiels (en particulier les polyradiculon´evrites aigu¨es, la crise myasth´enique, le syndrome de Lambert-Eaton et le botulisme surtout en l’absence d’un contexte ´evocateur [3,19]) et, d’autre part, de diff´erencier la crise cholin- ergique des autres phases de l’intoxication, notamment le syndrome interm´ediaire et la neuropathie retard´ee. Cet aspect peut par ailleurs ˆetre observ´e au cours du sur- dosage en anticholinest´erasiques chez les myasth´eniques [8,9]. Des r´esultats normaux `a cette phase d’intoxication sont possibles en cas d’inhibition l´eg`ere de l’activit´e cholinest´erasique, t´emoignant que, chez notre patiente, l’intoxication ´etait assez s´ev`ere[5,7]. Par contre certains auteurs rapportent la pr´esence d’un d´ecr´ement `a la stimu- lation r´ep´etitive `a 10 Hz et surtout `a 30 Hz et le consid`erent comme indicateur de la s´ev´erit´e de l’intoxication[3,4,6,19].
Physiopathologiquement, ces r´eponses r´ep´etitives s’expliquent par une accumulation de l’ac´etylcholine au niveau synaptique, cons´ecutive `a l’action inhibitrice des organophosphor´es sur l’ac´etylcholinest´erase, entraˆınant une augmentation de la dur´ee de stimulation des r´ecepteurs
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a l’ac´etylcholine au niveau du syst`eme nerveux central et, surtout, p´eriph´erique.[6,8,9,12,14].
La connaissance de cet aspect ´electrophysiologique nous semble cons´equente car elle permet de conforter le diag- nostic de crise cholinergique, particuli`erement si l’un de ses crit`eres diagnostiques manque.
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