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But de l'évaluation

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Academic year: 2021

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Texte intégral

(1)

ANALYSE CRITIQUE DES

METHODES D'EVALUATION DU DEBIT SANGUIN CEREBRAL

Dr FX ROMAIN

(2)

But de l'évaluation

hémodynamique intracérébrale

Étudier le débit sanguin cérébral.

Prévention et surveillance du vasospasme.

Diagnostic précoce d'une HTIC.

Diagnostic de l'état de mort encéphalique.

(3)

Différentes méthodes

d'évaluation du débit sanguin cérébrale

Non invasive :

- Doppler transcrânien (DTC);

- Echographie bidimensionnelle Transcrânienne (EDTC);

- IRM fonctionnelle.

Invasive :

- Mesure de la PPC;

- Méthode Injection d'eau marquée par l'oxygène 15 (O

15

);

- La scintigraphie au Xénon radio-marqué;

- La clairance au Xénon stable.

(4)

La méthode idéale

Peu coûteuse

Réalisable au lit du patient Continue

Rapide Fiable

Non invasive Reproductible

(5)

Le doppler transcrânien

RAPIDE

FACILE A FAIRE REPRODUCTIBLE

REALISABLE AU LIT DU PATIENT PEU COUTEUX

FIABLE ?

(6)

Utilisation clinique du DTC

z

Utilisation du doppler transcrânien décrite pour la première fois en 1982 pour le dépistage et la surveillance du vasospasme après rupture d'anévrysme intracérébral.

Aaslid R et al, J Neurosurg.1982;57(6):769-74.

(7)

Utilisation clinique du DTC

z

Intérêt du DTC démontré dans le diagnostic d'HIC en attente d’un monitorage invasif de PIC.

Ract et al. Intensive Care Med. 2007;33(4):645-51.

z

2 Critères sur 3 retenus pour suspecter une HIC : - Vitesse diastolique (Vd) < 20 cm/s

- Vitesse moyenne (Vm) < 30 cm/s - Index de pulsatilité (IP) > 1,4

Ract et al. Intensive Care Med. 2007;33(4):645-51.

(8)

Bases physiques de l'échographie

z

Équation Doppler :

∆V la différence entre la fréquence incidente et la fréquence réfléchie en Hertz

νi la fréquence incidente en Hertz

V la vitesse de déplacement du mobile en m/s

C la célérité des ultrasons dans le milieu de propagation en m/s

α l’angle d’insonation en degré.

V = ± 2× vi × V × cos

C V = V × C

2 × vi × cos

soit

(9)

Vascularisation cérébrale

z

Artère cérébrale moyenne ou

Sylvienne.

z

Artère cérébrale antérieure.

z

Artère cérébrale

postérieure.

(10)

Mesure doppler

(11)

Mesure doppler

z

Mesure doppler

Vélocité systolique (Vs)

Vélocité

diastolique (Vd)

Vélocité moyenne (Vm)

Indice de pulsatilité

IP= Vs− Vd Vm

(12)

Echographie doppler bidimensionnelle

z

Visualisation directe de l'artère.

z

Correction visuel de

l'angle d'insonation

(alignement visuel

avec l'artère).

(13)

Limites des deux techniques

z

Méconnaissance du diamètre artériel.

z

Difficulté de reproductibilité de la mesure.

z

Erreur liée à l'opérateur.

(14)

Objectif de l'étude

Étudier et comparer

les différentes mesures de vélocités avec le doppler transcrânien

et l’échographie doppler bidimensionnelle pour l’évaluation non invasive

de l’hypertension intracrânienne

en neuroréanimation

(15)

Matériel et méthode

z

Etude prospective monocentrique observationnelle.

z

30 patients intubés ventilés suspects d’HTIC.

z

2 Mesures réalisées successivement pour chaque patient par le même opérateur.

Mesures Vs, Vd, Vm, et IP calculé avec le DTC.

Mesures Vs, Vd, Vm,

et IP calculé avec l'EDTC.

(16)

Matériel et méthode

Les critères d’inclusion sont les suivants :

z

un âge supérieur à 18 ans ;

z

un traumatisme crânien grave ou une hémorragie sous- arachnoïdienne grave ;

z

toute situation considérée comme à risque d'HTIC.

(17)

Matériel et méthode

Les critères d’exclusion comprennent :

z

l'absence de fenêtre osseuse permettant la réalisation d’un examen doppler ;

z

la grossesse ;

z

un antécédent de thrombose ou de sténose connue

d'une artère cérébrale moyenne.

(18)

Matériel et méthode

DTC EDTC

(19)

Descriptif de la population

z

19 patients présentent un traumatisme crânien grave ;

z

11 patients présentent une hémorragie sous- arachnoïdienne sur rupture d'anévrisme (10 patients) ou sur une malformation artério- veineuse (1 patient).

z

L’âge moyen est de 45 ans (19 à 71 ans).

(20)

Résultats

z

Pas de différence significative pour les vélocités systolique, moyenne et diastolique mesurées, ainsi que l'IP calculé, avec le DTC et l'EDTC, quelque soit le côté étudié.

z

Donc comparaison possible entre les deux

techniques de mesure utilisées.

(21)

Résultats

z

Vs, Vm et Vd : significativement sous estimées par DTC vs EDTC.

z

IP : Pas de différence significative entre les deux méthodes de mesures.

DTC EDTC p*

Vs (cm/s) 78 ± 25 104 ± 32 p<0,0001*

Vm (cm/s) 45 ± 16 60 ± 18 p<0,0001*

Vd (cm/s) 33 ± 13 38 ± 13 p=0,05*

IP 1,19 ± 0,88 1,14 ± 0,22 p=0,58*

(22)

Résultats

z

Vs, Vm et Vd : significativement sous estimées par DTC vs EDTC.

z

IP : Pas de différence significative entre les deux méthodes de mesures.

DTC EDTC p*

Vs (cm/s) 78 ± 25 104 ± 32 p<0,0001*

Vm (cm/s) 45 ± 16 60 ± 18 p<0,0001*

Vd (cm/s) 33 ± 13 38 ± 13 p=0,05*

IP 1,19 ± 0,88 1,14 ± 0,22 p=0,58*

(23)

Résultats

z

Vs, Vm et Vd : significativement sous estimées par DTC vs EDTC.

z

IP : Pas de différence significative entre les deux méthodes de mesures.

DTC EDTC p*

Vs (cm/s) 78 ± 25 104 ± 32 p<0,0001*

Vm (cm/s) 45 ± 16 60 ± 18 p<0,0001*

Vd (cm/s) 33 ± 13 38 ± 13 p=0,05*

IP 1,19 ± 0,88 1,14 ± 0,22 P=0,58*

(24)

Résultats

DTC EDTC

(25)

Résultats

EDTC DTC

(26)

Discussion

z

Sous-estimation systématique des vélocités mesurées avec le DTC.

z

L'IP, indépendant de l'angle d'insonation, est

identique quelque soit la méthode utilisée.

(27)

Discussion

z

L'angle d'insonation dans les études est souvent supérieur à 30°.

Krejza et al, Am J Neuroradiol. 2001;22(9):1743-7.

z

L'EDTC est un outil satisfaisant dans la visualisation des structures anatomiques.

Seidel et al, Stroke. 1993;24(10):1519-27.

(28)

Discussion

z

L'IP est un critère non invasif des plus fiables pour l'appréciation de l'HTIC.

z

Il reste néanmoins un paramètre multifactoriel dont l'interprétation ne suffit pas

à porter à lui seul le diagnostic d'HTIC.

(29)

Conclusion

Préférer l'utilisation de l'EDTC qui avec

l'alignement visuel du faisceau ultrasonore

permet une mesure plus fiable et

reproductible des vélocités.

(30)

Conclusion

A défaut, en cas d'utilisation du DTC, nous préconisons le recours aux critères proposés par Ract et al avec la modification suivante, à savoir :

- la présence d'un des deux critères suivants :

une Vm < 30 cm/s ,

ou une Vd < 20 cm/s ,

- associée obligatoirement à un IP > 1,4.

(31)

Merci de votre attention !

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