ﺎﻨﺘﻤﻠﻋ ﺎﻣ ﻻﺇ ﺎﻨﻟ ﻢﻠﻋ ﻻ ﻚﻧﺎﺤﺒﺳ
ﻢﻴﻜﳊﺍ ﻢﻴﻠﻌﻟﺍ ﺖﻧﺃ ﻚﻧﺇ
:ﺔﻳﻵﺍ :ﺓﺮﻘﺒﻟﺍ ﺓﺭﻮﺳ
31
MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen
Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Brahim LEKEHAL
Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Toufiq DAKKA
Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général
1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS
PROFESSEURS :
DECEMBRE 1984Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale
NOVEMBRE ET DECEMBRE 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
JANVIER, FEVRIER ET DECEMBRE 1987
Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne
Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
DECEMBRE 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
JANVIER ET NOVEMBRE 1990
Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
FEVRIER AVRIL JUILLET ET DECEMBRE 1991
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie
Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale
Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des Orangers
Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir. du CEDOC +
DECEMBRE 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT
Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique
Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
MARS 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid
Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique
Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie
Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS-Rabat
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie
Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique
Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
MARS 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
MARS 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation
Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie Inspecteur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
DECEMBRE 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie DirecteurHôp.Mil. d’Instruction Med V Rabat
NOVEMBRE 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique
Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie
Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique
Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
NOVEMBRE 1998
Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis
Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
JANVIER 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie
Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
NOVEMBRE 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid
Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
DECEMBRE 2000
Pr.ZOHAIR ABDELLAH * ORL
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie
Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur Hôp. d’EnfantsRabat
Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina
Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
DECEMBRE 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie
Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique
Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie
Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
JANVIER 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie
Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique
Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale
Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
JANVIER 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé
Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
Pr. EL HAMZAOUI Sakina * Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique
AVRIL 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie
Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique
Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique
Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation
Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne
Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie
Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
Pr. KILI Amina Pédiatrie
Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique
Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie
Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie
Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
DECEMBRE 2006
Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech
OCTOBRE 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale
Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire
Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie
Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Directeur ERSSM Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie
Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale
Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire
Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale
Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation
Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice
Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale
Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation
Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale
Pr. MAHI Mohamed * Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique
Pr. MRANI Saad * Virologie
Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie
Pr. RABHI Monsef * Médecine interne
Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie
Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique
Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie
Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
DECEMBRE 2008
Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
MARS 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne
Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie
Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El Hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie
Pr. ALLALI Nazik Radiologie
Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation
Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie
Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie
Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie
Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie
Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique
Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie
Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique
Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique
Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale
Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie
OCTOBRE 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation
Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne
Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique
Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie
Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique
Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice
Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie
Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique
Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation
Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale
Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
DECEMBRE 2010
Pr.ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique
MAI 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie
Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation
Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek * Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie
Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique
Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique
Pr. MEHSSANI Jamal * Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie
* Enseignants Militaires FEVRIER 2013
Pr.AHID Samir Pharmacologie
Pr.AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr.AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie
Pr.AMOR Mourad Anesthésie Réanimation
Pr.AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation
Pr.BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale
Pr.BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation
Pr.BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie
Pr.BENKIRANE Souad Hématologie
Pr.BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique
Pr.BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation
Pr.BENYAHIA Mohammed * Néphrologie
Pr.BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr.BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie
Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr.CHAIB Ali * Cardiologie
Pr.DENDANE Tarek Réanimation Médicale
Pr.DINI Nouzha * Pédiatrie
Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr.EL FATEMI NIZARE Neuro-chirurgie Pr.EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr.EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique
Pr.EL JAOUDI Rachid * Toxicologie
Pr.EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr.EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique
Pr.EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr.EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation
Pr.EN-NOUALI Hassane * Radiologie
Pr.ERRGUIG Laila Physiologie
Pr.FIKRI Meryem Radiologie
Pr.GHFIR Imade Médecine Nucléaire
Pr.IMANE Zineb Pédiatrie
Pr.IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques
Pr.KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr.KADIRI Mohamed * Psychiatrie
Pr.MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne
Pr.MEDDAH Bouchra Pharmacologie
Pr.MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie
Pr.MRABTI Hind Oncologie Médicale
Pr.NEJJARI Rachid Pharmacognosie
Pr.OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique
Pr.OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique
Pr.RAHALI Younes Pharmacie Galénique
Pr.RATBI Ilham Génétique
Pr.RAHMANI Mounia Neurologie
Pr.REDA Karim * Ophtalmologie
Pr.REGRAGUI Wafa Neurologie
Pr.RKAIN Hanan Physiologie
Pr.ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr.ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique
Pr.ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie
Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr.SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire
Pr.SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie
Pr.ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique
AVRIL 2013
Pr.EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
MAI 2013
Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie
MARS 2014
Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique
Pr.BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie
Pr.BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique
Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie
Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie
Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique
Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie
Pr. HERRAK Laila Pneumologie
Pr. JANANE Abdellah * Urologie
Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique
Pr. KOUACH Jaouad* Gynécologie-Obstétrique
Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie
Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie
Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique
Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV
Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie
Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne
Pr. TAZI MOUKHA Zakia Gynécologie-Obstétrique
AVRIL 2014
PROFESSEURS AGREGES : DECEMBRE 2014
Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie
Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale
Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation
Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale
Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie
Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie
Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique
Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie
Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie
Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation
Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie
Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique
Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L
Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie
Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation
Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique
Pr. SABIR Maria Psychiatrie
Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
AOUT 2015
Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie
Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie
JANVIER 2016
Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale
Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie
Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L
Pr. NITASSI Sophia O.R.L
JUIN 2017
Pr. ABI Rachid* Microbiologie
Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie
Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale
Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale
Pr. OURAINI Saloua* O.R.L
Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg.
Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie
2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS/Prs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie
Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie
Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie
Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie
Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique
Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah
A Allah
Tout puissant
Qui m’a inspiré
Qui m’a guidé dans le bon chemin
Je vous dois ce que je suis devenue
Louanges et remerciements
Pour votre clémence et miséricorde
A ma très chère mère
A ma merveilleuse maman, ma confidente, ma sœur, mon enseignante et ma meilleure amie.
Tu es le secret de ma force et la source de mon inspiration.
Je ne peux trouver les mots pour remercier Dieu de nous avoir dotés d'une mère aussi adorable et tendre.
Aucun mot ne saurait exprimer tout ce que je ressens pour toi. Tu n’as cessé de me soutenir et de m’encourager. Ton amour inconditionnel, ta générosité exemplaire et ta présence constante ont fait de moi ce que je suis aujourd’hui.
Tes prières m'ont comblé tout au long de mon existence. J’espère que ta bénédiction m’accompagne toujours.
Ce travail n’est que fruit de ta grande patience, de tes nombreux sacrifices, de ton éducation hors pair et de ton humble âme.
Puisse ton existence pleine de sagesse et la grande femme que tu es me servir d’exemple dans ma vie.
En ce jour mémorable, ma réussite n’est autre que ta réussite, je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour.
Puisse Dieu tout puissant te préserver du mal, te combler de santé, de bonheur et te procurer longue vie afin que je puisse te combler à mon tour.
A mon très cher père
De tous les pères, tu as été le meilleur, tu nous as permis de faire nos choix de vie sans contraintes, tu as su nous entourer d’attention, nous inculquer les valeurs nobles de la vie, nous apprendre le sens du travail, de l’honnêteté et de la
responsabilité.
Merci d’avoir été toujours là pour moi, un grand soutien tout au long de mes études.
Des mots ne pourront jamais exprimer la profondeur de mon respect, ma considération, ma reconnaissance et mon amour éternel.
Que Dieu te préserve des malheurs de la vie, et te procure longue vie, santé et bonheur.
Ce travail est le tien, toi qui as fait tant de sacrifices, qui m’a donné tant de choses et tu continues à le faire.
J'aimerais pouvoir te rendre tout l'amour que tu nous as offert, mais une vie entière n'y suffirait pas.
A mes très chers frères Med RIDA, ABDELHAMID, ABDERRAHIM
Vous avez toujours été avec moi, par vos esprits et vos cœurs. Rien ne saurait traduire le fond de mes sentiments envers vous.
Med RIDA
Ta présence, ton attention et tes conseils étaient pour moi d’un grand réconfort tout au long de mon parcours. Tu n’as cessé de m’encourager et de me soutenir.
En témoignage de mon amour, ma sympathie et ma grande gratitude je te dédie cette thèse. Et j’implore Dieu qu’il t’apporte tout le bonheur, toute la
réussite et t’aide à réaliser tes rêves.
ABDELHAMID
Je te souhaite tout ce qui est de beau dans ce monde, tu mérites le meilleur. Aucune dédicace ne saurait exprimer tout l’amour et la tendresse que j’ai pour
toi.
Que Dieu, tout puissant, te comble de bonheur, te protège et te réserve un avenir comme tu le souhaites.
ABDERRAHIM.
Sache que Tu es et tu resteras toujours mon petit frère, qui me comble de joie et de gaieté.
Je te remercie pour ce bonheur que tu m’apporte, pour ta gentillesse, ta bonté et pour ta présence à mes côtés. Tu sais que l’amour et la tendresse que je te porte
sont sans limite.
Puisse Dieu te garder, éclairer ta route et t’aider à réaliser à ton tour tes vœux les plus chers.
A la mémoire ma de grand-mère paternelle
J’aurai tant souhaité que tu sois présente avec moi en ce grand jour, tu as laissé un vide derrière toi que nul ne saura combler.
Que Dieu, le miséricordieux, t’accueille dans son éternel paradis.
A la mémoire de ma grand-mère maternelle
Je n’ai pu te connaître qu’à travers les dires pleins d’amour de ma chère maman, me permettant de te garder au chaud dans mon cœur pour toujours.
J’aurais tellement aimé que tu sois là avec nous.
A mes chers grands pères
Vos prières et vos bénédictions m’ont été d’un grand soutien pour mener à bien mes études.
Puisse Dieu, le tout-puissant, vous préserver et vous accorder santé, longue vie et bonheur.
A mes adorables tantes et sœurs LAYLA et KHADIJA
Je vous remercie pour les merveilleux moments passés avec vous, pour les fous rires que l’on partage, pour le bonheur que vous m’apportez.
Je vous souhaite un avenir fleurissant et une vie pleine de bonheur, de santé et de prospérité.
A mon cher oncle RACHID
En témoignage de mes profonds sentiments et de ma grande estime je te dédie ce travail en te souhaitant une vie pleine de bonheur et un avenir promettant
comme tu le souhaite.
A ma chère cousine Nadia
Merci pour ton grand cœur, ta bonté, tes conseils et ta générosité à l’égard des autres.
Je te souhaite tout le succès que tu mérites dans ta carrière et tout ce qui est beau dans ce monde.
A mes oncles et tantes ABARKANE et EL GALIOU A mes chers cousines et cousins
J’aurais aimé vous rendre hommage un par un en témoignage de mon attachement, mes profonds sentiments et de ma grande considération. Que ce travail vous apporte l’estime, et le respect que je porte à votre égard.
Tous mes vœux de bonheur et de santé…
A ma très chère amie SALMA ZOUHAIR
Ma sœur de cœur. En souvenir des moments merveilleux que nous avons passés et aux liens solides qui nous unissent.
Tu étais toujours présente dans mes moments de doute. Merci tout simplement. Avec toute mon affection et estime, je te dédie ce travail en guise de symbole des
A mes chères amies RAMZ et HIND
Merci pour votre amitié de longue date et pour les moments agréables passés en votre compagnie.
Je vous souhaite une longue vie pleine de bonheur et de prospérité.
A mes chères amies SALMA, CHAIMAE et ZAHIRA
Merci pour votre soutien si précieux, votre grand cœur, et toutes vos qualités qui me seraient difficile de toutes énumérer.
En témoignage de toute l'affection et des profonds sentiments fraternels que je vous porte, ainsi que les souvenirs innombrables que nous avons partagé, je vous
dédie ce travail en vous souhaitant tout le bonheur du monde.
A mes amies et collègues
A tous les moments qu’on a passé ensemble, à tous nos souvenirs. Je vous souhaite longue vie pleine de bonheur.
A tous ceux ou celles qui me sont chers et que j’ai omis involontairement de citer.
A tous mes enseignants tout au long de mes études.
A tous ceux qui ont participé de près ou de loin à la réalisation de ce travail. A tous ceux qui ont cette pénible tâche de soulager les gens et diminuer leurs
A notre maitre et présidente de thèse
Monsieur Mimoun ZOUHDI
Professeur de Microbiologie
Je suis très sensible à l’honneur que vous me faites en acceptant de
présider le jury de ce travail. Veuillez trouver, chère maître, dans ce
modeste travail, l’expression de ma très haute considération, ma profonde
A notre Maître et rapporteur de thèse
Monsieur Yassine SEKHSOKH
Professeur de Microbiologie
Vous m’avez fait le grand honneur d’accepter de me diriger dans ce
travail avec bienveillance et rigueur.
Votre attachement au travail minutieux est l’objet de ma considération,
Veuillez trouver dans ce travail, très cher maître, le témoignage de ma
profonde gratitude et l’expression de mes sentiments les plus respectueux.
A notre Maître et Juge de thèse,
Monsieur Ahmed GAOUZI
Professeur de Pédiatrie
Je vous remercie vivement de l’honneur que vous me faites en acceptant de
juger notre travail.
A notre Maître et Juge de thèse,
Madame Saida TELLAL
Professeur de Biochimie
Je vous remercie vivement de l’honneur que vous me faites en acceptant de
juger notre travail.
LISTE
ABREVIATION
ARN : Acide Ribonucléique
ASCO : American Society of Clinical Oncology ATB : Antibiothérapie
ATP : Adénosine Triphosphate BGN : Bacille Gram négative BGP : Bactéries à Gram positif BL : Béta-lactamine
BMR : Bactéries multi-résistantes CGP : Cocci Gram positif
CISNE : Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia Score CMH : Complexe majeur d’histocompatibilité
CRP : Proteine C réactive
DTP : Différence du temps de positivité ECBU : Examen cytobactériologique des urines
ECIL : European Conference on Infections in Leukemia
EORTEC : European Organisation for Research and treatment of Cancer ERV : Entérocoque résistant à la vancomycine
G-CSF : Granulocyte-Colony Stimulating factor IDSA : Infectious Diseases Society of America LMA : Leucémie myéloïde aigue
MASCC : Multinational Association for Supportive Care in Cancer NADPH : Nictotinamide adénine dinucléotide phosphate
NCCN : National Compehensive Cancer Network NF : Neutropénie fébrile
OMS : Organisation Mondiale de la santé PBR : Patients à bas risque
PCR : Polymerase chaine reaction PHR : Patients à haut risque PNN : Polynucléaire neutrophile POH : Patient onco-hématologique
SARM : Staphylococcus Aureus Résistant à la Méthicilline SCN : Staphylocoques à coagulase négative
LISTE
LISTE DES FIGURES
Figure 1: Définition de la neutropénie fébrile et les grades OMS de neutropénie ... 6 Figure 2: Hémoblaste granuleux vue en microscopie optique ... 8 Figure 3: Promyélocyte vu en microscopie optique ... 9 Figure 4: a) Myélocytes neutrophiles, b) et c) métamyélocyte neutrophile vus en
microscopie optique ... 10
Figure 5: Polynucléaire neutrophile vu en microscopie optique ... 11 Figure 6: Stomatite chez un patient atteint d’une neutropénie chronique ... 17 Figure 7: Hypertrophie gingivale et lésion dentaires secondaires chez un patient atteint
d’une neutropénie chronique ... 17
Figure 8: Enquête étiologique devant la découverte d’une neutropénie ... 19 Figure 9: Frottis sanguin d’un enfant atteint de sida. Polynucléaire neutrophile
dysmorphique (gigantisme, double noyau, fragmentation nucléaire) ... 25
Figure 10: Moelle d’un enfant atteint de neutropénie auto-immune ... 28 Figure 11: Moelle ossseuse d’un enfant atteint d’un syndrome de Pearson. Vacuolisation
des précurseurs myéloïdes et érythroïdes ... 33
Figure 12: Moelle osseuse d’un enfant atteint de neutropénie congénitale sévère. Blocage
de maturation de la lignée granuleuse neutrophile, au stade de promyélocyte ... 36
Figure 13: Etiologie des bactériémies chez les patients neutropéniques dans différents
études de l’EORTEC ... 48
Figure 14: Microscope optique ... 63 Figure 15: Staphylocoque et méningocoque mis en évidence par coloration de Gram ... 64 Figure 16: Appareil de PCR et la révélation UV d'un produit amplifié après électrophorèse
Figure 17: Algorithme du diagnostic bactériologique direct ... 69 Figure 18: Recommandations de l’ASCO/IDSA de 2018 pour la gestion ambulatoire des
patients en neutropénie fébrile ... 72
Figure 19: Possibilité de modification de l’antibiothérapie initiale d’un patient
d’onco-hématologie neutropénique fébrile admis en réanimation ... 75
Figure 20: Choix de l’antibiothérapie initiale ... 83 Figure 21: Evolution et réévaluation des neutropénies fébriles ... 84 Figure 22: Adaptation secondaire du traitement après apyrexie ... 86
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I: Formule d’ARNETH ... 11 Tableau II: Classification des neutropénies et moyens de confirmer le diagnostic ... 20 Tableau III: Principaux médicaments responsables de neutropénie et mécanisme supposé
de leur toxicité ( I : mécanisme immunologique ; T : mécanisme toxique) ... 23
Tableau IV: Principales infections responsables d’une neutropénie ... 25 Tableau V: Principales hémopathies acquises se compliquant d’une neutropénie : moyens
de confirmer le diagnostic ... 26
Tableau VI: Etiologies des bactériémies chez les patients neutropéniques dans différentes
études de l’EORTC ... 47
Tableau VII: Score Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) .... 54 Tableau VIII: Score Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia (CISNE) ... 55 Tableau IX: Risque d’infection sévère chez le patient neutropénique ... 57 Tableau X: Prélèvements en microbiologie clinique ... 62 Tableau XI: Critères cliniques spécifiques supplémentaires pouvant être utilisés pour
exclure les patients atteints d'un cancer présentant une neutropénie fébrile des soins ambulatoires initiaux, même Avec un score MASCC ≥ 21 ... 73
Tableau XII: Stratification des patients cancéreux en score de risque infectueux ... 77 Tableau XIII: Recommandation ECIL 2006 ... 80 Tableau XIV: Causes de fièvre persistante chez le patient neutropénique après initiation
INTRODUCTION ...1 PREMIERE PARTIE : GENERALITEES SUR LA NEUTROPENIE ...4
I- DEFINITION ...5 II- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE : LE POLYNUCLEAIRE GRANULEUX NEUTROPHILE...7 1- Granulopoïèse et pool neutrophile ...7 2- Description de la lignée granuleuse ...8 2.1- Hémoblaste granuleux ...8 2.2- Myéloblaste ...8 2.3- Promyélocyte ...9 2.4- Myélocyte neutrophile ...9 2.5- Métamyélocyte ... 10 2.6- Polynucléaire neutrophile ... 10 3- Propriétés des polynucléaires neutrophile ... 12 3.1- Plasticité ... 12 3.2- Adhésivité ... 12 3.3- Mobilité ... 12 3.4- Chimiotactisme ... 13 4- Fonctions du polynucléaire neutrophile ... 13 4.1- Phagocytose ... 13 4.2- Bactéricidie ... 13 4.3- Polynucléaire neutrophile et inflammation ... 14 4.4- Polynucléaire neutrophile et lymphocyte T ... 14
III- SYMPTOMATOLOGIE LIEE A UNE NEUTROPENIE CHRONIQUE... 15 IV - ÉVALUATION D’UNE NEUTROPENIE [42] ... 18 V- CLASSIFICATION DES NEUTROPENIES. ... 20 1- Neutropénies acquises ... 22 1.1- Neutropénie médicamenteuse ou toxique ... 22 1.2- Neutropénie secondaire à une infection ... 24 1.3- Hémopathies acquises et neutropénie ... 26 1.4- Endocrinopathies ... 26 1.5- Carences nutritionnelles ... 26 1.6- Neutropénie auto-immune ... 27 1.7- Neutropénie idiopathique ... 29 2- Neutropénies associées à une maladie génétique complexe ... 29 2.1- Neutropénies et déficits immunitaires ... 29 2.2- Neutropénies et hémopathies constitutionnelles... 31 2.3- Maladies métaboliques ... 31 2.4- Syndromes malformatifs ... 33 3- Neutropénies constitutionnelles primitives ... 35 3.1- Neutropénie congénitale sévère ... 35 3.2- Neutropénie cyclique ... 37
DEUXIEME PARTIE: LES INFECTIONS SUITES AUX NEUTROPENIES CHIMIO-INDUITES ... 39
I-EPIDEMIOLOGIE... 40 1- Agents pathogènes ... 40 1.1- Bactéries ... 40
1.1.1- Bactéries à Gram positif ... 40 1.1.1.1- Staphylocoques à coagulase négative (SCN) ... 40 1.1.1.2- Streptocoques viridans ... 40 1.1.1.3- Entérocoques ... 41 1.1.1.4- Pathogènes émergents à Gram positif ... 41 1.1.2- Bactéries à Gram négatif ... 42 1.1.2.1- Entérobactéries ... 42 1.1.2.2- Pseudomonas aeruginosa ... 42 1.1.2.3- Pathogènes émergents à Gram négatif ... 42 1.2- Champignons ... 43 1.3- Virus ... 43 2- Mode de transmission ... 43 3- Facteurs favorisants ... 45 4- Distribution géographique... 46 II- PHYSIOPATHOLOGIE ... 49 III- ETUDE CLINIQUE ... 51 1- Anamnèse ... 51 2- Identification des groupes à risque ... 52 3- Examen clinique ... 57 IV -DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE... 58 1- Diagnostic non spécifique ... 58 2- Diagnostic microbiologique ... 58 2.1- Diagnostique direct. ... 59
2.1.1- Prélèvement ... 59 2.1.1.1- Hémocultures ... 59 2.1.1.2- Prélèvements urinaires ... 60 2.1.1.3- Coprocultures ... 60 2.1.1.4- Prélèvements d’origine respiratoire ... 61 2.1.1.5- Examen cytobactériologique du liquide céphalorachidien (LCR) ... 61 2.1.1.6- Prélèvements d’origines diverses ... 61 2.1.2- Examen macroscopique ... 63 2.1.3- Examen microscopique ... 63 2.1.3.1- État frais ... 64 2.1.3.2- Examen après colorations ... 64 2.1.4- Culture et isolement ... 65 2.1.5- Identification phénotypiques ... 66 2.1.6- Antibiogramme ... 66 2.1.7- Biologie moléculaire ... 67 2.1.8- Interprétation et validation... 68 2.2- Diagnostic indirect ... 69 V- IMAGERIE MEDICALE ... 70 VI- DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL ... 70 VII- EVOLUTION ET COMPLICATION... 70 VIII- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ... 71 1- Lieu du traitement ... 71 1.1- En ambulatoire ... 71
1.2- Implication du médecin traitant. ... 71 1.3- Hospitalisation ... 74 1.4- Admission en réanimation ... 74 2- Isolement protecteur ... 75 3- Antibiothérapie initiale ... 77 3.1- Principe ... 77 3.2-Choix de l’antibiothérapie ... 78 3.2.1- Patients à bas risque (MASCC ≥ 21) avec possibilité de traitement oral. ... 78 3.2.2- Patients à haut risque (MASCC < 21) avec traitement oral ou ambulatoire impossible. ... 79 4- Réévaluation et adaptation de l’antibiothérapie à 48-72h ... 84 4.1- Apyrexie après 3 à 5 jours ... 85 4.2- Persistance de la fièvre ... 87 IX- PREVENTION... 88
CONCLUSION ... 89 RESUMES ... 91 REFERENCES ... 95
1
2
La neutropénie est définie par un taux de polynucléaires neutrophiles (PNN) inférieur à 1500/mm3. Le patient neutropénique est pauci-symptomatique mais à haut risque infectieux, ce qui justifie de recourir à des examens paracliniques microbiologiques à la moindre suspicion clinique [1].
La neutropénie peut être primaire ou secondaire [2, 3, 4]. Même si les étiologies sont multiples, les neutropénies secondaires à la chimiothérapie sont les plus fréquentes et représentent la majorité des cas rencontrés aux urgences [2, 5].
Depuis 20 ans, l’épidémiologie des infections bactériennes et la nature des agents infectieux chez les patients neutropéniques fébriles ont considérablement évolué [6,7].
Actuellement les infections à Pseudomonas.aeruginosa sont les plus redoutables, car bien que beaucoup plus rarement responsable d’infection chez les patients neutropéniques, ils restent associé à un taux de mortalité beaucoup plus élevé que les autres micro-organismes.
L’augmentation de la prévalence des neutropénies fébriles ces trois décennies revient surtout à l’accentuation du nombre de patients sous chimiothérapie.
L’incidence de la fièvre est de 10 à 50 % lorsque la neutropénie dure moins de 5 à 7 jours alors qu’elle est de plus de 90 % pour une neutropénie de plus de 7 à 10 jours [8].
L’évaluation médicale doit être systématiquement associée aux prélèvements d’hémocultures [1].
La neutropénie fébrile est une urgence oncologique et sa prise en charge est standardisée selon des guidelines [1].
La mortalité en réanimation des patients d'onco-hématologie (POH) neutropéniques fébriles a notablement diminué ces dix dernières années [9]. Une admission plus précoce en unité de soins intensifs a permis d'être plus efficace dans la prise en charge des dysfonctions d'organes, et ceci par la prise en charge précoce du sepsis sévère et du choc septique [10,11], la meilleure compréhension des défaillances d'organes, la recherche obsessionnelle d'un diagnostic infectieux [12] et le développement de centres spécialisés [13].
3
Le risque de complication et de mortalité est évalué par les scores Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) et Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia Score (CISNE).
Le score MASCC définit deux groupes de patients : -Patients à bas risque (MASCC ≥ 21)
- Patients à haut risque (MASCC < 21) [1]
Des recommandations internationales récentes, émanant de l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) [14] et de l'European Conference on Infectious in Leukemia (ECIL)
[15,16], sont disponibles sur la prise en charge de la NF chez le POH.
L'antibiothérapie initiale empirique doit être instaurée en urgence. Une monothérapie par béta-lactamine (BL) à large spectre active contre P. aeruginosa est recommandée. L'ajout d'un antibiotique (aminoside, fluoroquinolone et/ou vancomycine) est indiqué en cas de complications ou de résistance bactérienne suspectée ou prouvée [14].
La définition des facteurs de risque, les progrès concernant la prise en charge thérapeutique anti-infectieuse de ces patients ainsi que la prescription des facteurs de croissance (G-CSF) ont permis une amélioration majeure de leur pronostic vital.
Les objectifs de notre étude sont d’identifier les principaux agents pathogènes responsable d’infections chez les neutropéniques, leurs profils évolutifs et leurs diagnostic biologique ; afin d’élaborer des stratégies thérapeutiques, en s’appuyant sur les données de la littérature les plus récentes.
4
PREMIERE PARTIE :
GENERALITEES SUR
5
I- DEFINITION
PNN est une cellule impliquée dans les premiers temps de la réponse immunitaire. Il intervient dans la destruction des agents pathogènes et dans leur élimination. La diminution de son taux sanguin (ou neutropénie) expose aux infections principalement bactériennes et fongiques. [17]
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) distingue plusieurs grades de sévérité d’une neutropénie induite par chimiothérapie [18] :
- Grade 1 < 2 000 éléments/mm3,
- Grade 2 < 1 500 éléments/mm3,
- Grade 3 < 1 000 éléments/mm3, et - Grade 4 < 500 éléments/mm3.
La neutropénie se caractérise aussi par sa durée : courte (< 7-10 jours) ou longue [19]. Une neutropénie et dite chronique si elle dépasse les six mois.
L’état fébrile du patient neutropénique est défini par UNE mesure de la température supérieure ou égale à 38,3◦C, ou à DEUX mesures à 38,0◦C si celles-ci sont réalisées à une heure d’intervalle [19].
6
Figure 1: Définition de la neutropénie fébrile et les grades OMS de neutropénie [18,19]
Selon l’Infectious Diseases Society of America (IDSA), La neutropénie fébrile se définit par l’association de deux critères [19,20] :
- une fièvre : température supérieure ou égale à 38,3 ◦C ou supérieure ou égale à 38,0 ◦C à deux reprises à deux heures d’intervalle (ou température inférieure à 36,0 ◦C ou frissons).
- une neutropénie : taux de polynucléaires neutrophiles inférieure ou égale à 500/mm3 ou inférieure à 1000/mm3 avec diminution prévisible à 500/mm3 ou moins dans les 48 heures
Le risque infectieux est bien sûr augmenté en cas de neutropénie. Ce risque est proportionnel à la profondeur de la neutropénie. Il est très faible entre 1000 et 1500, modéré entre 500 et 1000, sérieux en dessous de 500/mm3, et très important sous 100 ou 200/mm3.
7
II
-RAPPEL
PHYSIOLOGIQUE
:
LE
POLYNUCLEAIRE
GRANULEUX NEUTROPHILE
1- Granulopoïèse et pool neutrophile :
Les polynucléaires comme les autres cellules sanguines sont formées dans la moelle osseuse [2]. La lignée granulo-monocytaire donne naissance à la lignée granuleuse d’une part, et à la lignée monocytaire d’autre part. La granulopoïèse neutrophile représente 70% de l’hématopoïèse médullaire, et les polynucléaires sanguins représentent 40 à 50% des leucocytes sanguins selon l’âge. On en déduit donc que la lignée neutrophile est majoritaire dans l’organisme expliquant ainsi l’importance de son rôle notamment dans la lutte anti-infectieuse. La durée de la granulopoïèse est de 10 jours en moyenne [21].
La moelle fabrique donc 20 à 30×109 PNN/jour en moyenne. La réserve médullaire est ainsi considérable, environ 95% du pool. Dans le sang, les PNN ne sont pas toujours en circulation, ils sont répartis en secteurs à peu près égaux : le secteur circulant et le secteur marginal où les polynucléaires sont collés aux parois vasculaires, et qui passent immédiatement vers la circulation ou les tissus en fonction des besoins. Le nombre de PNN circulants peut augmenter rapidement en réponse à une infection par mobilisation du secteur marginal ou par l’expulsion rapide de neutrophiles du secteur de réserve médullaire. L’administration de glucocorticoïdes provoque un effet similaire et limite également la diapédèse des neutrophiles en dehors des vaisseaux.
Les PNN ne restent en circulation que 6 à 7 heures, leur passage dans les tissus est irréversible et leur durée de vie dépend des conditions locales, en l’absence de toute cellule d’inflammation ou d’infection, ils persistent 2 à 3 jours dans les tissus. En cas d’infection les cytokines qu’ils libèrent engendrent un flux supplémentaire de PNN [22,23].
8
2- Description de la lignée granuleuse :
2.1- Hémoblaste granuleux :
Il s’agit d’un blaste sans critère de distinction particulier mais qui porte des antigènes myéloïdes sur sa membrane et de la peroxydase dans son cytoplasme, mais il ne possède pas de granulations visibles, cette cellule fait environ 18 à 20μ. Le noyau a une chromatine très fine avec un nucléole, le cytoplasme est hyperbasophile et sans grain [21,23].
2.2- Myéloblaste :
C’est une cellule de 15 à 20μ de diamètre à noyau arrondi parfois indenté par le centrosome (figure 2) [22]. La structure chromatinienne est très fine, les nucléoles souvent nombreux, le cytoplasme bleu clair et renferme des granules azurophiles.
9
2.3- Promyélocyte :
Cette cellule de 15 à 20μ possède un noyau ovalaire avec une petite concavité, la chromatine se condense par endroits, le cytoplasme est faiblement mais nettement basophile, les granulations azurophiles sont variées dans leurs tailles, leurs formes. C’est la plus grosse cellule granuleuse médullaire, les antigènes myéloïdes sont présents (figure 3) [21, 23].
Figure 3: Promyélocyte vu en microscopie optique [22]
2.4- Myélocyte neutrophile :
C’est une cellule arrondie ou ovalaire, dont le cytoplasme, au fur et à mesure de la maturation vire de la basophilie à l’acidophilie légère. Les granulations spécifiques apparaissent d’abord autour du centrosome (figure 3) [22].
10
2.5- Métamyélocyte :
La taille de la cellule continue à se réduire, la forme du noyau continue sa segmentation en forme de fer à cheval, la chromatine se condense d’avantage, le cytoplasme est hyalin, les granulations sont colorées en beige-marron ou lilas (figure 4) [21, 23].
La maturation normale se déroule en l’espace de 7 jours. Des multiplications cellulaires (de quatre à cinq mitoses) sont observées pendant ce processus maturatif, jusqu’au stade de myélocyte.
Figure 4: a) Myélocytes neutrophiles, b) et c) métamyélocyte neutrophile vus en microscopie optique [22]
2.6- Polynucléaire neutrophile :
Il s’agit de la cellule terminale de la lignée, sa taille est de 12 à 14μ avec un rapport nucléo-cytoplasmique de 30% [24, 25], son noyau est multilobé (2 à 5 lobes), de minces petits ponts de chromatine relient les lobes entre eux, la chromatine rose violacée prend la forme de mottes denses bien limitées sans nucléole. Chez la femme 1/10 des PNN présente une masse de chromatine rattachée au noyau par un filament, il s’agit de l’appendice nucléaire lié au sexe (figure 5) [24,26].
11
Le nombre de lobes augmente au cours de la vie du PNN, le pourcentage de PNN possédant 1, 2, 3, 4 ou 5 lobes est exprimé par la formule d’ARNETH (tableau I) [24]. Les carences en vitamine B12 dévient la formule vers la droite, et les PNN peuvent avoir plus de 5 lobes, les processus infectieux la dévient vers la gauche et la majorité des cellules ont 1 à 2 lobes [24].
La population des polynucléaires neutrophiles matures n’est pas homogène et plusieurs sous-types différents peuvent être distingués par leurs équipements biochimiques et certaines molécules de surface [22].
Figure 5: Polynucléaire neutrophile vu en microscopie optique [26]
12
Le processus de multiplication/maturation cellulaire est sous la dépendance de très nombreux facteurs cellulaires ou circulants. Cependant, une cytokine, le granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF), joue un rôle primordial, non seulement sur le compartiment des cellules les plus immatures, mais aussi sur les dernières étapes de maturation. Cette cytokine, glycoprotéine dont le gène est situé sur le chromosome 17, est produite par de très nombreuses cellules de l’organisme, en particulier les fibroblastes, les cellules mononuclées du sang périphérique, les cellules endothéliales.
3- Propriétés des polynucléaires neutrophiles
3.1- Plasticité :
Cette cellule extrêmement déformable peut franchir des orifices de 3μ de diamètre pouvant ainsi traverser l’endothélium vasculaire en s’immisçant dans les espaces intercellulaires [23].
3.2- Adhésivité :
Cette propriété lui permet d’adhérer aux parois vasculaires, celle-ci n’est possible qu’en présence de plasma, Mn2+, Mg2+, Ca2+. Sur un support, grâce à cette propriété les PNN étalent leur cytoplasme en un large voile mince circulaire 18 autour du renflement central du noyau. Les PNN peuvent également former des agrégats [24].
3.3- Mobilité :
Les PNN se déplacent en émettant des pseudopodes dont les extrémités adhèrent à un support. La rétraction des pseudopodes entraine le noyau, le cytoplasme et détache la cellule de la zone postérieure d’appui à 37°, ils parcourent 20 à 40μ par minute. Ces mouvements dépendent des micro-fibrilles et des microtubules, l’ATP fournissant l’énergie cellulaire nécessaire à ceci [24].
13
3.4- Chimiotactisme :
Ce phénomène correspond à l’orientation des déplacements d’une cellule mobile induits par certaines substances. Les leucotaxines, fragments activés du complément (C3, C5), les filtrats bactériens, les produits de nécrose cellulaire et produits de dégradation de la fibrine sont directement chimiotactiques, alors que les substances leucotaxinogènes, lysosome des PNN, complexe Ag-Ac, protéases et endotoxines n’ont d’activité chimiotactique qu’après activation du complément [24].
4- Fonctions du polynucléaire neutrophile
4.1- Phagocytose :
L’opsonisation :Les opsonines sont des protéines qui se fixent sur les germes et favorisent la phagocytose. Elles comprennent des immunoglobulines (surtout les IgG) qui fixent la particule au PNN, le complément est un tétra peptide la tuftsine sécrétée par la rate et transportée par les immunoglobulines [9]. Pour phagocyter un élément, le PNN dirige deux pseudopodes qui entourent la particule et fusionnent, la particule est détruite si elle est sensible aux enzymes des 19 granulations. Pendant cette opération les neutrophiles restent immobiles, l’énergie nécessaire est fournie par l’ATP [27].
4.2- Bactéricidie :
La phagocytose produit des modifications métaboliques qui vont rapidement concourir à la destruction des organismes ingérés par une explosion métabolique se manifestant par une consommation d’oxygène intervenant 30 à 60 secondes après le contact de l’agent activateur avec la membrane du PNN, les systèmes antimicrobiens sont de deux types :
· Bactéricidie oxygéno-dépendante :
Liée à la production de composés oxygénés toxiques : ion superoxyde, H202, produits grâce à la voie des pentoses par l’intermédiaire d’une NADPH-oxydase. Cette action est complétée par le système de la myéloperoxydase en présence d’halogène et d’H202, qui agit en altérant la membrane de la bactérie par fixation de l’halogène qui provoque la perte de l’intégrité de la membrane bactérienne, le déficit en myéloperoxydase provoque une réduction des capacités de bactéricidie en partie compensée par les autres mécanismes [24].
14
· Bactéricidie indépendante de l’oxygène :
Le pH acide a un effet directement bactéricide, le lysosome lyse la paroi bactérienne, la lactoferrine capte le fer nécessaire à la croissance bactérienne. Les protéines cationiques se combinent avec les groupements acides des microorganismes, les hydrolases acides et les protéases neutres achèvent la dégradation du contenu des vacuoles.
L’exocytose expulse les résidus non digérés, mais la dégranulation du PN entraine souvent sa mort.
La fonction principale du PNN est donc une fonction de défense de l’organisme contre les bactéries, les levures, les particules inertes, les cellules altérées ou étrangères, et les substances pathologiques [24].
4.3- Polynucléaire neutrophile et inflammation :
Les protéines sécrétées par les PNN entrainent une vasodilatation et augmentent la perméabilité capillaire. Ces phénomènes sont favorisés par l’histamine qu’ils libèrent. En outre, elles provoquent la dégranulation mastocytaire et un afflux secondaire d’autres PNN, et la libération de pyrogènes et d’enzymes responsables de lésions vasculaires et tissulaires en présence d’endotoxines bactériennes ou de complexes Antigène-anticorps [24].
4.4- Polynucléaire neutrophile et lymphocyte T :
La phagocytose d’un micro-organisme par les PNN active fortement le métabolisme cellulaire et permet de préparer les peptides antigéniques spécifiques grâce au système endosomal des neutrophiles [27]. Ainsi le peptide progressivement apprêté va être transporté jusqu’aux molécules du CMH-2, le PNN va migrer vers les 20 ganglions lymphatiques afin de présenter le peptide antigénique aux lymphocytes T naïfs et permettre ainsi une réponse immunitaire acquise spécifique [28,29].
Le PNN peut aussi, par l’intermédiaire de chimiokines spécifiques ou certains facteurs, faciliter le recrutement local et l’activation de cellules dendritiques et de lymphocytes T, permettant ainsi une réponse immunitaire complète et adaptée [30, 31].
15
III- SYMPTOMATOLOGIE LIEE A UNE NEUTROPENIE
CHRONIQUE
La neutropénie de mécanisme central expose au risque d’infection bactérienne et mycotique. Ce risque est nettement plus faible dans les neutropénies de mécanisme périphérique.
Dans le premier cas, le risque est faible au-dessus de 1000/mm3, il augmente modérément entre 200 et 1000/mm3, et devient très important au-dessous de 200/mm3.
Le risque d’infection varie également en fonction de la durée de la neutropénie et après plusieurs semaines apparaît le risque d’infection mycotique.
Toutes ces données ont été obtenues chez les patients leucémiques lors d’une chimiothérapie, [32] ou plus récemment chez des sujets en cours de transplantation médullaire
[33].
Cette gravité appartient aussi à l’histoire naturelle de certaines neutropénies constitutionnelles d’origine centrale en particulier celle décrite par Kostmann [34,35], mais n’est pas retrouvée par d’autres auteurs [36].
Le rôle compensateur des monocytes a été invoqué pour expliquer la bonne tolérance clinique de certaines neutropénies constitutionnelles profondes [37].
Un effet protecteur de la monocytose lors des neutropénies postchimiothérapie a été observé. [38,39].
La localisation des infections est très variable.
Les sites les plus fréquents sont cutanéomuqueux, oto-rhinolaryngologiques et pulmonaires. Les manifestations stomatologiques, quasi constantes après l’âge de 2 ans en cas de neutropénie centrale profonde, sont marquées par une gingivite érosive, hémorragique et douloureuse associée à des papules de la langue et des faces muqueuses (figure 6, 7) [40].
Il existe plus rarement des lésions diffuses sur le tube digestif, entraînant douleurs abdominales et diarrhée. Ces lésions peuvent ressembler radiologiquement à une maladie de Crohn (27) [41] ou être en rapport avec une entérite bactérienne.
16
Il faut rappeler que, en cas de neutropénie profonde, la symptomatologie de l’infection est modifiée, avec une diminution des signes locaux d’inflammation, une absence de pus et une évolution nécrosante. Un aspect particulier constitue l’ecthyma gangrenosum, ulcère infectieux à P. aeruginosa se développant le plus souvent dans la région périanale.
Les microorganismes en cause sont le plus souvent des bactéries (Staphylococcus
aureus et epidermidis, streptocoque, enterocoque, pneumocoque, P.aeruginosa, bacilles à
17
Figure 6: Stomatite chez un patient atteint d’une neutropénie chronique [40]
Figure 7: Hypertrophie gingivale et lésion dentaires secondaires chez un patient atteint d’une neutropénie chronique [40]
18
IV - ÉVALUATION D’UNE NEUTROPENIE [42]
La découverte d’une neutropénie est une circonstance relativement fréquente.
Souvent, cette neutropénie est à la fois bien tolérée et rapidement régressive, et ne nécessite pas d’exploration complémentaire spécialisée.
Parfois, elle apparaît comme un élément secondaire au sein d’un tableau beaucoup plus étendu et sa découverte fait redouter des complications infectieuses.
Plus rarement, la neutropénie persiste et/ou apparaît seule comme responsable de la symptomatologie de l’enfant. Elle nécessite alors une évaluation précise et des mesures thérapeutiques adaptées.
L’interrogatoire, l’examen clinique, peuvent rapidement orienter vers une étiologie particulière, comme une infection virale intercurrente, une hémopathie maligne, une cause iatrogène, un déficit immunitaire, qui sont confirmés par des examens adaptés.
En dehors d’un contexte d’urgence, il est souhaitable de déterminer le caractère permanent ou intermittent, voire régressif, de la neutropénie sur une période d’observation de quelques semaines.
On doit prendre soin de noter durant cette période le nombre d’infections, l’évolution de l’atteinte buccale, éléments importants pour poser une indication thérapeutique.
Le myélogramme est souvent nécessaire. Il permet d’éliminer une hémopathie maligne, de séparer les moelles riches, normales ou présentant seulement un blocage tardif de maturation, des moelles hypoplasiques ou présentant un blocage précoce de maturation.
Certains aspects cytologiques apparaissent très spécifiques d’une pathologie précise. Les tests de stimulation au glucagon ou l’étude de la démargination des polynucléaires sont aujourd’hui peu utilisés, car contraignants, et n’apportant que peu d’information pratique. La recherche d’autoanticorps antigranuleux est indispensable, de même qu’un caryotype médullaire.
L’ensemble de la démarche d’évaluation d’une neutropénie est représenté sur la
19
