Il se fait par la mise en évidence indirect du microorganisme par la détection des mécanismes immunitaires induits entre l’antigène situé à la surface de l’agent pathogène à l’aide d’antisérum spécifique. Différentes méthodes sont utilisées, à savoir les réactions d’hémagglutination basées sur l’agglutination antigène/anticorps ; l’immunofluorescence indirect (IFI) basée sur l’utilisation successive de 2 anticorps : le premier reconnait spécifiquement l’antigène recherché et le second est marqué par un fluochrome et possède une haute affinité pour l’anticorps primaire ; et les techniques de Western-Blots considérées comme examen de certification quand une sérologie faite par ELISA est positive.
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V- IMAGERIE MEDICALE [126]
- La radiographie pulmonaire doit être systématique.
- Au moindre signe d’appel, il faudra réaliser des investigations plus poussées par une échographie ou une tomodensitométrie. Un scanner thoracique en coupes millimétriques peut révéler l'existence d'une pneumopathie chez le patient neutropénique fébrile dans plus de la moitié des cas alors que la radiographie de thorax est normale.
VI- DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL [126]
La survenue d’une fièvre chez le patient neutropénique et surtout sa persistance peut être liée à plusieurs causes non infectieuses :
- Fièvre spécifique
- Maladie du greffon contre l’hôte - Atélectasies
- Phlébite
- Embolie pulmonaire - Transfusion
VII- EVOLUTION ET COMPLICATION
Les neutropénies fébriles peuvent évoluer vers un sepsis sévère ou un choc septique et des défaillances multiviscérales, d’où la nécessité d’instaurer une antibiothérapie initiale empirique en urgence [20,127]. L’admission en réanimation doit être précoce avant la survenue d’une défaillance multiviscérale. En effet, une admission retardée est un facteur pronostique péjoratif sur la mortalité [126]. Cela nécessite une détection précoce des signes de gravités et du sepsis. Un délai inférieur à une heure à partir des premiers signes de sepsis en réanimation a récemment été décrit comme un facteur pronostique majeur sur la mortalité en réanimation chez ces patients [126].
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VIII- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
L'initiation de l'antibiothérapie dans la neutropénie fébrile est une véritable urgence thérapeutique [149]. L’hospitalisation est la règle. Le patient doit disposer d’une chambre seule et être en isolement protecteur [150]. Actuellement, la prise en charge ambulatoire est de plus en plus préconisée chez les patients à faible risque [126].
1- Lieu du traitement
1.1- En ambulatoire
D’après les recommandations de l’IDSA et l’ASCO de 2018, la prise en charge ambulatoire est privilégiée si l’évaluation clinique exclue un point d’appel infectieux et élimine des signes de troubles métaboliques sévères avec un score du MASCC calculé supérieur ou égal à 21 et un score de CINSNE égal à 1 ou 2. Pour tous les autres patients une hospitalisation est nécessaire [126].
Cette prise en charge ambulatoire n’est envisageable que si et seulement si le patient à faible risque répond aux conditions suivantes [127] :
1- Neutropénie de courte durée (<7j). 2- Pas d’anomalies biologiques associées. 3- Pas de signe de gravité de sepsis.
4- Pas de troubles neurologiques ou du comportement 5- Pas de co-morbidités.
6- Pas d’infection : de cathéter, de SNC…
7- Taux de Gram négatif quinolones-résistant < 20 %.
8- Prise orale possible (pas de mucite, pas de nausées-vomissements) 9- Présence d’un tiers au domicile.
10- Accès facile en tout temps aux soins médicaux.
11- Bonne compréhension des consignes et des traitements. 12- Implication du médecin traitant.
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Figure 18: Recommandations de l’ASCO/IDSA de 2018 pour la gestion ambulatoire des patients en neutropénie fébrile [127]
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Tableau XI: Critères cliniques spécifiques supplémentaires pouvant être utilisés pour exclure les patients atteints d'un cancer présentant une neutropénie fébrile des soins ambulatoires initiaux,
même Avec un score MASCC ≥ 21 [127]
Catégorie Critères
Cardiovasculaire -Pré-syncope.
-Hypertension accélérée.
-Apparition ou aggravation de l’hypotension.
-Insuffisance cardiaque incontrôlée, arythmies ou angine. -Saignements cliniquement pertinents.
-Epanchement péricardique.
Hématologique -Thrombocytopénie grave (plaquettes 10000/μl). -Anémie (Hb 7g/dl ou Hte 21).
-Thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire.
Gastro intestinal -Incapable d’avaler des médicaments par voie orale.
-Aggravation récente ou cliniquement significative de la diarrhée. -Méléna, hémorroïde ou hématémèse.
Hépatique -Ascite
-Insuffisance hépatique (valeur d’aminotransférase sup à cinq fois) ou aggravation cliniquement pertinente des valeurs d’aminitransférases.
-Bilirubine 2mg/dl ou augmentation cliniquement significative du taux de bilirubine.
Infectieuse -Présence d’un site infectieux anatomique (ex : symptômes de pneumonie, cellulite, infection abdominale, imagerie anormale ou culture microbienne positive).
-Aucun signe de septicémie grave.
-Allergies aux antibiotiques utilisés pour le traitement ambulatoire. -Antibiotiques 72 heures avant la présentation.
-Infection du cathéter intravasculaire.
Neurologique -Altération de l’état mental/sensoriel ou convulsions.
-Présence d’infection de SNC ou de méningite non infectieuse. -Présence de compression médullaire.
Pulmonaire/Thoracique -Tachypnée ou hypopnée.
-Hypoxémie, hypercapnie.
-Pneumothorax ou épanchement pleural.
-Présence d’un nodule pulmonaire cavitaire ou résultats de l’imagerie suggérant un processus intrathoracique actif.
Rénal -Altération de la fonction rénale (clairance de la créatinine 30ml/min) ou oligurie ou détérioration de la fonction rénale cliniquement significative (déterminée par le médecin traitant).
-Nouvelle apparition d’une hématurie macroscopique. -Obstruction urinaire ou néphrolithiase.
-Déshydratation cliniquement pertinente.
-Anomalies électrolytiques, acidose ou alcalose pertinentes (nécessitant une intervention médicale).
Autre comorbidité significative
-Présence d’une anomalie majeure en ce qui concerne le dysfonctionnement d’un organe, des conditions comorbides, des signes vitaux, des signes ou symptômes cliniques, ou des données de laboratoire ou d’imagerie.
-Toute aggravation clinique pertinente (déterminée par le médecin traitant) d’un dysfonctionnement d’organe, d’une affection concomitante ; de signes vitaux, de signes ou de symptômes cliniques ou des données de laboratoire ou d’imagerie. -Enceinte ou allaitante.
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Une amélioration indéniable de la qualité de vie du patient, une diminution des risques de colonisation par des bactéries nosocomiales résistantes ainsi qu’un impact économique certain sont apportés par cette prise en charge [126].
Le patient doit être prévenu du risque de tendinite et de la possibilité d’intolérance digestive ainsi que de la nécessité de prendre contact avec son médecin en cas de persistance de la fièvre ou d’apparition des complications ou des signes d’alertes [126].
Une évaluation est nécessaire 48h plus tard et l’absence d’apyrexie, l’apparition de signes cliniques supplémentaires ou l’aggravation du patient conduira à l’hospitalisation [20,
151,152].
1.2- Hospitalisation
La prise en charge des patients à haut risque s’effectue en milieu hospitalier, voire en milieu de soins intensifs [1]. L’hospitalisation en unité de soins intensifs sera réservée aux patients graves, en sepsis grave ou en choc septique [131].