Notice d information N 01/12

Notice d’iNformatioN N° 01/12

La présente notice est soumise aux statuts et règlement intérieur de PrimamUt

DISPOSITIONS GéNéRALES

Le contrat SANTÉ ACTIF est un contrat d’assurance de groupe, à adhésion facultative, régi par le Code de la mutualité, souscrit par l’association

AMPHITEA (Association sans but lucratif régie par la loi du 1^er juillet 1901 : 5 rue cadet, 75 009 Paris) pour le compte de ses adhérents auprès de PRIMAMUT (Mutuelle régie par le livre II du Code de la Mutualité - Immatriculée sous le n° 382 565 745), dont le siège social est situé 35 boulevard Brune, 75 014 Paris.

La Mutuelle PRIMAMUT est le gestionnaire des adhésions et prestations d’assurance.

Ce contrat comprend aussi des garanties d’assis- tance qui sont assurées par la Société d’Assistance MONDIAL ASSISTANCE (Siège Social : 2, rue Fragonard, 75807 PARIS CEDEX 17).

En cas de modification de la convention d’assurance de groupe entre AMPHITEA et la Mutuelle PRIMAMUT, AMPHITEA s’engage à en informer l’adhérent.

En cas de modification des dispositions légales applicables au contrat SANTÉ ACTIF, la Mutuelle PRIMAMUT se réserve le droit de le modifier sans accord obligatoire du souscripteur.

En cas de résiliation de la convention d’assurance de groupe aucune adhésion nouvelle ne pourra être enregistrée. Chaque personne garantie avant la résiliation, demeurera assurée, sous réserve du paiement des cotisations.

Dans la présente notice :

• le terme “adhérent” désigne la personne faisant acte d’adhésion au contrat pour son compte ainsi que pour ses éventuels ayants droit.

• les termes “assuré” et “bénéficiaire” renvoient à toutes les personnes qui bénéficient des garanties du contrat.

• le terme de “Sécurité sociale” s’entend au sens de Régimes français ou monégasque de Sécurité sociale dont dépendent les assurés.

1. L’ADHéSION Qui peut adhérer ?

• Toute personne physique ayant son domicile principal en France et relevant du régime général de la Sécurité sociale, du régime local Alsace Moselle, du régime spécifique à Monaco, ou du régime des travailleurs non salariés (TNS), son conjoint ou concubin au sens de l’article 515-8 du Code civil lié par un Pacte civil de solidarité (PACS) ou non et aux mêmes garanties.

• Les personnes à charge ayant leur domicile princi- pal en France et répondant aux définitions suivan- tes peuvent également être af liées au titre de la couverture de l’adhérent et aux mêmes garanties.

Sont considérés comme étant à charge : Les enfants répondant à la définition suivante :

• les enfants de moins de 21 ans à charge de l’adhérent ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation Sécurité sociale et par extension ;

• les enfants de moins de 26 ans à charge de l’adhérent au sens de la législation fiscale, à savoir : – les enfants de l’adhérent, de son conjoint ou de

son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abatte- ment applicable au revenu imposable, – les enfants de l’adhérent auxquels celui-ci sert

une pension alimentaire (y compris en applica- tion d’un jugement de divorce) retenue sur son avis d’imposition à titre de charge déductible du revenu global,

• quel que soit leur âge et sauf déclaration person- nelle de revenus, les enfants infirmes (c’est-à-dire hors d’état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ou bénéficiaires d’une pension alimentaire que l’adhérent est autorisé à déduire de son revenu imposable.

Toutes personnes à charge de l’adhérent au sens des assurances sociales.

PRIMAMUT se réserve le droit à tout moment de demander à l’adhérent de lui adresser les justifica- tifs de la qualité de bénéficiaire, telle que définie ci-dessus, du conjoint, du concubin, des enfants et des personnes à charges couverts par son adhé- sion : extrait des informations administratives contenues dans la carte Vitale, avis d’imposition, attestation établissant l’engagement dans les liens du PACS notamment.

Formalités d’adhésion

Une demande d’adhésion doit être complétée par l’adhérent. Aucune formalité médicale n’est exigée.

Âge à l’adhésion

Au moment de l’adhésion, l’adhérent doit avoir au minium 18 ans et ne doit pas avoir dépassé l’âge de 54 ans. L’âge est déterminé par différence entre l’année de demande d’adhésion et l’année de nais- sance.

Exemples

• Vous êtes né le 10 novembre 1975. Si vous ad- hérez le 01/03/2011, votre âge à l’adhésion est considéré comme étant de 36 ans du 1er janvier au 31 décembre 2011.

• Vous êtes né le 3 février 1975. Si vous adhérez

le 01/03/2011, votre âge à l’adhésion est con- sidéré comme étant de 36 ans du 1^er janvier au 31 décembre 2011.

Garantie viagère, date d’effet et renouvellement de l’adhésion

Sous réserve du paiement des cotisations et sauf fausse déclaration, la garantie est définitivement acquise à l’assuré à la “date d’effet” validée lors de la demande d’adhésion. L’assuré ne peut être exclu de la garantie en raison de la dégradation de son état de santé.

L’adhésion prend effet à la “date d’effet souhaitée”

indiquée sur le bulletin d’adhésion. À défaut de l’envoi par l’adhérent de la demande d’adhésion à nos services dans les 15 jours suivant la “date d’effet souhaitée” indiquée sur le bulletin d’adhésion, la date d’effet de l’adhésion aux garanties est fixée au plus tôt au premier jour du mois suivant l’envoi par l’adhérent de la demande d’adhésion complète. La preuve de l’envoi incombe à l’adhérent.

L’adhésion est souscrite pour une période se terminant le 31 décembre de l’année en cours, et se renouvelle chaque année, à effet du 1^er janvier, par tacite reconduction, sauf démission exprimée au moins deux mois avant cette date par l’adhérent, par lettre recommandée.

Une résiliation sans délai est possible dans les cas visés ci-dessous, elle prend effet le dernier jour du mois au cours duquel la demande aura été exprimée :

• pour tout assuré qui peut bénéficier du dispositif CMU complémentaire.

• pour tout assuré qui, postérieurement à la présente adhésion, est couvert à titre personnel et obligatoire dans le cadre de son activité pro- fessionnelle pour les mêmes garanties. Dans ce cas, l’assuré devra produire une attestation de la part de son employeur.

La résiliation par l’adhérent s’entend pour l’ensemble des bénéficiaires de la garantie relevant de ce dernier.

Les frais engagés dans le cadre des garanties sous- crites sont couverts à compter de la date d’effet du contrat.

2. LES COTISATIONS

Les cotisations du contrat sont établies sur la base de la législation de l’assurance maladie et de la réglementation fiscale et sociale en vigueur au moment de sa conclusion. Elles seront revues sans délai en cas de changement de ces textes.

Calcul

La cotisation est fixée en fonction :

• de la formule de garanties choisie,

• du régime de base d’assujettissement,

santé SaNté actif

• de l’âge calculé par différence de millésimes entre l’année d’exercice du contrat et l’année de naissance,

• de l’adresse de résidence de l’adhérent.

• des diverses taxes auxquelles le contrat peut être soumis.

La cotisation est déterminée chaque année au 1^er janvier et au 1^er juillet en fonction de l’évolution de ces différents critères et dans les conditions prévues au paragraphe “Révision de la Cotisation”.

En cas d’adhésion d’un couple, le conjoint tel que défini dans le paragraphe « Qui peut adhérer ? » bénéficie d’une réduction de 10% sur sa cotisation.

En cas de décès, divorce, séparation de corps pro- noncée par jugement, ou résiliation de l’adhésion d’un assuré, la réduction cessera d’être appliquée, et par conséquent le tarif sera majoré de 10 % à compter de la prochaine échéance de cotisations.

Les enfants à charge de l’adhérent, de son conjoint ou de son concubin, sont garantis sous réserve du paiement d’une cotisation spécifique applicable :

• jusqu’au 31 décembre de l’exercice suivant l’exer- cice au titre duquel ils ont cessé d’être rattaché au foyer fiscal de l’assuré ;

• au plus tard, jusqu’au dernier jour du trimestre au cours duquel l’enfant de l’assuré a atteint son 26^e anniversaire.

Au-delà de ces limites, la garantie de l’enfant de l’assuré pourra être maintenue sous réserve d’une afliation en tant qu’adhérent à titre personnel.

A compter de 26 ans, les enfants infirmes sont toujours considérés à charge, cependant, ils sont redevables d’une cotisation “adulte”.

Les cotisations des enfants à charge âgés de moins de 1 an sont gratuites et ce jusqu’à la fin du mois précédant celui de leur premier anniversaire. Pour les enfants à charge ne bénéficiant pas de la gratuité

“Nouveau-né” visée ci-dessus, la cotisation du 3^e enfant et des suivants est gratuite.

Paiement des cotisations

Les cotisations peuvent être versées mensuelle- ment ou trimestriellement (suivant le choix opéré par l’adhérent à l’adhésion), à terme d’avance, par prélèvement sur le compte bancaire. En cas de non paiement d’une cotisation dans les 10 jours de son échéance, une lettre recommandée de mise en demeure est adressée à l’adhérent et l’informe des conséquences du non paiement. Si 40 jours après l’envoi de la mise en demeure, les cotisations dues et à échoir ne sont toujours pas payées, PRIMAMUT informe l’adhérent de la résiliation du contrat.

Les éventuels frais d’impayés pourront être impu- tés à l’adhérent.

Révision de la cotisation

Les cotisations peuvent être indexées au 1^er janvier et au 1^er juillet de chaque exercice civil par l’applica- tion d’un taux qui dépend :

• de l’évolution des dépenses de santé prévue sur la base des éléments fournis par les Caisses Nationa- les d’Assurance Maladie pour l’exercice en cours,

• de l’équilibre général des contrats comportant des garanties de même nature et de l’équilibre global du portefeuille de PRIMAMUT.

L’indexation ainsi définie est communiquée à l’adhérent, moyennant un préavis de 2 mois par rapport à la date d’effet souhaitée.

Lorsque l’adhérent s’oppose à l’indexation avant le 31 décembre de l’année en cours (pour une indexation au 1^er janvier) ou le 30 juin de l’année en cours (pour une indexation au 1^er juillet), le cachet de la poste faisant foi de la date d’envoi, le contrat est automatiquement résilié, selon la date de l’indexation, au 31 décembre ou au 30 juin de l’année en cours.

En cas de résiliation, l’adhérent devra restituer à PRIMAMUT la carte de tiers payant qui lui a été remise.

A défaut d’opposition notifiée par l’adhérent sur l’indexation dans les conditions énoncées ci- dessus, les cotisations indexées sont appliquées.

3. LES GARANTIES

Les garanties du contrat sont établies sur la base de la législation et réglementation de l’assurance maladie en vigueur au moment de sa conclusion.

Elles seront revues sans délai en cas de change- ment de ces textes.

Les garanties du contrat répondent aux exigences du contrat responsable. A ce titre SANTÉ ACTIF prend en charge tous les actes de prévention au sens des dispositions fixées par le décret n°2005- 1226 du 29/09/2005.

Les frais couverts

Sont couverts les actes et les frais mentionnés dans la formule de couverture retenue :

• ayant fait l’objet d’un remboursement et d’un décompte individualisé du régime de base de Sécurité sociale au titre des législations Maladie, Maternité, Accidents du Travail et Maladies Pro- fessionnelles,

• non pris en charge par le régime de base de Sécurité sociale.

Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à la charge de l’adhérent, après intervention du régime de base de Sécurité sociale et/ou d’éventuels organismes complé- mentaires.

Maternité

Les garanties “Maternité” prévues au contrat n’interviennent que pendant la période au cours de laquelle l’assuré reçoit des prestations en nature de la Sécurité sociale au titre du risque maternité.

Les postes de garanties exprimés sous la forme d’un forfait annuel ou d’une limite annuelle tout acte confondu

L’annualité est appréciée à compter de la date d’effet de l’afliation de chaque bénéficiaire à la formule de garantie. La part non consommée une année n’est pas reportée l’année suivante.

La durée d’adhésion à la formule précédemment souscrite n’est pas prise en compte lors du change- ment de formule de garanties.

Les bénéficiaires du contrat perdent le bénéfice de leur ancienneté lorsque :

•un assuré passe d’un régime de base de Sécurité sociale des TNS à un régime de base de Sécurité sociale non TNS,

•un assuré d’un régime de base de Sécurité sociale non TNS est rattaché sur un contrat où tous les assurés relèvent du régime de base de Sécurité sociale des TNS.

Les exclusions et limites des garanties Pendant la période de garantie, les exclusions et les limitations de garanties ne s’appliquent pas lorsqu’elles ont pour effet d’empêcher les prises en charge minimales prévues à l’article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale.

Sauf dispositions contraires aux conditions par- ticulières, ne sont pas couverts :

•les frais de soins :

–engagés avant la date d’effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date de prise en considération est, dans tous les cas, celle figu- rant sur les décomptes de la Sécurité sociale, –déclarés après un délai de deux ans suivant la

date des soins pratiqués,

–engagés hors de France. Si la caisse de Sécurité sociale à laquelle l’assuré est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par PRIMAMUT sur la base de remboursement utilisé par la Sécurité sociale et selon les garanties prévues au contrat,

–non remboursés par les régimes de base de la Sécurité sociale et non couverts par la formule de garanties,

–ne figurant pas à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification

Commune des Actes médicaux, et même s’ils ont fait l’objet d’une notification de refus ou d’un remboursement nul par le régime de base, –au titre de la législation sur les pensions

militaires,

–au titre de l’hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospi- taliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements-foyers ou des hospices,

–qui sont les conséquences de guerre civile ou étrangère ou de la désintégration du noyau atomique,

–au titre de la garantie parodontologie, si celle- ci est souscrite, pour les frais inhérents à des actes d’éducation à l’hygiène buccale.

•les participations forfaitaires et franchises res- tant à la charge de l’assuré prévues à l’article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale,

• la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du Code de la Sécurité sociale,

•les dépassements d’honoraires sur les actes clin- iques et techniques pris en application du 18° de l’article L. 162-5 du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant* du dépassement autorisé sur les actes cliniques.

* montant minimum non pris en charge pouvant être plus élevé dans la formule de garantie souscrite

Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la Sécurité sociale, en l’absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de Sécurité sociale, les règlements éventuels de PRIMAMUT seront effectués après avis des praticiens-conseils de PRIMAMUT.

Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n’est pas conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.

Pour les frais conséquents à des actes dont les dé- passements d’honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les ré- gimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne corres- pondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de rembourse- ment utilisée par la Sécurité sociale.

Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l’objet d’un remboursement par l’organisme de Sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement com- plémentaire effectué par PRIMAMUT se fera égale- ment sur la base du tarif forfaitaire de responsabi- lité applicable à ce groupe de médicaments.

Pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d’un montant annuel ou d’un forfait, le montant annuel ou le forfait correspond au montant maximum d’indemnisation. Ces mon- tants annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toute autre indemnisation de la part de PRIMAMUT.

Afin de s’assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé à l’adhérent de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d’optique envisagés.

Qu’ils soient demandés par PRIMAMUT ou pro- duits spontanément par l’assuré, les devis feront l’objet d’un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s’appliquant aux praticiens. PRIMAMUT peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l’assuré. Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d’expertise seront

à la charge exclusive de PRIMAMUT. Lors de cette expertise, l’assuré peut se faire assister par le médecin de son choix. Dans cette hypothèse, les frais et honoraires de ce dernier restent à la charge de l’assuré.

La prise en charge est limitée à 90 jours par année pour :

•les frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné ;

•le forfait hospitalier, les frais de chambre par- ticulière et le lit d’accompagnement ;

• les frais inhérents à l’hospitalisation à domicile, en maison de repos, de réadaptation ou de convalescence suite à une hospitalisation.

L’annualité est appréciée et se renouvelle à la date d’affiliation de chaque bénéficiaire à la formule de garantie.

En l’absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d’un praticien du secteur non conventionné, l’assuré doit transmettre à PRIMAMUT une facture détaillée établie par son médecin, à défaut, l’indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.

Si le présent contrat prévoit une intervention en secteur non conventionné sur la base d’une pres- tation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.

4. LE FONCTIONNEMENT DE L’ADHéSION Lorsque l’adhérent reçoit de son régime de base de Sécurité sociale une nouvelle attestation de carte Vitale, il doit en adresser une copie à PRIMAMUT dans les plus brefs délais.

Changement de régime de base de Sécurité sociale

Tout changement dans le régime de base de Sécurité sociale concernant un bénéficiaire de la garantie doit être signalé au plus tôt. Ce changement entraînera, le cas échéant, une modification de la cotisation tenant compte des remboursements du nouveau régime de base d’afliation, et ce, à la date d’effet de cette modification.

Les bénéficiaires du contrat perdent le bénéfice de leur ancienneté lorsque :

•un assuré passe d’un régime de base de Sécurité sociale des TNS à un régime de base de Sécurité sociale non TNS,

•un assuré d’un régime de base de Sécurité sociale non TNS est rattaché sur un contrat où tous les assurés relèvent du régime de base de Sécurité sociale des TNS.

Changement de résidence

Tout changement de résidence de l’adhérent doit être signalé dans un délai d’un mois à compter de l’établissement dans la nouvelle résidence. Ce changement entraînera, le cas échéant, une modifi- cation de la cotisation, et ce, au premier janvier de l’année suivant la date de cette modification.

Si l’assuré ne nous déclare pas son changement de résidence, lequel aurait entraîné une majoration de ses cotisations, un rappel de cotisations sera effec- tué de la part de l’assureur.

En cas de non paiement des cotisations faisant l’objet du rappel, PRIMAMUT se réserve le droit d’appliquer la procédure prévue dans le para- graphe “Paiement des cotisations”.

Changement de Formule de garanties Le changement de formule de garanties concer- nera l’ensemble des assurés et ne pourra intervenir qu’après une période de 12 mois d’adhésion à la garantie souscrite.

C’est uniquement lors d’une modification de la situa tion familiale, que l’adhérent pourra opter pour un changement en cours d’année. Celui-ci ne pourra intervenir qu’au début du trimestre civil

suivant la modification de la situation de famille et ne sera accepté que pour une amélioration de garantie. Par changement de la situation de famille sont entendus les cas suivants : mariage, signa- ture d’un pacte civil de solidarité, naissance ou adoption d’un enfant, divorce, séparation de droit, rupture d’un pacte civil de solidarité, décès du conjoint, du concubin signataire ou non d’un pacte civil de solidarité ou d’un enfant.

Il n’y a pas de délai d’attente appliqué lors du changement de formule de garanties.

Adhérent à la formule de garantie PRIMO SANTé ou MODULO SANTé :

L’adhérent à la formule de garantie PRIMO SANTÉ ou MODULO SANTÉ pourra changer de formule de garantie au 1^er janvier, sous réserve qu’il en fasse la demande au moins 3 mois à l’avance par lettre recommandée avec accusé de réception.

Adhérent à la formule OPTIMO SANTE :

L’adhérent à la formule de garantie OPTIMO SANTÉ pourra changer de formule de garantie au 1^er janvier, sous réserve qu’il en fasse la demande au moins 6 mois à l’avance par lettre recommandée avec ac- cusé de réception.

Une période de 3 ans doit s’être écoulée entre deux adhésions à la formule de garantie OPTIMO SANTÉ.

5. LES PRESTATIONS

Les prestations s’appliquent immédiatement, sans délai d’attente.

Présentation des dossiers

Les demandes de remboursement sont adressées par l’adhérent à PRIMAMUT.

Chaque dossier adressé doit comprendre, à défaut de télétransmission par les organismes de base :

• les originaux des décomptes de règlement de la Sécurité sociale,

et dans tous les cas :

• les notes d’honoraires et les factures détaillées des frais prescrits, acquittées et datées, le cas échéant les devis,

• en cas de prise en charge des frais non rem- boursés par le régime de base de Sécurité sociale, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien ou du professionnel de santé,

• en cas de consultation d’un praticien du secteur non conventionné, une facture détaillée établie par le médecin,

• en cas de remboursement de frais de soins d’origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder en particulier au recouvrement des sommes réglées par PRIMAMUT auprès de l’éventuel tiers responsable (copie de procès- verbal, attestations de témoins, coupures de journaux…),

• en cas de prise en charge de frais au titre d’une des garanties Ostéopathie / Chiropractie / Diété- tique, la note d’honoraires du praticien disposant des diplômes reconnus légalement nécessaires à l’exercice de la discipline concernée, accompa- gnée de la facture acquittée et datée,

• en cas de prise en charge de frais au titre de la ga- rantie “Bien-être Actifs”, le formulaire élaboré à cet effet par PRIMAMUT, dûment complété et signé.

Pour l’ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés, figurant sur les décomptes Sécurité sociale ou sur l’original des factures détail- lées des praticiens et professionnels de santé, des établissements hospitaliers ou des cliniques, seront pris en compte pour les remboursements.

Les factures détaillées devront notamment comporter le cachet de votre médecin avec son numéro d’identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l’acte corres- pondant au code de regroupement destiné aux organismes complémentaires, son prix unitaire tel que défini par la Classification Commune des Actes

Médicaux et la base de remboursement Sécurité sociale.

Un formulaire à faire remplir par votre praticien, afin de préciser l’ensemble des informations néces- saires au calcul de notre prestation, est tenu à votre disposition sur simple demande.

Délais de présentation des demandes de prestations Les demandes de remboursements de frais de soins engagés doivent être présentées dans un délai maximum de 2 ans suivant la date des soins pratiqués.

Paiement des prestations

Le paiement des prestations est effectué par vire- ment au compte bancaire dont l’adhérent aura transmis les coordonnées.

Tiers payant

Pour permettre aux assurés de bénéficier de la pra- tique éventuelle du tiers payant auprès des profes- sionnels de Santé, une carte est remise à l’adhérent.

Cette carte est propriété de PRIMAMUT et doit lui être restituée dès lors que l’adhésion prend fin.

L’adhérent s’engage expressément à restituer les sommes payées par PRIMAMUT relatives à des soins postérieurs à la cessation des garanties s’il ne respecte pas l’obligation précitée.

Prise en charge hospitalière

En cas d’hospitalisation dans un établissement conventionné, PRIMAMUT délivre une prise en charge garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux définis par les garanties prévues dans la formule retenue par l’adhérent.

En cas d’accident comportant un tiers responsable, PRIMAMUT est subrogée à l’assuré qui a bénéficié de ces prestations dans son action contre le tiers responsable dans la limite des dépenses qu’il a supportées.

Lit accompagnement

La prestation est un forfait exprimé en euros par jour et par bénéficiaire de moins de 16 ans hospi- talisé, elle prend en charge les frais d’un lit d’un accompagnant quel qu’il soit, dans la limite de 90 jours par an.

6. DISPOSITIONS DIVERSES La procédure de réclamation :

Pour toute réclamation relative à son adhésion, l’adhérent peut s’adresser au service information adhérents : 0 969 32 2000 (appel non surtaxé).

Si la difculté n’a pu être réglée, le département des relations commerciales - 32 avenue Émile Zola- Mons-en-Baroeul - 59896 LILLE CEDEX 9, est à la disposition de l’adhérent, pour lui apporter une réponse dans les meilleurs délais. En cas de désaccord sur la réponse donnée, l’adhérent peut solliciter l’avis du conciliateur interne groupe - 32 avenue Émile Zola - Mons-en-Baroeul - 59896 LILLE CEDEX 9. Si le litige persiste, l’adhérent peut demander l’avis du médiateur de la Fédération Française des Sociétés d’Assurances. Les modalités de la médiation lui seront communiquées, sur sim- ple demande par le conciliateur.

Loi applicable au contrat :

La loi française régit les relations précontractuelles et contractuelles. PRIMAMUT s’engage à utiliser la langue française pendant la durée du contrat.

Droit des assurés sur les informations nominatives les concernant :

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, les assurés disposent d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour toute information nominative les concernant sur les fichiers de PRIMAMUT. Chaque assuré bénéficiant du règlement complémentaire suite à un échange informatique entre le régime de base et PRIMAMUT

pourra accéder, selon sa demande, aux informa- tions données au régime de base par PRIMAMUT.

L’assuré pourra à tout moment, s’il le désire, de- mander à PRIMAMUT l’arrêt des échanges informa- tiques de données le concernant. Le droit d’accès, de rectification et d’opposition peut être exercé auprès de : AG2R LA MONDIALE – Direction des Risques Conformité et Déontologie – 104-110 bd Haussmann – 75379 Paris cedex 8.

Autorité de contrôle :

La Mutuelle PRIMAMUT est soumise à l’Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) : 61, rue Taitbout, 75009 PARIS.

7. ADHéSION À DISTANCE Définition :

Le contrat est commercialisé à distance lorsqu’il est conclu sans qu’il y ait la présence physique et simultanée des parties.

éléments communiqués à l’adhérent :

Informations visées par l’article L. 221-18 du Code de la mutualité.

En temps utile avant l’adhésion à distance à un règlement, le membre participant reçoit les infor- mations suivantes :

1° La dénomination de la mutuelle ou de l’union, l’adresse de son siège social, son numéro d’immatriculation au registre national des mutuelles, les coordonnées de l’autorité chargée de son contrôle ainsi que, le cas échéant, l’adresse de la section mutualiste qui propose la couverture ;

2° Le montant total de la cotisation ou, lorsque ce montant ne peut être indiqué, la base de calcul de cette cotisation permettant au membre par- ticipant de vérifier celle-ci ;

3° La durée minimale du bulletin d’adhésion au règlement ainsi que les garanties et exclusions prévues par celui-ci ;

4° La durée pendant laquelle les informations four- nies sont valables, les modalités de l’adhésion au règlement et de paiement de la cotisation ainsi que l’indication, le cas échéant, du coût supplémentaire spécifique à l’utilisation d’une technique de commercialisation à distance ; 5° L’existence ou l’absence d’un droit de renoncia-

tion et, si ce droit existe, sa durée, les modalités pratiques de son exercice notamment l’adresse à laquelle la notification de la renonciation doit être envoyée. Le membre participant doit égale- ment être informé du montant de cotisation que la mutuelle ou l’union peut lui réclamer en contrepartie de la prise d’effet de la garantie, à sa demande expresse, avant l’expiration du délai de renonciation ;

6° La loi sur laquelle la mutuelle ou l’union se fonde pour établir les relations précontractuelles avec le membre participant ainsi que la loi applicable au bulletin d’adhésion au règlement et la langue que la mutuelle ou l’union s’engage à utiliser, avec l’accord du membre participant, pendant la durée du bulletin d’adhésion au règlement ; 7° Les modalités d’examen des réclamations que

le membre participant peut formuler au sujet du bulletin d’adhésion au règlement y compris, le cas échéant, l’existence d’une instance chargée en particulier de cet examen, sans préjudice pour lui d’intenter une action en justice ainsi que, le cas échéant, l’existence de fonds de garantie ou d’autres mécanismes d’indemnisation.

Les informations sur les conditions d’adhésion communiquées en phase précontractuelle doi vent être conformes à la loi applicable au bulletin d’adhésion au règlement.

Ces informations, dont le caractère commercial doit apparaître sans équivoque, sont fournies de manière claire et compréhensible par tout moyen adapté à la technique de commercialisation à distance utilisée.

Articles R. 221-1 du Code de la mutualité.

Pour l’application de l’article L. 221-18, la mutuelle ou l’union communique au membre participant les informations suivantes :

Les modalités d’adhésion au règlement et de paie- ment de la cotisation.

Ces informations, dont le caractère commercial doit apparaître sans équivoque, sont fournies de manière claire et compréhensible par tout moyen adapté à la technique de commercialisation à distance utilisée.

En cas de communication par téléphonie vocale, le nom de la mutuelle ou de l’union ainsi que le caractère commercial de l’appel sont indiqués sans équivoque au début de toute conversation avec le membre participant. La personne en contact avec le membre participant doit en outre préciser son identité et son lien avec la mutuelle ou l’union.

Droit à renonciation :

Dans le cadre des obligations liées à la commer- cialisation à distance, il est ouvert à l’adhérent sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités, un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus courant :

• à compter de la date de conclusion du contrat ;

• ou à partir du jour où l’adhérent reçoit les condi- tions d’adhésion et le présent document (si cette date est postérieure).

Le délai expire le dernier jour à 24 heures, il n’est pas prorogé s’il expire un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé.

Lorsque l’adhérent exerce son droit de renoncia- tion, il est tenu au paiement de la cotisation cor- respondant à la période durant laquelle le risque a couru, à l’exclusion de toute pénalité.

Cette renonciation de l’adhésion entraîne :

• la restitution par l’adhérent à PRIMAMUT de toute somme reçue de celle-ci (à l’exception de celles correspondantes à la période durant laquelle le risque a couru), dans les meilleurs délais et au plus tard dans un délai de 30 jours à compter du jour où l’adhérent communique à PRIMAMUT sa volonté de se rétracter ;

• le remboursement par PRIMAMUT à l’adhérent de toutes les cotisations qu’elle a perçues de celui- ci (à l’exception de celles correspondantes à la période durant laquelle le risque a couru) dans les meilleurs délais et au plus tard dans un délai de 30 jours à compter du jour où PRIMAMUT reçoit notification de l’adhérent de sa volonté de se rétracter.

Passé ce délai, la somme due est de plein droit productive d’intérêts au taux légal en vigueur.

MODèLE DE RENONCIATION

La demande de renonciation doit être adressée à votre centre de gestion. Pour connaître l’adresse de votre centre de gestion, veuillez composer le

0 969 32 2000

(n° cristal appel non surtaxé) Afin de vous ménager une preuve de l’envoi, nous vous conseillons de l’adresser en lettre recom- mandée avec AR :

“J’ai souscrit une adhésion pour le produit SANTÉ ACTIF auprès de votre organisme le ……… / ……… /

………,

sous le numéro _____________________________________________

Le contrat a été souscrit à distance.

après réflexion, et comme quatorze jours ne sont pas écoulés depuis la signature du bulletin d’adhésion (ou depuis que j’ai reçu les conditions d’adhésion si cette date est postérieure), je déclare renoncer à mon adhésion.

date .../.../...

Signature :”

VENTE À DISTANCE : CONDITIONS DE VENTE SUR INTERNET

Préambule

Vous avez la possibilité d’adhérer à un contrat d’assurance en ligne sur le site www.vente-en-ligne.

ag2rlamondiale.fr mis en ligne par AG2R Prévoyance et La Mondiale. Le contrat conclu à distance par voie électronique, comme tout contrat, constitue la traduc- tion juridique d’un accord de volontés entre vous et nous. La maîtrise du commerce électronique repose sur la prévention de risque et la confiance ce qui sup- pose un environnement juridique solide.

C’est pourquoi, avant de vous engager, il est nécessaire :

• que vous preniez connaissance des règles de fonctionnement du commerce électronique

• que vous vous assuriez de l’adéquation entre le contrat sélectionné et vos objectifs, votre envi- ronnement familial, patrimonial et fiscal.

Nous nous réservons le droit de mettre à jour ce document à tout moment et nous vous invitons donc à consulter régulièrement les présentes conditions de vente.

Article 1^er : Définition du contrat électronique Le contrat électronique est un contrat par lequel la formation et/ou l’exécution emprunte un moyen de transmission ou de communication interconnecté.

Le contrat électronique est un contrat de vente à distance parce qu’il emprunte des techniques de communication offrant la possibilité de proposer l’intégralité du processus contractuel en ligne.

Il sera donc soumis à la réglementation de la vente à distance des services financiers qui est notam- ment prévue par l’ordonnance n°2005-648 du 6 juin 2005 relative à la commercialisation à distance de services financiers.

Le contrat électronique sera également soumis aux dispositions de la loi n°2004-575 du 21 juin 2004 pour la confiance dans l’économie numérique ainsi qu’à la loi n°2000-230 du 13 mars 2000 relative à la signature électronique.

En tout état de cause, vous ne pourrez souscrire un contrat que si vous disposez de la capacité juridique.

Article 2 : La capacité pour souscrire

La souscription d’un contrat d’assurance n’est pas un acte de la vie courante. Dans ces conditions, confor- mément aux dispositions de l’article 1108 du Code civil, si vous êtes mineur non émancipé ou majeur civilement incapable, vous ne pouvez pas procéder aux opérations de souscription que nous vous offrons.

En cas de non-respect de cette disposition, vous vous exposeriez à ce que la nullité du contrat soit prononcée.

Article 3 : Le droit applicable

D’une part, vous ne devez pas utiliser les informa- tions diffusées par ce site à des fins qui pourraient être contraires aux lois et règlements en vigueur dans le pays où vous vous situez au jour de la connexion sur l’espace web aux fins de souscription.

D’autre part, pour souscrire, votre résidence princi- pale doit se situer sur le Territoire métropolitain de la République Française.

La loi applicable au présent contrat sera la loi française.

Enfin, la langue proposée pour la conclusion du contrat est uniquement le Français.

Article 4 : Les règles de preuve

Toutes les informations que vous nous transmettez sont enregistrées et horodatées systématique- ment, dans le respect des plus strictes règles de confidentialité.

Nous faisons appel à des moyens téléinformatiques pour la transmission et l’enregistrement des infor- mations que vous nous transmettez et que nous vous envoyons.

Ces enregistrements et leur reproduction sur un

support informatique ou papier constitueront la preuve des opérations passées, sans qu’il soit besoin d’une confirmation par écrit.

Article 5 : Le processus contractuel 1) L’information

Avant de souscrire, nous portons à votre connais- sance de manière claire et compréhensive les différentes étapes à suivre pour conclure le contrat, ainsi que les caractéristiques essentielles du pro- duit que nous vous proposons et son prix.

A tout moment, vous serez en mesure d’accéder aux informations nous concernant et vous permet- tant de nous identifier. Nos coordonnées vous permettront de nous contacter rapidement et de communiquer directement et effectivement avec nous.

L’accès, le téléchargement et la prise de connais- sance des informations précontractuelles et contractuelles, telles que la notice du contrat d’assurance, sont des étapes obligatoires avant toute adhésion en ligne. Notre site vous informe également mettre à disposition de façon perma- nente l’ensemble de ces informations.

2) L’offre

Notre offre est ferme, précise, non équivoque et concerne la souscription d’un contrat d’assurance.

Elle est faite au public résidant sur le territoire métro politain de la République Française.

Elle reste valable pendant toute la durée de la connexion sur le site.

3) Le consentement à l’adhésion en ligne Vous manifesterez votre volonté d’adhérer en remplissant de bonne foi, avec exactitude, les ren- seignements vous concernant et en cliquant sur les icônes de validation mises à votre disposition en bas de page. Il vous sera demandé sur l’écran en fin de processus de valider votre demande d’adhésion de manière à lui conférer un caractère pur, simple et express.

L’adhésion sera considérée comme parfaite dès confirmation de votre demande d’adhésion en

ligne. De plus, un e-mail de confirmation de votre demande d’adhésion pourra vous être adressé sur votre messagerie.

Nous vous invitons à imprimer et conserver sur votre disque dur la confirmation de votre demande d’adhésion, qu’il s’agisse d’une confirmation en ligne ou de l’envoi d’un e-mail de confirmation.

4) Le délai de renonciation

Vous êtes également informé que vous disposez d’un délai de renonciation dont le point de départ et la durée varient en fonction de la nature du

contrat d’assurance auquel vous avez adhéré en ligne.

Le processus d’adhésion en ligne sur le présent site vous permettra, dans tous les cas, de prendre connais sance de ce délai, de son point de départ et de ses modalités pratiques d’exercice.

Article 6 : La confidentialité et la CNIL

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, le présent site s’inscrit dans le cadre de traitements de données à caractère person- nel ayant fait l’objet des formalités exigées par la loi.

Les données personnelles collectées sur ce site sont exclusivement destinées au Groupe AG2R LA MONDIALE, à ses membres ainsi qu’à ses parte- naires. L’utilisation de ces informations est stricte- ment limitée à la réalisation de devis et à la gestion du contrat souscrit, ainsi qu’à l’établissement éventuel de propositions d’ordre commercial.

Les données à caractère personnel que nous traitons pourront donner lieu à l’exercice du droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression dans les conditions prévues par la loi.

Ces conditions sont rappelées dans les mentions légales accessibles sur le site.

En tout état de cause, nous vous offrons à chaque fois que vous communiquez des données person- nelles sur notre site, des moyens techniques ef- caces et accessibles pour vous permettre d’identifier les erreurs que vous auriez pu commettre puis de les corriger, avant toute passation de commande.

Nous vous invitons à ce titre à la lecture des men- tions légales.

Nous vous informons en outre de l’implantation d’un “cookie” dans votre ordinateur, destiné à vous identifier tout au long de votre processus de souscription en ligne, sur notre site. Les mentions légales présentes sur le site vous permettront le cas échéant de paramétrer l’activation ou la désac- tivation de ce cookie de manière adéquate.

Article 7 : La Propriété Intellectuelle

Le site et l’ensemble des données ou documents présents sur le site (images, textes, logos, logiciels, base de données, fichiers...) sont la propriété intel- lectuelle de AG2R Prévoyance et La Mondiale. Les informations que nous vous transmettons restent uniquement à votre usage personnel.

Les marques ou raisons sociales citées dans ce site sont strictement protégées dans le cadre du code de la propriété intellectuelle. La reproduction, la transmission à un tiers sous quelque forme que ce soit (à titre gratuit ou onéreux), la suppression, la modification de tout ou partie du contenu de notre site Internet, sont strictement interdites.

L’utilisation de toute information publiée sur ce site Internet (sauf accord de partenariat) dans le cadre d’une activité professionnelle ou commerciale est également strictement prohibée.

Enfin, tous les droits de reproduction sont réservés, y compris pour les documents téléchargeables et les représentations iconographiques et photo- graphiques. La reproduction de tout ou partie de ce site sur un support électronique quel qu’il soit est formellement interdite sauf autorisation expresse.

Article 8 : La navigation sur le site

Nous et nos fournisseurs d’information déclinons toute responsabilité quant aux difcultés techniques que vous pourriez rencontrer sur notre site, quelles qu’en soient la cause ou l’origine, notamment dans le cas de survenance de “bogues”, du non-respect de l’intégrité de l’information à travers les réseaux de communica- tion, de défaut de capacité du terminal pour restituer l’information ou de transmission et d’acheminement dans les délais normaux de vos ordres.

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062011-3733

PRIMAMUT, membre du groupe AG2R LA MONDIALE – Mutuelle régie par le livre II du code

11-3733

FORMULAIRE : BIEN-êTRE ACTIF

À CONSERVER

En cas de frais liés à une prestation prise en charge par la garantie Bien-être, complétez ce formulaire et envoyez-le à votre centre de gestion (n’oubliez pas d’en faire une copie pour vos futures prestations prises en charge par la garantie Bien-être).

Pour connaître l’adresse de votre centre de gestion veuillez composer le :

09 69 32 2000 (n° cristal appel non surtaxé)

BéNéFICIAIRE DES PRESTATIONS ET ADHéRENT(E) Bénéficiaire des soins

Nom : _________________________________ Prénom : ______________________________

N° de Sécurité sociale :

Date de naissance du bénéficiaire des soins :

Adhérent(e)

À remplir si le bénéficiaire des soins n’est pas l’adhérent(e) :

Nom : _________________________________ Prénom : ______________________________

N° de Sécurité sociale :

Adresse : ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Code postal : Ville : _______________________________________________

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PRESTATIONS

Date Nature Montant payé

(en euros) Cadre réservé à l’assureur consultation non prise en charge par le régime de base chez :

Un ostéopathe*

Un chiropracteur*

Un diététicien**

Un psychomotricien*

Un acupuncteur*

actes de prévention non remboursés par le régime de base : Sevrage tabagique prescrit

forfait automédication avec facture et sans prescription : fluidifiant bronchique, traitement des affections de gorges, des inflammations et de la douleur, décongestionnant nasal et oropharynx

Vaccin contre la grippe Vaccins prescrits et non remboursés :

anti-amarile (fièvre jaune) encéphalite à tiques encéphalite japonaise Hépatite a

méningite à méningocoques (cérébro-spinale) rage

typhoïde

médicaments de lutte contre le paludisme moyens contraceptifs prescrits :

Pilules et implant

contraception d’urgence avec facture et sans prescription : pilule du lendemain

Je déclare joindre l’original des factures réalisées par le praticien ou émises par le pharmacien et dûment acquittées pour justifier une demande de remboursement. J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus. Pour les prestations délivrées seulement sur ordon- nance, une photocopie de celle-ci doit être jointe.

fait à _________________________ Signature Le

PRIMAMUT, membre du groupe AG2R LA MONDIALE – Mutuelle régie par le livre II du code de la mutualité – 35, boulevard Brune 75014 Paris – RNM 382 565 745 – Membre d’AG.Mut.

La collecte de vos données personnelles est effectuée, par votre assureur, dans le cadre d’un traitement relatif à la gestion des fichiers de prospects ou de clients. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, ces informations pourront sauf opposition de votre part, être communiquées aux membres du Groupe AG2R LA MONDIALE et à leurs partenaires aux fins de vous informer de leurs offres de produits ou de services. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui vous conce@rnent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques Département Conformité et Déontologie, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08.

*Sont concernés les titulaires des diplômes et certificats nécessaires à l’exercice de ces professions prévus par les textes en vigueur notamment par l’article 75 de la loi du 4 mars 2002.

SaNté actif