Notice d’information
RÉGIME FRAIS DE SANTÉ
SOMMAIRE
INTRODUCTION
...3
RÉGIME DES ACTIFS
...4-5
FORMALITÉS D’ADHÉSION
...6 à 9
DOCUMENTS À FOURNIR POUR L’ADHÉSION
...10
LES SERVICES DE VOTRE MUTUELLE
...11 à 14
LES SERVICES D’ITELIS
...15 à 17
LES QUESTIONS FRÉQUEMMENT POSÉES À ITELIS
...18
LA PORTABILITÉ DES DROITS - MAINTIEN DES GARANTIES
...19-20
MENTIONS OBLIGATOIRES
...21
LES GARANTIES
...22 à 24
RÉGIME D'ACCUEIL
...25
LEXIQUE
...26-27
INTRODUCTION
Le régime est également ouvert aux personnes retraitées et assimilées (cf. paragraphe
Régime d’accueil, page 25).Cette notice d’information résume l’ensemble des garanties mises en place dans votre société et vous indique les démarches à suivre afi n d’obtenir le paiement de vos prestations.
N’hésitez pas à contacter Votre Mutuelle
(cf. page 28) pour toutes questions de gestiondes prestations, pour tous renseignements sur un professionnel de santé et pour obtenir des réponses sur vos devis et prises en charge.
Si vous le souhaitez, vous pouvez consulter le texte intégral de l’accord collectif, du contrat commercial, ses annexes et avenants (qui seuls font foi en cas de litige) auprès de votre correspondant paie ou ressources humaines ou en faire directement la demande auprès de votre mutuelle au 01.53.38.17.54 ou par mail au servicefi chier@fmp.fr.
La Direction de GEODIS et les organisations syndicales signataires de l’accord collectif du 20 décembre 2006 ont permis par avenant du 14 décembre 2011, l’amélioration de la couverture « Frais de Santé » garantissant ainsi la prise en charge partielle ou totale de vos frais de santé.
Le choix de la FMP, en tant que gestionnaire du régime, vous permet de bénéfi cier d’une gestion centralisée, d’un interlocuteur unique et privilégié, proche de vous et de vos préoccupations.
Ce régime vous off re trois niveaux progressifs de garanties en complément des remboursements de la Sécurité sociale.
Il est obligatoire uniquement pour le salarié au niveau 0.
A titre facultatif, vous pouvez :
•
choisir un niveau de garanties supérieures (niveau 1 ou 2),
•
affi lier vos ayants droit sur le niveau de garanties dont vous bénéfi ciez.
Les conjoints salariés ne peuvent déroger à
la règle ci-dessus (l’adhésion individuelle au
niveau 0 reste obligatoire pour chacun d’entre
eux).
RÉGIME DES ACTIFS
Ce régime frais de santé à adhésion obligatoire au niveau 0 pour le seul salarié, concerne sans délai de carence, l’ensemble du personnel ayant un contrat de travail dans les sociétés entrant dans le périmètre de l’accord collectif du 20 décembre 2006 et ses avenants.
Les salariés quittant l’entreprise ont également la possibilité de bénéfi cier de ce régime aux conditions détaillées au chapitre « régime d’accueil » (page 25) ou selon certaines dispositions au chapitre « la portabilité des droits » (page 19).
ON ENTEND PAR ADHÉRENT :
Vous en qualité de salarié, que vous soyez sous contrat de travail à durée indéterminée ou déterminée.
ON ENTEND PAR AYANT DROIT :
• le conjoint, personne vivant maritalement, concubin ou pacsé de l’adhérent ;
• les enfants à la charge de l’adhérent ou de son conjoint ou concubin ou pacsé, qui doivent fi gurer sur son bulletin individuel d’adhésion.
L’affi liation des ayant droits est facultative. Elle est eff ectuée par l’adhérent, sous réserve du paiement de la cotisation correspondante.
ON ENTEND PAR ENFANT OU PERSONNE À CHARGE :
• tout enfant jusqu'à son 16ème anniversaire, dans tous les cas ;
• tout enfant âgé de moins de 28 ans qui poursuit ses études et doit justifi er par un certifi cat de scolarité avec, s’il est âgé de plus de 20 ans, mention de son appartenance à un régime de Sécurité sociale des étudiants (articles L-381.3 et suivants du Code de la
• tout enfant âgé de moins de 28 ans qui est en apprentissage ou en contrat de formation en alternance et perçoit une rémunération inférieure à 55 % du SMIC en vigueur ; dans ce cas, il doit fournir une copie du contrat d’apprentissage ou de formation en alternance et ses bulletins de salaire ;
• tout enfant, sans limite d’âge, atteint d’une infi rmité telle qu’il ne peut se livrer à aucune activité rémunératrice (selon la réglementation du régime d’assurance maladie) ;
• tout enfant âgé de moins de 28 ans ayant terminé ses études, inscrit au Pôle Emploi à la recherche d’un premier emploi et qui perçoit une allocation inférieure à 55 % du SMIC en vigueur ; dans ce cas la prise en charge est limitée à 12 mois ;
• des ascendants fi scalement à la charge du salarié.
ASSURANCE DU NOUVEAU-NÉ OU DE L’ENFANT ADOPTÉ
Le nouveau-né et l’enfant adopté sont garantis dès le jour de la naissance ou de l’adoption.
La demande doit être adressée à l’entreprise dont relève l’adhérent dans les 30 jours qui suivent l’événement avec production d’un acte de naissance ou un certifi cat d’adoption.
ASSURANCE DES AYANT-DROITS D’ACTIFS DÉCÉDÉS
Les ayant-droits d’adhérents actifs décédés peuvent bénéfi cier pendant un an, à compter de la date du décès, des garanties du régime Actifs (sans participation de l’employeur), à condition d’en faire la demande dans les
CAS PARTICULIER DES SUSPENSIONS DE CONTRAT DE TRAVAIL
- En cas de suspension du contrat de travail indemnisée
En cas de suspension de votre contrat de travail d’une durée supérieure à un mois civil, donnant lieu à indemnisation par votre employeur (maintien de salaire ou indemnités journalières), les garanties sont maintenues, pendant toute la durée de suspension de votre contrat de travail. Vous continuez à bénéfi cier de la participation de votre employeur.
- En cas de suspension du contrat de travail non indemnisée :
Les garanties sont suspendues de plein droit dans les cas suivants de suspension du contrat de travail, de plus d’un mois, ne donnant lieu à aucune indemnisation par votre employeur (maintien de salaire ou indemnités journalières complémentaires).
• congé sabbatique visé à l’article L.3142-91 et suivants du Code du travail ;
• congé pour création d’entreprise visé à l’article L.3142-78 et suivants du Code du travail ;
• congé parental d’éducation visé à l’article L.1225-47 et suivants du Code du travail ;
• congé sans solde tel que convenu après
• et tout autre congé considéré par la législation en vigueur comme un cas de suspension du contrat de travail ne donnant lieu à aucune indemnisation que ce soit sous la forme d’un maintien de salaire total ou partiel ou d’indemnités journalières complémentaires versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers.
Les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe durant cette période de suspension ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du contrat.
Toutefois, les adhérents concernés peuvent continuer à bénéfi cier des garanties durant leur congé, en adhérant à titre individuel, à condition d’en faire la demande dans le mois suivant la suspension du contrat de travail. Ils continueront alors à être rattachés au régime des actifs et devront s’acquitter par prélèvement automatique de la part salariale de la cotisation.
FORMALITÉS D’ADHÉSION
COMMENT ÊTRE ADHÉRENT ?
Vous devez :
• remplir un bulletin d’adhésion, remis par votre correspondant paie ou ressources humaines, pour vous-même ainsi que pour vos bénéfi ciaires ;
• retourner ce bulletin rapidement au correspondant paie ou ressources humaines de votre entreprise, accompagné des pièces justifi catives mentionnées à la page 10 de cette notice.
L’adhésion au seul niveau 0 ne dispense pas de ces formalités.
L’ADMISSION DANS LE RÉGIME DE L’ADHERENT
Vous êtes immédiatement admis dans le régime frais de santé au 1er jour de l’inscription à l’eff ectif.
Si vous ne retournez pas votre bulletin d’adhésion, vous serez affi lié automatiquement au niveau 0.
Votre admission sera matérialisée par la remise d’une carte de tiers payant valant adhésion pour vous et le cas échéant vos ayants droit.
COMMENT CHOISIR VOS GARANTIES ?
Le régime frais de santé comprend trois niveaux progressifs de garanties : niveaux 0, 1 et 2.
Le jour de votre adhésion, vous avez la possibilité de choisir l’un des trois niveaux.
Vous et vos bénéfi ciaires devez souscrire le même niveau de garanties.
LA DURÉE, LE CHOIX ET LE CHANGEMENT DU NIVEAU DE VOS GARANTIES
L’adhésion à un niveau de garanties est eff ectuée pour une durée minimale de trois années à compter de sa date d’eff et.
Le changement du niveau de garanties est possible dans les conditions suivantes lorsqu’il s’agit :
• d’un passage d’un niveau de garanties inférieur à un niveau supérieur : il s’eff ectue, sauf en cas de changement de situation familiale dans les cas exposés ci-dessous, au 1er janvier ou au 1er juillet de chaque année sous réserve d’une demande écrite au moins deux mois avant l’échéance ;
• d’un passage d’un niveau de garanties supérieur à un niveau inférieur : il s’eff ectue, sauf en cas de changement de situation familiale dans les cas exposés ci-dessous, au 1er janvier ou au 1er juillet de chaque année sous réserve d’une demande écrite au moins deux mois avant l’échéance et sous réserve d’une durée minimale d’assurance dans le niveau précédent de trois années.
Le changement de niveau de garanties est cependant possible, sur présentation de justifi catifs le 1er jour du mois suivant la survenance :
• d’un changement de situation de famille de l’adhérent (mariage, naissance, adoption, conclusion d’un pacs, justifi cation de vie maritale, divorce, dissolution du pacs, fi n de vie maritale, départ du dernier enfant à charge fi scalement, enfant de nouveau à charge fi scalement) ;
• d’un changement de situation professionnelle (suspension ou rupture du contrat de travail).
MODIFICATION DE VOTRE SITUATION FAMILIALE
Votre situation familiale a évolué : mariage, naissance, décès, concubinage, PACS…
Remplissez un bulletin de modifi cation, disponible auprès de votre correspondant paie ou ressources humaines, accompagné des pièces justifi catives.
L’inscription et la réinscription d’un ayant droit est possible en dehors de la primo-adhésion aux conditions de l’application des délais de carence ci- après défi nis (la carence ne s’applique pas dans le cas d’une situation d’enfant de nouveau à charge ou à la suite d’une perte d’emploi) :
• 3 mois pour les postes soins courants, pharmacie ;
• 6 mois pour les postes hospitalisation, dentaire, optique, prothèses non dentaires, cures thermales, ostéopathie ;
• 9 mois pour le poste naissance.
Une nouvelle carte de tiers payant vous sera alors remise.
MODIFICATION DE VOTRE SITUATION ADMINISTRATIVE
Signalez rapidement à votre correspondant paie ou ressources humaines tout changement relatif à la gestion de votre dossier (changement d’adresse, de banque, …).
MODALITÉS DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTÉ
Ce régime comprend trois niveaux de garanties. Il a pour objet de servir aux bénéfi ciaires du régime des prestations complémentaires à celles versées par la Sécurité sociale. Il intervient pour certains actes non pris en charge par la Sécurité sociale, exclusivement lorsque ceux-ci sont nommément défi nis dans les tableaux de prestations en annexe.
Pour les nouveaux embauchés, seuls les frais médicaux et chirurgicaux dont la date de soins est postérieure à la date d’admission peuvent donner lieu à une prise en charge au titre du régime. Les décomptes concernant les soins antérieurs à votre adhésion seront à adresser à votre ancien organisme complémentaire.
Pour le calcul des prestations, la Mutuelle se réfère aux frais réellement engagés qui ont été portés à la connaissance de la Sécurité sociale et qui fi gurent sur un décompte de cet organisme.
Les honoraires non déclarés à la Sécurité sociale de certains praticiens ne sont pas remboursés.
Pour le calcul des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale, la Mutuelle se réfère à la nomenclature des actes professionnels de l’assurance maladie (joindre alors la facture détaillée du praticien).
Demandez un devis à votre praticien avant d’engager des frais de santé importants, notamment en dentaire et en optique (pour l’optique : voir modalités dans la rubrique
« Les services d’Itelis » page 15).
Dans la plupart des cas, le remboursement des prestations est automatique grâce au système Noémie reliant votre centre de Sécurité sociale à la Mutuelle. Il vous suffi t d’adresser vos feuilles de frais de santé à votre centre de Sécurité sociale qui transmettra directement votre décompte à la Mutuelle.
Cependant, pour certains actes, vous devez fournir une facture détaillée et/ou des pièces justifi catives, pour les soins et prothèses dentaires, l’optique, les cures thermales et l’appareillage.
Lorsque le système Noémie n’est pas utilisable, il est nécessaire d’adresser vos feuilles de frais de santé à votre centre de Sécurité sociale.
Dès réception de votre remboursement, transmettez les originaux des décomptes de remboursement de la Sécurité sociale à votre Mutuelle, accompagnés le cas échéant des pièces justifi catives.
Dans tous les cas, votre Mutuelle vous fera parvenir un décompte de remboursement de vos frais médicaux. Parallèlement, un virement sera eff ectué sur votre compte bancaire ou de Caisse d’Epargne.
FORMALITÉS D’ADHÉSION (SUITE)
LE PAIEMENT DE VOTRE COTISATION
• Si vous êtes adhérent du régime des actifs : votre cotisation est prélevée mensuellement sur votre salaire, sauf cas particulier des suspensions de contrat de travail non indemnisées de plus d’un mois (cf. page 5).
• Si vous êtes adhérent du régime d’accueil : vous devez régler votre cotisation directement auprès de la FMP, soit par prélèvement bancaire, soit par chèque.
MODALITÉS DE RADIATION
Restituez votre carte de mutuelle à votre correspondant paie ou ressources humaines.
Demandez alors un certifi cat de radiation pouvant annuler le délai de carence d’obtention des prestations dans un autre organisme complémentaire.
POUR L’ADHÉSION
QUALITÉ DU BÉNÉFICIAIRE
➤
Adhérent (salarié, retraité, préretraité…)• Attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale (Carte Vitale)
• RIB (Relevé d’identité bancaire).
➤
Conjoint• Attestation d’immatriculation à un régime de Sécurité sociale, s’il est lui-même assuré social.
➤
Concubin / vie maritale / pacsé• Attestation de la mairie ou attestation sur l’honneur et justifi catif de domicile commun ou pacte civil de solidarité
• Attestation d’immatriculation à un régime de la Sécurité sociale, s’il est lui-même assuré social.
➤
Enfant à charge Sécurité sociale• Attestation d’immatriculation à un régime de Sécurité sociale du salarié ou de son conjoint, concubin, personne vivant maritalement ou pacsée, justifi ant de la qualité d’ayant droit
• Certifi cat de scolarité à fournir chaque année pour ceux âgés de plus de 16 ans.
➤
Enfants de moins de 28 ans étudiant• Attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale du régime étudiant
• Certifi cat de scolarité à fournir chaque année.
➤
Enfant de moins de 28 ans, non à charge Sécurité sociale, en contrat d’apprentissage ou formation en alternance
• Contrat d’apprentissage ou de formation en alternance à fournir chaque année
• Dernier bulletin de salaire
• Attestation d’immatriculation à un régime de Sécurité sociale.
➤
Enfant de moins de 28 ans non à charge Sécurité sociale et à charge fi scalement
• Avis d’imposition
• Attestation d’immatriculation à un régime de la Sécurité sociale de moins de 2 mois.
➤
Enfant ayant terminé ses études au plus tard à 28 ans et inscrit à Pôle Emploi pour un premier emploi
• Certifi cat de scolarité de la dernière année d’études
• Attestation d’inscription à Pôle Emploi
• Attestation d’immatriculation à un régime de Sécurité sociale.
➤
Enfant atteint d’une infi rmité
l’empêchant de se livrer à une activité rémunérée
(selon la réglementation Sécurité sociale)• Document justifi catif.
DOCUMENTS À FOURNIR
LES SERVICES
DE VOTRE MUTUELLE
Lorsque vous appellerez la Mutuelle et certains professionnels de santé pour un renseignement (cf. page 28), n’oubliez pas de communiquer votre numéro de Sécurité sociale.
LE TIERS PAYANT
Le tiers payant est un accord passé entre la Mutuelle et les professionnels de santé qui vous dispense de faire l’avance des frais de santé entrant dans le cadre des prestations garanties.
Contactez la Mutuelle au : 01.53.38.17.54 ou via le site internet Mutagora (www.mutagora.fr) par l’outil de géolocalisation pour connaître les praticiens et les établissements qui acceptent le tiers payant.
Pour bénéfi cier de ce service, vous présentez au professionnel de santé votre carte d’adhérent.
Le tiers payant fonctionne pour l’hospitalisation (en service public des hôpitaux ou dans une clinique conventionnée, demandez à la Mutuelle une attestation de prise en charge), la pharmacie et, selon les accords départementaux existants, dans les laboratoires d’analyses médicales, les cabinets de radiologie, les centres dentaires mutualistes et les opticiens du réseau Itelis.
Seul ce qui reste à votre charge est à régler aux professionnels de santé.
Le tiers-payant ne fonctionne pas sur les dépassements d’honoraires.
LA LIAISON AUTOMATIQUE AVEC LA CPAM : LA TÉLÉTRANSMISSION NOÉMIE
Cette procédure vous dispense d’envoyer vos décomptes Sécurité sociale à la Mutuelle.
Dans ce cas, vos décomptes Sécurité sociale doivent porter la mention : “Ces informations ont été directement transmises par votre caisse d’Assurance Maladie à votre organisme complémentaire. »
Le remboursement s’eff ectuera automati- quement sur votre compte. A noter que certains actes nécessitent tout de même que vous fassiez parvenir des justifi catifs à la FMP (cf. pages 23-24).
NB : La liaison Noémie ne fonctionne qu’entre la CPAM et un seul organisme complémentaire. Par conséquent, si vous êtes adhérent à plusieurs Mutuelles vous devez préciser lors de votre affi liation, auprès de quel organisme la connexion Noémie doit être établie.
Si vous ne souhaitez pas bénéfi cier du système NOEMIE, précisez-le lors de votre adhésion ou par lettre à la Mutuelle. Vous devez alors adresser à la Mutuelle vos demandes de remboursement accompagnées des originaux des décomptes de la Sécurité sociale et, le cas échéant, les justifi catifs des frais engagés (cf. pages 23-24).
LE VERSEMENT DES PRESTATIONS
Comment contacter
le service Assistance Mutissimo ?
Le service Assistance Mutissimo est joignable par téléphone 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 au : 05 49 33 28 28
N° Agrément : 442930939
600 professionnels permanents du plateau d’assistance téléphonique sont à votre disposition. De plus, Mutissimo peut compter sur son réseau de 19 000 prestataires qualifi és et disponibles immédiatement (taxis, ambulanciers, accompagnateurs, associations d’aide à domicile, etc.).
Q
UIBÉNÉFICIEDEM
UTISSIMO?
Vous-même et les personnes vivant sous votre toit (conjoint de droit ou de fait, enfants fi scalement à charge, enfants handicapés sans limite d’âge, ascendants fi scalement à charge) qui bénéfi cient de la garantie santé de la Mutuelle au jour de la demande.
Vous n’êtes plus couvert par Mutissimo dès le jour où vous cessez d’adhérer à la Mutuelle.
L’ASSISTANCE MUTISSIMO
Lorsqu’une hospitalisation due à un accident, ou une maladie (soudaine, imprévisible et aigüe) ou un décès surviennent, l’organisation de la vie familiale peut être bouleversée.
Afi n de vous aider à la réorganiser, votre Mutuelle vous propose le service « Assistance à domicile » Mutissimo.
Par ce service qui renforce l’ensemble de vos garanties santé, votre Mutuelle réaffi rme sa vocation à faire preuve de solidarité et de professionnalisme pour protéger ses adhérents en toutes circonstances.
Ce qu’il faut savoir sur Mutissimo
Q
U’
ESTCEQUEL’
ASSISTANCEÀDOMICILE?
L’assistance à domicile est un ensemble de services qui vous aide temporairement à réorganiser votre vie familiale perturbée par une hospitalisation suite à un accident corporel, ou à une maladie soudaine, imprévisible et aigüe (non chronique), ou un décès.
L’assistance à domicile Mutissimo proposée par votre Mutuelle, met en place les aides adaptées à la nature de l’événement.
Q
UIINTERVIENT?
La FMP a choisi un partenaire mutualiste IMA ASSURANCES pour mettre en œuvre cet ensemble de services.
Qu’il s’agisse d’accompagner vos enfants chez un proche, de les conduire à l’école, d’assurer leur soutien pédagogique à domicile, de les faire garder ou de faire venir une aide à votre domicile pour les tâches ménagères, les intervenants sont dans tous les cas agrées par IMA ASSURANCES.
LES SERVICES
DE VOTRE MUTUELLE (SUITE)
L’ACCÈS AUX RÉALISATIONS SANITAIRES ET SOCIALES
En tant qu’adhérent, vous bénéfi ciez de l’accès aux Réalisations sanitaires et sociales des unions départementales de la Mutualité Française : les centres de santé dentaire, les centres d’appareillage médical et les services pour personnes handicapées…
Les tarifs y sont bien souvent moins élevés, les soins et matériels de très grande qualité. De plus, vous bénéfi ciez systématiquement du tiers payant.
La Mutualité Française gère au titre de ses Réalisations sanitaires et sociales plus de 2 000 établissements.
Pour plus d’informations, vous pouvez consulter le site de la Mutualité Française : www.mutualite.fr
LE FONDS SOCIAL MUTUALISTE
Des aides exceptionnelles peuvent être accordées par décision du Conseil d’Administration de la Mutuelle aux adhérents et à leur famille pour des frais de santé non pris en charge par le régime (sous réserve d’examen et d’acceptation du dossier).
Assez de papier à classer ?
Optez pour des
décomptes uniquement numériques
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Consultez vos décomptes et vos remboursements en lignes
Des soins dentaires ou acoustiques ? Télécharger le formulaire de prise en charge
Vous allez vous faire hospitaliser ? Demander une prise en charge hospitalière
Où trouver un Professionnel de Santé conventionné ? Rechercher un professionnel de santé grâce à notre service de géolocalisation
Vous souhaitez en savoir plus sur le tiers payant et les professionnels conventionnés ? Consultez toutes nos infos utiles
Vous avez besoin d'une attestation ? Faites vos
demandes en ligne : Certifi cat d'appartenance ou de radiation.
Où trouver un Opticien partenaire du réseau ? Rechercher un opticien grâce à notre service de géolocalisation
Vous avez perdu votre Vous avez changé de
Vous souhaitez contacter votre mutuelle ?
MUTAGORA : www.mutagora.fr
Mutagora, c’est votre espace personnalisé en ligne où vous trouverez des services pour vous simplifi er la vie et des réponses à vos questions.
Une inscription facile
Pour vous inscrire, c’est très simple :
Il vous suffi t de vous munir de votre numéro de Sécurité sociale et de votre code confi dentiel.
Ce code est présent sur vos décomptes de mutuelle ou sur la partie haute détachable de votre carte de tiers payant.
LES SERVICES
DE VOTRE MUTUELLE (SUITE)
LES SERVICES D’ITELIS
Pour la gestion de vos frais optiques, votre Mutuelle s’appuie sur le réseau d’opticiens Itelis.
Itelis a défi ni une off re en optique qui vous fait bénéfi cier de nombreux avantages :
➤
Les verresLes Opticiens partenaires d’Itelis vous proposent un ensemble de verres issus des marques les plus représentées sur le marché, vous garantissant la qualité des produits délivrés. En fonction de vos garanties, l’opticien partenaire vous proposera le produit le plus adapté à votre correction visuelle, tout en vous laissant la possibilité de choisir des options supplémentaires, au tarif également négocié.
Les verres proposés dans le réseau Itelis sont moins chers que les prix médians du marché.
➤
Les monturesLes opticiens partenaires d’Itelis s’engagent à appliquer un avantage tarifaire de 15 % sur les prix magasins de toutes les montures y compris les montures de marque (sauf marques de distributeurs).
➤
L’accès à toutes les off res commerciales du magasinToutes les off res commerciales proposées par le magasin sont cumulables avec les accords négociés ci-dessus.
➤
Garantie adaptation des lentilles de contact dites « traditionnelles »(hors jetables et à renouvellement fréquent) Vous disposez, chez les partenaires Itelis, d’une
« garantie adaptation », couvrant les problèmes d’intolérance et de casse/déchirure, durant les 3 mois qui suivent l’achat de nouvelles lentilles de contact.
➤
Gestion dématérialisée des tiers payant En vous rendant chez un opticien partenaire d’Itelis, vous bénéfi ciez d’une prise en charge de vos frais d’optique en fonction du niveau de garantie choisi.L’opticien s’engage à proposer en première intention un équipement de la grille défi nie pour Geodis pour garantir le respect des règles de bonnes pratiques professionnelles qui se traduit par un produit qui convient au besoin de correction visuelle indiquée sur la prescription médicale.
➤
Les avantages du réseau Tiers Payant
Verres garantis Norme CE
Garantie casse de 2 ans (à compter de l’achat).
Le tiers payant Optique : comment ça marche ?
L’assuré recherche les coordonnées de l’opticien partenaire Itelis :
• Soit sur le site www.mutagora.fr, rubrique "Rechercher un opticien partenaire Itelis"
• Soit par téléphone auprès de la FMP
L’assuré se rend chez l'opticien partenaire et présente sa carte de tiers payant en s'identifi ant comme bénéfi ciaire des services Itelis via la Mutuelle.
IMPORTANT :
Si vous avez choisi de souscrire au niveau 2 de la Mutuelle, indiquez à votre opticien que vous bénéfi ciez d’une off re sans reste à charge.
L’opticien, après avoir sélectionné
l'équipement avec son client, eff ectue une demande de prise en charge sur le guichet Itelis (via internet).
L’opticien obtient l'accord de prise en charge et valide l'éventuel reste à charge avec son client (en fonction des garanties et de l'équi- pement choisi).
L’assuré passe en magasin récupérer son équipement et signe la facture
récapitulant le montant Sécurité sociale, la part du remboursement de la mutuelle et
➤➤ ➤
LES SERVICES D’ITELIS (SUITE)
Procédure chez un opticien non partenaire du réseau Itelis
Je m’adresse à un opticien non partenaire du réseau
• L’opticien a l’obligation de me remettre un devis.
• Je sais que l’opticien n’a pas d’engagement de tarifs et de services à respecter vis-à-vis de
« Itelis».
• Je sais que je n’aurai pas le Tiers Payant Mutuelle.
Simulation de remboursement (procédure valable également en dentaire et en prothèses auditives)
■ J’ai accès si je le souhaite au service de simulation de remboursement :
• Il me suffi t de faire parvenir par courrier ou par fax mon devis à ma Mutuelle pour le faire valoriser.
• Fax : 01 53 38 18 40
• Mail : csm@fmp.fr
■ Ma Mutuelle me fait un retour par courrier.
■ Je prends le temps de la réfl exion.
■ En connaissance de cause, je peux choisir d’accepter ce devis ou de contacter un opticien du Réseau Itelis. Je peux demander une analyse tarifaire de mon devis en renvoyant le devis type disponible sur mon espace personnel de mutagora.fr
• par fax au 01.53.38.18.40
➤
➤
➤➤
FRÉQUEMMENT POSÉES À ITELIS LES QUESTIONS
➤
Les verres proposés dans le réseau Itelis sont-ils de bonne qualité ?La gamme de verres proposée par les opticiens partenaires d’Itelis est un ensemble de verres issus des marques les plus représentées sur le marché, vous garantissant la qualité des produits délivrés.
➤
L’adhérent peut-il avoir un reste un charge ?P
OURLESN
IVEAUX0
ET1 :
L’adhérent peut avoir un reste à charge selon la prescription.
Les tarifs négociés dans le réseau Itelis peuvent permettre de minorer ce reste à charge.
P
OURLEN
IVEAU2 :
L’adhérent n’a pas de reste à charge dans le cadre de la grille de produits sélectionnés de la Mutuelle sauf s’il demande des prestations complémentaires.
Par exemple : des teintes, des verres plus amincis selon le choix de la monture, ou une génération plus récente de verres progressifs sont acceptés.
Ces prestations dont le prix a été négocié par Itelis sont à la charge de l’adhérent.
➤
Que doit faire l’adhérent s’il n’est pas satisfait du montant du reste à charge (RAC) ?L’adhérent a la possibilité de demander à son opticien une cotation de son devis avant de s’engager dans une demande de prise en charge.
Ainsi, si le montant restant à charge ne lui convient pas, l’opticien pourra modifi er sa proposition commerciale.
Lorsque l’adhérent est d’accord sur une cotation, l’opticien fait la demande à Itelis d’une Prise En
➤
L’adhérent signe la demande de PEC pour lancer la commande deson équipement
L’adhérent peut-il obtenir exactement le même équipement que celui précédent la mise en place du réseau Itelis ?
L’adhérent qui veut renouveler exactement le même équipement que celui précédent la mise en place du réseau Itelis bénéfi ciera :
•
P
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IVEAUX0
ET1 :
d’un RAC plus faible ou selon certains cas nul.•
P
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IVEAU2 :
dans le cadre du Pack Optique Geodis, d’un équipement correspondant exactement à la prescription, sans supplément et sans RAC.Si le précédent équipement comportait des suppléments ne rentrant pas dans la gamme technique, qu’il refuse cette dernière et demande exactement le même équipement que le précédent, il peut y avoir un reste à charge.
LA PORTABILITÉ DES DROITS MAINTIEN DES GARANTIES
En application de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel du 11 Janvier 2008 tel que modifi é par l’avenant n° 3 en date du 18 mai 2009, le maintien des garanties défi nies au présent contrat est proposé, dans les conditions ci-après décrites, aux anciens salariés en cas de rupture de leur contrat de travail ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage.
DÉFINITION DES BÉNÉFICIAIRES DU DISPOSITIF
Peuvent bénéfi cier du maintien des garanties et dispositions défi nies au présent contrat les anciens salariés satisfaisant aux conditions cumulatives suivantes :
• le dernier contrat de travail dont ils étaient titulaires doit être d’une durée minimale de un mois ;
• ce contrat de travail doit avoir été rompu : l’ensemble des motifs de rupture du contrat de travail sont concernés (licen- ciements à titre individuel ou pour motif économique, ruptures conventionnelles, fi n de contrat à durée déterminée, démission pour motif légitime, …), à l’exception de la faute lourde ;
• la rupture de ce contrat de travail doit
➤
Obligations des anciens salariésLes anciens salariés satisfaisant aux conditions ci- dessus défi nies doivent, s’ils souhaitent bénéfi cier du maintien des garanties, satisfaire aux formalités suivantes :
• avoir justifi é auprès de leur ancien employeur de leur indemnisation par le régime d’assurance chômage ;
• avoir adressé à leur ancien employeur une déclaration individuelle d’affi liation à la portabilité des droits dûment remplie et signée ;
• ne pas avoir expressément renoncé au bénéfi ce du dispositif de portabilité. Tout ancien salarié optant pour cette renonciation doit eff ectuer celle-ci par écrit auprès de son ancien employeur dans les 10 jours suivant la date de rupture de son contrat de travail.
Cette renonciation est défi nitive et concerne l’ensemble des garanties Santé et Prévoyance souscrites par l’employeur.
PRISE D’EFFET, DURÉE ET CESSATION DU MAINTIEN DES GARANTIES
➤
Prise d’eff et du maintienLe maintien des garanties prend eff et dès le lendemain de la date de cessation du contrat de travail de l’ancien salarié.
➤
Durée du maintienLA PORTABILITÉ DES DROITS
MAINTIEN DES GARANTIES (SUITE)
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Modalités de fi nancementLe maintien des garanties, dans les conditions suscitées, s’eff ectue par le biais d’un fi nancement assuré conjointement par l’ancien employeur et l’ancien salarié aux même conditions que les actifs du régime.
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Modalités de paiementL’entreprise s’engage à reverser à la Mutuelle les cotisations tant patronales que salariales selon les mêmes modalités en vigueur pour les actifs et ceci avec une périodicité en trimestre échu.
La cotisation demandée par l’entreprise aux anciens salariés concernés doit correspondre à la période de portabilité à laquelle ils peuvent prétendre.
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Articulation entre les modalitésde l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel du 11 Janvier 2008 et celles de l’article 4 de la loi Evin n° 89-1009 du 31 décembre 1989
Conformément aux dispositions prévues au présent contrat, en application de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, peuvent bénéfi cier du maintien de la couverture de la garantie, sans condition de délai de carence, les anciens salariés, bénéfi ciaires, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail.
Afi n de préserver les droits de ces anciens salariés qui pourraient par ailleurs, préalablement à ce maintien individuel défi ni par l’article 4 de la Loi Evin, bénéfi cier, pour une période comprise entre 6 mois et 9 mois, des modalités de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel du 11 Janvier 2008, ce délai de 6 mois pour eff ectuer leur demande est décompté à compter de la date à laquelle cessent pour ces anciens salariés leurs
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Cessation du maintien Le maintien des garanties cesse :• à la date à laquelle l’ancien salarié cesse de percevoir des allocations par le régime d’assurance chômage ;
• à la date de reprise d’une activité professionnelle, à temps plein ou à temps partiel, par l’ancien salarié ;
• à la date de liquidation à taux plein de la retraite de la Sécurité sociale et / ou des retraites complémentaires obligatoires de l’ancien salarié ;
• à l’issue de la période de maintien à laquelle l’ancien salarié peut prétendre et, au plus, à l’issue d’une période maximale de 9 mois décomptée à partir de la date de cessation du contrat de travail ;
• en cas de non paiement par l’ancien salarié de la cotisation mise à sa charge ;
• à la date de résiliation du contrat par le souscripteur.
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Défi nition des garanties et prestations A l’exception de la garantie obsèque, les garanties et prestations maintenues sont identiques à celles en vigueur pour la catégorie de salariés actifs à laquelle appartenait l’ancien salarié avant la rupture de son contrat de travail.➤
Modifi cations contractuellesToutes les modifi cations éventuelles apportées aux dispositions contractuelles applicables aux salariés en activité (modifi cation du niveau des prestations, des cotisations, des conditions de règlement, notamment), pendant la période de maintien des droits, seront opposables dans les conditions ci-après aux bénéfi ciaires de la Portabilité.
• En cas de modifi cation des cotisations du régime des actifs, les cotisations restent inchangées,
• En cas de modifi cation des garanties à la hausse ou à la baisse du régime des actifs, les
MENTIONS
PRESCRIPTION
Les demandes de prestations sont à produire dans un délai maximum de 6 mois, courant à partir de la date du décompte de l’Assurance Maladie.
Les prestations, non reçues dans un délai de 2 ans à compter de l’événement qui y donne naissance dans les conditions et sous les réserves défi nies à l’article L.221-11 du Code de la Mutualité, seront prescrites et non remboursées.
Ainsi, ce délai ne court :
• en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait de l’adhérent, que du jour où la FMP en a eu connaissance ;
• en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque là.
Dans le cas où le bénéfi ciaire serait mineur ou majeur placé sous un régime de protection légale, ce délai ne commence à courir que du jour où l’intéressé a atteint sa majorité ou recouvre sa pleine capacité juridique.
Quand l’action de l’adhérent a pour cause le recours à un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où le tiers a exercé une action en justice contre l’adhérent ou a été indemnisé par celui-ci.
DÉCHÉANCE
En cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’adhérent, ce dernier est informé des faits qui lui sont reprochés et est invité à fournir des explications ; il peut être alors
DÉFAUT DE PAIEMENT DE LA COTISATION
Le non-paiement de la cotisation entraîne la suspension des garanties et, à défaut de régularisation, la cessation des garanties.
TERME DES GARANTIES
Les garanties cessent :
• à l’issue de la procédure de suspension des garanties en cas de non paiement des cotisations ;
• à la date de rupture du contrat de travail de l’assuré ou à la date à laquelle il cesse d’appartenir à la catégorie assurée telle que défi nie au contrat ;
• à la date de la liquidation de la retraite de la Sécurité sociale de l’assuré, à l’exception des personnes en situation de cumul emploi retraite tel que défi ni par l’article L.161-22 du Code de la Sécurité sociale ;
• à la fi n des droits à la couverture de l’Accord National Interprofessionnel du 11 Janvier 2008 ;
• et, en tout état de cause, à la date de résiliation du contrat souscrit auprès de la Mutuelle.
Les frais engagés postérieurement à la date d’eff et de la garantie et antérieurement à cette date de résiliation sont pris en charge dans les conditions défi nies au contrat, étant établi que seule la date des soins fi gurant sur le décompte de la Sécurité sociale est prise en considération.
OBLIGATOIRES
LES GARANTIES
Est pris en charge :
➤ la participation de l’assuré pour l’ensemble des prestations de prévention défi nies par arrêté ministériel du 18 juin 2006 et considérées comme prioritaires au regard de certains objectifs de Santé Publique et fi gurant sur la liste de prestations fi xée par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de Santé et de l’Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire (UNOCAM) :
• scellement prophylactique des puits, sillons et fi ssures ;
• détartrage annuel complet sus et sous- gingival, eff ectué en deux séances maximum ;
• bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit ;
• dépistage hépatite B ;
• dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans ;
• l’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assurance maladie obligatoire ;
• les vaccinations suivantes, seules ou combinées : diphtérie, tétanos et poliomyélite (tous âges) ; coqueluche (avant 14 ans) ; hépatite B (avant 14 ans) ; BCG (avant 6 ans) ; rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; haemophilus infl uenzae B ; vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
➤ Totalement, la part du Ticket modérateur des N’est pas pris en charge :
➤ la majoration de la participation de l’assuré prévue aux articles L.162-5-3 du Code de la Sécurité sociale (consultation d’un médecin en dehors du parcours de soins) et L.161-36-2 du code de la Sécurité sociale (refus du droit d’accès au Dossier Médical Personnel).
➤ les dépassements d’honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l’assuré consulte sans prescription du médecin traitant et ce sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l’article L.162-5 du code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (soit au minimum 8 €, valeur juillet 2006).
➤ La participation forfaitaire obligatoire prévue à l’article 20 du titre I de la loi portant réforme de l’assurance maladie fi xée à 1€ au 1/1/2005.
➤ La franchise forfaitaire obligatoire prévue au III de l’article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale, applicable, dans les conditions et limites prévues par les lois et règlements, aux prestations et produits suivants remboursables par l’assurance maladie :
➤ les médicaments, à l’exception de ceux délivrés au cours d’une hospitalisation ;
➤ les actes eff ectués par des auxiliaires médicaux, à l’exclusion des actes pratiqués au cours d’une hospitalisation ;
➤ les transports eff ectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l’exception des transports d’urgence.
DISPOSITIF CONTRAT RESPONSABLE
Conformément aux dispositions du décret 2005-1226 du 29 septembre 2005 ainsi que du décret 2007- 1937 du 26 décembre 2007 et du décret 2007-1166 du 1er aout 2007 :
PARCOURS DE SOINS
Respect du parcours
➤ P
RINCIPEC’est d’abord consulter votre médecin traitant choisi librement : celui-ci a un rôle central et vous oriente si nécessaire vers un médecin correspondant pour un avis ponctuel ou pour un suivi régulier. Des exceptions précises sont prévues : urgences, vacances et consultations de certains spécialistes en direct (dentistes, pédiatres, ophtalmologues, gynécologues). Pas de pénalité non plus pour les patients de 16 à 25 ans consultant les neuropsychiatres et psychiatres.
➤ A
VANTAGELe remboursement de la Sécurité sociale est inchangé, et votre régime intervient en complément dans la limite des frais réels.
Non-respect du parcours
➤ P
RINCIPEConsulter sans passer par le médecin traitant
➤ C
ONSÉQUENCESDes pénalités fi nancières sur les remboursements de consultations et d’actes médicaux sont prévues :
• diminution du remboursement de la Sécurité sociale pour l’ensemble des actes réalisés par les médecins et en cas d’hospitalisation ;
• franchise à concurrence des 8 premiers euros de dépassement d’honoraires du médecin
QUELLES SONT LES LIMITES AU VERSEMENT DE VOS PRESTATIONS ?
Principe indemnitaireConformément à l’article L.224-8 du Code de la Mutualité, les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, ne peuvent excéder le montant des frais restant à votre charge, après les remboursements de toute nature auxquels vous avez droit.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs eff ets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription.
Dans cette limite, vous pouvez obtenir l’indemnisation en vous adressant à l’organisme de votre choix.
Territorialité
Les garanties ne vous sont acquises que si vous exercez votre activité sur le territoire français.
Les garanties frais de santé souscrites produisent cependant leurs eff ets dans le monde entier si votre séjour à l’étranger n’excède pas trois mois ou si vous êtes détaché par le souscripteur au sein de l’Union Européenne, sous réserve que vous bénéfi ciez du régime général de la Sécurité sociale. Les prestations de votre Mutuelle viennent exclusivement en complément des remboursements de la Sécurité sociale française et sont payées en euros.
➤ F
RAISD’
HOSPITALISATION facture hospitalière acquittée (AMC) ou
facture hospitalière + Notes d’honoraires.
➤ F
RAISDETRANSPORT le bulletin de situation.
➤ S
OINSEXTERNES l’avis des sommes à payer,
la quittance.
➤ F
RAISD’
OPTIQUEMÉDICALEDANSLECADRE DUHORSRÉSEAU facture détaillée acquittée de la monture et des verres et prescription médicale,
prescription médicale datant de moins d’un an et facture détaillée acquittée pour les lentilles non prises en charge par la Sécurité sociale.
➤ O
RTHOPÉDIE- P
ROTHÈSESAUTRESQUEDENTAIRES facture détaillée acquittée.
➤ C
URESTHERMALES prescription médicale, facture détaillée et acquittée de l’établissement thermal,
décompte de la Sécurité sociale,
facture acquittée des frais d’hébergement et de transport
➤ M
ATERNITÉ extrait de l’acte de naissance (ou d’adoption) de l’enfant.
EXCLUSIONS
Les exclusions défi nies ci-dessous ne s’appliquent pas aux obligations de prise en charge minimale fi xée à l’article R 871 - 2 du code la Sécurité sociale.
Sont exclues les dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité sociale, à moins qu’elles ne fi gurent expressément dans les tableaux de garanties ci-joints et celles :
• résultant du fait intentionnel de l’adhérent ;
• non directement liées à une maladie, une maternité ou un accident, telles que les cures de rajeunissement, amaigrissement, traitements esthétiques, transformations sexuelles ;
• concernant des traitements psychothéra- piques et des séjours en maison de retraite et service gérontologie ;
• résultant du fait direct ou indirect de guerres civiles ou étrangères.
LES GARANTIES (SUITE)
Une couverture complémentaire des dépenses de santé est proposée, à titre facultatif :
• aux salariés obtenant la liquidation de la pension vieillesse de la Sécurité sociale,
• aux bénéfi ciaires d’une retraite anticipée (Convention A.R.P.E, C.F.A ou F.N.E),
• aux bénéfi ciaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité dont le contrat de travail est rompu,
• aux salariés cessant d’appartenir à l’eff ectif à la suite d’un licenciement d’une rupture conventionnelle ou d’une démission légitime et percevant un revenu de remplacement à la fi n de leurs droits à couverture, prévue dans le cadre de l’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008,
• aux ayants-droit et aux conjoints des salariés décédés,
sous réserve d’en faire la demande auprès de la Mutuelle dans les six mois suivant la rupture du contrat de travail, ainsi que les ayants droit d’assurés décédés, sous réserve d’en faire la demande dans les six mois suivant le décès de l’assuré, et ce sans stage ou sans remplir de questionnaire médical.
La garantie est étendue à titre facultatif au conjoint et aux ayants-droit de l’intéressé.
Les modalités de choix et de changement de niveau de garanties sont identiques à celles des actifs.
RÉGIME D’ACCUEIL
LEXIQUE
Forfait de 1 Euro : depuis le 1er janvier 2005, une contribution forfaitaire de 1 € reste à charge des assurés sur tous les actes médicaux et actes de biologie. Cette somme est déduite des remboursements de l’assurance maladie.
Sont exemptés de ce forfait :
• les moins de 18 ans
• les femmes enceintes de plus de 6 mois
• les bénéfi ciaires de la CMU complémentaire et de l’Aide médicale Etat.
FMP : Fédération Mutualiste Parisienne FR : frais réels.
Garantie : droit pour l’adhérent affi lié au régime
“frais de santé” d’obtenir les prestations prévues par le régime.
Médecin correspondant : généraliste ou spécialiste vers lequel le patient est orienté par son médecin traitant.
Avis ponctuel : avis « d’expert » qui ne prescrit pas de traitement (une visite au maximum tous les 6 mois) ;
Suivi régulier : prend en charge le traitement du patient jusqu’à guérison de la pathologie spécifi que pour laquelle le patient lui a été adressé par le médecin traitant.
Médecin traitant : médecin chargé de la prise en charge du patient ou de son orientation vers un confrère (médecin correspondant) pour un avis ponctuel ou un suivi régulier. C’est dans la grande majorité un généraliste, mais il peut s’agir également d’un spécialiste.
Mutuelle : groupement à but non lucratif qui, essentiellement, au moyen des cotisations de ses membres, se propose de mener dans l’intérêt de ceux-ci, une action de prévoyance ainsi que de solidarité et d’entraide.
Option de coordination : engagement d’un Ameli.fr : le site de l’assurance maladie vous
permet de bénéfi cier d’un certain nombre de services en ligne (suivre en temps réel et à tout moment le détail de vos remboursements, contacter en ligne votre caisse d’assurance, …) et d’être informé sur vos droits et démarches ainsi que sur les tarifs pratiqués par les praticiens de votre région.
Base de remboursement (BR) : montant remboursé à l’adhérent sur la base de remboursement de la Sécurité sociale auquel est appliqué un taux de remboursement et pouvant laisser une fraction des dépenses à la charge de celui-ci. Cette fraction est appelée ticket modérateur.
La base de remboursement reconstituée correspond à la base de remboursement de la Sécurité sociale sur un acte conventionné et sert de référence au remboursement sur un acte non remboursé ou non conventionné mais inscrit à la nomenclature de la Sécurité sociale.
BRSS : base de remboursement du régime obligatoire de la Sécurité sociale.
Bénéfi ciaire : personne qui reçoit les prestations de la Mutuelle.
Dépassement d’honoraires : certains médecins ou établissements sont autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs au tarif de convention. Les médecins conventionnés secteur 1 appliquent le tarif de convention.
Les médecins conventionnés secteur 2 peuvent pratiquer des tarifs diff érents des tarifs conventionnels. Les médecins non conventionnés secteur 3 refusent d’appliquer le tarif de la convention médicale. L’assuré est alors remboursé sur la base d’un tarif d’autorité (TA).
Dossier médical personnalisé : il contiendra des informations sur la santé du patient (allergies,
Ticket modérateur (TM) : part des frais médicaux laissée à la charge de l’assuré. C’est la diff érence entre le tarif de convention et le remboursement Sécurité sociale.
Tiers Payant : service dispensant les bénéfi ciaires de faire l’avance des frais qui devraient leur être remboursés ultérieurement sur justifi catifs par la Mutuelle.
Médiation : en cas de diffi cultés liées à l’application ou à l’interprétation de la présente notice, vous pouvez avoir recours aux médiateurs nommés par l’ Assemblée Générale de la Mutuelle.
RAC : reste à charge.
Réclamation et litige : pour toute réclamation ou litige, vous devez vous adresser à la FMP.
Si toutefois, après leur intervention, la réclamation ou le litige n’était pas réglé, vous pouvez écrire au président de la Mutuelle GEODIS CALBERSON, 7-9 allées de l’Europe, 92615 Clichy Cedex en joignant la copie des réponses écrites qui vous ont été faites.
Autorité de contrôle : l’organisme de contrôle de la FMP et de la Mutuelle GEODIS CALBERSON est l’Autorité de Contrôle Prudentiel (A.C.P.), située au 61 rue Taitbout - 75009 PARIS.
Informatique et libertés : en vertu des dispositions de la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifi ée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectifi cation des informations nominatives vous concernant qui fi gureraient sur Parcours coordonné : mode d’accès aux
soins prévoyant, pour le patient, un recours quasi systématique à son médecin traitant pour tout problème de santé. C’est lui qui conseille à son patient d’aller, si nécessaire, consulter un médecin spécialiste, en libéral ou à l’hôpital.
PMSS : plafond Mensuel de la Sécurité sociale.
Le plafond mensuel de la Sécurité sociale revalorisé chaque année peut être consulté sur le portail de la Sécurité sociale, soit : www.securite-sociale.fr.
Le plafond mensuel de la Sécurité Sociale : 3.031 € au 1er janvier 2012.
Prestation : somme d’argent ou service dû au bénéfi ciaire pour couvrir les frais de santé prévus par le régime.
Remboursement Sécurité sociale : montant remboursé à l’adhérent eff ectué sur la base du tarif de responsabilité auquel est appliqué un taux de remboursement et pouvant laisser une fraction des dépenses à la charge de celui-ci. Cette fraction est appelée ticket modérateur.
Reste à charge : part de la dépense du patient qui n’est prise en charge ni par la Sécurité sociale, ni par sa complémentaire santé. Il peut s’agir notamment des dépassements d’honoraires.
Spécialistes en accès direct : il n’est pas obligatoire de passer par son médecin traitant pour consulter un gynécologue, un ophtalmologue ou encore un psychiatre (de 16 à 25 ans). Les dentistes sont aussi en accès direct, car ils ne sont
HORAIRES D’OUVERTURE : 8 h 30 - 18 h 00, du lundi au vendredi
Questions concernant l’information santé ou sociale, la recherche de professionnels de santé et d’établissements de soins, les paiements eff ectués ou en attenteConnectez-vous à votre espace personnalisé sur www.mutagora.fr
Questions concernant l’analyse des devis en dentaire, les prises en charge hospitalières, questions sur les garanties et calculs des remboursements.Service Prestations Tél : 01 53 38 17 54
Fax :01 53 38 17 19 serviceprestations@fmp.fr
Questions concernant les prises en charge optiques dans le réseau Itelis et l’analyse des devis optiques hors réseau ItelisCentre service métiers Tel : 01 53 38 17 54
Fax :01 53 38 18 40 csm@fmp.fr
Envoi des justifi catifs, factures, décomptes de Sécurité sociale pour les soins ne faisant pas l’objet d’une télétransmissionFMP – Mutuelle GEODIS CALBERSON – Service Prestations 19, Cité Voltaire – CS 71121 – 75134 Paris Cedex 11
Questions sur l’adhésion au régimeService Fichier Tel : 01 53 38 17 54
Fax :01 53 38 17 59 servicefi chier@fmp.fr
Envoi du bulletin d’adhésion, de modifi cation de situation, des justifi catifs requis pour l’adhésion.Retournez ces documents à votre service RH si vous êtes salarié.
Dans tous les autres cas :
FMP – Mutuelle GEODIS CALBERSON – Service Fichier
