LEXIQUE
Forfait de 1 Euro : depuis le 1er janvier 2005, une contribution forfaitaire de 1 € reste à charge des assurés sur tous les actes médicaux et actes de biologie. Cette somme est déduite des remboursements de l’assurance maladie.
Sont exemptés de ce forfait :
• les moins de 18 ans
• les femmes enceintes de plus de 6 mois
• les bénéfi ciaires de la CMU complémentaire et de l’Aide médicale Etat.
FMP : Fédération Mutualiste Parisienne FR : frais réels.
Garantie : droit pour l’adhérent affi lié au régime
“frais de santé” d’obtenir les prestations prévues par le régime.
Médecin correspondant : généraliste ou spécialiste vers lequel le patient est orienté par son médecin traitant.
Avis ponctuel : avis « d’expert » qui ne prescrit pas de traitement (une visite au maximum tous les 6 mois) ;
Suivi régulier : prend en charge le traitement du patient jusqu’à guérison de la pathologie spécifi que pour laquelle le patient lui a été adressé par le médecin traitant.
Médecin traitant : médecin chargé de la prise en charge du patient ou de son orientation vers un confrère (médecin correspondant) pour un avis ponctuel ou un suivi régulier. C’est dans la grande majorité un généraliste, mais il peut s’agir également d’un spécialiste.
Mutuelle : groupement à but non lucratif qui, essentiellement, au moyen des cotisations de ses membres, se propose de mener dans l’intérêt de ceux-ci, une action de prévoyance ainsi que de solidarité et d’entraide.
Option de coordination : engagement d’un Ameli.fr : le site de l’assurance maladie vous
permet de bénéfi cier d’un certain nombre de services en ligne (suivre en temps réel et à tout moment le détail de vos remboursements, contacter en ligne votre caisse d’assurance, …) et d’être informé sur vos droits et démarches ainsi que sur les tarifs pratiqués par les praticiens de votre région.
Base de remboursement (BR) : montant remboursé à l’adhérent sur la base de remboursement de la Sécurité sociale auquel est appliqué un taux de remboursement et pouvant laisser une fraction des dépenses à la charge de celui-ci. Cette fraction est appelée ticket modérateur.
La base de remboursement reconstituée correspond à la base de remboursement de la Sécurité sociale sur un acte conventionné et sert de référence au remboursement sur un acte non remboursé ou non conventionné mais inscrit à la nomenclature de la Sécurité sociale.
BRSS : base de remboursement du régime obligatoire de la Sécurité sociale.
Bénéfi ciaire : personne qui reçoit les prestations de la Mutuelle.
Dépassement d’honoraires : certains médecins ou établissements sont autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs au tarif de convention. Les médecins conventionnés secteur 1 appliquent le tarif de convention.
Les médecins conventionnés secteur 2 peuvent pratiquer des tarifs diff érents des tarifs conventionnels. Les médecins non conventionnés secteur 3 refusent d’appliquer le tarif de la convention médicale. L’assuré est alors remboursé sur la base d’un tarif d’autorité (TA).
Dossier médical personnalisé : il contiendra des informations sur la santé du patient (allergies,
Ticket modérateur (TM) : part des frais médicaux laissée à la charge de l’assuré. C’est la diff érence entre le tarif de convention et le remboursement Sécurité sociale.
Tiers Payant : service dispensant les bénéfi ciaires de faire l’avance des frais qui devraient leur être remboursés ultérieurement sur justifi catifs par la Mutuelle.
Médiation : en cas de diffi cultés liées à l’application ou à l’interprétation de la présente notice, vous pouvez avoir recours aux médiateurs nommés par l’ Assemblée Générale de la Mutuelle.
RAC : reste à charge.
Réclamation et litige : pour toute réclamation ou litige, vous devez vous adresser à la FMP.
Si toutefois, après leur intervention, la réclamation ou le litige n’était pas réglé, vous pouvez écrire au président de la Mutuelle GEODIS CALBERSON, 7-9 allées de l’Europe, 92615 Clichy Cedex en joignant la copie des réponses écrites qui vous ont été faites.
Autorité de contrôle : l’organisme de contrôle de la FMP et de la Mutuelle GEODIS CALBERSON est l’Autorité de Contrôle Prudentiel (A.C.P.), située au 61 rue Taitbout - 75009 PARIS.
Informatique et libertés : en vertu des dispositions de la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifi ée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectifi cation des informations nominatives vous concernant qui fi gureraient sur Parcours coordonné : mode d’accès aux
soins prévoyant, pour le patient, un recours quasi systématique à son médecin traitant pour tout problème de santé. C’est lui qui conseille à son patient d’aller, si nécessaire, consulter un médecin spécialiste, en libéral ou à l’hôpital.
PMSS : plafond Mensuel de la Sécurité sociale.
Le plafond mensuel de la Sécurité sociale revalorisé chaque année peut être consulté sur le portail de la Sécurité sociale, soit : www.securite-sociale.fr.
Le plafond mensuel de la Sécurité Sociale : 3.031 € au 1er janvier 2012.
Prestation : somme d’argent ou service dû au bénéfi ciaire pour couvrir les frais de santé prévus par le régime.
Remboursement Sécurité sociale : montant remboursé à l’adhérent eff ectué sur la base du tarif de responsabilité auquel est appliqué un taux de remboursement et pouvant laisser une fraction des dépenses à la charge de celui-ci. Cette fraction est appelée ticket modérateur.
Reste à charge : part de la dépense du patient qui n’est prise en charge ni par la Sécurité sociale, ni par sa complémentaire santé. Il peut s’agir notamment des dépassements d’honoraires.
Spécialistes en accès direct : il n’est pas obligatoire de passer par son médecin traitant pour consulter un gynécologue, un ophtalmologue ou encore un psychiatre (de 16 à 25 ans). Les dentistes sont aussi en accès direct, car ils ne sont