P R O P O S I T I O N

PROPOSITION

DÉCLARATIONS DE SANTÉ ET QUESTIONNAIRES PRÉLIMINAIRES MÉTHODE DE PAIEMENT ET ACCORD DE DÉBITS PRÉAUTORISÉS (DPA) RENSEIGNEMENTS SUR L’OCCUPATION

BÉNÉFICIAIRE(S)

SOMMAIRE DES GARANTIES

ASSURANCE À L’ÉTUDE OU EN VIGUEUR

ACCEPTATION POUR L’AUGMENTATION AUTOMATIQUE DES BÉNÉFICES OU DE LA SOMME ASSURÉE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

RENSEIGNEMENTS SUR LE PRENEUR

TA B L E D E S M AT I È R E S

SECTION PAGES

FLEX BLEUE TANGIBLE PLAN HYPOTHÉCAIRE

1A 1B 1C

Assuré principal/Emprunteur Coemprunteur (Plan Hypothécaire)

Protection familiale, couple ou monoparentale

Renseignements sur le preneur

Propriétaire d’entreprise et travailleur autonome

Flex Bleue Tangible Plan Hypothécaire

7 7 8

2

3

4A 4B 4C

8

8 et 9

9 9 10

Flex Bleue – Plan Express Flex Bleue – Plan Flex ou Plan PME Tangible

5A 5B 6

11 12 et 13

Flex Bleue et Tangible Plan Hypothécaire 8A

8B

19 19

Vie temporaire 65 ans, Invalidité en cas d’accident, Invalidité en cas de maladie et Protection multiple (pour enfant)

9 19

Méthode de paiement

10A 19

Accord de débits préautorisés (DPA)

10B 20

29

35 39 41 Déclaration de santé Flex Bleue et Plan Hypothécaire

Déclaration de santé Tangible - Vie 100 ans, Protections hybrides, Maladies graves et Protection multiple

Déclaration de santé Tangible - Soins de longue durée (Soins en établissement, Soins hors établissement et Perte d’autonomie)

13, 14, 15 et 16 Plan Hypothécaire

7 17

FORMULAIRE PME

P R O P O S I T I O N

33 33

NOTES DE COUVERTURE

Renseignements généraux

SECTION RÉSERVÉE AU REPRÉSENTANT ENTRETIEN TÉLÉPHONIQUE

DÉCLARATION

Montants accordés avec la déclaration du Formulaire PME Exigences commandées

13A 13B

22 22

13D 22

AUTORISATIONS, REÇU, AVIS IMPORTANT ET COMPTE RENDU D’ENQUÊTE ET ÉCHANGE DE RENSEIGNEMENTS

23

Plan Flex Tangible

25 27 Déclaration

11 21

Tangible, Plan Flex et Plan Hypothécaire

12 22

Questionnaire préliminaire pour les garanties maladies graves

Questionnaire préliminaire pour les soins de longue durée et les protections hybrides

S E C T I O N S À C O M P L É T E R P O U R L E P R O D U I T

F L E X B L E U E ( P L A N E X P R E S S E T P L A N F L E X )

1A 1C 2 Renseignements personnels

Si la personne à assurer a choisi une garantie qui comporte une protection familiale, couple ou monoparentale Renseignements sur le preneur (Si le preneur est différent de l’assuré principal)

Acceptation pour l’augmentation automatique des bénéfices

Déclaration

7 8 8

5A et 5B

9

10B 11

11, 12 et 13

4A 9

19

8A 19

20

Méthode de paiement 10A 19

21 Entretien téléphonique

Section réservée au représentant (Exigences commandées et Renseignements généraux)

12 22

Autorisations (pour l’assuré principal et le conjoint s’il y a lieu)

Remettre à l’assuré principal : le Reçu, l’Avis important et le Compte rendu d’enquête et échange de renseignements À remettre à la personne à assurer le cas échéant : Note de couverture Flex Bleue (Plan Flex)

Partie détachable Partie détachable

À remettre

23

13B, 13C et 13D 22

23 25 29, 30 et 31 1 et 2

Déclaration de santé Flex Bleue et Plan Hypothécaire

(À compléter seulement si la section 12 « Entretien téléphonique » n’a pas été complétée) Sommaire des garanties

Assurance à l’étude ou en vigueur Bénéficiaire

SECTIONS PAGES P

S E C T I O N S À C O M P L É T E R P O U R L E P R O D U I T

TA N G I B L E

2 3 Renseignements personnels

Renseignements sur le preneur (Si le preneur est différent de l’assuré principal) Renseignements sur l’occupation (propriétaire d’entreprise et travailleur autonome)

(À compléter si la personne à assurer veut souscrire l’assurance Invalidité – Protection hybride de Tangible)

Acceptation pour l’augmentation automatique de la somme assurée

Questionnaire préliminaire pour les garanties maladies graves

8

1A 7

8 et 9 4B

8A

1 2

9

19

6 13, 14, 15 et 16

9 19

33 33 Questionnaire préliminaire pour les soins de longue durée et les protections hybrides

Déclaration 11 21

Entretien téléphonique

Section réservée au représentant (Exigences commandées et Renseignements généraux) Autorisations

13B, 13C et 13D Partie détachable Partie détachable

22

12 22

23 23 Remettre à l’assuré principal : le Reçu, l’Avis important et le Compte rendu d’enquête et échange de renseignements

Remettre à la personne à assurer le cas échéant : la Note de couverture Tangible

Déclarations de santé

À remettre 27

35 à 38 et/ou 39 à 40 (À compléter seulement si la section 12 « Entretien téléphonique » n’a pas été complétée)

Sommaire des garanties

Assurance à l’étude ou en vigueur Bénéficiaire(s)

SECTIONS PAGES

En fonction des garanties choisies

P

Accord de débits préautorisés (DPA)

(À compléter seulement si la personne à assurer a choisi la méthode de paiement par prélèvement bancaire)

10B 20

Méthode de paiement 10A 19

Accord de débits préautorisés (DPA)

(À compléter seulement si la personne à assurer a choisi la méthode de paiement par prélèvement bancaire)

G R I L L E D E V É R I F I C AT I O N

Renseignements sur l’occupation (propriétaire d’entreprise et travailleur autonome)

(À compléter si la personne à assurer veut souscrire l’assurance Invalidité ou les Frais généraux du Plan Flex) 3 8 et 9

S E C T I O N S À C O M P L É T E R P O U R L E P R O D U I T

P L A N H Y P O T H É C A I R E

2 Renseignements personnels

Renseignements sur le preneur (Si le preneur est différent de l’emprunteur)

Déclaration

Entretien téléphonique

8

1A et 1B 7

4C

8B

11 12 13B, 13C et 13D

10

19

7 17

21 22 22 Section réservée au représentant (Exigences commandées et Renseignements généraux)

Autorisations (pour l’emprunteur et le coemprunteur le cas échéant) Partie détachable 23

Remettre à l’emprunteur : le Reçu, l’Avis important et le Compte rendu d’enquête et échange de renseignements Déclaration de santé Flex Bleue et Plan Hypothécaire

(À compléter seulement si la section 12 « Entretien téléphonique » n’a pas été complétée) 1 et 2

À remettre 23

29, 30 et 31 Sommaire des garanties

Assurance à l’étude ou en vigueur Bénéficiaire(s)

SECTIONS PAGES

S E C T I O N S À C O M P L É T E R P O U R L E P R O D U I T

F L E X B L E U E ( P L A N P M E )

1A 1C 2 Renseignements personnels

Si la personne à assurer a choisi une garantie qui comporte une protection familiale, couple ou monoparentale Renseignements sur le preneur (Si le preneur est différent de l’assuré principal)

Renseignements sur l’occupation (propriétaire d’entreprise)

(À compléter si la personne à assurer veut souscrire l’assurance Invalidité ou les Frais généraux du Plan PME)

Acceptation pour l’augmentation automatique des bénéfices

Déclaration

7 8 8 3

5B

9

11

8 et 9

12 et 13

4A 9

19

8A 19

21 Section réservée au représentant

(Montants accordés avec la déclaration du formulaire PME et Renseignements généraux) Autorisations (pour l’assuré principal et le conjoint le cas échéant)

13A et 13D 22

Remettre à l’assuré principal : le Reçu, l’Avis important et le Compte rendu d’enquête et échange de renseignements À remettre 23

Partie détachable 23

Sommaire des garanties

Assurance à l’étude ou en vigueur Bénéficiaire

SECTIONS PAGES

P

P

10B 20

Méthode de paiement 10A 19

Accord de débits préautorisés (DPA)

(À compléter seulement si la personne à assurer a choisi la méthode de paiement par prélèvement bancaire)

10B 20

Méthode de paiement 10A 19

Accord de débits préautorisés (DPA)

(À compléter seulement si la personne à assurer a choisi la méthode de paiement par prélèvement bancaire)

G R I L L E D E V É R I F I C AT I O N

1 . R E N S E I G N E M E N T S P E R S O N N E L S

NOM DU CABINET REPRÉSENTANT (GESTIONNAIRE) % NUMÉRO

NUMÉRO

%

NUMÉRO DE PROPOSITION CONJOINT AUTRE REPRÉSENTANT (s’il y a lieu)

NUMÉRO DE PROPOSITION NUMÉRO DE CONTRAT

C

A) ASSURÉ PRINCIPAL/EMPRUNTEUR

Nom Prénom

Date de naissance jour mois année Âge Lieu de naissance

Langue de correspondance

■

Français

■

Anglais

Sexe

■ M ■ F

Adresse

N^o

Ville Province Code postal

Résidence

( )

^Travail

( )

^Courriel

Rue App.

Téléphone État civil

Nom de l’employeur Tél.

( )

Occupation (fonctions précises) Nombre d’heures travaillées /semaine

Date de début d’emploi Courriel

Êtes-vous :

■

un employé

■

un propriétaire d’entreprise

■

un travailleur autonome

Salaire annuel ou revenu annuel net (après les dépenses et avant les impôts)

Prestations garanties pour l’assurance invalidité (Plan Flex, Plan PME ou Tangible)

■

Oui

■

Non Si oui, veuillez fournir les rapports d’impôts et les états financiers des deux dernières années.

Pour les garanties Invalidité et Rente mensuelle du Plan Flex ou du Plan PME ainsi que la garantie Invalidité - Protection hybride

Versez-vous des cotisations à :

l’assurance-emploi?

■

Oui

■

Non la CSST?

■

Oui

■

Non

■

Célibataire

■

Marié(e)

■

Divorcé(e)

■

Veuf(ve)

■

Conjoint de fait

$

Acceptez-vous que votre nom soit sur une liste de sollicitation de Croix Bleue du Québec?

■ Oui ■ Non

■

Non-fumeur

■

Fumeur

B) COEMPRUNTEUR (PLAN HYPOTHÉCAIRE)

Résidence

( )

^Travail

( )

^Courriel

Téléphone

Nom de l’employeur

Tél.

( )

Occupation (fonctions précises) Nombre d’heures travaillées /semaine

Date de début d’emploi Courriel

Date de naissance

jour mois année

Sexe Âge

■

M

■

F

Nom Prénom

■ _{FLEX BLEUE} ■ _TANGIBLE ■ PLAN HYPOTHÉCAIRE

(Plan Express, Plan Flex et Plan PME)

P R O P O S I T I O N

■ ÉMISSION ■ MODIFICATION ■ REMISE EN VIGUEUR

NOM

NOM

3 . R E N S E I G N E M E N T S S U R L ’ O C C U PAT I O N

(propriétaire d’entreprise et travailleur autonome)

2 . R E N S E I G N E M E N T S S U R L E P R E N E U R

(si différent de l’assuré principal ou de l’emprunteur)

1 . R E N S E I G N E M E N T S P E R S O N N E L S ( S U I T E )

ENFANT(S) À CHARGE

CONJOINT

Date de naissance

jour mois année

Sexe Âge

■

M

■

F

Nom Prénom

Date de naissance

jour mois année

Âge Sexe

■

M

■

F

■

M

■

F

■

M

■

F

■

M

■

F

Nom Prénom Lien de parenté

Date de naissance

jour mois année

Sexe Âge

■

M

■

F Nom

Prénom

Langue de correspondance

■

Français

■

Anglais

Adresse

N^o

Ville Province Code postal

Résidence

( )

^Travail

( )

^Courriel

Rue App.

Téléphone

À compléter seulement si vous désirez souscrire l’assurance invalidité (Plan Flex, Plan PME ou Tangible) ou les frais généraux.

1. Profession/travail :

2. Désignation professionnelle ou diplôme : 3. Depuis combien d’années exercez-vous cet emploi?

Si moins de 1 an, indiquez l’emploi précédent :

4. Nom de l’entreprise si vous êtes un travailleur autonome : 5. Nature de l’entreprise :

6. a) Travailleur autonome : nombre d’associés/d’actionnaires : % d’actions :

Nombre d’employés à temps plein : Nombre d’employés à temps partiel :

b) Avez-vous des contrats établis pour les 12 prochains mois?

7. Depuis combien de temps (années/mois) travaillez-vous pour cet employeur ou à votre propre compte?

8. Adresse professionnelle (N^o, rue, ville, province, code postal) : 9. Travaillez-vous à domicile? ■ _Oui ■ _Non

Si oui, veuillez indiquer :

a) Nombre d’heures par jour ou par semaine

C) SI VOUS AVEZ CHOISI UNE GARANTIE QUI COMPORTE UNE PROTECTION FAMILIALE, COUPLE OU MONOPARENTALE,

VEUILLEZ REMPLIR CETTE SECTION

3 . R E N S E I G N E M E N T S S U R L ’ O C C U PAT I O N ( S U I T E ) (propriétaire d’entreprise et travailleur autonome)

À compléter seulement si vous désirez souscrire l’assurance Invalidité (Plan Flex, Plan PME ou Tangible) ou les Frais généraux.

12. Fonctions - Indiquez les fonctions et le pourcentage de temps consacré à accomplir chaque fonction.

13. Au cours des prochains douze mois, y aura-t-il des changements qui auront des conséquences sur vos fonctions ou votre emploi? ■ Oui ■ Non Si oui, précisez :

14. Avez-vous un emploi à temps partiel? ■ _Oui ■ _Non Si oui, précisez :

Emploi :

Revenu net annuel : Fonctions :

FONTIONS POURCENTAGE DE TEMPS DESCRIPTION DES FONCTIONS

%

%

%

%

%

%

% a) Travail manuel

b) Gestion/bureau c) Ventes d) Supervision e) Lieu : bureau

atelier/usine sur le chantier

Nom Lien de parenté

■

Révocable

■

Irrévocable

Sous réserve des dispositions de la garantie, l'assureur s'engage à verser la ou les prestation(s) au(x) bénéficiaire(s) mentionné(s) ci-dessous en cas de décès de l'assuré principal.

Prestation(s) à verser en cas du décès de l'assuré principal

Vie 100 ans

■

Vie - Protection hybride

■

Maladies graves

■

Remboursement des primes au décès

■

Perte d'autonomie - Protection hybride

■

Vie 100 ans

■

Vie - Protection hybride

■

Maladies graves

■

Remboursement des primes au décès

■

Perte d'autonomie - Protection hybride

■

Prestation(s) à verser du vivant de l'assuré principal

Maladies graves

■

Remboursement des primes (20) - Maladies graves

■

Remboursement des primes (65) - Maladies graves

■

Prénom

Nom Lien de parenté

■

Révocable

■

Irrévocable Prénom

Sous réserve des dispositions de la garantie, l'assureur s'engage à verser la ou les prestation(s) à l'assuré principal sauf si autrement spécifié ci-dessous.

Maladies graves

■

Remboursement des primes (20) - Maladies graves

■

Remboursement des primes (65) - Maladies graves

■

Nom Lien de parenté

■

Révocable

■

Irrévocable Prénom

Nom Lien de parenté

■

Révocable

■

Irrévocable Prénom

4 . B É N É F I C I A I R E ( S )

Nom Prénom

Lien de parenté

■

Révocable

■

Irrévocable

A) FLEX BLEUE

B) TANGIBLE

Emprunteur

■

Révocable

■

Irrévocable

Nom Prénom Lien de parenté

Coemprunteur

■

Révocable

■

Irrévocable

Nom Prénom Lien de parenté

BÉNÉFICIAIRE EN CAS D’INVALIDITÉ Les prestations payables pour et à l’acquis de l’assuré totalement invalide seront versées directement au créancier qui doit les affecter à la réduction du solde du prêt hypothécaire de l’assuré invalide.

C) PLAN HYPOTHÉCAIRE

4 . B É N É F I C I A I R E ( S ) ( S U I T E )

Rente mensuelle en cas de maladie Express

Nivelée

Rente mensuelle en cas d’accident Express Vie Express

Décès accidentel

Perte d’usage accidentelle

Vie, décès et perte d’usage accidentels - Enfants

Rente hospitalière Express

Remboursement des primes au décès - Rente hospitalière Express

Remboursement des primes à l’échéance - Assistance maladies graves Assistance maladies graves

Fracture accidentelle

Réaménagement à la suite d’un accident

Frais médicaux par accident

Assurance voyage (incluant annulation et bagages)

Soins à domicile

Assuré principal

■

Non-fumeur

■

^Fumeur Prime

Nivelée

Somme assurée

$

Prime mensuelle

$

Nivelée

Nivelée

Nivelée

Nivelée

Nivelée

Nivelée

Nivelée Délai de carence

■

14 jours

■

30 jours

Nivelée

■

Âge atteint

■

Nivelée

■

Assuré principal

■

Couple

■

Monoparentale

■

Familiale

■

Assuré principal

■

Couple

■

Monoparentale

■

Familiale

■

Assuré principal

■

Couple

■

Monoparentale

■

Familiale

■

Assuré principal

■

Couple

■

Monoparentale

■

Familiale

■

Assuré principal

■

Couple

■

Monoparentale

■

Familiale

Nivelée

Nivelée

Âge atteint

Âge atteint

A - Prime mensuelle - sous-total

■

de base

■

de luxe

$

S O M M A I R E D E S G A R A N T I E S

5 . F L E X B L E U E

A) PLAN EXPRESS

Frais généraux

2 ans

■

30 jours

■

30M jours (0 jour/accident et 30 jours/maladie)

Délai de carence Durée des prestations

Rente mensuelle en cas d’accident

Rente mensuelle en cas de maladie

Délai de carence

Protection 1 Nivelée

Protection 2 Nivelée

■

14 jours

■

30 jours

■

120 jours

■

1 an

■

2 ans

■

5 ans

■

1 an

■

2 ans

■

5 ans Délai de carence

Protection 1 Nivelée

Nivelée Durée des prestations

Invalidité en cas de maladie Invalidité en cas d’accident

Catégories professionnelles Assuré principal

■

^B

■

^A

■

^2A

■

^3A

■

^4A

■

^AO

Demandez-vous une reclassification de la catégorie professionnelle?

■

Oui

■

Non

Assuré principal

■

Non-fumeur

■

^Fumeur

Prime

Somme assurée

$

Prime mensuelle

$

■

0 jour

■

60 jours

■

14 jours

■

90 jours

■

2 ans

■

5 ans

■

Jusqu’à 65 ans Délai de carence

Protection 1

■

Imposable

■

Non imposable

■

Indexée

■

Non indexée

■

2 ans

■

5 ans

■

Jusqu’à 65 ans

■

Imposable

■

Non imposable

■

Indexée

■

Non indexée

Nivelée

Protection 2 Nivelée

Durée des prestations

Délai de carence

Option prime nivelée

■

Oui

■

Non Durée des prestations

Remboursement des primes (65) - Invalidité en cas de maladie Profession régulière - Invalidité en cas d'accident

Profession régulière - Invalidité en cas de maladie

■

5 ans (Disponible pour B, A et 2A seulement)

■

Jusqu'à 65 ans (Disponible pour B, A, 2A et 3A seulement)

Nivelée

Voir Invalidité (maladie)

■

5 ans (Disponible pour B, A et 2A seulement)

■

Jusqu'à 65 ans (Disponible pour B, A, 2A et 3A seulement)

Remboursement des primes (65) - Invalidité en cas d'accident

Nivelée Nivelée

Protection 2

■

0 jour

■

14 jours

■

30 jours

■

120 jours

■

14 jours

■

30 jours

■

120 jours

5 . F L E X B L E U E ( S U I T E ) B) ■ PLAN FLEX ou ■ PLAN PME

■

30 jours

■

120 jours

■

14 jours

■

60 jours

■

30 jours

■

90 jours

■

2 ans

■

5 ans

■

Jusqu’à 65 ans

Protection 1

■

Imposable

■

Non imposable

■

Indexée

■

Non indexée

■

120 jours

Option prime nivelée

■

Oui

■

Non

■

14 jours

■

60 jours

■

30 jours

■

90 jours

■

2 ans

■

5 ans

■

Jusqu’à 65 ans

Protection 2

■

Imposable

■

Non imposable

■

Indexée

■

Non indexée

■

120 jours

■

0 jour

■

60 jours

■

14 jours

■

90 jours

■

30 jours

■

120 jours

Option prime nivelée

■

Oui

■

Non

■

1 an

■

2 ans

■

5 ans

■

Jusqu’à 65 ans

■

0 jour

■

14 jours

■

30 jours

■

120 jours

■

1 an

■

2 ans

■

5 ans

■

Jusqu’à 65 ans Durée des prestations

MALADIES GRAVES

• Protection multiple (pour enfant)

Durée de paiement de la prime

■

Option « À vie »

■

Option « 20 paiements »

Nivelée et garantie Nivelée et

garantie Nivelée et

garantie

■

Remboursement des primes (20)

Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal ou du preneur

• Maladies graves ■ De base ■ De luxe

Prime Somme assurée

$

Prime annuelle

$

Durée de paiement de la prime

■

Option « À vie »

■

Option « Libérée à 65 ans »

■

Option « 20 paiements »

Nivelée et garantie

Nivelée et garantie Nivelée et

garantie

■

Remboursement des primes (20)

■

Remboursement des primes (65)

Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal (Disponible pour la personne à assurer de 55 ans ou moins.)

6 . TA N G I B L E

Assurance maladie complémentaire

Soins dentaires Vie temporaire 65 ans Rente hospitalière

■

Âge atteint

■

Nivelée

■

Sans médicaments

■

Avec médicaments

■

80 %

■

100 %

■

Assuré principal Âge atteint

■

Couple

■

Monoparentale

■

Familiale

Âge atteint

$

$

$

$

$

$ B - Prime mensuelle - sous-total

Prime totale A + B

Frais de police Prime mensuelle totale Prime annuelle = prime mensuelle x 12

Les garanties du Plan Express doivent-elles être émises à la même date que celles du Plan Flex?

■

Oui

■

Non

Frais de garantie

(Invalidité en cas d’accident)

5 . F L E X B L E U E ( S U I T E )

Prime Somme assurée

$

Prime annuelle

$

Un minimum de 100 $ de prime annuelle est obligatoire sauf si vous avez souscrit la garantie « Assistance maladies graves ».

■

Âge atteint

■

Nivelée

■

Assuré principal

■

Couple

■

Monoparentale

■

Familiale

■

Assuré principal

■

Couple

■

Monoparentale

■

Familiale

• Soins en établissement

• Soins hors établissement

Soins en établissement obligatoire

SOINS DE LONGUE DURÉE VIE 100 ANS

Durée de paiement de la prime

■

Option « À vie »

■

Option « Libérée à 65 ans »

■

Option « 20 paiements »

Nivelée et garantie

Nivelée et garantie Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal

Durée de paiement de la prime

■

Option « À vie »

■

Option « 20-65 »

Délai de carence

■

0 jour

■

90 jours

Durée des indemnités

■

2 ans

■

5 ans

■

À vie

Nivelée

Nivelée Augmentation du coût de la vie

■

3 %

■

5 %

Durée de paiement de la prime (Doit être la même que celle de la

garantie Soins en établissement.)

Délai de carence

(Doit être égal ou supérieur à celui de la garantie Soins en établissement.)

■

30 jours

■

90 jours

■

180 jours

Durée des indemnités

(Doit être égale ou inférieure à celle de la garantie Soins en établissement.)

■

2 ans

■

5 ans

■

À vie

Nivelée

Nivelée Nivelée Augmentation du coût de la vie

■

3 %

■

5 %

(Doit être égale ou inférieure à celle de la garantie Soins en établissement.) Remboursement des primes au décès

Nivelée

• Hospitalisation et Perte d'autonomie

Durée de paiement de la prime Option « À vie »

Nivelée Remboursement des primes au décès

■

10 000 $

■

25 000 $

■

50 000 $

■

100 000 $ Prime Somme assurée

$

Prime annuelle

$

6 . TA N G I B L E ( S U I T E )

Prime Somme assurée

$

Prime annuelle

$

6 . TA N G I B L E ( S U I T E )

PROTECTIONS HYBRIDES

Délai de carence 60 jours

Durée des indemnités

■

2 ans

■

À vie Durée de paiement de la prime

■

Option « À vie »

5 %

■

Option « 20-65 »

■

2 %

■

5 %

Pourcentage de conversion

(de la somme assurée initiale en indemnités pour des soins en établissement)

• Vie - Protection hybride

Nivelée

Nivelée Nivelée Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal ou du preneur pour la garantie

Vie - Protection hybride et Soins hors établissement - Protection hybride le cas échéant

Soins hors établissement - Protection hybride (Vie)

Nivelée Nivelée Augmentation du coût de la vie(Soins en établissement) 3 %

Augmentation du coût de la vie3 %

Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) obligatoire

Durée de paiement de la prime

■

Option « À vie »

5 %

■

Option « 20-65 »

■

2 %

■

5 %

Pourcentage de conversion

(de la somme assurée initiale en indemnités pour des soins en établissement)

• Maladies graves - Protection hybride

Nivelée

Nivelée Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal ou du preneurpour la garantie

Maladies graves - Protection hybride et Soins hors établissement - Protection hybride le cas échéant

Nivelée Augmentation du coût de la vie(Soins en établissement) 3 %

• Perte d’autonomie - Protection hybride

Délai de carence

60 jours

Durée des indemnités

■

2 ans

■

À vie Soins hors établissement - Protection hybride (Maladies graves)

Nivelée

Nivelée

Nivelée Augmentation du coût de la vie3 %

Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) obligatoire

Délai de carence

60 jours

Durée des indemnités

■

2 ans

■

À vie Durée de paiement de la prime

■

Option « À vie »

■

Option « 20-65 »

■

2 %

■

5 %

Pourcentage de conversion

(de la somme assurée initiale en indemnités pour des soins en établissement) Nivelée

Nivelée Exonération des primes en cas d'invalidité de l'assuré principal pour la garantie

Perte d’autonomie - Protection hybride et Soins hors établissement - Protection hybride le cas échéant

Soins hors établissement - Protection hybride (Perte d’autonomie)

Nivelée Nivelée Augmentation du coût de la vie(Soins en établissement) 3 %

Augmentation du coût de la vie3 %

Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) obligatoire

• Invalidité - Protection hybride

■

B

■

A

■

2A

■

3A

■

4A

Demandez-vous une reclassification de la catégorie professionnelle?

■

Oui

■

Non Durée de paiement de la prime

Option « 20-65 »

Pourcentage de conversion

(50 % de la somme assurée initiale en indemnités

pour des soins en établissement) Nivelée

Délai de carence

■

0 jour (accident)/30 jours (maladie)

■

30 jours (accident)/30 jours (maladie)

■

120 jours (accident)/120 jours (maladie)

Durée des prestations

■

2 ans

■

Jusqu’à 65 ans

Délai de carence

■

0 jour (accident)/30 jours (maladie)

■

30 jours (accident)/30 jours (maladie)

■

120 jours (accident)/120 jours (maladie)

Durée des prestations

■

2 ans

■

Jusqu’à 65 ans

■

Indexé

■

Non indexé Protection 1

Protection 2

Soins hors établissement - Protection hybride (Invalidité)

Nivelée Augmentation du coût de la vie3 %

Augmentation du coût de la vie (Soins en établissement) obligatoire

■

5 ans (Disponible pour B, A et 2A seulement)

■

Jusqu'à 65 ans (Disponible pour B, A, 2A et 3A seulement) Profession régulière

Nivelée

Délai de carence

60 jours

Durée des indemnités

■

2 ans

■

À vie

Nivelée Nivelée Augmentation du coût de la vie(Soins en établissement) 3 %

$

$

$

$ Prime annuelle - sous total

Frais de police*

Prime annuelle totale Prime mensuelle = prime annuelle x 0,09 ■

Indexé

■

Non indexé

■

Imposable

■

Non imposable

■

Imposable

■

Non imposable

Nivelée

6 . TA N G I B L E ( S U I T E )

Prime Somme assurée

$

Prime annuelle

$

* Si plusieurs membres d’une famille souscrivent un contrat Tangible à la même date, un rabais de 25 % sera applicable sur le frais de police pour le 2^eassuré et les suivants.

Veuillez appliquer le rabais de 25 % au frais de police aux personnes suivantes :

Nom du membre de la famille N^ode proposition Lien avec l’assuré

Nom du membre de la famille N^ode proposition Lien avec l’assuré

Dans le cas d’un enfant né après la date de mise en vigueur du contrat Tangible, le même rabais sera applicable pour celui-ci, si ce dernier adhère dans sa première année de naissance.

■

Non-fumeur

■

Fumeur

Coemprunteur

Invalidité hypothécaire

Résidence principale

■

Option A : durée 24 mois

■

Option B : durée du prêt

Résidence secondaire

■

Option A : durée 24 mois

Immeuble à revenus de 8 logements ou moins

■

Option A : durée 24 mois

■

Option B : durée du prêt

7 . P L A N H Y P O T H É C A I R E

ADRESSE DE LA PROPRIÉTÉ HYPOTHÉQUÉE

N^o Ville

Y a-t-il un commerce dans l’immeuble?

■

Oui

■

Non Si oui, détails ______________________________________________________________________________

Province Code postal Téléphone

( )

Rue App.

IDENTIFICATION DU CRÉANCIER (INSTITUTION FINANCIÈRE) OU DU CRÉANCIER PRIVÉ

N^o Nom

Ville Province Code postal

Télécopieur

( )

Téléphone

( )

Rue App.

Date d’admissibilité Période d’amortissement

Montant initial du prêt

jour mois

Date du prêt année

Nombre d’années

Terme du prêt Versement mensuel

(capital, intérêts et taxes

foncières si incluses) jour mois année

Date de la fin du terme

jour mois année

■

Prêt hypothécaire

■

Marge de crédit hypothécaire

Veuillez joindre une copie de l’entente hypothécaire.

■

1 an

■

4 ans

■

2 ans

■

5 ans

■

3 ans autre ______

Invalidité hypothécaire

■

Non-fumeur

■

Fumeur

Prime totale $ $

Vie hypothécaire

Prime totale Prime mensuelle totale

(Emprunteur et coemprunteur)

$

Prime annuelle = prime mensuelle x 12 $

$

$

$ Emprunteur

Vie hypothécaire

Résidence secondaire

■

Option A : durée 24 mois

Immeuble à revenus de 8 logements ou moins

■

Option A : durée 24 mois

■

Option B : durée du prêt

DÉTAILS DU PRÊT

Résidence principale

■

Option A : durée 24 mois

■

Option B : durée du prêt

Somme assurée

$

Prime annuelle

$

Somme assurée

$

Prime annuelle

$

1 0 A . M É T H O D E D E PA I E M E N T 8 A . F L E X B L E U E E T TA N G I B L E

A S S U R A N C E À L ’ É T U D E O U E N V I G U E U R

Êtes-vous déjà assuré par Croix Bleue du Québec?

■

Oui

■

Non Si oui, numéro de contrat :

Avez-vous présentement une proposition à l'étude ou encore détenez-vous des polices d'assurance vie, invalidité, maladies graves ou soins de longue durée?

■

Oui

■

Non Si oui, veuillez compléter les renseignements suivants :

Compagnie Type de contrat

(Vie, invalidité, maladies graves ou soins de longue durée)

Date de mise en vigueur

Montant Durée des

prestations Délai de carence

Si la présente proposition d'assurance remplace la ou les police(s) énumérée(s), veuillez indiquer le nom de la compagnie, la garantie et la date d'échéance :

8 B . P L A N H Y P O T H É C A I R E

Détenez-vous d’autres polices d’assurance invalidité hypothécaire?

■

Oui

■

Non

Si la présente proposition d’assurance remplace la ou les police(s) énumérée(s), veuillez indiquer le nom de la compagnie, la garantie et la date d’échéance : Emprunteur

Coemprunteur

Prestations mensuelles Durée des prestations Compagnie

Assurance invalidité hypothécaire

Êtes-vous déjà assuré par Croix Bleue du Québec?

■

Oui

■

Non Si oui, numéro de contrat :

9 . A C C E P TAT I O N P O U R L ’ A U G M E N TAT I O N A U T O M AT I Q U E D E S B É N É F I C E S O U D E L A S O M M E A S S U R É E

Par la présente, le preneur déclare accepter l’augmentation automatique des bénéfices ou de la somme assurée applicable aux garanties suivantes :

■

Vie temporaire 65 ans

■

Invalidité en cas d’accident

■

Invalidité en cas de maladie

■

Protection multiple (pour enfant)

(Si le preneur n’a rien coché de cette section, Croix Bleue prendra pour acquis qu’il ne veut pas bénéficier de cette clause).

■

PAR CARTE DE CRÉDIT :

■

Mensuel

■

Annuel

■

Amex

■

MasterCard

■

VISA

■

CHÈQUE (annuel) : veuillez joindre un chèque payable à CROIX BLEUE DU QUÉBEC

■

PRÉLÈVEMENT BANCAIRE AUTOMATIQUE (mensuel) : veuillez signer l'accord de débits préautorisés (DPA) à la page 20 et joindre un spécimen de chèque.

N^ode la carte Date d’expiration

mois année Signature du titulaire

Désirez-vous un reçu pour fins d’impôt?

■

Oui

■

Non

Désirez-vous que la prime initiale soit prélevée directement sur votre compte?

■

Oui

■

Non Si non, veuillez joindre un chèque correspondant à la première prime.

■

Paiement reçu Un chèque de $ correspondant à la première (1^re) prime est joint à la proposition.

1 0 B . A C C O R D D E D É B I T S P R É A U T O R I S É S ( D PA )

1. COORDONNÉES DU PAYEUR

Nom et Prénom (en lettres moulées)

Titulaire du compte Prénom

Titulaire conjoint Prénom

Adresse

N^o

Ville Province Code postal

( )

^Cellulaire

( )

^Courriel

Rue App.

Bureau Téléphone

Réservé à l’administration

N^ode contrat : Nom de l’assuré :

2. RENSEIGNEMENTS SUR LE COMPTE BANCAIRE

Institution financière

Adresse

N^o

Ville Province Code postal

Rue

N^ode l’institution

Type de service : personnel

N^ode transit N^ode compte

1. Je, soussigné, autorise Croix Bleue Canassurance, ci-après nommée l'Assureur, à débiter mon compte bancaire, dont le numéro est mentionné ci-dessus, à tous les mois et à la date indiquée ci-dessous ou le jour ouvrable suivant, de la somme de ___________,______$, pour le paiement de mon contrat d'assurance. Si aucune date n'est inscrite, je comprends que la date sera déterminée par l'Assureur sans qu'un préavis me soit envoyé.

Date désirée pour le prélèvement : ______________ (sauf les 29, 30 et 31). Je joins un spécimen de chèque.

J'autorise l'Assureur à débiter mon compte bancaire d'un montant ponctuel lorsque nécessaire pour le règlement de sommes dues relatives à mon contrat d'assurance, incluant les frais d'administration et les taxes applicables. Je comprends qu'aux fins du présent Accord, tous les débits préautorisés (DPA) prélevés de mon compte sont des DPA personnels à montant fixe ou variable.

2. Par suite d'avenants, d'exclusions ou du renouvellement de mon contrat d'assurance, je comprends que le montant du DPA peut être augmenté ou réduit à une date ultérieure à cet Accord. Je comprends que l'Assureur ne doit m'envoyer un préavis de 30 jours que lors du renouvellement de mon assurance.

3. Je comprends que si un DPA est refusé pour insuffisance de fonds, l'Assureur présentera de nouveau le DPA à mon institution financière. J'accepte que les frais d'administration relatifs au refus du DPA soient ajoutés au DPA suivant.

4. Je comprends que je dois informer l'Assureur par écrit au moins dix (10) jours ouvrables avant un DPA, de tout changement aux renseignements sur le compte bancaire dont le numéro figure ci-dessus.

5. Je comprends que je peux modifier le mode et la fréquence de paiement de mon assurance en communiquant avec le service à la clientèle au 1 800 363-3958.

Je comprends que par suite d'une modification que j'ai demandée, à mon contrat d'assurance ou au présent Accord, et qui modifie le montant de mon DPA, l'Assureur n'est pas tenu de m'envoyer un préavis avant le nouveau DPA.

6. Je comprends que je peux révoquer cette autorisation à tout moment en envoyant à l'Assureur, par écrit, un préavis de 10 jours. Pour obtenir un spécimen de formulaire d'annulation, ou pour plus d'information sur mon droit d'annuler un accord DPA, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter www.cdnpay.ca.

7. Je comprends que l'Assureur peut résilier le présent Accord par écrit, avec un préavis de 30 jours, que la résiliation ne met pas fin à mon contrat d'assurance et qu'un autre mode de paiement accepté par l'Assureur remplacera le DPA pour le paiement de mes primes.

8. J'ai certains droits de recours si un débit n'est pas conforme au présent Accord. Par exemple, j'ai le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n'est pas autorisé ou n'est pas compatible avec le présent accord de DPA. Pour plus d'information sur mes droits de recours, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter www.cdnpay.ca.

3. AUTORISATION DE DÉBIT PRÉAUTORISÉ (DPA)

4. SIGNATURE

X X

Signature du titulaire du compte Signature du titulaire conjoint (s’il y a lieu)

Nom Nom

1 1 . D É C L A R AT I O N

N^ode contrat et date de mise en vigueur

Signé à ce jour d

Par les présentes, la personne à assurer déclare n’avoir jamais consulté un médecin, été hospitalisée, consommé des médicaments ou reçu un traitement pour l’une des conditions suivantes :

a) Conditions cardiovasculaires : infarctus, angine, arythmie, pacemaker, défi brillateur, hypertension, insuffisance cardiaque, pontage, angioplastie, valvulopathie ou remplacement valvulaire, anévrisme de l’aorte, greffe cardiaque, maladie vasculaire périphérique ou toute autre chirurgie cardiaque

b) Conditions pulmonaires obstructives chroniques :asthme, emphysème, bronchite chronique, greffe pulmonaire

c) Conditions neurologiques : accident vasculaire cérébral (AVC), ischémie cérébrale transitoire (ICT)

d) Diabète insulinodépendant : diabète traité avec injection d’insuline e) Insuffisance rénale, greffe rénale

f)Conditions gastro-intestinales :cirrhose, hépatite, ulcère, saignement interne, greffe du foie, chirurgie pour occlusion intestinale

g) Cancer ou tumeur maligne Signé à ce jour d

Signature de l’assuré principal Signature du représentant

Par les présentes, je soussigné(e) déclare qu’un contrat maladies graves comportant au minimum les cinq (5) maladies couvertes par le contrat Flex Bleue et une somme assurée d’au moins 25 000 $ a été émis par un autre assureur pour la personne à assurer et ce, dans les soixante (60) jours précédant la signature de cette proposition.

• Chacune des personnes à assurer déclare être bénéficiaire au sens de la loi du régime d'assurance maladie et du régime d'assurance hospitalisation de sa province de résidence.

• Chacune des personnes à assurer déclare que toutes les réponses données dans cette proposition et dans tout autre document qui par convention en fait partie, sont complètes et véridiques. Elles reconnaissent que toute omission ou fausse déclaration peut entraîner l’annulation de la police d’assurance ou le rejet d’une demande de règlement qui serait autrement valable.

• L’assuré principal demande qu’une police soit établie par l’Association d’Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d’Assurance conformément à la présente.

• La présente déclaration ne confère aucune garantie d’assurance.

• L’assuré principal accuse réception de l’avis relatif au Bureau de renseignements médicaux et à l’échange de renseignements.

* Aucun représentant n’est autorisé à établir ou à modifier un contrat de l’Association d’Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d’Assurance, à déterminer si une personne à assurer constitue un risque acceptable ou à renoncer au nom de l’Association d’Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d’Assurance, à quelque droit ou exigence que ce soit.

Nom de la compagnie qui a émis le contrat

X X

X X X

Signature de la personne à assurer (preneur si la personne a moins de 16 ans)

(assuré principal ou emprunteur)

Signature du conjoint ou du coemprunteur Signature du représentant Par les présentes, la personne à assurer déclare qu’au cours des trois (3) dernières années, elle n’a pas :

a) eu une proposition d’assurance qui fût rejetée, ajournée, retirée ou acceptée à des conditions spéciales b) été traitée ou suivi des séances de counseling pour usage d’alcool ou de drogues

c) été hospitalisée deux (2) fois ou plus (à l’exception d’accouchements)

d) eu ou été traitée ou pris des médicaments pour le cancer, tumeur, conditions cardiovasculaires ou neurologiques ou psychologiques, diabète, insuffisance rénale, hypertension artérielle supérieure à 170/100 (une lecture de la tension artérielle où l’indicateur maximal excède 170, ou encore que l’indicateur minimal excède 100)

DÉCLARATION POUR LA GARANTIE ASSISTANCE MALADIES GRAVES (PLAN EXPRESS)

DÉCLARATION POUR LA RENTE MENSUELLE EN CAS DE MALADIE EXPRESS INITIALES DU CLIENT

DÉCLARATION POUR TOUTES LES GARANTIES DU PLAN EXPRESS INITIALES DU CLIENT

Par les présentes, chacune des personnes à assurer déclare qu’en date de la signature de la présente demande, ne pas être invalide, ne pas être hospitalisée, ni en attente d’une hospitalisation, ni atteinte ou ni avoir été atteinte d’un cancer ou du sida ou d’une forme de pré-sida.

La/les garantie(s) du Plan Express entrera (entreront) en vigueur à minuit et une minute (00h01) le jour qui suit la signature de la proposition, à condition que la première (1^re) prime soit acquittée en entier.

DÉCLARATION POUR TOUTES LES GARANTIES DE TOUS LES PRODUITS

1 2 . E N T R E T I E N T É L É P H O N I Q U E

1

^er

choix :

Du dimanche au samedi : Jour :

2

^e

choix :

Jour : Heure : Heure :

N° de téléphone : N° de téléphone :

Les renseignements obtenus lors de l'entretien téléphonique sont considérés comme confidentiels et ne peuvent être transmis que si vous avez signé l'autorisation de la présente proposition.

Le produit Tangible et les garanties du Plan Flex et du Plan Hypothécaire peuvent nécessiter un entretien téléphonique dont le but est de vérifier l'assurabilité de la personne à assurer. De ce fait, aucune déclaration de santé ne doit être complétée par le représentant d'assurance. Veuillez indiquer le moment le plus approprié, un spécialiste vous appellera pour vous poser des questions sur des renseignements reliés à votre santé et à votre style de vie.

■

Examen paramédical *

■

Examen médical *

■

Radiographie pulmonaire

■

Questionnaire financier

■

Test d’urine VIH

■

Profil sanguin

■

Profil sanguin (avec PSA pour hommes)

■

ECG au repos

■

ECG à l’effort

■

Signes vitaux

■

Enquête régulière

■

Enquête amplifiée

1 3 . S E C T I O N R É S E R V É E A U R E P R É S E N TA N T

A) MONTANTS ACCORDÉS AVEC LA DÉCLARATION DU FORMULAIRE PME

La personne assurée a-t-elle droit aux montants accordés avec la déclaration du Formulaire PME?

■

Oui

■

Non Si oui, veuillez indiquer le nom de la PME

B)

Exigences commandées le : / /

Nom de la firme N^ode référence

Date

* Pour les Plan Flex et Plan Hypothécaire, lorsque l’un de ces examens est commandé, le représentant n’est pas dans l’obligation de compléter la déclaration de santé à la page 29 ou de compléter la section 12 (Entretien téléphonique) à la page 22.

C)

Avez-vous commandé un entretien téléphonique pour remplacer la déclaration de santé?

■

Oui

■

Non Si oui, veuillez indiquer le n^ode référence :

D) RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

Afin de nous permettre de faire une évaluation complète du risque, veuillez nous communiquer tout renseignement particulier.

S’il y a lieu, veuillez également indiquer toute directive spécifique pour le traitement de la proposition.

C O M P T E R E N D U D ’ E N Q U Ê T E E T É C H A N G E D E R E N S E I G N E M E N T S

A U T O R I S AT I O N

J’autorise toute personne physique ou morale, notamment les médecins, professionnels de la santé, hôpitaux, cliniques, compagnies d’assurances, le Bureau de renseignements médicaux (M.I.B.) ou autres organismes ou institutions qui possèdent des renseignements sur moi ou sur mon état de santé, ou sur celui de mes enfants à charge, à les transmettre à l’Association d’Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d’Assurance ou à ses réassureurs.

Une photocopie de cette autorisation est aussi valide que l’original.

Signature de la personne à assurer (Preneur si la personne à assurer a moins de 16 ans)

Signature du représentant

X X

Date

000000

C

A U T O R I S AT I O N

R E Ç U

A V I S I M P O R TA N T

J’autorise toute personne physique ou morale, notamment les médecins, professionnels de la santé, hôpitaux, cliniques, compagnies d’assurances, le Bureau de renseignements médicaux (M.I.B.) ou autres organismes ou institutions qui possèdent des renseignements sur moi ou sur mon état de santé, ou sur celui de mes enfants à charge, à les transmettre à l’Association d’Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d’Assurance ou à ses réassureurs.

Une photocopie de cette autorisation est aussi valide que l’original.

Signature de la personne à assurer (Preneur si la personne à assurer a moins de 16 ans)

Signature du représentant

X X

Date

000000

C

Reçu la somme de $ pour la proposition d'assurance portant le numéro soumise

à Croix Bleue, pour la personne à assurer .

Ce montant correspond à la première (1^re) prime.

Les renseignements personnels contenus dans ce document seront détenus dans votre dossier d’assurance auprès de l’Association d’Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d’Assurance.

Ces renseignements serviront à évaluer votre demande d’assurance individuelle et à traiter toute demande de règlement.

Seuls les employés ou mandataires dûment autorisés par l’Association d’Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d’Assurance auront accès à ces informations dans la pratique courante des affaires de l’entreprise.

Votre dossier sera détenu dans les bureaux de l’Association d’Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d’Assurance. Sur demande écrite et avec un préavis de trente (30) jours, vous avez le droit de prendre connaissance des renseignements personnels contenus dans ce dossier et, s’il y a lieu, de demander une rectification selon les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur privé, 1993, c. 7.

Veuillez adresser votre demande à :

RESPONSABLE DE L’ACCÈS À L’INFORMATION, CROIX BLEUE DU QUÉBEC 550, RUE SHERBROOKE OUEST, BUREAU B-9, MONTRÉAL (QUÉBEC) H3A 3S3

Les renseignements concernant votre assurabilité seront considérés comme confidentiels. Toutefois l’assureur ou ses réassureurs pourront en soumettre un bref rapport au Bureau de renseignements médicaux, organisme à but non lucratif formé de compagnies d’assurance vie et effectuant des échanges de renseignements au nom des assureurs membres. Si vous souscrivez à une assurance vie ou à une assurance maladie auprès d’un autre assureur, membre du Bureau, le Bureau fournira à cet assureur, sur demande, les renseignements qu’il possède sur vous.

Tous les assureurs, y compris l’Association d’Hospitalisation Canassurance et/ou Canassurance Compagnie d’Assurance, font parfois rédiger un compte rendu d’enquête en application des normes relatives au traitement des propositions. Le compte rendu comprend normalement des renseignements sur la personne à assurer et sur son mode de vie.

Sur réception d’une demande de votre part, le Bureau de renseignements médicaux prendra des dispositions pour vous donner les renseignements figurant sur votre fiche, à l’exception des renseignements médicaux qui ne sont communiqués qu’à votre médecin. Si vous mettez en doute l’exactitude des renseignements du Bureau, vous pourrez lui demander une rectification à l’adresse suivante :

BUREAU DE RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX, 330, AVENUE UNIVERSITY, BUREAU 501, TORONTO (ONTARIO) M5G 1R7 TÉLÉPHONE : (416) 597-0590 / TÉLÉCOPIEUR : (416) 597-1193

À REMETTRE À LA PERSONNE À ASSURER (ASSURÉ PRINCIPAL OU EMPRUNTEUR)

A U T O R I S AT I O N

A U T O R I S AT I O N

R E Ç U

A V I S R E L AT I F À L A C O N S T I T U T I O N D ’ U N D O S S I E R P E R S O N N E L

A V I S C O N C E R N A N T L E B U R E A U

D E R E N S E I G N E M E N T S M É D I C A U X ( M . I . B )

Prise d'effet de la note de couverture

1) La présente note de couverture prendra effet si :

• la prime initiale est acquittée intégralement à la souscription;

• la personne à assurer, en vertu de la proposition, représente un risque acceptable au taux régulier selon les normes de Croix Bleue.

2) La note de couverture prendra effet à la dernière des dates suivantes :

• la date de signature de la proposition dûment complétée;

• la date à laquelle toutes les exigences de sélection ont été complétées;

• la date sur le chèque correspondant à la première (1^re) prime.

3) En cas d’omission ou fausse déclaration de nature à influencer l’appréciation du risque dans la proposition, et ce, avant la mise en vigueur du contrat, aucune assurance en vertu de la note de couverture ne sera offerte.

La note de couverture se termine trente (30) jours plus tard ou à la date de prise d’effet du contrat si celle-ci a lieu avant la fin des trente (30) jours.

Croix Bleue se réserve le droit de mettre fin à la présente note à n’importe quel moment.

Seules les garanties suivantes sont concernées en vertu de la présente note de couverture : Rente mensuelle en cas d’accident, Invalidité en cas d’accident et Vie temporaire 65 ans.

En vertu de la présente note de couverture, la prestation de la garantie Rente mensuelle en cas d’accident se limite à 500 $ par mois sous réserve d’un maximum de trois (3) mois, la prestation de la garantie Invalidité en cas d’accident se limite à 1 000 $ par mois sous réserve d’un maximum de trois (3) mois et la prestation de la garantie Vie temporaire 65 ans se limite à 50 000 $.

F L E X B L E U E ( P L A N F L E X )

N O T E D E C O U V E R T U R E

X X

Signature du représentant Date

0

C

TA N G I B L E

Prise d'effet de la note de couverture

1) La présente note de couverture prendra effet si :

• la prime initiale est acquittée intégralement à la souscription;

• la personne à assurer, en vertu de la proposition, représente un risque assurable au taux régulier selon les normes de Croix Bleue.

2) La note de couverture prendra effet à la dernière des dates suivantes : • la date de signature de la proposition dûment complétée;

• la date à laquelle toutes les exigences de sélection ont été complétées;

• la date sur le chèque correspondant à la première (1^re) prime.

3) En cas d'omission ou fausse déclaration de nature à influencer l'appréciation du risque dans la proposition, et ce, avant la mise en vigueur du contrat, aucune assurance en vertu de la note de couverture ne sera offerte.

CONDITIONS

Soins de longue durée :En fonction de l'indemnité mensuelle choisie sur la proposition d'assurance, l'indemnité mensuelle se limite de la façon suivante : Soins en établissement

Soins hors établissement

1 500 $ par mois sans excéder la somme assurée choisie, sous réserve d'un maximum de six (6) mois (pour l'ensemble de ces garanties)

Vie : En fonction de la somme assurée choisie sur la proposition d'assurance, la somme assurée se limite de la façon suivante : Vie 100 ans

Vie - Protection hybride

300 000 $ sans excéder la somme assurée choisie (pour l'ensemble de ces garanties)

Invalidité - Protection hybride :En fonction de l'indemnité mensuelle choisie sur la proposition d'assurance, l'indemnité mensuelle se limite de la façon suivante :

Invalidité - Protection hybride

1 000 $ par mois sans excéder la somme assurée choisie, sous réserve d'un maximum de trois (3) mois De plus, la présente note de couverture s'applique seulement pour une invalidité causée par une blessure ou un accident.

Maladies graves :En fonction de la somme assurée choisie sur la proposition d'assurance, la somme assurée se limite de la façon suivante : Maladies graves

Protection multiple

100 000 $ sans excéder la somme assurée choisie (pour l'ensemble de ces garanties)

Maladies graves - Protection hybride Perte d'autonomie - Protection hybride

Fin de la note de couverture

1) La présente note de couverture prend fin à la première des dates suivantes :

• la date à laquelle la personne à assurer annule sa proposition d'assurance avant la prise d'effet de son contrat;

• la date à laquelle Croix Bleue refuse la proposition d'assurance;

• trois (3) mois suivant la date de signature de la proposition par la personne à assurer si le contrat n'est toujours pas en vigueur à cette date;

• la date à laquelle l'assuré principal est accepté par Croix Bleue.

2) Croix Bleue se réserve le droit de mettre fin à la présente note à n'importe quel moment.

Exclusions

Aucune prestation n'est payable en vertu de la présente note de couverture si l'événement résulte directement ou indirectement de l'une des causes suivantes : • abus de médicaments ou d'alcool ou consommation de drogue;

• cancer diagnostiqué avant ou après la prise d’effet de la présente note de couverture;

• maladie grave diagnostiquée avant la date d'entrée en vigueur de la présente note de couverture;

• suicide, tentative de suicide ou blessure volontaire de la personne à assurer, quel que soit son état d'esprit.

N O T E D E C O U V E R T U R E

C