ANNEE: 200 THESE N°:
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THESE
Présentée et soutenue publiquement le :………..
PAR
Mme. Kawtar ABOUROU
Née le 08 Décembre 1982 à Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES Maladie de Paget – Cytogénétique – Pronostic - Traitement.
JURY
Mme. S. EL AMRANI PRESIDENTE &
Professeur de Gynécologie Obstétrique RAPPORTEUR Mme. M. M. YOUSFI
Professeur de Gynécologie Obstétrique
Mme. L. BELGHITI
Professeur de Gynécologie Obstétrique
Mr. A. A. CHENGHETI
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Docteur Ahdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Najia HAJJAJ
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Naima LAHBABI-AMRANI Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Yahia CHERRAH
Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH PROFESSEURS :
Décembre 1967
1. Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale
Février, Septembre, Décembre 1973
2. Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale
3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie
4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique
5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie
Janvier et Décembre 1976
6. Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique
Février 1977
7. Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie
8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie
9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie
Février Mars et Novembre 1978
10. Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie
11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Anesthésie Réanimation
Mars 1979
12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie
Mars, Avril et Septembre 1980
13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie
17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie
18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie
19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire
20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation
21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
22. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie
23. Pr. BENOMAR M’hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire
24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie
25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique
26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique
27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale
28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie
Novembre 1983
29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie
30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie
31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie
32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie
33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie
Décembre 1984
34. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie
35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie
36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne
37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation
38. Pr. NAJI M’Barek * Immuno-Hématologie
39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie
Novembre et Décembre 1985
40. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie
41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie
45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie
Janvier, Février et Décembre 1987
46. Pr. AJANA Ali Radiologie
47. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale
48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria Gastro-Entérologie 49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie
50. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie
51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise
52. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie
53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie
Décembre 1988
57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique
58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
59. Pr. FAIK Mohamed Urologie
60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie
62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne
Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990
63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie
64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale
65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne
66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne
67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie
68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie
69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie
70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH Pédiatrique
73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie
75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique
76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie
79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie
Février Avril Juillet et Décembre 1991
81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation
83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation
84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie
85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale
86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie
87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale
88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique
89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
90. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique
91. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
92. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie
93. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
94. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie
96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale
97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
98. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation
Décembre 1992
102. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale
103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie
104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie
107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie
108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique
109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie
110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique
111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation
112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne
115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique
117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale
118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
119. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie
120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale
121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation
122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie
123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie
124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale
125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique
126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie
127. Pr. CAOUI Malika Biophysique
128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique 129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique
130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie
132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne
134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire
135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale
136. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
137. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique
138. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne
139. Pr. HDA Ali* Médecine Interne
140. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale
142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie
144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie
145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie
146. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale
Mars 1994
150. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
151. Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie - Pédiatrique
152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie
153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique
154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique 156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie
157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie
158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie
160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie
161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale
162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique
163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
164. Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale
165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale
166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique
167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique
168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie
169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie
170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie
171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation
173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation
174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale
175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique
177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie
179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie
182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie
183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale
185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie
186. Pr. KABBAJ Najat Radiologie
187. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie
188. Pr. OUTIFA Mohamed* Gynécologie Obstétrique
Décembre 1996
189. Pr. AMIL Touriya* Radiologie
190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie
191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique
192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale
194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie
199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne
200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie
201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie – Orthopédie
202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie
203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie – Obstétrique
205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale
206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie
208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL.
209. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie
210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie
211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie
212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie
214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation
215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie – Pédiatrique
216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie
217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale
219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
220. Pr. NAZZI M’barek* Cardiologie
221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation
223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
225. Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie
227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique
Novembre 1998
228. Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie
229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie
230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie
231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie
232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie
233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie
234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie
236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie
237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale
238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique
239. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie
244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie
245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie
246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale
247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale
248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale
251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie
252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie
253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation
254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie
255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie
256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation
257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
259. Pr. AIDI Saadia Neurologie
260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie
261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie
262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale
263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie
264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie
265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie
266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie
269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie
270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie
271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques
273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation
274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie
275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
PROFESSEURS AGREGES :
Décembre 2001
279. Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation
280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie
281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation
282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie
283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
286. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie
287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie
294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
295. Pr. CHAT Latifa Radiologie
296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie
297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale
298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique
300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation
301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique
303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie
304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie
306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie
307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique
309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale
310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation
311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique
314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale
316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique
317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique
319. Pr. NOUINI Yassine Urologie
320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie
321. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
322. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique
323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie
Décembre 2002
325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie
327. Pr. AMRI Rachida Cardiologie
328. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie
329. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
330. Pr. BELGHITI Laila Gynécologie Obstétrique
331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
332. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie
333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro – Enterologie
335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne
336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie
338. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale
345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique
347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie
348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
349. Pr. IKEN Ali Urologie
350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie
351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie
352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie
353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie
355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie
357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie
358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne
359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie
361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie
363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie
364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques
365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation
366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique
Janvier 2004
369. Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
370. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie
373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique
374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
379. Pr. EL HANCHI Zaki Gynécologie Obstétrique
380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
382. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale
383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
384. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie
385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique
386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie
387. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie
388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie
390. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique
391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie
Janvier 2005
395. Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique
396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie
398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie
399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie
400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie
403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie
404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie
406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie
408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie
409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie
410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie
412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie
413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie
414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
415. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie
416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie
417. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio Vasculaire
418. Pr. LYACOUBI Mohammed Parasitologie
419. Pr. NIAMANE Radouane* Rgumatologie
420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique
422. Pr. SBIHI Souad Histo Embryologie Cytogénétique
423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie
424. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Avril 2006
425. Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
426. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie
427. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie
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434. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio-Vasculaire
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dynamisme et votre extrême sympathie.
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Vous avez aimablement accepté de juger notre thèse.
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reconnaissance et de nos sincères remerciements.
A Notre Maître et Juge de Thèse :
Mr. A. A. CHENGHETI
Professeur Agrégé de Gynécologie
Obstérique Matérnité souissi-Rabat
Nous sommes particulièrement heureux et honorés que vous avez
bien accepté de juger notre thèse.
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gentillesse et la rigueur de travail qui vous caractérisent.
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A Docteur BJIJOU
Maître assistant en gynécologie obstétrique
Nous vous remercions de votre aide à l’élaboration de ce travail,
votre soutien tout au long de la période de notre étude était de grand
apport.
A/HISTORIQUE DE L’APPELLATION « MALADIE DE PAGET » ... 4 B/RAPPEL ANATOMIQUE DE LA GLANDE MAMMAIRE ... 5 1-Constitution du tissu mammaire et ses possibles variantes ... 5 2-Description de la glande mammaire ... 7 C/RAPPEL HISTOLOGIQUE DE LA GLANDE MAMMAIRE... 15
EPIDEMIOLOGIE ... 17 1-INCIDENCE ... 18 2-AGE DE SURVENUE ... 19 3-STATUT HORMONAL ... 20 4-PHOTOTYPE ... 21 5-FACTEURS GENETIQUES ... 21
PHYSIOPATHOGENIE DE LA MALADIE DE PAGET MAMMAIRE ... 22
1-THEORIE DE L’ENVAHISSEMENT EPIDERMIQUE ... 24 2-AUTRES HYPOTHESES ... 26
DESCRIPTION CLINIQUE ... 28 EXAMENS COMPLEMENTAIRES ... 34 ANAPATH ... 40
1-LA CELLULE DE PAGET ... 41 2-IMMUNOHISTOCHIMIE ... 45
NATURE DU CARCINOME MAMMAIRE ET CLASSIFICATION ... 51 LA MALADIE DE PAGET EXTRA MAMMAIRE ... 54 LA MALADIE DE PAGET CHEZ L’HOMME ... 57 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ... 60
1- ECZEMA DU MAMELON ... 61 2- ADENOMATOSE EROSIVE DU MAMELON ... 62
TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PAGET ... 64
1. BILAN PRE THERAPEUTIQUE ... 65 1-1Bilan d’extension ... 65 1-2Bilan général ... 66 2. THERAPEUTIQUE ... 68 2-1 Moyens et leurs buts ... 68 2-1-1 Chirurgie ... 68 2-1-2 Radiothérapie ... 71 2-1-3 Chimiothérapie ... 73 2-1-4 Hormonothérapie ... 75 2-1-5 Immunothérapie adjuvante ... 77 2-1-6 Les ultrasons ... 78 2-2 Indications thérapeutiques dans la maladie de paget ... 78 2-3 Surveillance ... 83 2-4 Chirurgie de reconstruction ... 84
PRONOSTIC DE LA MALADIE DE PAGET MAMMAIRE... 85
1-PRONOSTIC AVEC OU SANS TUMEUR SOUS JACENTE ET
SELON L’ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE ... 86 2-PRONOSTIC SELON LES RESULTATS HISTOLOGIQUES ... 89 3-PRONOSTIC LIE A LA MALADIE DE PAGET DU SEIN ... 92
CONCLUSION ... 93 RESUMES ... 96 BIBLIOGRAPHIE ... 102
Bien que la première description remonte à plus de cent ans (en 1874 par sir James Paget (1)), la maladie de Paget du sein garde encore, de nos jours, bien des mystères.
Il s’agit d’une maladie rare, qui présente un aspect et une évolution imitant, au début,une lésion cutanée bénigne et qui n’est pas toujours associée, aux yeux du praticien, à la notion de carcinome mammaire, pourtant pratiquement toujours lié à la maladie.
Cependant, bien que l’évolution clinique n’en soit pas dépendante, le pronostic de la maladie apparaît, lui, pour la plupart des auteurs (2 ; 3 ; 4 ; 5 ;
6 ; 7) proportionnel à la taille de la tumeur sous-jacente.
Les très bons résultats obtenus par la mastectomie, dans les cas où la lésion mamelonnaire était cliniquement et radiologiquement isolée, ont amené plusieurs auteurs à étudier la place du traitement conservateur dans la séquence thérapeutique (8 ; 9 ; 10) bien qu’encourageants, les résultats portent sur peu de cas, et laissent encore bien des zones d’ombres tel que :
La place respective des différentes thérapeutiques conservatrices (chirurgie conservatrice ; radiothérapie ; curiethérapie).
L’intérêt d’un curage axillaire à visée pronostique sachant qu’il s’agit d’une maladie très peu métastatique.
Finalement, l’intégration du traitement de la lésion Pagétique dans les protocoles actuels de traitement conservateur des tumeurs mammaires en général (chimiothérapie d’induction, tumerectomie, radiothérapie et chimiothérapie adjuvante).
A/-HISTORIQUE DE L’APPELLATION « Maladie de paget »
Dés le quatorzième siècle, John of Arderne réalisait l’une des premières descriptions cliniques de cette dermatose en rapportant un cas de douleurs mammaires unilatérales survenues chez un prêtre ; en moins de 2 ans le processus tumoral s’était étendu et s’associait à des modifications cutanées situées en regard de la tumeur.
En 1841, Velpeau discutait, lors d’une présentation orale, des transformations cutanées du mamelon et de l’aréole précédant la survenue de cancer du sein chez des femmes.
Mais c’est en 1874 que sir James paget décrivit une dermatose chronique du sein qu’il individualisa comme une entité clinique (11). Selon lui, il s’agissait d’une dermatose provoquée par les tissus sous-jacents lorsque ces derniers étaient le siège d’une transformation maligne et ce après plusieurs mois d’évolution (12).Depuis, cette maladie porte son nom.
En 1889, H. Radcliffe Crocker suggérait que la maladie de paget puisse exister dans des localisations extra mammaires, en rapportant un cas de lésions cliniquement identiques chez un homme, situées au niveau scrotal et pénien, et procédait à cette occasion à la première description histologique de la maladie de paget extra mammaire. (12)
Par ailleurs, J. Darier fait la première description de la cellule de Paget comme de larges cellules à cytoplasme pâle, isolées ou groupées dans l’épiderme. Il identifie ces cellules à des cellules épidermiques dégénérées (13). En 1904, HC. JACOBEUS évoque sur des arguments morphologiques
Quatre ans plus tard, J. Darier et P. Couillaud décrivaient un cas de maladie de Paget extra mammaire à localisation perianale (44) et en 1901, William August Dubreuilh rapportait le premier cas de maladie de paget sur la région vulvaire.
B/- RAPPEL ANATOMIQUE DE LA GLANDE MAMMAIRE
1-Constitution du tissu mammaire et ses possibles variantes
Au cours de la septième semaine de vie embryonnaire vont se développer les crêtes mammaires qui sont d’origine ectodermique. Elles s’étendent de la partie antérieure du creux axillaire au bord interne des plis inguinaux. A partir d’elles, s’individualisent deux glandes mammaires complètes que l’on désigne communément sous le terme de seins. Ces derniers sont composés de tissu adipeux, de nerfs, de tissu glandulaire et de vaisseaux sanguins et lymphatiques.
Le revêtement du sein peut être subdivisé en deux entités distinctes : tout d’abord la peau dont l’architecture ne diffère pas de celle du reste du thorax, puis la plaque aréolomamelonnaire qui est davantage spécialisée.
L’aréole est pigmentée, caractérisée par de petites élevures contenant des follicules pileux et auxquels s’abouchent les glandes de Montgomery et des glandes sébacées. Les glandes de Montgomery sont impliquées dans la lactation et comportent des canaux identiques à ceux du mamelon. Ce dernier est glabre ; les canaux galactophoriques et des glandes sébacées et apocrines s’ouvrent à son sommet.
Il existe des nombreuses variations interindividuelles et ethniques pour la taille, la forme ainsi que la pigmentation de cette plaque aréolomamelonnaire. Ainsi, le mamelon peut être naturellement rétracté, qualifié d’ombiliqué s’il est fixé dans cette position ou d’invaginer s’il est extériorisable. Le caractère acquis d’une rétraction doit faire évoquer un cancer sous jacent (15 ; 16).
Dans 1 à 6% des cas, l’involution des lignes mammaires embryonnaires est incomplète et, à partir des reliquats, se développe un tissu mammaire accessoire
(17).Ce dernier peut ainsi être à l’origine d’un mamelon surnuméraire
(polythélie), cas le plus fréquent, d’une aréole seule, d’une plaque aréolomamelonnaire voire d’un sein surnuméraire complet (polymastie). De plus, ce tissu mammaire accessoire peut être bilatéral. Ces variantes anatomiques peuvent être le siège des mêmes affections que la plaque aréolomamelonnaire « classique » (15 ; 16).
Parmi les anomalies mammaires expliquées par l’embryogenèse, il y a le tissu mammaire aberrant, appelé de la sorte car situé à distance des crêtes mammaires initiales, ce dernier ne comporte néanmoins ni mamelon, ni aréole
2 /-Description de la glande mammaire
FIGURE 1 : COUPE DE LA REGION MAMMAIRE MONTRANT LA CONSTITION DU SEIN (21)
a/-morphologie (fig. 1)
Le sein est une glande en perpétuelle évolution de la naissance à la ménopause, par ailleurs sa morphologie et sa structure sont très variables d’un sujet à l’autre.
Chez la femme l’accumulation des graisses entre lobes, lobules et les canaux galactophores est à l’origine de l’architecture générale de la glande mammaire. Chez le sexe masculin par contre les seins restent stationnaires, s’atrophient, puis deviennent rudimentaires chez l’adulte.
Le sein repose entre la troisième et la sixième côte, entre le bord externe du sternum et la ligne axillaire. Il entre en rapport avec le muscle grand pectoral en arrière. Le mamelon, saillie de forme cylindrique, occupe la partie centrale du sein et est entouré par l’aréole (19 ; 20).
b/-La structure du sein I.Le revêtement cutané
L’épaisseur de la peau est variable selon sa localisation : épaisse à la périphérie du sein, elle est très fine au niveau de la région aréolomamelonnaire et bien amarrée aux éléments glandulaires sous jacents (23).
II.L’aréole et le mamelon
1) L’aréole se présente sous forme d’une peau très fine, pigmentée, à la surface de laquelle on trouve :
De petites élévations arrondies appelées tubercules de Morgani correspondant aux glandes sébacées.
Quelques tubercules de Montgomery ou glandes accessoires qui prolifèrent pendant la grossesse.
Quelques poils.
2) Le mamelon, qui forme une saillie cutanée au centre de L’aréole a une structure fibro- élastique, parfois il est plat ou ombiliqué. Son extrémité est parsemée de 15 à 20 pertuis correspondant aux orifices des canaux galactophores.
3) Sous la zone aréolo-mamelonnaire siègent des fibres musculaires lisses dont l’ensemble constitue le muscle aréolaire et qui est formé :
De fibres circulaires entourant la terminaison des galactophores et donc développés à la base et dans le mamelon.
De fibres radiaires allant de l’aréole au sommet du mamelon (24). III.La graisse sous cutanée
Le tissu adipeux entoure le sein et prédomine en surface et en périphérie.
IV.la glande mammaire
Elle englobe les structures graisseuses, conjonctives et glandulaires.
Elle est constituée de 15 à 20 lobes glandulaires dont chacun se termine par un canal qui s’ouvre à la surface du mamelon. Ces lobes s’interpénètrent et ne peuvent donc être dissociés anatomiquement ou chirurgicalement.
Ce tissu glandulaire et graisseux est soutenu par du tissu fibreux incluant les ligaments suspenseurs reliés à la peau (ligament de Cooper et crêtes de Duret) et au fascia qui sous-tend le sein (20).
c/ La vascularisation et l’innervation (fig2)
FIGURE 2 : VUE ANTERIEURE SCHEMATIQUE DE LA PAROI THORACIQUE ANTERIEURE MONTRANT LES ARTERES
1. Les artères (fig. 3)
Le sein est vascularisé par 3 réseaux :
-
L’artère axillaire irrigue le quadrant supero-externe.-
L’artère mammaire interne irrigue le quadrant supero-interne de la glande.-
Les artères intercostales (deuxième, troisième, quatrième) irriguent le quadrant infero-interne.Au niveau de la région aréolo-mamelonnaire, on décrit 3 groupes de vaisseaux :
-
le plexus sous dermique.-
les capillaires péri galactophoriques.-
le cercle artériel péri- mamelonnaire (20).2. Les veines :
Il existe :
-Un réseau superficiel centré par le mamelon.
-Un réseau veineux profond qui se déverse dans les veines mammaires externes, internes et intercostales (20).
3. Le système lymphatique (fig. 4)
FIGURE 4 : VAISSEAUX ET NŒUDS LYMPHATIQUES DE LA GLANDE MAMMAIRE. (21)
Il est parallèle à la vascularisation artérielle. On décrit 3 réseaux :
le réseau cutané superficiel. le réseau intra glandulaire. le réseau péri galactophorique.
Ces lymphatiques se collectent vers 3 groupes ganglionnaires régionaux : les lymphatiques mammaires externes réunis en plusieurs troncs et se
terminent dans les ganglions axillaires profonds.
les lymphatiques mammaires internes se drainent vers la chaîne mammaire interne, puis les chaînes rétro sternales et sous-clavières. les lymphatiques postérieurs ou rétro-glandulaires se déversent dans
les chaînes axillaires ou sous claviéres.
La glande mammaire est donc très riche en lymphatiques dont le drainage s’effectue principalement vers le creux axillaire, à ce niveau 3 étages successifs peuvent être distingués, les 3 étages de Berg :
Premier étage proximal : Ganglions situés au dessous du bord externe
du muscle petit pectoral.
Deuxième étage moyen : Ganglions situés entre les bords inférieur et
supérieur du petit pectoral.
Troisième étage distal : Ganglions situés au dessus du bord interne du
Les ganglions proximaux sont toujours les premiers atteints. L’extension se fait de proche en proche jusqu’aux relais distaux dont l’ultime étape est sus claviculaire. Ce qui permettrait au chirurgien de limiter le curage ganglionnaire en fonction du degré d’envahissement. (20)
4. Les nerfs
L’innervation de la glande mammaire provient des nerfs profonds sympathiques et des nerfs superficiels sensitifs fournis par les branches sus-claviculaires du plexus cervical et brachial et les rameaux perforants des deuxième et sixième nerfs intercostaux. (20)
C/- RAPPEL HISTOLOGIQUE DE LA GLANDE MAMMAIRE
1) Histologie de l’aréole et du mamelon
La zone aréolaire se présente sous forme de peau constituée d’une couche épithéliale superficielle : l’épiderme, et d’une couche de tissu conjonctif : le derme. Sous le derme se trouve l’hypoderme. L’épiderme est un épithélium multistratifié, pavimenteux, kératinisé et qui présente dans ses couches profondes des cellules riches en granulations pigmentaires ; le derme est un tissu conjonctif fibro-élastique et qui contient : des petits follicules pileux, des glandes et des fibres musculaires formant le muscle de l’aréole.
La surface du mamelon, ainsi que les orifices des galactophores qui s’y abouchent comportent un revêtement épidermique. Les galactophores sont tapissées d’une double couche cellulaire, l’une interne faite de cellules épithéliales cylindriques, l’autre externe faite de cellules myoépithéliales. (23)
2) Structure histologique des canaux
Immédiatement au-dessous de l’aréole, les galactophores présentent une dilatation ampullaire ou sinus lactifère.
L’arbre canalaire au dessous du sinus comprend d’abord le canal intra-lobaire représentant l’élément de drainage du lobe. Ce canal se divise en canaux interlobulaires puis en canaux sus-lobulaires encore appelés ductules ou canaux terminaux. Les canaux sus-lobulaires donnent naissance aux canaux intra lobulaires drainant un lobule formé par son épanouissement en alvéoles qui sont rien d’autre que des expansions de la partie terminale des canaux légèrement dilatés. Pendant la grossesse ces alvéoles prennent le nom d’acini. (19)
De l’intérieur vers l’extérieur on distingue :
La lumière.
L’épithélium cubique ou cylindrique monostratifié.
Puis un myoépithélium qui est constitué de cellules myoépithéliales écartées les unes des autres et reliées par des expansions, formant ainsi un réseau contractile.
Une membrane basale qui est doublée extérieurement par une couche de tissu conjonctif banal.
Une tunique de fibres élastiques qui disparaît à partir du canal sus lobulaire.
C’est grâce à cette tunique que l’on a pu préciser le point de départ canalaire ou lobulaire de certaines lésions mammaires. (19 ; 23)
1-INCIDENCE
En France, le cancer du sein est la tumeur maligne la plus fréquente de la femme, soit environ 30% de l’ensemble des néoplasmes, son incidence est estimée à 25 000 cas par an en 1993 (3 ; 25) ce chiffre a augmenté à 40 000 nouveau cas par an en 2004. (88)
Malgré cette fréquence, la maladie de Paget mammaire reste une affection rare. Selon les auteurs, elle est présente dans 0,5à 4% des carcinomes mammaires de la femme. (3 ; 26 ; 27 ; 28)
ETUDES NOMBRE DE CAS INCIDENCE
MAIER (6) 140 1.5% KISTER (7) 159 2.5% KAY (4) 30 4.3% NANCE (5) 31 1.3% RISSANEN (10) 26 0.5% ASHIKARI (2) 214 3.2%
TABLEAU 1 : Incidence de la maladie de Paget par rapport aux cancers du sein en général.
Cette faible incidence est, certainement, en partie responsable des délais, parfois très longs, que l’on peut observer entre l’apparition des premiers symptômes et le traitement définitif. Mais, comme nous le reverrons ultérieurement, il ne s’agit pas, là, du seul facteur contribuant à ce retard ; l’aspect clinique, notamment, y à une grande part.
Aux états unis, l’incidence de la maladie de Paget du sein associée à un carcinome intracanalaire invasif est en est nette diminution depuis 1988. (29)
Tandis qu’au Maroc, il a été recensé entre Janvier 1987 et Juin 1996, 30 cas de maladie de Paget du sein au centre d’oncologie Ibn Rochd de Casablanca. Il s’agit d’une forme peu fréquente du sein (1.4% du recrutement) aucun cas masculin n’a été noté. (83)
2-AGE DE SURVENUE
La majorité des cas décrits concerne des sujets adultes après la cinquième décennie. (16 ; 28)
Chez la femme, la moyenne d’âge est d’environ 55 ans (3), le cas le plus précoce ayant été rapporté, concerne une adolescente de 13 ans. (30)
La moyenne d’âge chez l’homme est estimée à 60 ans avec des extrêmes allant de 40 à 83 ans. (31 ; 32)
ETUDE NB DE CAS AGE MOYEN ECARTS
Paone (33) 58 55.3 24-84 Maier (6) 137 58.5 - Kister (7) 159 54 26-81 Bulens (8) 21 66.70 45-78 Ashikari (2) 214 54 28-82 Ascensao (3) 109 57.8 31-82 Nance (5) 53 - 30-81 Campana (10) 58 58 40-90 Rissanen (10) 26 53 30-75
Dans une étude comportant 137 Cas de maladie de Paget du sein, MAIER
(6) trouve une courbe de répartition des âges presque superposable à celle de
l’ensemble des cancers du sein. Cependant le pic maximal se situerait, selon lui, entre 60 et 69 ans, alors que celui de l’ensemble des cancers du sein, dans l’Etat de PHILADELPHIE, se situe plutôt entre 40 et 49 ans. L’âge moyen y est de 58.5 ans pour la maladie de paget au lieu de 49.5 ans pour les carcinomes mammaires de tout types.
KISTER (7), avec une série de 159 maladies de paget, trouve une moyenne d’âge de 54 ans, contre une moyenne de 51 ans, pour l’ensemble des cancers de sein du « Columbia presbytérien médical centre » de New York.
3- STATUT HORMONAL
Globalement, un tiers des cas de maladie de Paget mammaire diagnostiqué concerne des femmes pré ménopausées (34 ; 35). Néanmoins parmi les informations recueillies, la perception ou non d’une masse tumorale au moment de l’établissement du diagnostic de maladie de Paget semble influencer à la fois, l’âge de survenue de cette dermatose et son incidence avant la ménopause. (3) Ainsi lorsqu’une masse est palpable, l’âge moyen de survenue est moins élevé qu’en l’absence de tumeur (55ans contre 61ans) (36). Le délai de survenue de la maladie par rapport à l’âge des premières menstruations est également différent selon ce même critère de perception d’une tumeur. En effet, les premiers symptômes apparaissent 37.6 années plus tard contre 43.5 années. L’intervalle entre les ménarches et la ménopause est aussi plus court : de 30ans contre 34ans. Au total, la maladie de Paget est plus fréquente avant la ménopause si elle est
significativement plus élevée lorsqu’une tumeur était palpable chez les femmes atteintes d’une maladie de Paget mammaire. (3)
4-PHOTOTYPE
Il ne semble pas exister de facteur chimique prédisposant tant chez les femmes que chez les hommes (35)
5-FACTEURS GENETIQUES
Il n’a pas été rapporté de lien pertinent entre les antécédents familiaux de cancer du sein et la survenue d’une maladie de Paget mammaire associée. (3)
Physiopathogénie
de la maladie de paget
Exceptionnellement, l’envahissement métastatique de l’épiderme peut ne pas occasionner d’ulcérations et on peut observer des cellules malignes isolées ou en petits amas dans les différentes couches de l’épiderme et ce jusqu’au stratum corneum. De telles métastases épidermotropes peuvent se voir dans le mélanome, le porocarcionome, et deux cas ont été décrits lors d’un cancer du sein. Cette disposition s’oppose à l’aspect classique des métastases cutanées des différents néoplasmes. En effet, la présentation la plus commune consiste en un amas de cellules néoplasiques dans le derme sous la forme de nodules. (27)
Pour la maladie de Paget, le déterminisme de ces cellules claires au sein de l’épiderme demeure énigmatique et ne peut pas simplement être assimilé au phénomène décrit ci-dessus.
L’origine des cellules de Paget reste aujourd’hui encore controversée puisque plusieurs théories s’opposent (27 ; 37). L’association quasi-constante de la maladie de Paget mammaire à un cancer du sein sous-jacent a conduit à l’hypothèse d’une histogénèse des cellules de Paget étroitement liée à celle du néoplasme mammaire. Ainsi, différentes théories ont été proposées.
1-LA THEORIE DE L’ENVAHISSEMENT EPIDERMIQUE
Elle reste prédominante : il s’agit de l’epidermotropisme des cellules cancéreuses qui migreraient depuis le canal galactophorique jusqu’à la plaque aréolomamelonnaire. Plusieurs études ont été menées dans ce sens (38 ; 39 ;
37).la théorie de l’épidermotropisme repose sur plusieurs arguments :
-la maladie de Paget mammaire est associée dans plus de 95% des cas à un cancer mammaire sous jacent (40 ; 16 ; 35) ; il s’agit principalement de carcinomes à grandes cellules de type comédocarcinome (40 ; 37) Ce sont des tumeurs dites de haut grade, au sein desquelles on note une forte expression de l’oncoprotéine C-erbB-2, ce qui constitue un marqueur de mauvais pronostic
(35 ; 41). Cette oncoprotéine est également surexprimée dans plus de 85% des
cas de maladie de Paget mammaire (39 ; 37), ce qui pourrait être en faveur d’une origine adénocarcinomateuse de cette dermatose. (39)
-La surexpression de cette glycoprotéine à localisation transmembranaire dans un pourcentage non négligeable de cas serait impliquée dans la pathogénie de la maladie de Paget, notamment en favorisant le chimiotactisme et la mobilité des cellules à partir de facteurs relargués (hereguline alpha) par les kératinocytes mamelonnaires (38). Cette hypothèse repose sur le fait que le chimiotactisme induit par ce facteur est inhibé lorsque le site extracellulaire de l’oncoprotéine C-erbB-2 est bloqué pas des anticorps. (41)
-L’absence de cellules de Paget dans le derme et la conservation de l’intégrité de la jonction dermo-épidermique sont des arguments anciens en faveur de l’épidermotropisme des cellules néoplasiques canalaires. (28)
-L’absence de formes transitionnelles entre les cellules pagétiques et les kératinocytes, ainsi que leurs études ultrastructurales vont dans le sens d’une origine canalaire et non pas épidermique de ces cellules selon certains auteurs.
(42)
-Les cellules de Paget expriment également des récepteurs hormonaux, ce qui renforce l’hypothèse d’une origine mammaire. (43)
Pourtant, dans un faible pourcentage de cas, la maladie de Paget mammaire survient sans néoplasme sous-jacent associé, invalidant ainsi la théorie de l’épidermotropisme des cellules canalaires cancéreuses. (37)
De plus, l’examen histologique des canaux galactophoriques sur des pièces d’exérèse peut mettre en évidence des zones intermédiaires totalement dépourvues de cellules cancéreuses d’où une difficulté supplémentaire à expliquer le principe de migration des cellules (37). Enfin comment expliquer la présence de desmosomes rudimentaires entre les différentes cellules. (37)
2-LES AUTRES HYPOTHESES
D’autres hypothèses ont donc été proposées. L’une des particularités des carcinomes mammaires d’origine canalaire est leur aspect multifocal. Une origine multicentrique d’emblée pourrait donc être évoquée, puisque la plaque aréolomamelonnaire fait partie intégrante de la glande.
La plaque aréolo-mamelonnaire peut ainsi être soumise à une même induction carcinogène que celle de la glande et à des altérations génétiques communes. L’expression de l’oncoprotéine C-erbB-2 serait alors liée au caractère peu différencié des cellules de Paget.
Certains auteurs considèrent que la maladie de Paget mammaire représente un carcinome épidermique in situ concomitant d’un néoplasme mammaire, voire indépendant de lui.
Différentes origines cytologiques sont attribuées dans ce cas aux cellules de Paget. Parmi les trois possibilités, il a été évoqué une transformation in situ des kératinocytes : cette éventualité est très discutable en raison des données ultrastructurales et immunohistochimiques de ces cellules. (44)
Parmi les autres cellules épidermiques susceptibles d’être à l’origine des cellules de Paget ont été mentionnées les cellules épidermiques germinatives pluripotentes (38), qui siègent essentiellement dans les couches profondes de l’épiderme, comme les cellules de Paget. (35)
La dernière possibilité concerne les cellules de Toker, individualisées en 1970 comme des cellules claires présentes dans 10% des mamelons normaux. Leur nature précise est inconnue. Il s’agit de cellules plus grandes que les kératinocytes, localisées dans la partie basse de l’épiderme, isolées ou groupées en petits amas voire ébauchant une formation tubulaire. Elles se localisent parfois à proximité des ostiums des canaux galactophoriques.
Elles se distinguent des cellules de Paget par l’absence d’atypie nucléaire et de mitoses. Leur profil immunophénotypique est en faveur d’une origine glandulaire : elles expriment en particulier fortement la cytokératine 7 (35). La possibilité que les cellules de Paget dérivent des cellules de Toker a été mentionnée notamment dans les cas où la maladie de Paget n’est pas associée à un carcinome sous-jacent (39). Des cellules claires identiques aux cellules de Toker ont été décrites également dans l’aréole, laissant supposer aussi qu’il pourrait s’agir de précurseurs des cellules de Paget. (27)
L’apparence peut être trompeuse et certaines présentations sont plus courantes que d’autres.
LA PRESENTATION LA PLUS COURANTE :
La description du processus évolutif qui va suivre est la plus classique. La localisation initiale de la maladie de Paget concerne plus souvent le mamelon que l’aréole avec des fréquences respectives de 75% et de 25%, parfois les 2 sont atteints simultanément (5 à 10% des cas). (45 ; 3)
Il s’agit d’une dermatose habituellement unilatérale, lentement progressive et bien limitée. Elle débute par un simple érythème du mamelon et/ou de l’aréole, associé à un prurit. Elle est rarement précédée d’un écoulement galactophorique séreux ou sanguinolent. Puis elle va évoluer, réalisant une dermite eczématiforme chronique, centrifuge, prurigineuse, parfois suintante
(11 ; 46) .Les dimensions de cette dermatose varient de quelques millimètres à
FIGURE 5 : LESION ECZEMATIFORME DE LA REGION AREOLO MAMELONNAIRE D’UN SEIN ATTEINT DE LA MALADIE DE PAGET.
La progression des lésions peut se faire vers une ulcération du mamelon, une destruction de ce dernier ou une rétraction alors évocatrice d’un processus néoplasique sous-jacent.
Les signes de la maladie de Paget mammaire précèdent fréquemment la perception d’une masse, présente dans 33 à 50%des cas (35). Elle siège le plus souvent à distance du mamelon. (3 ; 16 ; 46)
Lors de la première consultation, la présentation la plus commune est celle d’une dermite eczématiforme (50 à 60% des cas en moyenne selon la présence ou non d’une masse palpable), un simple érythème est noté dans environ 30% des cas et le stade plus évolué avec une ulcération représente un peu moins de 30% des cas, il s’agit ici encore d’une moyenne ; en effet, ce pourcentage atteint 50% lorsqu’une tumeur intramammaire est perceptible. (3 ; 35)
