MISE AU POINT /UPDATE
Prise en charge préhospitalière des intoxications aiguës graves
Severe poisoning management in the prehospital setting
M. Maignan · V. Danel
Reçu le 9 décembre 2012 ; accepté le 30 janvier 2013
© SFMU et Springer-Verlag France 2013
RésuméLes intoxications sont un motif fréquent d’appel au centre 15 et d’intervention médicale préhospitalière. Il n’existe pas de consensus en matière de régulation médicale des intoxications et, en dehors des situations où la détresse vitale est patente, le médecin régulateur doit s’appuyer sur l’analyse de l’anamnèse toxicologique. Certaines substances ont une gravité potentielle qui justifie l’envoi immédiat de secours médicalisés tandis que les notions de dose supposée ingérée et de délai depuis l’ingestion sont également des facteurs à prendre en compte. En revanche, le médecin régu- lateur ne peut pas fonder son raisonnement clinique unique- ment sur les signes vitaux, car ils sont insuffisants à eux seuls pour déterminer le pronostic. Concernant la prise en charge préhospitalière des intoxications, le patient doit béné- ficier avant tout d’un traitement symptomatique. Cependant, l’utilisation ciblée d’antidotes peut s’avérer indispensable dès la phase préhospitalière, et les médecins urgentistes doi- vent être sensibilisés à certaines techniques d’exception tel- les que l’assistance circulatoire périphérique dans les intoxi- cations graves aux cardiotoxiques. Par ailleurs, le potentiel évolutif des symptômes liés à l’intoxication doit inciter le médecin urgentiste à la prudence quant à l’orientation du patient. Enfin, la mise en place de filières de soins est indis- pensable pour une prise en charge préhospitalière adaptée des patients.
Mots clésUrgences préhospitalières · Intoxication · Antidote
Abstract Acute poisonings frequently lead to emergency calls and to a medical intervention in a pre-hospital setting.
There is no consensus concerning the medical dispatching of poisoned patients. Except for persons presenting with life- threatening outcomes, the patient’s toxicological history should be carefully analyzed to help the dispatching. When
ingested, some substances may induce potentially severe outcomes that require to be immediately managed by a medi- cal team. The supposed ingested dose and the delay since ingestion are decision-helping factors that should also be taken into account. For the dispatching, the medical dispat- cher cannot only rely on the patient’s vital signs as they, alone, cannot help determine any prognosis. Patients initially managed in a pre-hospital setting should first receive a symptomatic treatment. However, in some cases, antidotes may be required in the pre-hospital setting and emergency physicians should be aware of the usefulness of special tech- niques like extracorporeal life support for acute poisonings with cardiotoxic drugs. Symptoms of poisonings usually progress rapidly and emergency physicians should decide where to dispatch patients rather cautiously. Eventually, it seems necessary to implement specific care pathways to bet- ter adapt pre-hospital management and admission to hospital of some patients.
Keywords Emergency · Prehospital · Poisoning · Antidote
Très peu d’études ont été réalisées sur la prise en charge préhospitalière des intoxications aiguës en général et des intoxications aiguës graves en particulier. Quelques études rétrospectives, cas cliniques et recommandations résument à peu près la littérature sur le sujet [1–12]. Il n’est pas facile de définir la gravité préhospitalière d’une intoxication aiguë : elle peut être grave initialement mais évoluer favorablement (exemple des psychotropes) ou être en apparence bénigne et ensuite évoluer défavorablement (ingestion aiguë de doses massives de paracétamol par exemple) [13]. S’agissant de prise en charge préhospitalière, on admettra que l’intoxica- tion aiguë grave est celle qui nécessite une admission en réanimation soit immédiate, soit différée de quelques heures et/ou celle qui doit être prise en charge dans une filière spé- cifique et/ou bénéficier d’un traitement antidotique urgent [13]. Nous aborderons dans un premier temps la régulation médicale des intoxications puis nous nous intéresserons à la prise en charge préhospitalière des patients intoxiqués.
M. Maignan · V. Danel (*)
Pôle urgences Samu-Smur toxicologie, CHU Michalon, BP 217, F-38043 Grenoble cedex 09, France
e-mail : VDanel@chu-grenoble.fr DOI 10.1007/s13341-013-0291-4
L’accent sera également mis sur l’usage des antidotes et nous discuterons des filières spécifiques toxicologiques.
Régulation médicale
Les intoxications aiguës représentent entre 3 et 6 % des appels à un centre 15, toutes gravités confondues ; il n’existe pas de statistiques concernant les seules intoxications graves [14]. La régulation de l’Aide médicale urgente est un acte médical qui repose sur trois axes : priorisation de la réponse aux cas les plus graves, envoi rapide de moyens nécessaires, orientation directe vers l’unité de soins la mieux adaptée [15]. Le choix des moyens à envoyer lors d’une intoxication aiguë n’est pas simple mais on peut distinguer deux situa- tions générales, selon qu’une détresse vitale est présente ou non à l’appel [14]. Lorsqu’une détresse vitale est évidente, le départ rapide de moyens médicalisés est justifié [15]. En toxicologie, les détresses vitales les plus fréquentes sont la dépression neurologique centrale avec coma ou convulsions, l’insuffisance respiratoire aiguë, l’état de choc et l’arrêt car- diaque [3,14]. En l’absence de détresse vitale évidente, la bonne décision est plus difficile à prendre ; il faut d’ailleurs souligner que le taux de mortalité des intoxications est glo- balement faible, environ 0,5‰aux urgences et de l’ordre de 2 à 10 % en réanimation [16–19]. La plupart des décès sont dus soit à des toxiques lésionnels dont la toxicité est différée de plusieurs jours, soit à des complications secondaires, res- piratoires et infectieuses en particulier [17,18]. Ainsi, il n’est pas facile pour le médecin régulateur de prévoir le pronostic
vital lors de l’appel. Cependant, quelques études sur les fac- teurs de gravité des intoxications apportent certains éléments de réflexion [16,17,20,21].
Après avoir éliminé la présence d’une détresse vitale, le médecin régulateur s’informe de la nature des toxiques sup- posés ingérés afin de détecter la présence de substances motivant l’envoi immédiat d’une équipe médicale. En effet, certaines intoxications sans signes de gravité à l’appel ont pourtant une gravité potentielle importante avec des délais d’apparition des symptômes assez courts. C’est le cas par exemple de la plupart des molécules cardiotoxiques dont la gravité potentielle peut justifier le déclenchement précoce d’une procédure de mise en place d’une assistance circula- toire périphérique (Extra-Corporeal Life Support, ECLS) [22–24]. D’autres intoxications aiguës d’apparence initiale
« banale » ont en réalité une gravité immédiate majeure très souvent sous-estimée : on peut notamment citer l’ingestion d’un produit corrosif [25]. L’intoxication par le paraquat, que l’on ne devrait plus voir ou presque, en est un autre exemple, car la décontamination digestive est urgentissime [26]. Enfin, certaines intoxications peuvent bénéficier de l’administration préhospitalière précoce d’un antidote et jus- tifient donc l’envoi du Smur (cf. infra).
Le médecin régulateur évalue ensuite le potentiel d’aggra- vation du patient. Il est nécessaire de comprendre qu’une intoxication aiguë est un processus dynamique dont la ciné- tique est plus ou moins rapide en fonction du ou des toxiques en cause [27]. Le médecin doit connaître la durée approxi- mative des phases évolutives des principales intoxications aiguës et en particulier de la phase d’intervalle libre (Fig. 1).
Fig. 1 Représentation schématique des processus dynamiques d’une intoxication
Certains produits, tels que les psychotropes, ont une toxicité fonctionnelle d’apparition rapide presque parallèle à la ciné- tique du produit dans l’organisme [5]. De plus, certaines substances sont synergiques et peuvent expliquer une aggra- vation rapide et inattendue. C’est le cas assez fréquent de l’association psychotropes et alcool qui pourrait souvent légitimer l’envoi de moyens médicalisés quel que soit l’état du patient lors de l’appel [20]. De manière générale, si l’intoxication date de moins de deux heures, il existe un risque accru d’aggravation du patient [20]. À l’inverse, cer- tains produits ont une toxicité lésionnelle retardée pour laquelle l’envoi de moyens médicaux ne se justifie généra- lement pas, comme le paracétamol par exemple [6]. En résumé, plusieurs éléments de toxicocinétique doivent gui- der le médecin régulateur dans ses décisions. Le médecin doit donc avoir accès à des bases de connaissance en toxi- cologie ; dans quelques cas, l’appel au centre antipoison régional est indispensable. Par ailleurs, le médecin régula- teur devrait connaître les consensus de l’Association améri- caine des centres antipoison concernant la prise en charge préhospitalière de certains toxiques spécifiques [5–10]. Ces recommandations rappellent notamment les mécanismes toxicologiques des antidépresseurs tricycliques, des antipsy- chotiques, des inhibiteurs calciques et des bêtabloquants [7–11]. En l’absence d’intervention médicalisée et du fait du potentiel évolutif des intoxications aiguës, le médecin régulateur doit pouvoir obtenir des bilans secouristes répé- tés afin d’adapter ses décisions si besoin. Enfin, comme toujours en matière de régulation médicale, le doute et l’éloi- gnement font privilégier l’envoi de moyens médicalisés [15]
(Fig. 2). Parallèlement aux facteurs toxicocinétiques, le médecin base son raisonnement clinique sur la notion de dose supposée ingérée qui, quand elle est connue, peut être un moyen d’évaluation du risque encouru. Dans notre expé- rience, le nombre total de médicaments ingérés ainsi que la présence d’une dose ingérée supposée toxique sont deux élé- ments significativement associés au passage en réanimation [28]. Encore faut-il qu’une dose toxique théorique ait été validée en clinique humaine et que sa signification soit pré- cisée : mise en jeu du pronostic vital ? Apparition des pre- miers symptômes ? Indication d’un traitement spécifique ? L’intérêt de la notion de dose toxique concerne surtout les toxiques fonctionnels d’action puissante et rapide et les toxi- ques lésionnels. Enfin, certaines circonstances particulières devront également alerter le médecin régulateur (intoxica- tion collective notamment) de même que certains facteurs de risques comme la profession (médecin, pharmacien, vété- rinaire, chimiste…) et l’âge (jeune enfant, personne âgée).
Le médecin régulateur ne peut pas appuyer ses décisions sur la seule analyse des signes vitaux, à l’exception bien sûr des situations où il existe une détresse vitale avérée. En effet, ni la pression artérielle ni la fréquence cardiaque ou la satu- ration transcutanée en oxygène ne permettent de prédire
l’aggravation des patients intoxiqués [28,29]. La fréquence respiratoire, peu étudiée, pourrait être un élément alarmant dans certaines intoxications spécifiques [12,30]. Enfin, l’ab- sence de troubles de conscience lors de l’appel ne doit pas rassurer. De très nombreuses molécules hautement toxiques n’ont pas de toxicité neurologique directe. Cela ne s’oppose pas au fait que toutes causes confondues, une relation a été établie entre score de Glasgow et gravité des intoxica- tions [31].
Finalement, le médecin régulateur aimerait s’aider d’un score de gravité. Le seul score pronostique encore conseillé par le guide d’aide à la régulation médicale est le score ETC associant des critères épidémiologiques, toxicologiques et cliniques (Tableau 1) [32]. Il a fait l’objet d’une étude pros- pective dont les résultats montrent que sa valeur prédictive positive est faible, alors que sa valeur prédictive négative est élevée : ce score aide donc plutôt à discerner les cas où il ne faut pas envoyer d’équipe médicale, ce qui explique sans doute qu’il soit peu utilisé [32].
Prise en charge préhospitalière
Les intoxications aiguës représentent 5 à 10 % de l’activité d’un Smur [1,3]. Là encore, aucune statistique n’est Fig. 2 Proposition d’arbre décisionnel pour la régulation médicale des intoxications
* : en cas de circonstances particulières (professionnel de santé, sujet âgé, etc.) ou d’éloignement du patient ou de doute, considérer l’envoi de secours médicalisés
disponible sur les seules intoxications aiguës graves. On peut simplement indiquer que très peu d’intoxications aiguës sont admises directement en réanimation et que la majorité des admissions en réanimation se font après une première admission dans une structure d’urgence [3,20,28]. Cela illus- tre bien la difficulté à prévoir correctement la gravité poten- tielle d’une intoxication. Le médecin préhospitalier ne dis- pose pas de score général de gravité qui puisse le guider dans sa prise en charge, les scores de réanimation tels que l’Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) ou les scores plus spécialisés comme le Poisoning Severity Score n’étant pas applicables ou validés en médecine pré- hospitalière [33,34]. Le jugement du médecin Smur s’appuie donc sur les mêmes principes que ceux évoqués en régula- tion médicale et sur une analyse sémiologique fine permet- tant de détecter les toxidromes [13]. La réalisation d’un élec- trocardiogramme 12 dérivations est systématique afin de déceler et d’anticiper certaines complications cardiaques, généralement à type d’effet stabilisant de membrane et/ou de troubles du rythme [35,36]. Le score de Glasgow peut également s’avérer utile pour prédire la survenue de compli- cations [28,29,31].
La prise en charge d’une intoxication aiguë grave « sur le terrain » n’appelle en fait que peu de commentaires spéci- fiques. Il faut cependant rappeler avec insistance que la prio- rité est au traitement symptomatique [13]. La prise en charge des détresses vitales est conforme aux recommandations actuelles des différences sociétés savantes. La prise en charge d’une insuffisance respiratoire en particulier doit faire appel aux techniques de l’intubation en séquence rapide sur estomac plein. La seule différence peut venir de l’utilisation associée de certains antidotes dans certains cas bien définis, de la mise enœuvre de protocoles médicamenteux spéci-
fiques (chloroquine) ou de procédures plus lourdes comme l’ECLS [13]. Le traitement de la détresse neurologique (coma) est également basé sur la protection des voies aérien- nes par intubation trachéale même s’il n’existe pas de véri- table consensus quant à une valeur seuil de score de Glasgow indiquant formellement le recours à l’intubation [37,38]. En effet, le score de Glasgow n’est que très peu corrélé à la survenue des complications respiratoires chez les patients intoxiqués, et l’incidence des lésions laryngées postintuba- tion est loin d’être négligeable chez ces patients [37,39]. Le recours à l’intubation se justifie donc après une analyse pré- cise de la situation médicale : score de Glasgow, saturation artérielle en oxygène et fréquence respiratoire, antécédents respiratoires du patient, cinétique de l’intoxication, condi- tions de transport, etc. Certains antidotes comme le flumazé- nil ou la naloxone peuvent être utilisés pour surseoir à l’intubation mais les caractéristiques de ces produits et leurs contre-indications font généralement choisir une approche mécanique du traitement de la dépression respiratoire [13].
Les indications de décontamination digestive préhospita- lière par administration de charbon activé font toujours l’objet de discussions [40,41]. Il est nécessaire de prendre en compte la balance bénéfice (réduction de la dose toxique)/
risque (notamment pneumopathie d’inhalation) [40]. L’utili- sation de charbon activé ne sera envisagée par un médecin Smur que lors d’une ingestion aiguë de substances carboab- sorbables dont la toxicité met en jeu le pronostic vital (anti- dépresseurs tricycliques, acide valproïque par exemple) et en l’absence de contre-indication (risque d’inhalation principa- lement) [9,10].
Les traitements préhospitaliers de certaines intoxications spécifiques ont fait l’objet de consensus nord-américains et peuvent guider le médecin Smur dans sa pratique [7–10,12].
Tableau 1 Score ETC (épidémiologie ; toxicologie ; clinique).
Critères épidémiologiques Critères toxicologiques Critères cliniques Âge > 50 ans : 2 Association médicamenteuse
ou avec de l’alcool : 2
Antécédents médicaux chroniques personnels : 2 Âge < 19 ans : 1 Imprécision sur la nature des toxiques absorbés : 1 Antécédents médicaux chroniques
de l’entourage : 2 ATCD psychiatriques graves : 2
(récidive, suivi psychiatrique)
Dose toxique supposée ingérée : 3 Apparition depuis l’absorption de signes cliniques mineurs : 2 Activité professionnelle à risque : 2
(pharmacie, médecine, paramédical, chimie…)
Délai d’absorption > 1 heure 30 : 2 Apparition depuis l’absorption de signes cliniques majeurs : 2 Contexte socio-économique
défavorable : 1
Toxique à haut risque supposé absorbé : 9 Facteur déclenchant : 1
Score ETC = addition des points relatifs aux items présents. Gravité certaine si score≥9 : envoi d’une équipe médicalisée. D’après Leveau et al. [32].
Néanmoins, la médicalisation des secours préhospitaliers en France implique vraisemblablement une prise en charge plus élaborée que celle décrite dans les consensus américains.
Ainsi, l’intoxication aiguë par la chloroquine est un bon exemple de prise en charge médicale spécifique. C’est la démonstration d’un effet stabilisant de membrane et d’une intense vasodilatation provoquée par la chloroquine qui a permis de proposer un protocole thérapeutique associant ventilation assistée, adrénaline et diazépam, à un patient encore conscient, sur des critères de dose supposée ingérée, de valeur de la pression artérielle systolique et de durée du complexe QRS [42]. Ce protocole a fait chuter la mortalité de l’intoxication de façon très significative [42].
L’intoxication par produits cardiotropes est d’actualité, notamment de par l’augmentation de prescription de certains médicaments comme les bêtabloquants ou les inhibiteurs calciques. La liste des toxiques cardiotropes ne s’arrête pas seulement à celle des médicaments à visée cardiovasculaire, elle comprend également d’autres médicaments et un certain nombre de produits chimiques. Ces intoxications sont à l’origine d’une surmortalité ; elles peuvent en effet conduire à la survenue précoce d’un état de choc réfractaire ou d’un arrêt cardiaque dès la phase préhospitalière [18]. Le traite- ment de l’état de choc fait appel pour l’essentiel aux caté- cholamines à fortes doses. D’autres thérapeutiques comme le glucagon, les inhibiteurs des phosphodiestérases, les sels de calcium ou l’hyperinsulinisme euglycémique n’ont pas mon- tré une efficacité constante et reproductible [13,43,44]. De même, l’administration d’une émulsion lipidique pour des intoxications autres qu’aux anesthésiques locaux ne peut être considérée qu’au cas par cas [45]. L’assistance circulatoire
périphérique par ECLS peut constituer une thérapeutique d’exception et permettre la survie de patients (Tableau 2) [22–24]. L’arrêt cardiaque réfractaire lié à une intoxication constitue une indication reconnue d’ECLS, et l’activation d’une unité mobile d’assistance circulatoire doit faire partie des options dont dispose le médecin régulateur face à un arrêt cardiaque ou à un choc cardiogénique réfractaire d’ori- gine toxique [46]. Quelques cas cliniques récents démon- trent même la faisabilité de mise en place d’une ECLS en préhospitalier par canulation fémorofémorale percutanée [47,48]. Du fait de la gravité potentielle des intoxications par toxiques cardiotropes, les patients asymptomatiques doi- vent bénéficier d’une prise en charge médicale préhospita- lière et être admis dans une structure hospitalière disposant d’une unité d’assistance circulatoire afin d’éviter tout délai à la mise en place de l’ECLS en cas de complications [49,50].
Enfin, certains oxymètres de pouls permettent la mesure continue non invasive de la méthémoglobinémie (SpMet) [51]. Cette mesure peut permettre de confirmer une méthémo- globinémie devant une cyanose généralisée « gris-ardoise » sans cause cardiopulmonaire dans un contexte évocateur.
Le traitement spécifique par bleu de méthylène peut être ainsi institué rapidement dès l’admission dans une structure d’urgence ou de réanimation [51].
Disponibilité et utilisation des antidotes
La disponibilité des antidotes dans les services d’urgence et dans les Smur est un sujet récurrent de discussions [52]. Il comprend plusieurs éléments souvent intriqués : le coût du
Tableau 2 Principaux toxiques cardiotropes pouvant nécessiter une assistance circulatoire.
Classes pharmacologiques Produits
Toxiques avec effet stabilisant de membrane Antiarythmiques de la classe I
de Vaughan Williams
Quinidine, lidocaïne, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénone
Bêtabloquants Propranolol, acébutolol, nadoxolol, pindolol, penbutolol, labétalol, métoprolol, oxprénolol
Antidépresseurs polycycliques Amitriptyline, imipramine, clomipramine, dosulépine, maprotiline
Antiépileptique Carbamazépine
Neuroleptiques Phénothiazines
Antalgique Dextropropoxyphène (retiré du marché)
Antipaludéens Chloroquine, quinine
Récréatif Cocaïne
Toxiques sans effet stabilisant de membrane
Inhibiteurs calciques Nifédipine, nicardipine, vérapamil, diltiazem, nimodipine, amlodipine, nitrendipine, bépridil, perhexilline
Autres cardiotropes Méprobamate (AMM suspendue), colchicine, bêtabloquants sans effet stabilisant de membrane, certains antihistaminiques H1, buflomédil (retiré du marché), insecticides organophosphorés, aconit, if…
produit, sa disponibilité, sa durée de conservation, ses condi- tions de stockage et la plus ou moins bonne connaissance de ses indications. Il faut également distinguer parmi les anti- dotes ceux qui doivent être présents en permanence dans la dotation médicale du Smur (naloxone, flumazénil…), ceux qui doivent être prêts à être emportés au cas par cas par le Smur (hydroxocobalamine…), ceux qui ne seront disponi- bles le plus souvent qu’après appel de la pharmacie hospita- lière (anticorps antidigitaliques, immun-sérum antivipérin) [53]. On peut ajouter au débat les stocks zonaux présents dans certains établissements publics de santé pour la prise en charge d’intoxications collectives.
Certains antidotes n’ont pas de place dans les formes gra- ves ou associées de l’intoxication : overdoses par dérivés de la morphine avec complications neurologiques, respiratoires ou cardiovasculaires ; intoxications par benzodiazépines associées à d’autres psychotropes comme les antidépresseurs en particulier [13]. Seul un traitement symptomatique pré- coce et « agressif » doit être considéré dans ces formes gra- ves [13].
Au contraire, certains antidotes devraient maintenant être considérés comme indispensables dès la phase préhospita- lière (Tableau 3). Sans effets secondaires remarquables à part une coloration rouge des téguments et des urines, l’hydroxo- cobalamine devrait être d’utilisation très large dans le traite- ment des victimes de fumées d’incendie présentant des signes d’intoxication aux cyanures [54,55]. Ainsi, devant tout signe d’hypoxie même mineur (troubles du comporte- ment par ex.), un patient victime de fumées d’incendie devrait bénéficier de l’administration d’hydroxocobalamine [54,55]. Le collapsus cardiovasculaire, le coma et l’arrêt car- diaque sont également des indications d’antidote aux cyanu- res [54,55]. La prise en charge de l’intoxication digitalique aiguë, ou plus souvent d’un surdosage thérapeutique, est aussi un exemple de l’évolution des pratiques. Les anticorps antidigitaliques devraient être utilisés plus largement en pré- hospitalier soit simplement de façon préventive devant les critères pronostiques de gravité largement décrits, soit bien sûr devant toutes les formes graves de l’intoxication [56].
L’immun-sérum antivipérin, dont l’utilisation est peu fré- quente en préhospitalier, est pourtant parfaitement justifié devant des signes régionaux et généraux d’envenimation sévère [57]. Certains antidotes, non indispensables en pré- hospitalier, tels que l’octréotide (sulfamides hypoglycé- miants) et le valium (chloroquine) pourront s’avérer cepen- dant très utiles et bénéfiques lors d’interventions longues et/ou de transferts interhospitaliers.
Filières de soins
L’importance du respect de la bonne filière de soins est une évidence pour le médecin régulateur en cardiologie (syn-
drome coronarien aigu), en traumatologie (neurochirurgie, polytraumatisme) comme en neurologie (accident vasculaire cérébral). Le principe est simple : il ne s’agit pas d’amener le patient dans l’établissement de soins le plus proche, il faut l’orienter vers le plateau technique capable d’assurer les soins appropriés.
En toxicologie, l’orientation des patients pose le pro- blème de l’admission dans un service d’urgence ou en réa- nimation. Depuis environ dix ans, plusieurs études ont démontré qu’une admission retardée en réanimation, notam- ment après un passage aux urgences, est associée à une sur- mortalité [58,59]. Même s’il n’existe pas de données spéci- fiques aux intoxications, la rapidité de prise en charge des voies aériennes supérieures chez les patients ayant des trou- bles de la conscience conditionne en partie le pronostic [17].
Cela devrait inciter à plus étudier la filière de soins des into- xications aiguës de façon à éviter ces cas assez fréquents de patients dont le statut clinique se dégrade brusquement dans une structure d’urgence alors qu’ils auraient peut-être dû être admis directement dans un service de réanimation [20,28].
Par ailleurs, certaines intoxications aiguës graves doivent être prises en charge dans des filières de soins bien précises.
À titre d’exemple, l’ingestion d’une quantité importante de produit corrosif adressée rapidement à une équipe médico- chirurgicale entraînée et familière de ce type d’intoxication, dans un établissement de soins disposant d’un service d’endoscopie et de réanimation [60]. Une intoxication grave par produit méthémoglobinisant et/ou hémolysant (chlorates de sodium ou potassium par exemple) peut nécessiter une exsanguinotransfusion précoce devant l’importance de la méthémoglobinémie ou de l’hémolyse associée [51]. Les Tableau 3 Principaux antidotes utiles en médecine préhospita- lière.
Antidotes Substances antagonisées
Disponibles dans le véhicule Smur
Naloxone Morphine et de ses dérivés
Flumazénil Benzodiazépines et molécules apparentées
Sels de sodium hypertoniques Toxiques à effet stabilisant de membrane
Disponibles au départ
Hydroxocobalamine Intoxication par cyanures, fumées d’incendie
Octréotide Sulfonylurés
Diazépam Chloroquine
Disponibles à la pharmacie hospitalière Fragments Fab des anticorps
antidigitaliques
Glycosides cardiotoniques Immun-sérum antivipérin Envenimation par vipère
Fomépizole Méthanol, éthylène-glycol
intoxications graves par lithium, aspirine, méthanol ou éthylène-glycol peuvent nécessiter des séances répétées d’hémodialyse, le patient bénéficiant alors d’une orientation directe vers un service disposant de techniques d’épuration extracorporelle [13]. Enfin, comme nous l’avons évoqué, certaines intoxications graves par molécules cardiotoxiques peuvent nécessiter un monitorage hémodynamique de bonne qualité, y compris par échographie cardiaque, et peuvent justifier de la mise en place d’un dispositif d’ECLS [22–24].
Conclusion
La prise en charge préhospitalière des intoxications graves est complexe tant en régulation médicale qu’en intervention Smur. Le raisonnement médical s’appuie sur l’identification des détresses vitales patentes et sur l’estimation du risque toxicologique lié aux substances ingérées. Le traitement des patients intoxiqués est quant à lui souvent non spécifique si l’on excepte les rares cas où l’administration d’un antidote est indiquée. Enfin, la mise en place de filières de soins toxico- logiques permet d’apporter aux patients les meilleurs traite- ments disponibles. Ces filières devraient permettre également de mieux étudier les intoxications en milieu préhospitalier et de proposer ainsi, à moyen terme, de nouveaux outils décisionnels.
Références
1. Heyerdahl F, Hovda KE, Bjornaas MA, et al (2008) Pre-hospital treatment of acute poisonings in Oslo. BMC Emerg Med 8:15 2. Maloney GE Jr, Pakiela JA (2008) Characteristics of patients
transported by an aeromedical service for acute toxicologic emer- gencies: a 5-year experience. Air Med J 27:48–50
3. Labourel H, Ladwig M, Maurin C, et al (2006) Analyse épidé- miologique des intoxications médicamenteuses volontaires aiguës : prise en charge par un service mobile d’urgence et de réanimation. Rev Med Liege 61:185–9
4. Ould-Ahmed M, Drouillard I, Savio C, et al (1999) Intoxications aiguës prises en charge par un service mobile d’urgence et de réanimation : description rétrospective de 361 cas. Réanimation 8:93–97
5. Nelson LS, Erdman AR, Booze LL, et al (2007) Selective sero- tonin reuptake inhibitor poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 45:315–32
6. Dart RC, Erdman AR, Olson KR, et al (2006) Acetaminophen poi- soning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 44:1–18
7. Wax PM, Erdman AR, Chyka PA, et al (2005) Beta-blocker inges- tion: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 43:131–46
8. Olson KR, Erdman AR, Woolf AD, et al (2005) Calcium channel blocker ingestion: an evidence-based consensus guideline for out- of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 43:797–822
9. Woolf AD, Erdman AR, Nelson LS, et al (2007) Tricyclic anti- depressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 45:203–33 10. Manoguerra AS, Erdman AR, Woolf AD, et al (2008) Valproic
acid poisoning: an evidence-based consensus guideline for out- of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 46:661–76 11. Cobaugh DJ, Erdman AR, Booze LL, et al (2007) Atypical anti-
psychotic medication poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 45:918–42
12. Chyka PA, Erdman AR, Christianson G, et al (2007) Salicylate poisoning: an evidence-based consensus guideline for out- of-hospital management. Clin Toxicol (Phila) 45:95–131 13. Mégarbane B, Donetti L, Blanc T, et al (2006) Intoxications gra-
ves par médicaments et substances illicites en réanimation. Réa- nimation 15:332–42
14. Lardeur JY, Compain C, Baudier D, Baudier A (2001) Régulation et prise en charge des intoxications volontaires par un service d’aide médicale d’urgence. Presse Med 30:626–30
15. Giroud M (2009) La régulation médicale en médecine d’urgence.
Réanimation 18:737–41
16. Schwake L, Wollenschläger I, Stremmel W, Encke J (2009) Adverse drug reactions and deliberate self-poisoning as cause of admission to the intensive care unit: a 1-year prospective obser- vational cohort study. Intensive Care Med 35:266–74
17. Liisanantti JH, Ohtonen P, Kiviniemi O, et al (2011) Risk factors for prolonged intensive care unit stay and hospital mortality in acute drug-poisoned patients: an evaluation of the physiologic and laboratory parameters on admission. J Crit Care 26:160–5 18. Bronstein AC, Spyker DA, Cantilena LR Jr, et al (2011) 2010
Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 28th Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 49:910–41
19. Heyerdahl F, Bjornas MA, Hovda KE, et al (2008) Acute poiso- nings treated in hospitals in Oslo: a one-year prospective study (II): clinical outcome. Clin Toxicol (Phila) 46:42–9
20. Novack V, Jotkowitz A, Delgado J, et al (2006) General charac- teristics of hospitalized patients after deliberate self-poisoning and risk factors for intensive care admission. Eur J Intern Med 17:485–9
21. Christ A, Arranto CA, Schindler C, et al (2006) Incidence, risk factors, and outcome of aspiration pneumonitis in ICU overdose patients. Intensive Care Med 32:1423–7
22. Masson R, Colas V, Parienti JJ, et al (2012) A comparison of survival with and without extracorporeal life support treatment for severe poisoning due to drug intoxication. Resuscitation 83:1413–7
23. Mégarbane B, Deye N, Baud FJ (2009) Assistance circulatoire périphérique au cours des intoxications aiguës par cardiotropes.
Réanimation 18:428–38
24. Daubin C, Lehoux P, Ivascau C, et al (2009) Extracorporeal life support in severe drug intoxication: a retrospective cohort study of seventeen cases. Crit Care 13:R138
25. Satar S, Topal M, Kozaci N (2004) Ingestion of caustic sub- stances by adults. Am J Ther 11:258–61
26. Bismuth C, Scherrmann JM, Garnier R, et al (1986) Elimination of paraquat. Dev Toxicol Environ Sci 12:347–56
27. Heyman EN, LoCastro DE, Gouse LH, et al (1996) Intentional drug overdose: predictors of clinical course in the intensive care unit. Heart Lung 25:246–52
28. Clot S, Pommier P, Debaty G, et al (2012) Critères de transfert en réanimation des intoxications médicamenteuses volontaires admi- ses aux urgences. Congrès Urgences, Paris http://www.sfmu.org/
urgences2012/urgences2012/donnees/communications/resume/
resume_435.htm (accès le 9 janvier 2013)
29. Novack V, Jotkowitz AB, Delgado J, et al (2005) Deliberate self- poisoning with acetaminophen: a comparison with other medica- tions. Eur J Inter Med 16:585–9
30. Lee P, Tai DY (2001) Clinical features of patients with acute organophosphate poisoning requiring intensive care. Intensive Care Med 27:694–9
31. Eizadi-Mood N, Sabzghabaee AM, Yadegarfar G, et al (2011) Glasgow coma scale and its components on admission: are they valuable prognostic tools in acute mixed drug poisoning? Crit Care Res Pract 1–5
32. Leveau P (1994) Le score ETC : indice de gravité des appels pour intoxication médicamenteuse volontaire : étude prospective multicentrique. JEUR 7:132–8
33. Casey PB, Dexter EM, Michell J, Vale JA (1998) The prospec- tive value of the IPCS/EC/EAPCCT Poisoning Severity Score in Cases of Poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 36:215–7
34. Sam KG, Kondabolu K, Pati D, et al (2009) Poisoning severity score, APACHE II and GCS: effective clinical indices for estima- ting severity and predicting outcome of acute organophosphorus and carbamate poisoning. J Forensic Leg Med 16:239–47 35. Manini AF, Nelson LS, Skolnick AH, et al (2010) Electrocardio-
graphic predictors of adverse cardiovascular events in suspected poisoning. J Med Toxicol 6:106–15
36. Waring WS, Graham A, Gray J, et al (2010) Evaluation of a QT nomogram for risk assessment after antidepressant overdose. Br J Clin Pharmacol 70:881–5
37. Duncan R, Thakore S (2009) Decreased Glasgow Coma Scale score does not mandate endotracheal intubation in the emergency department. J Emerg Med 37:451–5
38. Adnet F, Baud F (1996) Relation between Glasgow Coma Scale and aspiration pneumonia. Lancet 348:123–4
39. Megarbane B, Be Hong T, Kania R, et al (2010) Early laryngeal injury and complications because of endotracheal intubation in acutely poisoned patients: a prospective observational study.
Clin Toxicol (Phila) 48:331–6
40. Isbister GK, Dawson AH, Whyte IM (2003) Feasibility of pre- hospital treatment with activated charcoal: who could we treat, who should we treat? Emerg Med J 20:375–8
41. Lapostolle F, Haouache H, Ruscev M, et al (2009) Quelle place pour le charbon activé en préhospitalier ? Med Urg 31:157–8 42. Riou B, Barriot P, Rimailho A, Baud FJ (1998) Treatment of
severe chloroquine poisoning. N Engl J Med 318:1–6
43. Engebretsen KM, Kaczmarek KM, Morgan J, Holger JS (2011) High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel- blocker poisoning. Clin Toxicol (Phila) 49:277–83
44. Kalam Y, Graudins A (2012) Levosimendan does not improve cardiac output or blood pressure in a rodent model of propranolol
toxicity when administered using various dosing regimens. Int J Toxicol 31:166–74
45. Cave G, Harvey M, Graudins A (2011) Intravenous lipid emul- sion as antidote: a summary of published human experience.
Emerg Med Australas 23:123–41
46. Riou B, Adnet F, Baud F, et al (2009) Recommandations sur les indications de l’assistance circulatoire dans le traitement des arrêts cardiaques réfractaires. Ann Fr Anesth Reanim 28:182–6 47. Lebreton G, Pozzi M, Luyt CE, et al (2011) Out-of-hospital
extra-corporeal life support implantation during refractory cardiac arrest in a half-marathon runner. Resuscitation 82:1239–42 48. Arlt M, Philipp A, Voelkel S, et al (2011) Out-of-hospital extra-
corporeal life support for cardiac arrest-A case report. Resuscita- tion 82:1243–5
49. Dehours E, Mari A, Gandia P, et al (2011) Défaillance cardiaque secondaire à une intoxication volontaire à la chloroquine : à pro- pos d’un cas. Ann Fr Med Urgence 1:352–4
50. Vivien B, Deye N, Mégarbane B, et al (2010) Extracorporeal life support in a case of fatal flecainide and betaxolol poisoning allo- wing successful cardiac allograft. Ann Emerg Med 56:409–12 51. Bradberry SM (2003) Occupational methaemoglobinaemia.
Mechanisms of production, features, diagnosis and management including the use of methylene blue. Toxicol Rev 22:13–27 52. Ruscev M, Adnet F, Gamand P, et al (2009) Accessibilité des
antidotes en urgence. Presse Med 38:1861–2
53. Lapostolle F, Alayrac L, Adnet F, et al (2001) Disponibilité des antidotes dans l’aide médicale urgente. Presse Med 30:159–62 54. Borron SW, Baud FJ, Barriot P, et al (2007) Prospective study of
hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning in smoke inhala- tion. Ann Emerg Med 49:794–801
55. Fortin JL, Giocanti JP, Ruttimann M, Kowalski JJ (2006) Prehos- pital administration of hydroxocobalamin for smoke inhalation- associated cyanide poisoning: 8 years of experience in the Paris Fire Brigade. Clin Toxicol (Phila) 44(Suppl 1):37–44
56. Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, et al (2008) Digoxin-specific Fab fragments as single first-line therapy in digitalis poisoning.
Crit Care Med 36:3014–8
57. Boels D, Hamel JF, Bretaudeau Deguigne M, Harry P (2012) European viper envenomings: assessment of ViperfavTM and other symptomatic treatments. Clin Toxicol (Phila) 50:189–96 58. Cardoso LT, Grion CM, Matsuo T, et al (2011) Impact of delayed
admission to intensive care units on mortality of critically ill patients: a cohort study. Crit Care 15:R28
59. Chalfin DB, Trzeciak S, Likourezos A, et al (2007) Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit. Crit Care Med 35:1477–83 60. Palmer M, Hoffman RS, White AB (2007) A,B,Cs of caustic
ingestions in suicidal adults. Ann Emerg Med 49:246–7
