Article pp.103-106 du Vol.3 n°2 (2013)

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MISE AU POINT /UPDATE

Les contraintes liées au port des tenues de protection NRBC

The coercions generated by the wearing of CBRN safety outfit

R. Asencio · D. Pons · J.-E. de La Coussaye

Reçu le 6 août 2012 ; accepté le 4 février 2013

RésuméEn cas d’événement NRBC, le port d’un équipe- ment de protection engendre des contraintes modifiant les capacités opérationnelles de son utilisateur. D’emblée, le port d’une tenue de protection entraîne une réduction des capacités sensorielles (vision, audition, dextérité) ainsi qu’une augmentation de la charge respiratoire en fonction des caractéristiques du système utilisé (appareil respiratoire filtrant ou isolant, masque FFP3). Puis, selon la durée du port de la tenue, la principale contrainte est d’ordre thermophysiologique, car les tenues de type 1, 2 ou 3 entravent les échanges thermiques, exposant l’intervenant à des risques médicaux pouvant engager le pronostic vital (coup de chaleur, déshydratation). Pour prévenir ces risques, il est néces- saire de connaître les conditions d’emploi de ces équipe- ments, en particulier leur durée limite d’utilisation afin de ne pas dépasser les seuils de tolérance physiologique. Enfin, l’entraînement régulier au port des tenues NRBC doit permettre aux personnels de secours de s’acclimater à exercer leurs compétences dans un environnement contaminé, afin de fournir des capacités opérationnelles optimales.

Mots clésTenue de protection NRBC · Contrainte thermophysiologique

AbstractIn case of CBRN emergency, wearing a safety outfit restricts the user’s operational abilities. Depending on the equipment used (filtering or isolating device, FFP3 mask), wearing protective equipment involves a reduction of senso- rial abilities (sight, hearing and manual dexterity) as well as an increase of breathing load. Then, depending on the length

of time that the outfit is worn, the main problem is thermophysiological since the number of dresses limits thermal exchanges.This exposes the intervening party to medical risks that may involve their own vital prognosis (heat stroke, dehydration). To prevent these risks it is necessary to know the conditions of use of those outfits, in particular their limi- ted duration of use in order not to go beyond physiological tolerance. At last, regular training in wearing CBRN outfits should help to get used to exercising in contaminated sur- roundings and optimize abilities.

Keywords CBRN safety outfit · Thermophysiological coercion

Les équipes de secours intervenant en première ligne igno- rent en général la nature précise du risque encouru. Elles doivent donc être protégées contre l’ensemble des agents NRBC (nucléaire–radiologique–biologique–chimique). En zone d’exclusion, le matériel de protection individuelle recommandé sera donc constitué d’une tenue NRBC (Fig. 1) de type 1 ou 2 définie par l’Afnor (Agence française de nor- malisation), à savoir étanche aux liquides, gaz, aérosols et particules solides, avec port d’un appareil respiratoire isolant (ARI). Au-delà de la zone d’exclusion, il est recommandé de porter une tenue NRBC de type 3 (étanche aux liquides) associée à un masque, type appareil respiratoire filtrant (ARF), doté d’une cartouche protectrice à large spectre (A2B2E2K2P3) [1,2] (Fig. 2). À ces tenues, se rajoutent des protections des mains (une paire de gants coton doublée d’une paire de gants en caoutchouc butyle) et des pieds (surbotte de niveau de protection au moins égal à celui de la tenue utilisée). Secondairement, lorsque la nature de l’agent NRBC sera déterminée, les secouristes pourront alors revêtir une tenue spécifique protectrice vis-à-vis de l’agent toxique incriminé, s’avérant plus légère en cas de risque NR (tenue de type 4 ou 5) ou B (tenue de type 6). En cas de risque C, le port d’une tenue de type 3 restera obligatoire.

Ces tenues, de par leur composition, évitent ainsi tout contact avec l’environnement contaminé ; mais, en limitant les échanges avec le milieu extérieur, elles engendrent

R. Asencio (*) · J.-E. de La Coussaye

Service des urgences-Samu 30, CHU de Nîmes-Carémeau, place du Profeseur-Robert-Debré,

F-30029 Nîmes cedex 09, France e-mail : [email protected] D. Pons

Bataillon des marins pompiers de Marseille,

BMPM–groupement santé, 9, boulevard de Strasbourg, F-13233 Marseille cedex 20, France

Ann. Fr. Med. Urgence (2013) 3:103-106 DOI 10.1007/s13341-013-0292-3

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certaines contraintes pouvant nuire au bon déroulement des opérations de secours.

Contraintes thermiques

La température de l’être humain (température des organes profonds) est soumise à une régulation fine afin de maintenir celle-ci dans les limites physiologiques. Ce maintien nécessite l’égalité entre les gains et les pertes. Les gains sont représen- tés par la charge thermique interne et externe. Les pertes dépendent de l’environnement climatique et de l’évaporation de la sudation qui est la principale voie de la thermolyse [3].

La charge thermique interne est la conséquence de l’activité métabolique ; la production de chaleur métabolique (Hm) représentant environ 77 % de la dépense énergétique du fait du rendement musculaire. La charge thermique externe est représentée par les échanges de chaleur par radiation (R) et convection (Cv) avec le milieu extérieur. L’évaporation sudorale (E) est le seul mécanisme thermolytique réellement effi- cace assurant la dissipation des gains de chaleur.

Le bilan thermique (Bt) s’écrit donc : Bt = Hm ± R ± Cv–E

Si Bt = 0 : équilibre thermique.

Si Bt > 0 : augmentation de la température interne exposant le sujet aux risques de syncope de chaleur, de déshydra- tation ou coup de chaleur.

Si Bt < 0 : baisse de la température interne avec risque d’hypothermie, de gelures et de vasculoneuropathies des extrémités.

Toutefois ce bilan n’est valable que sur un sujet nu.

La tenue de protection diminue les échanges de chaleur (± R ± Cv) et entrave l’évaporation sudorale. De plus, le port de ce type de tenue majore la dépense énergétique donc la charge thermique interne, exposant leurs porteurs aux risques précédemment cités. En France, la plupart des équipes de secours utilisent des tenues de type 3, non filtrantes (tenues légères de décontamination modèle 93 — TLD) : en matière plastique, elles sont totalement résistantes aux toxiques de guerre et à de nombreux toxiques chimiques industriels. Leur constitution empêche tout échange d’air entre la surface corporelle et l’extérieur limitant ainsi leur durée d’utilisation. En effet, les tests réalisés en laboratoire [4] montrent que le seuil maximal de température de 38 °C (norme ISO 9886) est obtenu en 30 minutes avec le port d’une TLD, lors d’une activité intense à allure rapide, Fig. 1 Tenue de protection de type 1. Scaphandre autonome

avec appareil respiratoire isolant (photo bataillon de marins pompiers de Marseille)

Fig. 2 Tenue de protection de type 3. Combinaison Tychem F avec appareil respiratoire filtrant civil (photo Samu 30)

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supérieure à 7 km/h (dépense énergétique de 290 W/m², soit de classe 4 selon la norme ISO 8996), activité physique comparable à celle de brancardages et d’évacuations de victimes par des secouristes (258 W/m²). Afin de ne pas dépasser les seuils de tolérance physiologique, il est néces- saire de connaître les conditions d’utilisation de ces tenues, en particulier en déterminant leur DLU 38 (durée limite d’utilisation avant atteinte du seuil maximal de température de 38 °C). Pour cela, certaines unités de secours prévoient dans leurs ordres opérationnels des temps limites aux ter- mes desquels le personnel engagé en tenue NRBC est systé- matiquement relevé. Au bataillon de marins pompiers de Marseille (BMPM), ce temps est de 40 minutes. Il convien- drait aussi de s’hydrater régulièrement pendant toute la durée du port de ces tenues. L’armée française a ainsi développé un système au niveau des ARF permettant d’absorber des liquides. Mais le port d’une tenue NRBC engendre une telle perte sudorale (4,5 l en 2 heures 30 lors de mission de combat) que le système d’apport en eau sous masque est insuffisant [4].

Pour prévenir les complications médicales citées précédem- ment, au sein du BMPM, il est ordonné à chaque intervenant de boire 500 ml d’eau avant de revêtir une tenue NRBC. De même que l’apport des liquides, l’élimination des fèces et des urines est impossible. De plus, pour faciliter la gestion des relèves, le Centre de recherche du service de santé des armées a développé un logiciel de prédiction des tolérances (Prédictol^®, Centre de recherche du service de santé des armées, F-38702 La Tronche, France), permettant de déduire la DLU du matériel de protection utilisé en fonction des conditions climatiques, du type de tenue et de la dépense énergétique.

Aujourd’hui, des tenues de type 3, dites filtrantes, sont disponibles : les tenues TOM choisies par l’armée de terre (tenues de combat NBC à port permanent centre Europe et outre-mer) ou T3P destinées aux sapeurs-pompiers (tenues de protection à port permanent). Leur composition, asso- ciant couche hydrofuge et oléofuge, charbon actif et filtre antiparticule, permet les échanges entre l’air filtré venant de l’extérieur et la transpiration émise par l’utilisateur. Ce complexe filtrant permet ainsi de tolérer ce type de tenues jusqu’à 160 minutes [5]. Ainsi avec des DLU supérieures, par opposition aux non-filtrantes, ces tenues permettraient de diminuer le nombre de relèves d’intervenants, et ainsi de faciliter la gestion du personnel engagé en cas d’événement NRBC. Néanmoins, ces tenues filtrantes ne protègent pas contre les projections et nécessitent donc l’ajout de man- chons et de tablier en matière plastique si elles sont utilisées en ambiance humide, comme dans le secteur douche des unités de décontamination. De plus, ces tenues filtrantes ne sont pas certifiées en tant qu’équipement de protection individuelle définie par le code du travail tout en répondant à une classification Otan [2]. Pour autant, en cas d’événement NRBC, les secouristes sont, pour la majorité, des agents

d’État ou assimilés (SDIS, Samu, militaires, police), donc non soumis au code du travail, mais intervenant pour assurer la stabilité du continent européen contre toute menace, dont le risque NRBC, une des missions de l’Otan.

Baisse des capacités opérationnelles

La protection des mains, marquée notamment par l’épaisseur des gants butyle, entraîne une diminution de la dextérité. En y ajoutant la réduction des capacités visuelles et auditives due au port des masques ARI et ARF, on observe une baisse majeure de la capacité opérationnelle liée au port des tenues NRBC. Ainsi une étude, menée par le service de santé des armées [6] auprès de 30 médecins urgentistes, montre que le port d’une tenue NRBC augmente de 17 % le temps de pose d’une voie veineuse périphérique et de 30 % le temps d’une intubation orotrachéale. Toutefois un entraînement permet d’obtenir un niveau de performance équivalent à un personnel sans tenue, dans la réalisation d’actes thérapeutiques, même si le temps nécessaire à leur réalisation est augmenté de 30 % [7]. Or, la diminution du temps d’exposition à un toxique, notamment chimique, reste un des principaux objectifs du médecin. Selon Lamhaut et al. [8], en cas de port de tenue de protection de type 3, l’utilisation d’un dispositif intraosseux (type EZ-IO) permet de réduire significative- ment le temps de pose d’un dispositif parentéral (de 39 secondes), par opposition à une voie veineuse périphé- rique. Dans leur étude, Suyama et al. [9] obtiennent des résultats similaires, avec un temps d’abord intraosseux de 16,9 contre 62,7 secondes (p< 0,001) en cas de pose de voie veineuse périphérique. La stabilisation des détresses vitales ne devant pas retarder la décontamination, le recours aux dispositifs intraosseux doit donc permettre de raccourcir les délais de mise en œuvre de thérapeutiques nécessaires.

Ainsi, il est possible de traiter convenablement des victimes en milieu contaminé. Afin d’acquérir et d’entretenir l’habi- lité technique dans ces conditions extrêmes, l’entraînement et la formation préalable des personnels de secours en tenue NRBC sont donc indispensables. De telles formations sont aujourd’hui dispensées dans les différents centres d’ensei- gnement des soins d’urgence des Samu (Fig. 3).

Augmentation du travail respiratoire

Le port d’un masque entraîne une augmentation du travail respiratoire. En effet, les charges inspiratoires et expiratoires peuvent être notablement augmentées en fonction des carac- téristiques des systèmes ventilatoires. Les ARF freinent la ventilation pulmonaire et diminuent l’activité opérationnelle d’environ un tiers [3]. Les ARI, quant à eux, présentent moins de contraintes respiratoires, car l’air est délivré via un détendeur depuis la bouteille d’air comprimé. Par contre,

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le port de l’ARI, de par son poids (17 kg), son volume et ses zones d’appui, constitue une charge physique supplémen- taire qui vient s’ajouter au reste de l’équipement de protection. Un entraînement régulier permet une acclimatation au port de ce type de tenue.

Gêne à la communication

Limitation du champ visuel, assourdissement des bruits exté- rieurs, baisse du niveau sonore des échanges oraux, unifor- mité des tenues, autant de contraintes qui constituent une entrave aux communications : qui est qui ? qui fait quoi ? comment communiquer ?

L’identification de chaque intervenant est donc obligatoire. Le port de tenues avec code couleur et de chasubles avec mention ventrale et dorsale de la fonction de l’intervenant permettent de limiter ces contraintes. Néanmoins, un entraînement régulier avec port de tenues NRBC reste néces- saire, pour que le jour « J » chacun trouve sa place, son rôle de façon quasi instinctive et que les échanges oraux soient limités aux seuls ordres exécutifs, rendant les opérations de secours fluides et efficaces.

Contraintes psychologiques

Une communication avec les autres difficile, des bruits internes amplifiés (le sujet entend les battements de son cœur, l’halètement de sa respiration rendu difficile par son masque couvert de buée due à la transpiration qui ne s’évacue pas) : le secouriste peut se sentir isolé, emprisonné dans sa tenue de protection face à un agent NRBC, souvent invisible. De plus, le sauveteur peut s’inquiéter de s’être vêtu de façon incor-

recte, et des manœuvres intempestives de vérification de son matériel peuvent le mettre en danger. Autant de contraintes pouvant s’avérer de véritables sources de stress, pour un sujet non acclimaté au port de tenue NRBC, diminuant ainsi les capacités opérationnelles du groupe de secouristes.

Conclusion

Risque thermique, baisse des capacités sensorielles, communications limitées, majoration du travail respiratoire, stress : les tenues de protection NRBC engendrent des contraintes pouvant diminuer les capacités opérationnelles de leurs porteurs. Une parfaite connaissance de ces contraintes ainsi qu’une acclimatation au port de ces tenues par un entraîne- ment régulier sont essentielles pour rendre les opérations de secours fluides et efficaces.

Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.

Références

1. Circulaire 700/SGDN/PSE/PPS du 7 novembre 2008 relative à la doctrine nationale d’emploi des moyens de secours et de soins face à une action terroriste mettant enœuvre des matières chimiques [en ligne]. Disponible sur : http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/

2009/04/cir_1349.pdf (consultée le 27 décembre 2012)

2. Circulaire 800/SGDNS/PSE/PPS du 18 février 2011 relative à la doctrine nationale d’emploi des moyens de secours et de soins face à une action terroriste mettant enœuvre des matières radioacti- ves [en ligne]. Disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/

Circulaire_no_800SGDSNPSEPPS_du_18_fevrier_2011_relative_

a_la_doctrine_nationale_d_emploi_des_moyens_de_secours_et_

de_soins_face_a_une_action_terroriste_mettant_en_oeuvre_des_

matieres_radioactive.pdf (consultée le 27 décembre 2012) 3. Savourey G, Launay JC, Melin B (2003) Les problèmes physio-

logiques liés au port des tenues de protection. Urg Prat 58:47–9 4. Melin B, Jimenez C, Leifflen D, et al (2006) Chaleur et protection

NRBC : incidence sur la capacité opérationnelle. Med Armées 34:63–5

5. Warmé-Janville B (2007) Approche ergonomique pour la spécifi- cation des limites d’emploi des tenues de protection. Congrès de la Société française de radioprotection, La Hague

6. Fuilla C, Rüttimann M, Dorandeu F, et al (2004) Faisabilité sur mannequin et limites de la pose d’une voie veineuse périphérique et de l’intubation orotrachéale en tenue NRBC. Congrés Urgences 2004, Paris

7. Arad M, Berkenstadt H, Zelingher J, et al (1993) The effects of conti- nuous operation in a chemical protective ensemble on the performance of medical tasks in trauma management. J Trauma 35:800–4 8. Lamhaut L, Dragon C, Apriotesei R, et al (2010) Comparison

of intravenous and intraosseous access by pre-hospital medical emergency personnel with and without CBRN protective equipment. Resuscitation 81:65–8

9. Suyama J, Knutsen CC, Northington WE, et al (2007) IO versus IV access while wearing personal protective equipment in a Haz- Mat scenario. Prehosp Emerg Care 11:476–2

Fig. 3 Entraînement aux poses de voies veineuses périphériques sur mannequin en tenue de protection type 3 (photo Samu 30)

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