2017 January February Volume 6 Number 1
African and
Middle East Epilepsy Journa l
Editor In Chief
Najib Kissani (Neurologist, Morocco) Associate Editor in chief
Youssoufa Maiga (Neurologist, Mali) Associate Editors
Said Ait Benali (Neurosurgeon, Morocco)
Azra Alajbegovic (Neurologist, Bosnia Herzegovina) Ahmed Baydoune (Neurologist, Lebanon)
Huseyin Cakse (Neurologist, Turkey)
Heba Hamed El-sayed Afeefy (Neurologist, Egypt) George I. Jallo(Neurologist, USA)
Philppe Gelisse (Epileptologist, France) Fayçal Hentati (Tunis, Tunisia)
Callixte Kuate (Neurologist, Cameroun) Youssoufa Maiga (Neurologist, Mali) Boulenaour Mesraoua (Neurologist, Qatar) Athanase Millogo (Neurologist, Burkina Faso) George L. Morris (Neurologist, USA)
Reda Ouazzani (Neurologist, Morocco) Hamid Ouhabi (Neurologist, Morocco) Mustapha Sadi Belouiz (Neurologist, Algeria) Chahnez Triki (Neuropediatrician, Tunisia) Editorial Assistants
Abdoulaye M. Traoré , (Neurologist, Morocco) Hafida EL Mouden, (Neurologist, Morocco) Abderrahmane Chahidi, (AMCEP)
Editorial office
Neurology department, Ibn Tofail Hospital, Mohammed VI University Hospital Marrakech 40080; Morocco
Secretary and Advertisement Office Email: sessionmarrakech@gmail.com Tel./Fax +212 (0)5 24434908
Press :El Watanya Press Office, MarrakechMorocco Copy Right 14/11
ISSN 2550-4215
Editorial
Treatment Gap in Epilepsy Surgery - Patient 5 and Physician Related Barriers
O�zdem Ertürk (Turkey)
Original Articles
Profile of child’s epilepsies in Abidjan 6 Doumbia-Ouattara (Ivory Coast)
Drug resistant epilepsy: about a serie of 30 patients 9 at the University Hospital of Conakry, Guinea
Fatimata Hassane Djibo (Niger) Brief Communications
Post stroke epilepsy in patients 60 years and over 13 admitted at the Department of Neurology,
Fann National Teaching Hospital, Dakar-Senegal
Touré Kamadore (Senegal)
Vascular epilepsy in teaching hospital in Cotonou 17 constant Adjien (Benin)
Quiz
The help in Creutzfeldt Jakob diagnosis by EEG 19 Ouadi Ouhammou (Morocco)
Epilepsy calendar of events 22
Journal representative of Countries of Africa
& Middle East
In partnership with : LNSCE/FMPM.UCAM
Marrakech. Maroc
INSTRUCTIONS AUX AUTEURS
Le Journal de l’épilepsie de l’Afrique du Nord et Moyen-Orient pu- blie des articles originaux cliniques, scientifiques ou médico-sociaux sur l’épilepsie dans les pays d’Afrique du Nord et le Moyen-Orient, ou d’autres pays. Il publie également des éditoriaux, des articles de revue, des cas cliniques, des lettres à l’éditeur, des aperçus histo- riques sur l’épilepsie dans le monde et les histoires vécues par les patients atteints d’épilepsie, les médecins ou autres professionnels affectés par cette maladie.
Il publie également des rapports des séances de travail des Sociétés, ligues et associations de l’épilepsie en Afrique du Nord et Moyen- Orient.
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Les articles ne doivent avoir fait l’objet d’aucune publication anté- rieure ni être simultanément soumis pour publication à une autre revue. Les textes sont rédigés en français ou en anglais. Les articles sont adressés, par le Comité de Rédaction, pour avis à des lecteurs qui restent anonymes pour les auteurs. En aucun cas la responsabilité de la Revue n’est engagée vis-à-vis des manuscrits qui lui sont adres- sés, avant la décision finale du Comité de Rédaction.
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La mise en page des articles y compris résumés, références, tableaux et figures ne doit pas dépasser :
•10 pages dactylographiées pour les mises au point, •8 pour les ar- ticles originaux,
•5 pour les éditoriaux, •4 pour les cas cliniques, •4 pour les activités associatives,
•3 pour les aperçus historiques •3 pour les lettres à l’éditeur•Et 2 pour les témoignages de patients épileptiques.
Les manuscrits doivent être sous format Word ou RTF (avec en 3 fichiers, 1-comportant le texte, les figures et les tableaux, 2-Com- portant les photos et toute autre illustration Et 3-Attestation cédant les droits d’auteur à l’éditeur, attestant que le manuscrit n’est pas accepté ailleurs ou en cours de soumission, que tous les auteurs ont lu et approuvé la version finale et que les aspects éthiques sont res- pectés) ; tous les fichiers doivent être envoyées ensemble par email à l’adresse suivante : je.submission@gmail.com
RECOMMANDATIONS GENERALES POUR LA PRESEN- TATION DES MANUSCRITS:
Liste des recommandations (à vérifier avant l’envoi du manuscrit) : Manuscrit
•Le manuscrit est dactylographié en double interligne avec une marge de 2,5 cm sur chaque bord, y compris la page de titre, le ré- sumé, les remerciements, les références, les tableaux et les légendes des figures.
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•La hiérarchie des titres et sous-titres est bien mise en évidence par une numérotation.
•La disposition des articles originaux doit suivre le plan suivant : page de titre, résumés et mots-clés, résumés en anglais et ses mots- clés, texte (avec introduction, matériel et méthodes, résultats, discus- sion), références, tableaux, figures et légendes.
•Les pages sont numérotées, en chiffres arabes en commençant par la page de titre.
Pour accélérer la publication des manuscrits soumis, il est demandé de se conformer strictement aux recommandations ci-dessous.
Les recommandations suivantes sont conformes aux normes dites de Vancouver pour la préparation des manuscrits soumis aux journaux biomédicaux.
Page de titre
La page de titre comporte :
•Le titre précis et concis mais informatif (en français et en anglais).
•Le nom de chaque auteur suivi de son prénom.
•Le nom des services et des institutions responsables du travail.
•Le nom et l’adresse de l’auteur responsable de la correspondance pour le manuscrit avec son adresse e-mail (impératif).
•les remerciements, les sources de financements et les conflits d’inté- rêts éventuels.
Résumés et mots-clés
•Un résumé en anglais, en français et en arabe (facultatif) de moins de 250 mots chacun sont inclus pour les articles originaux.
•Les résumés sont structurés avec 4 paragraphes (introduction, parti- cipants et méthodes, résultats, conclusion).
•Les mots-clés doivent être indiqués (entre 3 et 6 séparés par des tirets).
•Il n’y a pas d’abréviations ni de référence bibliographique dans les résumés.
Tableaux, figures
Les documents iconographiques – figures et tableaux – sont obliga- toirement appelés dans le texte et conformes aux recommandations suivantes :
• Les figures sont numérotées en chiffres arabes, par ordre d’appari- tion dans le texte où elles sont appelées (figure 1).
• Les tableaux sont numérotés en chiffres romains, par ordre d’appa- rition dans le texte : (tableau I).
• Les légendes des figures sont portées les unes à la suite des autres en fin d’article, sur une feuille séparée.
Les figures doivent être présentées chacune sur un feuillet séparé, et fournies en fichiers séparés à raison d’un fichier par figure ; elles sont toutes accompagnées d’une légende.
• Des explications ou notes diverses nécessaires à la compréhension figurent au-dessous de chaque tableau.
• La reproduction de documents déjà publiés doit être accompagnée de l’autorisation de l’éditeur ou de l’auteur possesseur du copyright.
• Les abréviations sont à éviter. Si la figure et/ou le tableau comporte des abréviations, il faut les expliciter dans la légende.
• Les médicaments doivent être mentionnés selon leur dénomination commune internationale ou leur nom chimique. Les noms commer- ciaux doivent être mentionnés entre parenthèses après la DCI.
• Les symboles, chiffres et textes des figures sont clairs et de taille suffisante pour que chaque élément soit parfaitement lisible.
• En aucun cas les figures ne doivent être intégrées directement dans le corps du texte.
• La publication d’illustrations en couleur est recommandée.
Références
Les références bibliographiques, limitées selon la rubrique retenue, sont portées en fin d’article, numérotées selon l’ordre d’apparition dans le texte.
Le nombre de références :
•Ne doit pas dépasser 40 pour les articles originaux et 60 pour les mises au point,
•Doit être entre 5 et 10 pour les cas cliniques et entre 4 et 6our les lettres à l’éditeur,
Toutes les références doivent être appelées dans le texte (y compris celles appelées dans les figures et tableaux) : le numéro de la réfé- rence bibliographique citée est mentionné entre crochets.
Les références d’articles parus dans un périodique doivent comporter le nom des 6 premiers auteurs avec les initiales des prénoms (suivis de “et al.” à partir du 7e auteur), le titre complet de l’article dans la langue ori¬ginale, le nom de la revue selon les abréviations de l’In- dex Medicus, l’année, le numéro du tome, la première et la dernière page abré¬gée du texte.
La présentation – style et ponctuation – suit scrupuleusement les 3 exemples suivants :
[1] Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-ana- lysis: secondary preven¬tion programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 2005;143:659-72.
[2] Champault A, Dagher I, Vons C, Franco D. Laparoscopic hepatic resection for hepatocel¬lular carcinoma. Retrospective study of 12 patients. Gastroenterol Clin Biol 2005;29:969-73.
[3] Guilpain P, Chanseaud Y, Tamby MC, Mahr A, Servettaz A, Guil- levin L et al. Pathogénie des vascularites systémiques primitives (I) : vascularites ANCA-positives. Presse Med 2005;34:1023-33.
• Les citations de livres doivent comporter les noms des auteurs, le titre du livre, la ville, le nom de la maison d’édition et l’année de publication.
La présentation – style et ponctuation – suit scrupuleusement les 2 exemples suivants :
[3] Danowski RG, Chanussot JC. Traumatologie du sport. 7e ed.
Paris: Masson; 2005.
[4] Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p.
93-113.
Le Comité de Rédaction se réserve le droit de renvoyer aux auteurs les manuscrits qui ne seraient pas conformes aux recommandations exposées ci-dessus avant de les soumettre aux lecteurs.
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
The review of epilepsy in northern Africa and the Middle East pu- blishes original clinical, scientific or medical social on epilepsy in the countries of northern Africa and the Middle East, or any other the world. It also publishes editorials, general reviews, clinical cases, historical overviews on epilepsy in the world and stories experienced by patients with epilepsy, physicians or other other professionals involved in epilepsy.
It also publishes the minutes of the sessions of Societies, leagues and associations against epilepsy in northern Africa and Middle East.
Condition of Publication:
The articles must not have been published nor simultaneously submit- ted for publication in another journal. The texts are written in French or English. The articles are addressed by the Drafting Committee for its opinion to readers who remain anonymous to the authors. In no event shall the review is undertaken vis-à-vis the manuscripts sent to him before the final decision of the Editorial Board.
Original articles should have been no previous publication (with the exception of an abstract under 400 words), nor be simultaneously submitted for publication in another journal.
The layout of articles including abstracts, references, tables and fi- gures must not exceed:
• 10 for general reviews,•8 for original articles,• 5 for editorials,• 4 for case reports,• 4 for association activities,• 3 for historical over- views• 3 for letters to the editor• And for the testimony of two epi- leptic patients.
Manuscripts should be in Word or RTF format (including 3 files, 1-with the text, figures and tables, 2-Including photographs and other illustrations and 3-yielding certificate of copyright to the publisher stating that the manuscript is not accepted elsewhere or under sub- mission, all authors read and approved the final version and the ethical aspects are met), all files must be sent together by email to:
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manuscript
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• The hierarchy of titles and subtitles is highlighted by a dial.
• The layout of the original articles should follow the following plan:
title page, abstract and keywords, text (with introduction, materials and methods, results, discussion), references, tables, figures and legends.
Pages are numbered in Arabic numerals, beginning with the title page.
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Title page
The title page includes:
• The title clear and concise but informative (in French and English).
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Abstracts and Keywords
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• Abstracts are structured with four paragraphs (introduction, partici- pants and methods, results, conclusion).
• The key words must be given (between 3 and 6 separated by dashes).
• No abbreviations or references in literature abstracts.
Tables, figures
The Graphic - figures and tables - are necessarily called in the text and in accordance with the following recommendations:
• The figures are numbered in Arabic numerals, in order of appea- rance in the text where they are called (Figure 1).
• Tables are numbered in Roman numerals, in order of appearance in the text: (Table I).
• The figure legends are made one after the other end of the article, on a separate sheet.
• The figures must be submitted each on a separate sheet, and provi- ded as separate files in a file its reasons for figure and are all accom- panied by a caption.
• Different explanations or notes are required to understand below each table.
• The reproduction of previously published material must be accom- panied by permission of the publisher or the author’s copyright hol- der.• Abbreviations should be avoided. If the figure and / or table contain abbreviations, they should explain in the legend.
Drugs should be referred by their international name or chemical name. Trade names must be listed in parentheses after the DCI.
• Symbols, figures and text figures are clear and large enough so that each element is perfectly readable.
• In any case the figures should be integrated directly into the text.
• The publication of color illustrations is recommended.
References
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The number of references:
• Must not exceed 40 for original articles and 60 for general reviews
• Must be between 5 and 10 clinical cases and between 4 and 6 for letters to the editor
All references must be cited in the text (including those referred to in the figures and tables):
the number of the references cited is mentioned in brackets.
• References to articles in a journal should include the name of the first 6 authors with the initials of the first name (followed by «et al.» From the seventh author), the full title of the article in original language, the name of the journal abbreviations as cited in the Index Medicus, the year the number of the volume, the first and last page.
The presentation - style and punctuation - closely follows the three following examples:
[1] Clark AM, Hartling L, Vandermeer B, McAlister FA. Meta-analy- sis: secondary prevention Programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 2005; 143:659-72.
[2] Champault A, Dagher I, Vons C, Franco D. Laparoscopic hepatic resection for hepatocellular carcinoma lular. Retrospective study of 12 patients. Gastroenterol Clin Biol 2005, 29:969-73.
[3] Guilpain P Chanseaud Y, Tamby MC, Mahr A, Servettaz A, Guil- levin L et al. Pathogenesis of systemic vasculitis primitives (I): AN- CA-positive vasculitis. Presse Med 2005; 34:1023-33.
• Citations of books should include authors’ names, book title, city, name of publisher and year of publication.
The presentation - style and punctuation - closely follows the two following examples:
[3] RG Danowski, JC Chanussot. Sports traumatology. 7th ed. Paris:
Masson, 2005.
[4] Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The Genetic Basis of Human Cancer. New York: McGraw-Hill, 2002. p.
93-113.
The Editorial Board reserves the right to return manuscripts to au- thors who do not comply with the recommendations outlined above before submitting them to the readers.
Journal publié tous les deux mois Journal published every two months
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(*) Including shipping expenses (**) World Bank Standards
obtaining proper surgical evaluation.
There are also patient related barriers. Low level of education, inadequate knowledge and the high risk perception of epilepsy surgery, and to a lesser extent ethnic and socioeconomic factors lead patients to want to avoid surgery.
In conclusion, despite its favorable outcomes, surgery for medical refractory epilepsy is still underutilized, which has led to a treatment gap. This challenge might be dealt with by the communication between primary care physicians or neurologists and epilepsy surgery centers, which hence may result in timely referral of potential candidates and improve the management of
these patients.
Reviewers
Mohammad Abu-Hegazy (Mansoura, EGYPT) Azra Alajbegovic (Sarajevo, BOSNIA HERZEGOVINA)
Abdulaziz Alsemari (Riyadh, KSA) abdoul mutaleb alsheakhly (Baghdad, IRAQ)
Ahmed Baydoune (Beirut, LEBANON) Halima Belaidi (Rabat, MOROCCO) Mustapha Sadi Belouiz (Alger, ALGERIA) Elinor Ben-Menachem (Goteborg, SWEDEN) Julien Bogousslavsky (Montreux, SWIZERLAND)
Paul A.J.M. Boon (Ghent, BELGIUM) Chaim B. Colen (Michigan, USA) Joyce Cramer (Connecticut, USA)
Eduard Cupler(Jeddah, KSA) Dirk Deleu (Doha, QATAR) Charlotte Dravet (Marseille, FRANCE)
Alaa Elsharkawy (cairo, EGYPT) Nathan B. Fountain (Charlottesville, USA)
Jacqueline A. French (New York, USA) Philippe Gelisse (Montpellier, FRANCE)
Thierry Grisar (Liege, BELGIUM) Jihad Inshasi (Dubai, UAE) Arends Johan (Heeze, NEDERLANDS) Callixte Kuate (Yaounde, CAMEROUN)
Hind Kettani (New York, USA) Ahmed Khalifa (Damascus, SYRIA)
Sonia Khan (Riad, KSA) Mohamed Koubeissi (Cleveland, USA)
Adel Misk (Jerusalem, PALESTINE) Cheikh Oseidi (Khartoum, SUDAN) Hamid Ouhabi (Rabat, MOROCCO) Konstantin Volod Elisevich (Michigan, USA)
Lamine GUEYE (Dakar, SENGAL) Callixte Kuate (Yaoundé, CAMEROUN)
Youssoufa Maiga (Bamako, MALI) Boulenaour Mesraoua (Doha, QATAR)
Reda Ouazzani (Rabat, MOROCCO) Awais Riaz (Utah, USA) Nancy Rodgers- Neame, (Tampa, USA)
Paolo M. Rossini (Roma, ITALY) Steven schachter (Boston, USA) Mohammed Shehab (Amman, JORDAN)
Zouhayr Souirti (Fès, MOROCCO) William H Theodore (Bethesda, USA)
Chahnez Triki (Sfax, TUNISIA) Claude Wasterlain (Los Angeles, USA) Andrew Wilner (Massachusetts, USA) Cigdem Ozkara (Istanbul, TURKEY) Treatment Gap in Epilepsy Surgery - Patient and
Physician Related Barriers.
Ozdem Erturk, Cigdem Ozkara Prof. O�zdem Ertürk
Istanbul University Cerrahpasa Faculty of Medicine, Neurology
Department,Istanbul, (Turkey).
Epilepsy is one the most common neurological disorders with its prevalence reaching 1%. While for about 50-60%
of patients the seizures can be controlled with medication, about one third of patients remain drug resistant. Surgery may be considered for drug resistant patients, for patients with a clear MR lesion, or for patients suffering from drug side effects. Surgery is applicable in one third of the refractory cases and accepted as a safe and effective method. With an appropriate selection of candidates, good surgical outcomes may be achieved. Besides providing seizure control, improvements in quality of life and cognitive functions are other benefits of the surgery.
There is no age limit for epilepsy surgery. Although the outcomes after epilepsy surgery are more or less similar in children compared to adult patients, the timing of surgery in the pediatric population may be much more critical than adults. The seizures and the side effects of the drugs may be harmful for developing brains. Therefore epilepsy surgery in childhood also aims to avoid long term complications like epileptic encephalopathies and the side effects of antiepileptic drugs during the development of the young brains; thus, to avoid possible undesirable neuropsychological outcomes.
Mental retardation or psychiatric comorbidities are not contradications for epilepsy surgery. Additionally functional plasticity in children may have beneficial effects on the neurological reorganization following surgery.
However, surgery for epilepsy in refractory cases is still underutilized; late referral still remains a major problem in many countries. Several factors play role in this situation, which may be either patient or physician related. Studies investigating the attitude of physicians towards referring refractory epilepsies to surgery showed that the most common physician related factor is the difficulties associated with defining refractory epilepsy. Usually physicians/neurologists consider the referral when three or more antiepileptic drugs have failed. The frequency and severity of the seizures are other criteria for referring to surgery. The difficulties with defining and selecting potential surgical candidates lead late referral of patients. Even though the superiority of timely surgery over medical therapy for patients with refractory focal epilepsy has been shown, most physicians do not prefer to refer patients in the early course of the disease. Inadequate knowledge of physicians about the risk and benefits of the surgery, and the poor communication between physicians and epilepsy centers are also important factors in this regard.
In some countries, due to a lack of adequate health care resources, patients may also have difficulties
Editorial
Profil des épilepsies de l’enfant à Abidjan Profile of child’s epilepsies in Abidjan
Doumbia-Ouattara Mariam1,2, Kouassi Léonard1,2, Diakite Ismaï�la1,2, BROH Yves2, AMON-TANOH Muriel1,3, SONAN- DOUAYOUA Thérèse1,2
1-UFR Sciences Médicales, Université Félix Houphouët Boigny, BP V 166, Abidjan, Côte d’Ivoire 2-Service de Neurologie, CHU de Yopougon, 21 BP 632, Abidjan 21, Côte d’Ivoire
3-Service de Neurologie CHU de Cocody, BP V 13 Abidjan (Côte D’ivoire).
Correspondance: Mariam DOUMBIA-OUATTARA E-mail: doumbia_medic@yahoo.fr
Résumé
Introduction: L’objectif de cette étude était de décrire le profil épidémiologique et clinique des épilepsies identifiées en consultation de Neuropédiatrie à Abidjan, en Côte d’Ivoire.
Matériels et méthodes: Etude rétrospective et descriptive, réalisée sur une période de quatre ans, de 2010 à 2013, dans l’unité de consultation de Neuropédiatrie du Centre Hospitalo-Universitaire de Yopougon à Abidjan.
Résultats: Les épilepsies représentaient 42,2%
des pathologies neuropédiatriques. L’âge moyen des enfants épileptiques était de 42,4 mois. Le sexe masculin prédominait (sex-ratio : 1,16). 59,7% des épilepsies étaient généralisées avec des crises tonico cloniques d’emblée généralisées dans 72% des cas.
51% des enfants présentaient une encéphalopathie épileptogène. Il s’agissait le plus souvent du syndrome de Landau-Kleffner (23,7%).
Les épilepsies étaient symptomatiques dans 40,3%
des cas, avec une prédominance des crises partielles (78,7%). Les causes périnatales représentaient 88,5% des étiologies des épilepsies symptomatiques.
23,5% des enfants avaient une épilepsie généralisée idiopathique.
Conclusion: La prévalence des épilepsies au sein des affections neuropédiatriques est élevée en Côte d’Ivoire. Elles touchent préférentiellement l’enfant de sexe masculin, âgé de 1 mois à 5 ans. Les causes sont essentiellement périnatales.
Mots-clés: Epilepsies– Enfants– Abidjan– Causes périnatales – Encéphalopathie épileptogène
Abstract
Introduction: The aim of this study was to draw up the profil of the epilepsies identified in the outpatients Neuropaediatrics unit in Abidjan, in Ivory Coast.
Materials and methods: Retrospective and descriptive study, realized during four years, from 2010 to 2013, in the unit of Neuropaediatrics at the teaching hospital of Yopougon in Abidjan.
Résultats: The epilepsies represented the most frequent of the neuropaediatrics pathologies (42.2%).
The average age of the epileptic children was to 42.4 months. The male sex was predominant (sex-ratio:
1.16).
59.7% of the epilepsies were represented by the generalized epilepsies. 72% of the children presented tonico-clonics seizures straightaway generalized.
Epileptogenic encephalopathies were found in 51%
of cases, most frequently Landau-Kleffner syndrom (23.7%).
The symptomatic epilepsies were the most frequent (41%), with partial seizure in 78.7%. The generalized epilepsies were dominated by the idiopathic forms (23.5%).The perinatal causes represented 88.5% of the etiologies of the symptomatic epilepsies.
Conclusion: Prevalence of the epilepsies within the neuropaediatrics affections in Ivory Coast. is high.
They affect preferentially male children aged from 1 month to 5 years. The causes were essentially perinatals.
Key-words: Epilepsies– Children– Abidjan – Perinatals causes – Epileptic encephalopathy.
Introduction
L’épilepsie est fréquente chez l’enfant avec parfois un retentissement sur le développement psychomoteur.
L’objectif de cette étude était de décrire les caractéristiques épidémiologiques et cliniques des épilepsies de l’enfant reçu en consultation de neuropédiatrie à Abidjan.
Matériels et méthodes
Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive, sur une période de quatre ans, de 2010 à 2013, dans l’unité de consultation de Neuropédiatrie du CHU de Yopougon à Abidjan. La population d’étude était représentée par les enfants de 1 mois à 15 ans, reçus durant cette période. Ont été exclus les patients dont les dossiers ne fournissaient pas de réponse à un minimum de ¾ du questionnaire de la fiche d’enquête.
Ainsi, 353 dossiers ont été retenus. Nous avons analysé les aspects épidémiologiques et cliniques à l’aide du logiciel Epi-info.
Résultats
Les épilepsies étaient les affections neuropédiatriques les plus fréquentes (149/353 soit 42,2%). 55,9% des enfants épileptiques avaient moins de 5 ans (tableau I).
African and Middle East Epilepsy Journal 6
LNSCE/FMPM.UCAM Marrakech. Maroc
North Africa and Middle East Epilepsy Journal Volume 6 • Number 1 • January • February • 2017
Tableau I: Répartition des enfants épileptiques par tranche d’âge.
Age (mois) Effectif Pourcentage (%) [1 mois– 2 ans [ 38 25,7
[2 – 5 ans [ 45 30,2
[5 – 8 ans [ 36 24,1
[8 – 15 ans [ 30 20
Total 149 100
L’âge moyen était de 42,4 mois. Le sexe masculin prédominait (53,7%) avec un sex-ratio de 1,16.
59,7% des épilepsies (89/149) étaient généralisées, et 40,3% étaient partielles. 72% (64/149) des enfants avaient des crises tonico-cloniques d’emblée généralisées. Parfois, différents types de crises étaient associés (tableau II). 76 enfants sur 149 avaient (soit 51%) avaient une encéphalopathie épileptogène, dont la plus fréquente était le syndrome de Landau- Kleffner (SLK) (23,7%) (figure 1).
SLK : Syndrome de Landau-Kleffner SW : Syndrome de West
SLG : Syndrome de Lennox-Gastaut
EPOCS : Epilepsie avec Pointes-Ondes Continues du Sommeil
EI : Encéphalopathie indéterminée
Figure 1: répartition des enfants selon les différentes formes cliniques d’encéphalopathies épileptogènes.
Tableau II: classification selon le type de crises généralisées.
Crises d’épilep-
sie généralisée Effectif Pourcentage (%)
CTCG 64 72
Crises toniques 15 16,8 Crises cloniques 6 6,7 Crises myoclo-
niques 3 3,4
Total 88 100
L’épilepsie était symptomatique dans 41% des cas, se traduisant par des crises partielles dans 78,7% des cas (48/149). Les causes périnatales représentaient 88,5% des étiologies des épilepsies symptomatiques (tableau III).
Tableau III: répartition des enfants selon les étiologies des épilepsies symptomatiques.
Etiologies Nombre Pourcentage (%) Trouble vascu-
laire du cerveau 6 9,8
Causes périna-
tales 54 88,5
Infection céré-
brale 1 1,6
Total 61 100
Les épilepsies généralisées étaient idiopathiques dans 23,5% des cas (figure 2).
Figure 2: Classification étiologique des épilepsies retrouvées.
Discussion
55,9% des enfants avaient moins de 5 ans avec un âge moyen de 42,35 mois. Ces données sont comparables à celles de M’bonda et al. [1], et Ojuawo et Joiner [2].
Selon Kouamé-Assouan et al. [3], la première crise surviendrait avant l’âge de 6 ans dans 72,3% des cas.
Il existait une prédominance masculine avec un sex-ratio de 1,16. En milieu hospitalier ivoirien, la prédominance masculine est rapportée également par Kouamé-Assouan et al. [3], avec un sex-ratio de 1,5. Les études réalisées en milieu scolaire notaient une prédominance tantôt masculine [4,5], tantôt féminine [6,7]. Cependant, l’hypothèse d’une légère prédominance masculine domine. Diverses hypothèses ont été évoquées pour expliquer ce déséquilibre lié au genre: les hormones sexuelles féminines, le métabolisme calcique, une différence d’exposition à certains facteurs étiologiques comme un risque accru de traumatismes crâniens chez les hommes [8,9].
Les épilepsies généralisées prédominaient (59,7%), 7
North Africa and Middle East Epilepsy Journal
comme pour d’autres auteurs africains [1,3,7]. Une prédisposition génétique, une synchronisation bilatérale secondaire et rapide de l’influx nerveux et rarement des lésions sous-corticales profondes, pourraient selon Niedamayer expliquer cette prédominance [10].
Comme dans la plupart des études africaines réalisées en milieu pédiatrique, les crises généralisées tonico-cloniques sont au premier plan (72%). Elles représentaient 84,9% des cas en Côte d’Ivoire [3], 62% au Nigéria [2] et 53% au Cameroun [1]. Ces taux élevés sont liés au caractère spectaculaire des crises tonico-cloniques, aux difficultés d’identification du début partiel des crises secondairement généralisées et à la méconnaissance des autres types de crises, notamment les absences et les myoclonies. Les données de la littérature africaine révèlent en effet des taux très faibles, en ce qui concerne les myoclonies:
3% pour Preux en 2000 [11], résultat proche du nôtre (4%).
Les épilepsies idiopathiques étaient essentiellement généralisées dans notre série. Les épilepsies idiopathiques focales sont possibles, surtout dans l’enfance et l’adolescence; mais, la plupart des épilepsies idiopathiques, s’associent à des crises généralisées [12].
Les épilepsies symptomatiques étaient les plus fréquentes (41%). Elles étaient très souvent associées à des crises partielles (78,7%). <<Ihe commission on tropical diseases of the International League Against Epilepsy>> en 1994 [13] et Famarier et al. en 1998 [14] ont établi que les épilepsies symptomatiques acquises constituent la grande majorité des cas en Afrique subsaharienne. A quelque exception près, toutes les épilepsies focales sont symptomatiques ou vraisemblablement symptomatiques [12].
Les causes périnatales étaient les causes les plus fréquentes (88,5%), comme dans d’autres études africaines [3,15]. Une étude réalisée par la ligue suisse contre l’épilepsie retrouvait les troubles vasculaires du cerveau dans 11% des cas d’épilepsie aux Etats-Unis et 15% et en Grande-Bretagne, contre 8% de lésions cérébrales à la naissance aux Etats- Unis [12]. Ces causes sont majeures en Afrique, du fait des nombreuses naissances à domicile, sans aide qualifiée, ou d’accouchements difficiles en milieux sous-équipés [14]. Les traumatismes obstétricaux, les lésions d’anoxie ou d’ischémie cérébrale sont fréquentes. Certains facteurs comme la multiparité, la prématurité, l’anémie, la malnutrition et les infections maternelles, sont aggravants et épileptogènes [16].
Conclusion
La prévalence de l’épilepsie au sein des affections neuropédiatriques est élevée en Côte d’Ivoire. Elle survient chez l’enfant de sexe masculin, dans la tranche d’âge de 1 mois à 5 ans, et les causes sont essentiellement périnatales.
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North Africa and Middle East Epilepsy Journal Volume 3 • Number 1 • January • February • 2014North Africa and Middle East Epilepsy Journal Volume 6 • Number 1 • January • February • 2017
Epilepsie pharmacorésistante: à propos d’une série de 30 patients au Centre Hospitalier Universitaire de Conakry (Guinée)
Drug resistant epilepsy: about a serie of 30 patients at the University Hospital of Conakry (Guinea)
Fatimata Hassane Djibo1,2, Moussa Toudou Daoudai1, Hamid Assadeck1,3 , A.F.Cisse2, Djibo Douma Maiga1, Eric Adehosi Omari 1,3, Amara CisseI2
1-Service de Médecine Interne de l’hôpital National de Niamey, (Niger) 2-Service de Neurologie, CHU de Conakry, (Guinée)
3-Faculté des Sciences de la Santé, Université Abdou Moumouni de Niamey, (Niger) Email: fatimatahd@yahoo.fr
Conflit d’intérêt: Aucun
Résumé
Introduction: La pharmacorésistance se définit comme un échec à obtenir une disparition persistante des crises en dépit de l’utilisation adéquate de deux médicaments antiépileptiques bien tolérés et appropriés, prescrits en monothérapie ou en association.
Objectifs: Décrire les caractéristiques épidémio- cliniques, étiologiques et thérapeutiques de l’épilepsie pharmacorésistante au Service de Neurologie du Centre Hospitalier Universitaire de Conakry (Guinée).
Patients et méthodes: Nous rapportons une étude prospective et descriptive portant sur 30 cas d’épilepsie pharmacorésistante colligés au Service de Neurologie du Centre Hospitalier Universitaire de Conakry, réalisée sur une période de 12 mois allant du 1er octobre 2008 au 30 septembre 2009.
Résultats : Il s’agissait de 19 hommes et 11 femmes âgés de 3 à 49 ans avec un sex-ratio de 1,72. Les crises partielles secondairement généralisées étaient le type de crises le plus fréquent dans 46,67% des cas. Les crises tonicocloniques généralisées étaient retrouvées dans 36,67%, les crises partielles simples dans 6,67%
et les crises partielles complexes dans 10%. Les lésions cérébrales séquellaires post-infectieuses étaient l’étiologie la plus fréquente dans 40% des cas suivies des tumeurs cérébrales dans 20% et d’épilepsie post- traumatique dans 10%. Nous avions retrouvé quelques étiologies rares notamment la maladie de Sturge Weber Krabbe dans 3,33%, la sclérose tubéreuse de Bourneville dans 3,33%. pas de dans l’étiologie n’a pas été déterminée dans 20% des cas. L’association thérapeutique la plus fréquemment utilisée était l’association phénobarbital – carbamazépine dans 70% des cas.
Conclusion: Notre étude montre la prédominance des crises partielles dans les épilepsies pharmacorésistantes, et des lésions cérébrales séquellaires post-infectieuses dans les étiologies.
Mots-clés : Epilepsie- Médicaments antiépileptiques- Pharmacorésistance.
Abstract
Background: Drug-resistant epilepsy is defined as failure of adequate trials of two tolerated and appropriately chosen and used AED schedules (whether as monotherapies or in combination) to achieve sustained seizure freedom.
Aims of the study: To Describe the epidemioclinical, etiological and therapeutic characteristics of drug- resistant epilepsy at the Department of Neurology of University Hospital of Conakry (Guinea).
Patients and methods: We report a prospective and descriptive study of 30 cases of drug-resistant epilepsy collected at the Department of Neurology of the University Hospital of Conakry, realized out over a 12-month period from 1 October 2008 to 30 September 2009.
Results: There were 19 men and 11 women aged from 3 to 49 years with a sex ratio of 1.72. The secondarily generalized partial seizures were the most common type of seizure in 46.67% of cases. The generalized seizures were found in 36.67%, simple partial seizures in 6.67% and complex partial seizures in 10%. Post-infectious brain lesions were the most common etiology in 40% of cases followed by brain tumors in 20% and post-traumatic epilepsy in 10%.
We had found some rare etiologies including Sturge Weber Krabbe disease in 3.33%, tuberous sclerosis of Bourneville in 3.33%. Etiology has not been determined in 20% of cases. The most commonly used therapeutic combination was phenobarbital- carbamazepine in 70% of cases.
Conclusion: Our study shows the predominance of partial seizures in drug-resistant epilepsies, and post- infectious brain lesions in etiologies.
Keywords: Epilepsy- Antiepileptic drugs-drug- Pharmacoresistance.
Introduction
Les épilepsies pharmacorésistantes représentent 71% des épilepsies en France et sont essentiellement dominées par les épilepsies focales [1]. La pharmacorésistance a été définie autrefois comme étant la persistance des crises de nature épileptique, fréquentes et invalidantes chez un patient compliant depuis au moins deux ans, ayant utilisé au moins 3 médicaments antiépileptiques majeurs seuls et en association [2]. Ainsi, le manque d’homogénéité à cette définition a conduit la ligue internationale contre l’épilepsie (ILAE) à proposer, en 2009, de nouveaux critères de définition de la pharmacorésistance [3]. Dès lors, la pharmacorésistance a été définie comme ‘’échec à obtenir une disparition persistante des crises en dépit de l’utilisation adéquate de deux médicaments antiépileptiques bien tolérés
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LNSCE/FMPM.UCAM Marrakech. Maroc
African and Middle East Epilepsy Journal
et appropriés, prescrits en monothérapie ou en association’’ [3]. La pharmacorésistance peut être en relation avec l’existence des lésions cérébrales (sclérose hippocampique, dysplasies corticales, etc.), des anomalies des circuits neuronaux de transmission synaptique, des modifications moléculaires acquises ou constitutionnelles de certains systèmes d’efflux de la barrière hémato-encéphalique qui limitent la distribution tissulaire cérébrale des médicaments antiépileptiques [4].
Dans cette étude, notre objectif est de décrire à travers une série de 30 patients les aspects épidémio- cliniques, étiologiques et thérapeutiques de l’épilepsie pharmacorésistante au Centre Hospitalier Universitaire de Conakry/Guinée.
Patients et méthodes
Notre étude est prospective et descriptive portant sur 30 cas d’épilepsie pharmacorésistante, colligés au Service de Neurologie du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Conakry réalisée sur une période de 12 mois allant du 1er octobre 2008 au 30 septembre 2009. Notre étude a inclus tous les patients répondant aux critères de la conférence de consensus:
persistance des crises de nature épileptique, fréquentes et invalidantes chez un patient compliant depuis au moins deux ans, ayant utilisé au moins 3 médicaments antiépileptiques majeurs seuls et en association correctement prescrit [2]. Notre étude n’a pas inclus les patients ayant eu une mauvaise observance thérapeutique, ceux ayant une durée de traitement inférieure à 2 ans et sans association thérapeutique. Pour chaque patient, nous avions confectionné une fiche d’exploitation informatisée comportant les informations suivantes : âge, sexe, antécédents périnataux et médicochirurgicaux, âge de début de crises, le type de crises, l’étiologie, le traitement et l’évolution sous traitement. Ces informations ont été extraites à partir des registres de consultation et dossiers médicaux des patients du Service de Neurologie du CHU de Conakry.
Tous nos patients ont bénéficié d’un scanner cérébral et d’un électroencéphalogramme standard (EEG).
Le diagnostic d’épilepsie était posé, chez tous nos patients, sur des éléments cliniques et électroencéphalographiques.
Dans cette étude, le diagnostic étiologique a été considéré cas par cas selon les antécédents médicochirurgicaux (surtout périnataux), l’examen clinique et les images scannographiques.
Les molécules utilisées dans notre étude étaient le phénobarbital, la carbamazépine, le valproate de sodium.
Aucun de nos patients n’avait reçu un traitement ou autres produits pouvant baisser le seuil épileptogène durant le suivi. La durée moyenne de suivi de ces patients au sein de notre service était de 5 ans.
L’approbation des normes éthiques était obtenue à partir du comité institutionnel de recherche du CHU de Conakry. Les données des patients étaient
recueillies de façon anonyme.
Les caractéristiques des patients sont présentées sous forme de pourcentage pour les variables qualitatives et sous forme de moyenne ou médiane pour les variables quantitatives.
Résultats
Durant la période de notre étude, nous avions colligé 30 patients suivis pour épilepsie pharmacorésistante au Service de Neurologie du CHU de Conakry.
L’âge moyen des patients était de 27 ans avec des extrêmes variant de 3 à 49 ans. Le sexe masculin était prédominant avec un sex-ratio de 1,72. Les patients âgés de moins de 30 ans étaient les plus représentés dans 73,33% des cas. L’âge moyen du début des crises épileptiques chez nos patients était de 8,3 ans. Le durée moyenne du traitement antiépileptique chez nos patients était de 2 ans.
Les différents types de crises épileptiques sont présentés dans le tableau I. Les crises partielles secondairement généralisées étaient les plus fréquentes dans 46,67% des cas, suivies des crises tonicocloniques généralisées dans 36,67%. Les crises partielles simples étaient représentées dans 6,67% et les crises partielles complexes dans 10%.
Tableau I : répartition des patients en fonction du type de crise.
Type de crises Nombre Pourcentage (%)
CPS 2 6,67
CPC 3 10
CPSG 14 46,67
CTCG 11 36,67
Total 30 100
CPS: crises partielles simples, CPC: crises partielles complexes, CPSG: crises partielles secondairement généralisées, CTCG: crises tonicocloniques généralisées.
Les étiologies étaient multiples (tableau II), dominées par les lésions cérébrales séquellaires post-infectieuses (abcès cérébraux, tuberculomes cérébraux) dans 40% des cas (figure 1), suivies des tumeurs cérébrales (figure 2) dans 20% et d’épilepsie post-traumatique dans 10%. Nous avions retrouvé quelques étiologies rares que sont la maladie de Sturge Weber Krabbe dans 3,33%, la sclérose tubéreuse de Bourneville (figure 3) dans 3,33%. L’étiologie n’a pas été déterminée dans 20% des cas.
Tableau II: répartition des patients selon les étiologies.
Etiologies Nombre Pourcentage
(%)
Tumeurs cérébrales 6 20
Epilepsies post-traumatiques 3 10
SHHE 1 3,33
Séquelles cérébrales post-infec-
tieuses 12 40
10
African and Middle East Epilepsy Journal
Volume 6 • Number 1 • January • February • 2017
STB 1 3,33
Maladie de Sturge Weber
Krabbe 1 3,33
Etiologies non déterminées 6 20
Total 30 100
SHHE: Syndrome hémiconvulsion hémiplégie épilepsie, STB : sclérose tubéreuse de Bourneville.
Tableau III : Répartition des patients selon les traitements.
Variables Nombre Pourcentages (%)
Association PB – CBZ 21 70
Association PB – VPA 6 20
Association CBZ – VPA 3 10
Total 30 100
PB : phénobarbital, CBZ : carbamazépine, VPA : valproate de sodium.
Sur le plan thérapeutique, tous nos patients étaient sous bithérapie (tableau III). L’association phénobarbital – carbamazépine était l’association thérapeutique la plus fréquemment utilisée dans 70% des cas. L’association phénobarbital – valproate de sodium était utilisée dans 20% et l’association carbamazépine – valproate de sodium dans 10%.
Nous n’avions enregistré aucun décès durant la période de notre étude.
Discussion
Dans cette étude prospective et descriptive de 30 cas d’épilepsie pharmacorésistante, colligés du 1er octobre 2008 au 30 septembre 2009 dans le même service de neurologie du CHU de Conakry, nous décrivons les caractéristiques épidémio-cliniques, étiologiques et thérapeutiques de l’épilepsie pharmacorésistante en Guinée – Conakry. Ainsi, nous avions retrouvé non seulement une nette prédominance masculine (sex- ratio à 1,72), mais aussi une prédominance, dans les étiologies, des séquelles cérébrales post-infectieuses (40%) et des tumeurs cérébrales (20%).
Dans notre étude, les facteurs prédisposant à la pharmacorésistance étaient l’âge de début
précoce, le retard dans l’instauration du traitement antiépileptique, les crises partielles. Ces résultats sont comparables à ceux rapportés dans la littérature [4,5]. D’autres facteurs prédisposant à la pharmacorésistance ont été rapportés dans la littérature tels que la fréquence des crises avant le diagnostic, la durée de l’épilepsie, les causes de l’épilepsie, le syndrome épileptique [6-8]. Les crises partielles étaient les plus fréquentes par rapport aux crises généralisées, comme rapporté dans la littérature [8,9].
Dans notre étude, les lésions cérébrales séquellaires post-infectieuses et parasitaires étaient les causes plus fréquentes dans 40% des cas. Ceci pourrait s’expliquer par la fréquence élevée des pathologies neuroinfectieuses en milieu tropical, en particulier la Guinée-Conakry. A notre connaissance, aucune étude n’a été réalisée en Afrique noire sur les épilepsies pharmacorésistantes. Dans la littérature, les causes tumorales sont plus fréquences suivies des malformations vasculaires [10]. Par contre, les tumeurs cérébrales occupent la deuxième place dans notre étude (20%). Ceci s’expliquerait par l’âge jeune de notre population.
L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) est un examen d’exploration morphologique plus performant que la tomodensitométrie (TDM) dans le diagnostic étiologique des épilepsies pharmacorésistantes. Elle peut révéler des anomalies qui ne peuvent se voir à la TDM ou fournir des données plus précises : la sclérose hippocampique, les dysplasies corticales, les anomalies de gyration (pachygyries, lissencéphalie, etc.), carvenomes [8]. La non-réalisation de l’IRM pourrait expliquer les 20%
d’étiologies non déterminées dans notre étude.
Dans notre étude, l’association phénobarbital (PB) – carbamazépine (CBZ) était l’association thérapeutique la plus fréquemment utilisée dans 70% des cas. Le choix de cette association est du non seulement à son accessibilité dans nos régions mais aussi à son efficacité sur les crises partielles et secondairement généralisées ou d’emblée généralisées. Le valproate de sodium a été moins utilisé dans notre étude à cause de son cout élevé. Dans la littérature, il existe d’autres molécules efficaces dans le traitement des épilepsies pharmacorésistantes, en particulier le Pérampanel qui est une molécule de découverte récente. Il agit au niveau des synapses sur les récepteurs excitateurs (récepteurs AMPA au glutamate) impliqués dans l’initiation et la propagation des crises d’épilepsie.
En agissant sur une cible différente de toutes les molécules déjà existantes, il donne de l’espoir de guérir de certaines crises épileptiques partielles dites
‘’réfractaires’’ qui résistaient jusqu’à présent aux autres médicaments [11].
Il existe d’autres méthodes thérapeutiques non médicamenteuses utilisées dans le traitement des épilepsies pharmacorésistantes en cas d’échec du
11
Figure 1: Axial sec- tional cerebral scan showing sequelae of cerebral abscess.
Figure 3: Axial sec- tional cerebral scan showing peri-ventri- cular calcifications in favor of tuberous scle- rosis of Bourneville.
Figure 2: Brain scan in axial section showing a heteroge- neous right frontal- parietal tumor pro- cess with gyriform contours.
African and Middle East Epilepsy Journal
traitement médical notamment la diète cétogène et la stimulation vagale chronique intermittente. La diète cétogène consiste en un régime alimentaire strict et contraignant apportant une grande quantité de matières grasses et une faible quantité d’hydrates de carbone, de protéines et d’eau. Il en résulte une cétose qui exercerait un effet antiépileptique dont les mécanismes précis restent inconnus [12].
La stimulation vagale chronique intermittente consiste en la stimulation électrique du nerf vague gauche au moyen d’une électrode implantée et connectée à un stimulateur sous-cutané de type pacemaker. La stimulation peut être programmée à intervalles réguliers ou déclenchée sur demande par l’intermédiaire d’un aimant que le patient applique sur sa poitrine [13]. Cependant, la technique chirurgicale présente quelques désagréments : raucité de la voix, toux, douleurs pharyngées [12].
La chirurgie est indiquée en cas d’échec du traitement médical et des thérapeutiques non médicamenteuses.
Elle a pour but de supprimer les crises épileptiques en réséquant la zone épileptogène : la résection de la temporal mésiale en cas de sclérose hippocampique, lobectomie, callosotomie, etc. [7, 14]. Dans notre étude, la chirurgie qui devrait être pratiquée chez certains de nos patients, n’a pas pu être réalisée en raison non seulement de son coût élevé, mais aussi du manque du plateau technique adéquat et du personnel qualifié pour la pratique de cette chirurgie en Guinée – Conakry. En outre, la chirurgie de l’épilepsie est essentiellement pratiquée dans les pays développés, elle est peu pratiquée en Afrique notamment en Afrique sub-saharienne [15]. Cependant, malgré les difficultés et les moyens limités, certains pays africains notamment l’Afrique du Sud, le Kenya, le Zimbabwe, l’Ouganda, le Maghreb ont réussi à développer cette chirurgie [15]. Dans les autres pays africains, la chirurgie se limite surtout à la chirurgie des tumeurs cérébrales.
Notre étude présente quelques limites. Les moyens d’exploration d’épilepsie étaient peu développés dans notre centre hospitalier durant la période de notre étude :1) le manque d’imagerie par résonnance magnétique qui pourrait mettre en évidence d’anomalies de l’encéphale telles que les dysplasies corticales, les anomalies de gyration, etc., 2) le manque d’imagerie fonctionnelle (SPECT ou FDG PET) qui pourrait permettre de mesurer le débit sanguin cérébral régional et la consommation locale du glucose et d’oxygène, 3) l’accès limité au dosage du taux plasmatique des médicaments antiépileptiques.
Enfin, le non démarrage de la chirurgie de l’épilepsie en Guinée – Conakry qui pourrait permettre d’améliorer la prise en charge des patients souffrant d’épilepsie pharmacorésistante lésionnelle.
Conclusion
Notre étude suggère que les crises partielles sont les plus fréquentes dans les épilepsies
pharmacorésistantes. Elle montre également la prédominance des séquelles cérébrales post- infectieuses dans les étiologies en raison de la fréquence élevée des pathologies neuroinfectieuses en zone tropicale. Les causes tumorales étaient peu fréquentes à cause du jeune âge de nos patients.
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