Techniques de ventilation en néonatologie
Journée de Médecine Périnatale du Réseau Périnatal Aurore
Lyon 27/04/12
Sébastien Blanc Service de néonatologie
HFME Lyon Bron
Introduction
La ventilation en néonatologie
Un des grand progrès des 20 dernières années: VC VNI, VC OHF
amélioration mortalité et morbidité (DBP) surtout significative chez les plus grands prématurés
A permis l’abaissement de la PEC des grands prématurés (24 à 25 SA)
Évolution continue, progrès techniques constants.
Plan
La ventilation en néonatologie
Pour qui?
Pour quoi?
Comment?
Et si on y arrive pas ??
Perspectives
Pour qui?
Prématuré et prématurissime Mais aussi nouveau-né à terme
La ventilation en néonatologie
Pour quoi?
Maladie des membranes hyalines Détresse respiratoire transitoire Inhalation méconiale
Pneumothorax
Infection (pulmonaire) d'origine materno foetale
Étiologies des détresses respiratoires
Hernie diaphragmatique et malformations pulmonaires
Omphalocèles Pierre Robin
Malformations ORL
Causes neuro musculaires
SFA
Ventilation post chirurgie néonatale
………
Mais aussi
Comment?
Les différentes techniques
Ventilation non invasive:
Sac de Hood, lunettes
CPAP nasale, Bi PAP nasale
Ventilation invasive :
Ventilation conventionnelle: VAC, VACI Oscillation Haute fréquence
Respirateurs mixtes
La Ventilation Non Invasive
Sac de Hood
Surtout NNé à terme ou préma > 32 SA si bon poids, si DR pas trop importante et besoins en O2 limités.
Intérêt: Petite PEEP (<2) et facile en transport
Limites: Risque « rebreathing » si débit insuffisant et aide limitée
Lunettes à oxygène
NNé à terme ou
préma en sevrage de la CPAP, si DR pas trop importante et besoins en O2 limités.
Intérêt: petite PEEP (<2) mais peut augmenter si haut débit (> 3l/mn)
Limites: aide limitée, stabilité limitée
CPAP nasale
La grande révolution de la ventilation du prématuré
Intérêt: PEEP stable et constante, réglable précisément (modèle « Infant Flow »)
Adaptable à tous les poids et tous les termes
Limites: Nursing rigoureux (risque d’escarres aux zones d’appuis)
nCPAP (2)
nCPAP (3)
nCPAP (4)
nCPAP (4) générateur
Procédure INSURE
INtubation / SURfactant / Extubation Permet d’éviter la VI même si MMH Permet nette diminution DBP
Pas de limite de terme et poids Peu de sédation pour intubation
BiPAP nasale
Même principe que la nCPAP mais deux niveaux de pression
Déclenchée ou non
Intérêt : gestion des syndromes apnéiques et des DR plus sévères, permet d’éviter certaines intubations.
Limites: ballonnement abdominal, trigger cutané peu sensible chez plus petits
BiPAPn (2)
La Ventilation Invasive
La ventilation conventionnelle
Traitement historique de la DR
Ventilation en pression contrôlée (limite le barotraumatisme)
Trigger minimal
Miniaturisation des ventilateurs,batterie Intérêt : facilité d’utilisation, sécurité,
transport
Limites: si poumons très malades, peut être insuffisante et barotraumatique
La ventilation conventionnelle (2)
La ventilation conventionnelle (3)
La ventilation conventionnelle (4)
Respirateur avec débit continu et capteurs de spirométrie délocalisés
Mode VAC ou VACI En sevrage: VS PEP
Certains respirateurs peuvent aussi faire de la VNI
La ventilation à haute fréquence: OHF
Permet de limiter le barotraumatisme
Meilleure épuration du CO2 car épuration active
Utilisation précoce surtout grands prémas Utilisation CDH par certaines équipes Intérêt : Très efficace sur poumon non
compliants (MMH, ILM, Pneumopathies) Limites/risques: hypocapnie à surveiller
(Tc PCO2, Hgies cérébrales)
CMV vs HFOV
Constant mean airway pressure
High frequency
Sinusoidal wave form Tv < anatomic dead
space
Active expiratory phase
HFOV CMV
time
pressure
Physiology of HFOV
pressure
Hz
Mean Airway Pressure Active inspiration (I)
Active expiration (E)
Amplitude pressure (∆P)
E I
HFOV Principle:
ET Tube
BIAS Flow Patient
CDP Adjust Valve
Oscillator
Increase FRC with a “super CPAP system”
Decrease TV’s to physiological dead space and increase frequency
Respirateurs mixtes
Dernières générations
Intérêt: pas de changement de ventilateur chez un même enfant, miniaturisation, utilisation en transport
Limites: pour l’instant OHF moins
«puissante» que OHF seule
Respirateurs mixtes (2)
Si on y arrive pas?
ECMO
En dernier recours si OHF insuffisante Pour NNés > 2 à 2.5 Kg et > 34 SA
Mise en place par chirurgiens cardiaques Intérêt: préserver le poumon
Limites: durée limitée (pour passer un cap), technique très lourde, morbidité importante
Perspectives
Nouvelles technologies
NAVA
Interfaces de CPAP Surfactant inhalé ?
…..
Conclusion
Ventilation néonatale
De moins en moins invasive Plus sûre et facile d’utilisation Reste nécessaire
Encore des progrès à faire
Autres
Causes centrales:
Analgésique au cours du travail Anoxie périnatale
Hémorragie intracrânienne
Malformation cérébrale congénitale Anomalie chromosomique
État de mal convulsif Maladie métabolique Causes pulmonaires:
•Hémorragie pulmonaire
•Épanchement pleuraux
•Malformations pulmonaires
•Atrésie de l’œsophage
•Anm cage thoracique ou diaphragme
Neuromusculaires
Cardiopathie congénitale Septicémie
Anémie, polycythémie
