Les Complications neurologiques de l’anesthésie péridurale

UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen

Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Brahim LEKEHAL

Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Toufiq DAKKA

Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général

1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS

PROFESSEURS :

Décembre 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale

Novembre et Décembre 1985

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale

Janvier, Février et Décembre 1987

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR

Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

Janvier et Novembre 1990

Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique

Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

Février Avril Juillet et Décembre 1991

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale

Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZAD Rachid

Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des Orangers

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat

Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir. du CEDOC +

Décembre 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT

Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique

Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie

Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid

Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS-Rabat

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HASSAM Badredine Dermatologie

Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique

Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie Inspecteur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie DirecteurHôp.Mil. d’Instruction Med V Rabat

Novembre 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique

Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique

Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998

Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale

Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale

Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

Janvier 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie

Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale

Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie

Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Pr. AIDI Saadia Neurologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

Décembre 2000

Pr.ZOHAIR ABDELLAH * ORL

Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur Hôp. d’EnfantsRabat Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale

Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation

Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

Janvier 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie

Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie

Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina * Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

AVRIL 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique

Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

Décembre 2006

Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech

Octobre 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Directeur ERSSM Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie

Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale

Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale Pr. MAHI Mohamed * Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique

Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef * Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2008

Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

Mars 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne

Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie

Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El Hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie

Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie

Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie

Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale

Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie

Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique

Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie

Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice

Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique

Décembre 2010

Pr.ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique

Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek * Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique

Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique

Pr. MEHSSANI Jamal * Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie

* Enseignants Militaires Février 2013

Pr.AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr.AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie

Pr.AMOR Mourad Anesthésie Réanimation

Pr.AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation

Pr.BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr.BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr.BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr.BENKIRANE Souad Hématologie

Pr.BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr.BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation Pr.BENYAHIA Mohammed * Néphrologie

Pr.BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr.BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie

Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr.CHAIB Ali * Cardiologie

Pr.DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr.DINI Nouzha * Pédiatrie

Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr.EL FATEMI NIZARE Neuro-chirurgie Pr.EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr.EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr.EL JAOUDI Rachid * Toxicologie

Pr.EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr.EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique

Pr.EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr.EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr.EN-NOUALI Hassane * Radiologie

Pr.ERRGUIG Laila Physiologie

Pr.FIKRI Meryem Radiologie

Pr.GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr.IMANE Zineb Pédiatrie

Pr.IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques

Pr.KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr.KADIRI Mohamed * Psychiatrie

Pr.MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne

Pr.MEDDAH Bouchra Pharmacologie

Pr.MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr.MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr.NEJJARI Rachid Pharmacognosie

Pr.OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique

Pr.OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique

Pr.RAHALI Younes Pharmacie Galénique

PROFESSEURS AGREGES :

Pr.RAHMANI Mounia Neurologie

Pr.REDA Karim * Ophtalmologie

Pr.REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr.RKAIN Hanan Physiologie

Pr.ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr.ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique

Pr.ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie

Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr.SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr.SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie

Pr.ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

Pr.ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

AVRIL 2013

Pr.EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

MAI 2013

Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie

MARS 2014

Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique

Pr.BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr.BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique

Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie

Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie

Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique

Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie

Pr. HERRAK Laila Pneumologie

Pr. JANANE Abdellah * Urologie

Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique

Pr. KOUACH Jaouad* Génycologie-Obstétrique

Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie

Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie

Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV

Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie

Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne

Pr. TAZI MOUKHA Zakia Génécologie-Obstétrique

AVRIL 2014

DECEMBRE 2014

Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie

Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie

Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie

Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique

Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie

Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie

Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie

Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique

Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L

Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie

Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation

Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique

Pr. SABIR Maria Psychiatrie

Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.

AOUT 2015

Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie

Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie

JANVIER 2016

Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale

Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie

Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L

Pr. NITASSI Sophia O.R.L

JUIN 2017

Pr. ABI Rachid* Microbiologie

Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie

Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg.

Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale

Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale

Pr. OURAINI Saloua* O.R.L

Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg.

Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie

2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS/Prs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie

Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah

Je dédie cette thèse à……….

Dieu tout puissant, maitre des circonstances et des temps, lui qui m’a toujours

soutenu, qui m’a donné le souffle de vie, une famille merveilleuse et une carrière,

lui qui a toujours exaucé mes prières.

Je prie DIEU de m’accorder humilité, bons sens et sagesse de toujours utiliser

cette précieuse connaissance pour porter secours à l’humanité.

A ma chère patrie la République du Congo

Mon beau pays, terre des ancêtres.

Le pays qui m’a offert les bases de la connaissance dont j’en profite aujourd’hui.

Partout, je maintiendrai haut le flambeau afin de toujours honorer ton nom.

Au Royaume du Maroc

Ma deuxième patrie,

Que Dieu bénisse cette Terre d’adoption,

Un véritable havre de paix, où j’ai acquis une connaissance, des amitiés

Infiniment merci, puisse nos liens perdurer

A son excellence Monsieur Denis Sassou Nguesso

Président de la République du Congo, Chef suprême des armées.

A Feu sa Majesté, le Roi HASSAN II

Que DIEU l’accueille en sa sainte Miséricorde

A sa Majesté, le Roi MOHAMMED VI

Chef Suprême et Chef d’Etat-major Général des FAR

Que DIEU glorifie son règne

Et préserve son royaume

A Son Altesse Royale

Le Prince Héritier Moulay El Hassan

Que Dieu le garde.

A mon très cher père Itoua Yoyo Ambianzi

Ma source d’inspiration. Aucune dédicace ne saurait exprimer l’amour, l’estime,

le dévouement et le respect que j’ai toujours eu pour vous. Rien au monde ne vaut

les efforts fournis jour et nuit pour mon éducation et mon bien être.

Ce travail est le fruit de tes sacrifices que tu as consentis pour mon éducation et

ma formation. Ton nom sera toujours honoré !

Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. Puisse Dieu, le tout

puissant, te préserve et t’accorde la santé, longévité et bonheur.

A ma très chère mère Mvouma Rose De Lima

Affable, honorable, aimable. Tu représentes pour moi le symbole de la bonté par

excellence, la source de tendresse et l’exemple du dévouement qui n’a pas cessé de

m’encourager et de prier pour moi. Ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un

grand secours pour mener à bien mes études. Aucune dédicace ne saurait être

assez éloquente pour exprimer ce que tu mérites pour tous les sacrifices que tu

n’as cessé de faire depuis ma naissance jusqu’à ce jour.

Tu as donné le meilleur de toi pour que nous,

tes enfants, puissions suivre le bon chemin.

Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. Puisse Dieu, le tout

puissant, te préserve et t’accorde la santé, longévité et bonheur.

A mes sœurs Itoua Yoyo Colette,

Yoyo Grace victoire

En témoignage de l’attachement, de l’amour et de l’affection que je porte pour

vous. Je vous dédie ce travail avec tous mes vœux de bonheur,

de santé et de réussite.

A mes frères Itoua Yoyo Yoga,

Yoyo Aimé Patrick, Yoyo Peya

Je vous exprime à travers ce travail mes sentiments de fraternité et d’amour.

Que Dieu dans sa bonté, continue à raffermir davantage notre fraternité.

A mes neveux et nièces Dickens Yoyo,

Bienveillance Victoire, Rose-Marie ….

Je vous aime mes enfants !

A Monsieur le Colonel Itoua Jean Pierre

Je vous exprime à travers ce travail toute ma gratitude

A mon amie Nzita F.

Tu as été de beaucoup dans l’aboutissement de ce travail.

Merci pour tout le soutien, l’avenir nous réserve des surprises. Big kiss

A mes cadets Chris Abako, Sosthène Boboua

Auprès de vous, j’ai passé les meilleurs moments de ma vie estudiantine. Vous

êtes formidable ! Merci pour tout le soutien.

A mes éléments Drancy Mbama, Dalia Ampha

Merci pour les meilleurs moments passés ensemble. Que Dieu, dans son immense

pouvoir, bénisse chacun(e) de nous et nos familles respectives.

En témoignage de mon amour, je vous dédie ce travail.

A mon amie Salas Marjo, Jude Moundosso ,

Merci pour tout le soutien. Que Dieu vous bénisse

A Monsieur le General de Corps d’Armée

Abdelfattah LOUARAK

Inspecteur général des FAR et Commandant de la Zone Sud

En témoignage de notre grand respect

Notre Profonde considération

A Monsieur le Médecin général de Brigade

Abdelkrim MAHMOUDI

Professeur d’Anesthésie Réanimation.

Inspecteur de Service de Santé des Forces Armées Royales

En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération

A Monsieur Le Médecin Colonel Major,

Directeur de L’ERSSM

BAÏT A.

Professeur d’Anesthésie Réanimation.

En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération.

A Monsieur le Médecin-Général Pascal IBATA

Directeur Central du Service de Santé Militaire des Forces Armées

Congolaises.

En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération.

A tout le personnel de l’Ecole Royale du Service de Santé Militaire et

De l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V.

A son Excellence Monsieur Jean Marie Mowelle

Ambassadeur Extraordinaire et Plénipotentiaire de la République du Congo

auprès de Royaume du Maroc.

En témoignage de notre grand respect et notre profonde considération

A Monsieur le Capitaine de vaisseau Marcel Ngouya

Attaché de Défense de la République du Congo au Maroc,

En témoignage de notre grand respect,

Notre profonde considération

A Monsieur le Commandant

Arnaud Cesar Pangamboa Ossengue

Secrétaire près du Cabinet de Défense de L’ambassade du Congo

Auprès du Royaume du Maroc.

Que Dieu dans sa sagesse infinie vous comble de bonheur et prospérité

A ma promotion

de l’Ecole Royale du Service de Santé Militaire

Remen Rachid , Nassoum Elie , Ouedraogo Hervé , Itoua Yoyo , Matas Héritier

, Elenga Merryl , Akim kongui ndro , Kouakou loukou , Nguessan bi néné ,

Koffi Yapi , Mafoumbi Juslin , Leregue Mitch , Romuald Anicet , Affane

Oumaro Djam , FIobème Diane , Ngoni Paulin , Djembi Franchesca , Policarpo

, Bonifacio .

Vous êtes ma seconde famille. Je profite de cette occasion pour vous dire merci,

pour tous les bons moments passé ensemble. Que Dieu bénisse chacun de nous

A tous mes anciens de l’ERSSM toute nationalité confondue,

A tous mes jeunes de l’ERSSM toute nationalité confondue

En reconnaissance de cette nouvelle famille à laquelle je suis lié à

vie, puisse Dieu vous bénir et vous donner la force d’exercer le métier de santé

avec dignité ou que vous soyez.

A toute la communauté congolaise de l’ERSSM,

Ondongo Oyela, Ades Onka, Loufouma Reine, Bokatola Osé, Lebi, Ndinga.

Merci pour vos soutiens et plein succès dans vos activités de tous les Jours.

A tous mes enseignants et professeurs

Au Médecin Capitaine Franck Loukou

A toutes et à tous

A notre Maître et Président de thèse,

Monsieur le Professeur KABIRI EL HASSANE,

Professeur de Chirurgie thoracique

à l’Hôpital Militaire Mohammed V de Rabat.

Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider notre jury de thèse.

Nous vous remercions très vivement de la bienveillance

et de l’attention dont vous nous entourez.

Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de notre profond

respect et nos vifs remerciements.

A notre Maître et Rapporteur de thèse,

Monsieur le Professeur GAZZAZ MILOUDI.

Professeur de Neurochirurgie

à l’Hôpital Militaire Mohammed V de Rabat

Vous nous avez fait honneur en acceptant de superviser cette thèse,

Nous avions toujours admiré vos qualités humaines,

votre dynamisme et votre compétence

Tout en espérant être à la hauteur de vos attentes,

Veuillez trouver dans ce travail, l’expression de nos profonds

A notre Maître et Juge de thèse,

Professeur BALKHI HICHAM

Professeur d’Anesthésie Réanimation,

Chef du service de Réanimation Chirurgicale

à l’Hôpital Militaire Mohammed V de Rabat

Nous vous remercions chaleureusement pour le privilège que

vous nous accordiez en acceptant de juger ce travail

Veuillez trouver ici, cher maître, les expressions les plus sincères

et les plus profondes de notre respect et notre gratitude

A notre Maître et Juge de thèse,

Professeur AIT BEN HADDOU EL HACHIMIA

Professeur de Neurologie

à l’Hôpital des Spécialités IBN SINA

Permettez – nous de vous remercier d’avoir si gentiment accepté de siéger dans le

jury de cette thèse

Nous sommes très reconnaissants pour votre spontanéité

Veuillez croire, cher Maître, à l’expression de notre gratitude et notre haute

considération.

A notre Maître et Juge de thèse,

Professeur BENSGHIR MUSTAPHA

Professeur d’Anesthésie Réanimation,

Chef du service d’Anesthésiologie

à l’Hôpital Militaire Mohammed V de Rabat

Nous sommes très reconnaissants de l’honneur que vous nous faites

en acceptant de siéger dans le jury de cette thèse

Veuillez croire, cher maître, au témoignage de notre haute considération

et de nos respectueux sentiments.

LISTE DES

LISTE DES ABREVIATIONS

ACTH : Adrenocorticotropic hormone

ADH : Hormone antidiurétique

AL : Anesthésie Locale

APD : Anesthésie péridurale

CPA : Consultation pré anesthésique

CRF : Capacité Respiratoire Fonctionnelle

EPD : Espace péridural

IRM : Imagerie par résonance magnétique

LCR : Liquide céphalo rachidien

NCP : Nœud du cathéter péridural

PaO2 : Pression artérielle en oxygène

LISTE DES FIGURES

Figure 1: TDM rachis thoracique en coupes axiales montrant un fragment de cathéter qui

apparait hyperdense et situé en intramédullaire. ... 6

Figure 2: TDM du rachis thoracique : (a) en coupe sagittale, (b) et (c) en coupe coronale, (d)

en 3D, montrant la présence du cathéter en intracanalaire en regard de D1-D6. ... 7

Figure 3: IRM médullaire en séquences pondérés T1 et T2 en coupes sagittales : présence de

bulles d’air dans l’espace sous arachnoïdien en regard de C5 –C7 et absence d’hématome intramédullaire. ... 8

Figure 4: TDM lombaire en coupes axiales non injectée montrant un fragment du cathéter en

regard de l’espace L3-L4. ... 11

Figure 5: Vue opératoire (abord unilatéral du côté droit) ... 12

Figure 6: Repérage du bout distal du cathéter ... 13

Figure 7: Vue du bout de cathéter retiré enfin d’intervention. ... 14

Figure 8: Colonne vertébrale (vue antérieure, vue latérale gauche, vue postérieure) ... 23

Figure 9: Schéma du rachis en coupe sagittale montrant les segments médullaires, les étages

vertébraux et l’origine des différents nerfs rachidiens ... 25

Figure 10: Coupe transversale de Colonne vertébrale ... 28

Figure 11: Aiguille de Tuhoy ... 31

Figure 12: Matériel nécessaire pour réaliser une anesthésie péridurale ... 33

Figure 13: Voies d’abord de l’espace épidural (1. Abord paramédian ; 2. Abord médian) 39

Figure 14: Identification de l’espace épidural par la technique de la perte de résistance .... 41

LISTE DES TABLEAUX

INTRODUCTION ... 1

OBSERVATIONS ... 3

DISCUSSION ... 15

A. ANALGESIE PERIDURALE ... 16

I. Historique ... 16 II. Bénéfices de l’analgésie péridurale post opératoire ... 17 1. Effets sur la réponse neuroendocrinienne et métabolique au stress ... 17 2. Effets sur le système cardio-vasculaire ... 18 3. Effets ventilatoires et respiratoires ... 19 4. Effets sur la motricité gastro-intestinale ... 20 5. Effets sur la coagulation ... 21 6. Effets sur la plasticité neuronale (Analgésie préventive) ... 21 III. Rappel Anatomique ... 22 1. Rachis ... 22 2. La Moelle Epinière ... 24 3. Espace Péridural ... 26 IV. Technique de réalisation de l’anesthésie péridurale ... 29 1. Préparation du malade ... 29 2. Matériel ... 29 3. Position du malade ... 34 4. Repères morphologiques ... 35 5. Mise en place du cathéter péridural ... 36 6. Les Voies d’ abord ... 36 7. Identification de l’espace péridural ... 40

8. Insertion et fixation du cathéter péridural ... 42 9. Injection du sérum physiologique ... 42 V. Complications liées à l’anesthésie péridurale ... 45 1. Complications immédiates ... 45 2. Complications retardées ... 49 VI. Contre-indications de l’APD ... 51 1. Contre-indications absolues ... 51 2. Contre-indications Relative ... 52

B. Prise en charge de la rupture du cathéter épidural ... 53

1. Les causes ... 53 2. Recommandations pour prévenir la rupture du cathéter épidural ... 56 3. Conduite à tenir devant une rupture du cathéter péridural ... 57

CONCLUSION ... 60

RESUMES ... 62

1

2

La mise en place de l’anesthésie ou analgésie péridurale est une pratique très courante dans de nombreuses procédures chirurgicales. Elle est également préconisée dans la prise en charge des douleurs en post opératoire [1].

L’analgésie péridurale est non seulement plus efficace que l’analgésie systémique, mais on lui attribue également des bénéfices en termes de morbidité notamment en ce qui concerne les complications respiratoires post opératoires et la durée de l’iléus post opératoire qui est raccourcie. Elle pourrait également prévenir la survenue des douleurs chroniques après la chirurgie [2].

Au regard de son utilité, son coût modeste, son confort post opératoire, cette pratique est actuellement très répandue en obstétrique [3] et reste le gold standard pour la chirurgie abdominale majeure [4]. Cependant, comme tout acte médical invasif, cette technique reste néanmoins associées à certaines complications [5, 6], notamment : une atteinte radiculomédullaire secondaire à un trajet aberrant du cathéter, une rupture du cathéter dans l’espace épidural, un abcès péridural, une méningite, un hématome épidural ainsi qu’une instabilité hémodynamique, [7, 8].

Ces complications, bien que rares, deviennent de plus en plus une préoccupation des spécialistes de l’anesthésie. Ainsi, cette technique nécessite une surveillance rapprochée à la salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) ou en réanimation pour prévenir et traiter précocement ces éventuelles complications.

Nous rapportons, ici, deux cas de complications neurologiques secondaires à une analgésie péridurale dont l’un a été au niveau de l’étage thoracique et l’autre à l’étage lombaire. Ces deux cas ont été pris en charge dans notre formation en collaboration avec l’équipe d’anesthésie réanimation.

Le but de ce travail est d’expliquer les mécanismes de survenue de ces complications notamment une rupture du cathéter dans l’espace épidural et d’apporter une contribution pour une meilleure prise en charge de ces complications.

3

OBSERVATIONS

4

 Observation n° 1 :

Il s ‘agit d’un patient de 51 ans, sans antécédents pathologiques particuliers qui a été admis en chirurgie thoracique pour une lobectomie pulmonaire supérieure gauche suite à la découverte d’une masse suspecte. Lors de la consultation pré anesthésique, il lui a été proposé, outre une anesthésie générale, une anesthésie péridurale thoracique pour contrôler la douleur postopératoire. Le patient redoute la douleur et il a été convenu que celle-ci, soit réalisée après qu‘il aura perdu conscience.

C’est ce qui a été fait le jour de l’intervention où, à la fin de la thoracotomie et du geste chirurgical, il a été décidé de mettre en place un cathéter péridurale entre le 3ème et 4ème espace inter épineux thoracique, après plusieurs tentatives infructueuses, après un test d’aspiration négatif , 20 ml de bupivacaine à 0,5% et 5 mg de chlorhydrate de morphine sont progressivement injectés puis un cathéter est finalement posé.

Au réveil, le patient ne souffre pas de douleurs mais une faiblesse très importante des membres inférieurs est observée. Il existait aussi une faible réponse aux stimuli nociceptifs. Le test d’aspiration a été refait et il a été négatif.

Le soir, plusieurs heures après l’arrêt de la pousse seringue, persiste une importante faiblesse motrice des membres inférieurs. L’examen neurologique confirme la paraparésie avec déficit sensitif important avec un niveau supérieur en T4. Nous avons vite réalisé un scanner rachis thoracique (fig1, 2), cathéter en place. Ce dernier a mis en évidence un trajet aberrant du cathéter, qui se retrouvait en intramédullaire à hauteur de D1 et D6. Nous avons alors décidé de retirer le cathéter immédiatement. Nous avons constaté que le patient a récupéré complètement son déficit neurologique deux heures après le retrait.

5

L’IRM médullaire thoracique réalisée le lendemain (fig. 3) a montré l’existence de bulles d’air dans l’espace sous arachnoïdien en regard de C5-C6. Il n y'avait pas d’hématome épidural ou intramédullaire.

6

Figure 1: TDM rachis thoracique en coupes axiales montrant un fragment de cathéter qui apparait hyperdense et situé en intramédullaire.

7

(a) (b) (c)

(d)

Figure 2: TDM du rachis thoracique : (a) en coupe sagittale, (b) et (c) en coupe coronale, (d) en 3D, montrant la présence du cathéter en intracanalaire en regard de

D1-D6.

8

Figure 3: IRM médullaire en séquences pondérés T1 et T2 en coupes sagittales : présence de bulles d’air dans l’espace sous arachnoïdien en regard de C5 –C7 et absence

d’hématome intramédullaire.

9

 Observation n° 2 :

Nous rapportons le cas d’une patiente de 25 ans, sans antécédents particuliers, primipare à terme, Pesant 49 Kg pour une taille de 1,65m. Elle a été admise en service de gynéco obstétrique pour un accouchement, par voie basse, sous une anesthésie péridurale. Au bloc d’accouchement, après la mise en place d’un monitorage de la pression artérielle, une anesthésie péridurale a été pratiquée en position assise. La ponction a été effectuée avec une aiguille de tuhoy 18 Gauge au niveau de l’espace L3-L4. L’espace péridural a été repéré grâce à la technique de la perte de résistance puis un cathéter transparent multi perforé a été introduit à l’intérieur de celui-ci. Ensuite, après un test d’aspiration négatif, une injection lente et fractionnée d’une dose totale de 8 ml de bupivacaïne à 0,25% adrénalinée et de 20 µg de sufentanil a été pratiquée, procurant une analgésie de meilleure qualité. L’accouchement s’est bien déroulé. Après la période de surveillance post-partum immédiat en salle de travail, l’anesthésiste a rencontré une forte résistance lors de retrait du cathéter dont celui-ci est resté coincé à 14 cm du plan sous cutané. Peu après, plusieurs tentatives de retrait ont été effectuées en mettant la patiente dans différentes positions (assise puis en décubitus latéral avec différents degrés de flexion et d’extension du rachis).

Toutes ces tentatives sont restées vaines et le cathéter s’était rompu. Dès lors, deux éventualités furent évoquées : la formation d’un nœud lors de la mise en place du cathéter ou une compression du cathéter entre les lames et les apophyses épineuses.

10

A l’instant, une TDM lombaire faite en urgence a permis de visualiser une partie du cathéter résiduel en regard de l’espace situé entre L3-L4 (fig4). Quelques heures après, la patiente accusait des paresthésies à type de décharge électrique au niveau des deux membres inférieures avec une impotence fonctionnelle du côté droit.

En concertation avec l’équipe de la neurochirurgie, après information et accord de la patiente, nous avons décidé de retirer ce cathéter chirurgicalement sous anesthésie générale. Au cours de l’intervention, la patiente a été mise en position genu-pectorale. Après libération des muscles para vertébraux du Côté droit, le bout du cathéter a été retrouvé dans l’espace inter épineux entre L3-L4 pénétrant le ligament jaune sous la lame droite de L3 : environ 2 cm étaient sous le ligament jaune et 5 cm en dehors. Ainsi nous avons ouvert le ligament jaune pour retirer en totalité ce bout du cathéter. Les suites postopératoires ont été simples.

11

Figure 4: TDM lombaire en coupes axiales non injectée montrant un fragment du cathéter en regard de l’espace L3-L4.

12

Figure 5: Vue opératoire (abord unilatéral du côté droit)

13

Figure 6: Repérage du bout distal du cathéter

14

Figure 7: Vue du bout de cathéter retiré enfin d’intervention.

15

DISCUSSION

16

A. ANALGESIE PERIDURALE

I. Historique [

9

]

L’Anesthésie péridurale est une technique pratiquée depuis le XX siècle. Elle a connu une évolution importante au fil du temps, ainsi :

 En 1885 : La première utilisation documentée de l’anesthésie péridurale pratiquée par Corring chez un animal.

 En 1901: Sicard et Cathelin réalisent les premières anesthésies péridurales par voie caudale chez l’homme.

 En 1933: Dogliotti adopte l’anesthésie péridurale par la technique du mandrin liquide et Gutierrez a mis au point la technique de la goutte pendante.

 En 1944, Vasconcellos rapporte son expérience de l’anesthésie péridurale thoracique en chirurgie thoracique.

 En 1948, Fuji kawa présente les résultats des 100 premiers cas d’anesthésies péridurales thoracique réalisées au Sanatorium du Missouri.

 En 1951, Crawford a élargi le travail de Fuji kawa sur une expérience de plus de 677 interventions chirurgicales thoraciques dans une même formation, en décrivant la technique qui consistait en l’utilisation d’une anesthésie péridurale haute chez des patients éveillés, en ventilation spontanée. Il a décrit d’excellentes conditions opératoires et n’a pas signalé la survenue de respiration paradoxale ou de collapsus médiastinal, théoriquement rencontrés chez le patient, en ventilation spontanée à thorax ouvert.

17

 En 1956, Bonics a rapporté son expérience sur plus de 1000 patients en utilisant l’approche paramédiane de l’espace péridural, notant son application particulièrement utile pour les blocs périduraux thoraciques.

 En 1979, pour la première fois, la morphine est injectée par voie péridurale, chez dix patients souffrant de douleurs aigues ou chroniques.

II. Bénéfices de l’analgésie péridurale post opératoire

Secondairement, connaissant le retentissement de la douleur sur les grandes fonctions, il semblait logique que l’analgésie pouvait restaurer ces altérations surtout chez les patients à haut risque [10-12]. Plus récemment , les méta analyses et les études sur des grandes séries de patients ont permis de clarifier les résultats et montrer les bénéfices de l’analgésie post-opératoire [13] .

1. Effets sur la réponse neuroendocrinienne et métabolique au

stress

L’agression chirurgicale induit un stress métabolique caractérisé par une majoration des sécrétions hormonales anté et post -hypophysaires, corticosurrénaliennes, du glucagon et des catécholamines, responsables d’une intolérance glucidique et d’un hyper catabolisme. Les phénomènes hormonaux de rétrocontrôle et de la régulation nycthémérale sont également altérés. Les conséquences délétères sont multiples une hypoxie, une hypercapnie, une augmentation de la consommation myocardique en oxygène, déséquilibre hydro-électrolytiques, susceptibilité accrue à l’infection.

Si le niveau du bloc remonte au moins à T8, l’augmentation des concentrations sanguines des catécholamines, d’aldostérone et de rénine est atténuée, alors que celle d’ADH, d’A.C.T.H, de prolactine, de β endorphine est complètement bloquée.

18

Cet effet n’est pas retrouvé lors d’une anesthésie générale, sauf si on utilise des fortes doses de morphiniques. Si les morphiniques sont utilisés seuls par voie péri-médullaire le bénéfice sur le stress chirurgical est moins évident en partie en raison de l’absence de bloc sympathique. Association morphiniques anesthésiques locaux est bien sûre aussi efficace pour bloquer ou minorer ces réponses hormonales comme cela a été montré au cours de la chirurgie cardiaque [14]. Cet effet n'est pas retrouvé lors de l'anesthésie générale, sauf pour des doses très élevées de morphiniques. En bref, L'analgésie péridurale peut inhiber ou minorer les réactions neuroendocriniennes secondaires au stress chirurgical ou à la douleur [15-18].

2. Effets sur le système cardio-vasculaire

Le blocage sympathique cardiaque entraîne une coronarodilatation et une amélioration de la répartition du flux sanguin coronaire entre endocarde et épicarde [19]. Expérimentalement, il permet de diminuer la taille d'un infarctus du myocarde, et cliniquement, il permet d'améliorer une ischémie myocardique aiguë [20]. Il permet de protéger le myocarde de l'hyperactivité sympathique peropératoire qui a pour conséquence une tachycardie, et une augmentation des contractions du ventricule gauche majorant le travail ventriculaire donc l’augmentation de la consommation du myocarde en oxygène. À l'opposé, la baisse de la pression artérielle induite par la sympatholyse peut avoir des effets délétères si elle n'est pas contrôlée, et être responsable d'une diminution du débit sanguin coronaire. Les effets cardiovasculaires de l'analgésie péridurale, avec des anesthésiques locaux devront toujours être analysés en fonction de cette balance.

19

Il n'a jamais été démontré par des études contrôlées une diminution de l'incidence des infarctus du myocarde péri-opératoire grâce à l'analgésie péridurale. Par contre, aucune autre technique prise isolément (monitorage invasif, anesthésie analgésie, etc.) n'a pu se montrer capable de réduire la mortalité d'origine cardiaque [21]. Il est cependant probable que l'analgésie péridurale peut réduire l'incidence des défaillances cardiocirculatoires périopératoires [22]. Si certaines études ne trouvent aucune réduction des événements ischémiques (enregistrement Holter continu), ni de la morbidité cardiaque avec l'analgésie péridurale [23], d’autres observent une diminution de l'incidence des événements ischémiques postopératoires (méthode Holter) chez des patients bénéficiant d'une analgésie péridurale morphinique [24]. Cependant, la morbidité cardiaque périopératoire globale n'en est pas favorablement influencée [25].

3. Effets ventilatoires et respiratoires

Les incisions chirurgicales, particulièrement sus-ombilicales, sous-costales et thoraciques, altèrent la dynamique ventilatoire, alors que les incisions sous-ombilicales et la cœliochirurgie n'ont que des effets minimes. Les modifications les plus importantes de la chirurgie sont une baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF), qui commence précocement dès la fin de l'intervention, atteint son maximum en 24-48 h et se normalise en 8 à 10 j [11, 21]. Cette altération de la CRF s'accompagne de (micro) atélectasies et d'anomalies du rapport ventilation/perfusion. On retrouve de plus une modification de la dynamique du diaphragme.

20

L'anesthésie péridurale a peu ou pas d'effet sur la fonction ventilatoire postopératoire en comparaison à l'anesthésie générale. Elle permet donc de minorer l'incidence ou la sévérité des effets secondaires de l'anesthésie générale. En clinique, les effets patents ne sont retrouvés que dans les populations à risque élevé de complications respiratoires postopératoires, comme les patients obèses [21]. Il ne semble pas exister d'étude montrant de façon formelle une amélioration des paramètres ventilatoires lors d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive. Toutes les études ne retrouvent pas d'avantages significatifs. Une amélioration transitoire de la capacité vitale et de la PaO2 est

observée chez des patients opérés d'une chirurgie digestive majeure et bénéficiant d'une analgésie péridurale [26]. Cependant, une méta-analyse portant sur tous les types d’interventions chirurgicales, a montré que l’analgésie péridurale diminuait l’incidence des complications pulmonaires postopératoires : réduction de la fréquence des surinfections pulmonaires, amélioration de l’oxygénation, moindre fréquences complications pulmonaires [27]. Des études plus récentes confirment ces résultats : extubation plus rapide, réanimation postopératoire évitée, baisse significative des complications respiratoires [12, 19]

4. Effets sur la motricité gastro-intestinale

La reprise du transit est plus rapide lorsque la ponction est effectuée au-dessus de T12. Les mécanismes par lesquels la péridurale thoracique favorise la motricité gastro-intestinale sont divers :

 Blocage des influx nociceptifs afférents et des afférences sympathiques lombaires et thoraciques.

21

 Augmentation du flux sanguin gastro-intestinal. Absorption systématique d’anesthésiques locaux.

 Réduction des besoins postopératoires en opiacés [28].

L’amélioration du transit postopératoire réduit le risque de l’iléus et du ballonnement abdominal, qui ont tendance à perturber la fonction respiratoire en postopératoire.

5. Effets sur la coagulation [

28

]

La période postopératoire en chirurgie thoracique se caractérise par un état d’hypercoagulabilité, de mécanisme complexe, et dont les hormones de stress semblent être en partie un des éléments déclencheurs. L’anesthésie générale et l’analgésie morphinique ont peu ou pas d’effet sur ce déséquilibre thrombotique. L’anesthésie péridurale, grâce aux agents anesthésiques locaux, joue un rôle favorable pour contrôler ce déséquilibre par : l’amélioration du flux sanguin veineux et artériel au niveau des membres inférieurs, la normalisation de l’activité fibrinolytique, ainsi que la normalisation plus rapide de l'antithrombine III et de l'agrégabilité plaquettaire. En résumé, l’analgésie péridurale permet une diminution significative de la fréquence des accidents thromboemboliques, veineux ou artériels, postopératoires d’autant qu’elle autorise une levée précoce.

6. Effets sur la plasticité neuronale (Analgésie préventive)

Plusieurs études ont tenté de démontrer l’existence ou l’absence d’une analgésie préventive au cours de l’analgésie péridurale. En chirurgie périphérique, cet effet préventif de l’analgésie péridurale semble être retrouvé dans un certain nombre d’études. L’analgésie péridurale réalisée avant une laminectomie lombaire assure un meilleur confort et une plus faible

22

consommation de morphine postopératoire que si elle est débutée après l’extubation. Elle permet aussi la prévention des syndromes douloureux et des membres fantômes après amputation.

En chirurgie thoracique, la majorité des études ne peuvent mettre en évidence d’analgésie préventive [28]. En revanche, dans une étude publiée par Arif Yegin en 2003 [29], la qualité de l’analgésie postopératoire après une thoracotomie était meilleure dans le groupe qui a bénéficié d’une APD en pré et postopératoire que dans le groupe qui a reçu une APD en postopératoire.

III. Rappel Anatomique

1.

Rachis [

30

]

Le rachis constitue la partie axiale du squelette du tronc qui comprend également le thorax et le bassin. Maintenu par un système musculo-ligamentaire puissant, il joue un rôle fondamental dans la station érigée chez l’homme. Il engaine et protège la moelle épinière et les racines de la queue de cheval de même que les enveloppes méningées contenues dans le canal vertébral. Ainsi, il possède principalement trois fonctions : statique, cinétique et protectrice [31]. Le rachis est constitué d’éléments osseux superposés, les vertèbres, dont le nombre est assez constant (33 à 35). Elles se répartissent habituellement en sept (O7) vertèbres cervicales (C1 à C7), douze (12) vertèbres thoraciques (T1 à T12), Cinq (05) vertèbres lombaires (L1 à L5), cinq (05) vertèbres sacrées (S1 à S5) et quatre à Six (06) vertèbres coccygiennes.

23

Figure 8: Colonne vertébrale (vue antérieure, vue latérale gauche, vue postérieure) [30]

24

2. La Moelle Epinière [

32

]

La moelle épinière s’étend du trou occipital jusqu’au niveau du disque intervertébral L1-L2. Elle mesure en moyenne 45 Cm chez l’adulte. Elle est en continuité avec le bulbe rachidien (moelle allongée) ; le cône terminal se prolonge caudalement par le filum terminal fixé à la face postérieure du coccyx. La moelle présente une forme à peu près cylindrique en étant légèrement aplatie dans le sens antéropostérieur. Elle présente deux dilatations appelées renflement cervical et lombaire. Ces renflements correspondent aux secteurs qui donnent naissance aux racines nerveuses qui forment les plexus brachial et lombosacré, destinés à l’innervation des membres supérieurs et inférieurs respectivement.

La moelle est enveloppée des trois méninges présentes au niveau cérébral : la pie-mère en contact étroit avec le tissu médullaire, l’arachnoïde comportant un feuillet externe relativement étanche et des expansions dans l’espace sous arachnoïdien qui contient le LCR, et la dure-mère, enveloppe protectrice épaisse qui présente des évaginations accompagnant les racines jusqu’à leur sortie du foramen intervertébral. Contrairement à la dure mère intracrânienne, la dure-mère rachidienne n’est pas adhérente à l’os adjacent.

25

Figure 9: Schéma du rachis en coupe sagittale montrant les segments médullaires, les étages vertébraux et l’origine des différents nerfs rachidiens [31]

26

3. Espace Péridural : [

33

]

L’espace épidural est un espace virtuel compris entre la dure mère et le Périoste recouvrant la face interne du canal rachidien. Les racines nerveuses antérieures et postérieures entourées de leur sac duremérien traversent cet espace virtuel pour se rejoindre au niveau du trou de Conjugaison et former le nerf rachidien. Il contient essentiellement une graisse très fluide dans laquelle cheminent des vaisseaux lymphatiques, des artérioles et surtout des veines valvulaires qui forment des plexus intrarachidiens situés pour l’essentiel dans la région latérale de l’espace.

L’espace épidural est habituellement décrit comme un tube cylindrique entourant l’espace sous arachnoïdien, lui-même assimilable à un tube. Cet espace s’étend du foramen magnum au hiatus sacré et circonscrit le sac dural et son contenu.

Il est délimité en avant par la face postérieure des corps et des disques intervertébraux, recouverte dans la portion médiane du rachis par le ligament longitudinal postérieur qui se prolonge à partir de C2 par le ligament vertébral commun. La paroi postérieure de l’espace est formée par le ligament jaune.

Les pédicules vertébraux et les trous de conjugaison constituent les limites latérales de l’espace.

L'espace épidural constitue une voie de passage de plus en plus utilisée du fait du développement de L’anesthésie épidurale, et d'une meilleure prise en charge de la douleur post-opératoire et des douleurs cancéreuses à un stade avancé.

27

A ces indications anesthésiques et algologiques, il faut ajouter le développement des techniques de stimulations épidurales dans les douleurs neurogènes [33].

28

Figure 10: Coupe transversale de Colonne vertébrale [34] 1. Ligament jaune 2. Espace épidural 3. Dure mère 4.

Espace sous arachnoïdien

POST

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IV. Technique de réalisation de l’anesthésie péridurale [

35

]

1.

Préparation du malade [

9

La consultation pré anesthésique (CPA) est essentielle et permet de poser l’indication d’APD en fonction du siège, de la durée et de la nature du geste thérapeutique (intervention chirurgicale, analgésie obstétricale, analgésie postopératoire, etc.), ainsi que du terrain. Elle permet aussi, de reconnaître une éventuelle contre-indication. Les particularités anatomiques (dysmorphie rachidienne, obésité, etc.) doivent être appréhendées afin de prévoir d’éventuelles difficultés techniques. Des radiographies du rachis peuvent être nécessaires (cyphoscoliose, antécédents chirurgicaux rachidiens, etc.) pour permettre, le cas échéant, de modifier la technique habituelle afin de rendre une disposition anatomique particulière plus accessible. Comme tout geste invasif, il est recommandé d’éclairer le patient des risques possibles, même faibles, des complications liées au geste péridural [36].

2. Matériel [

9

] :

Des sets à usage unique pour APD comportent notamment l’aiguille de ponction, un cathéter, une seringue en verre permettant le repérage de l’espace péridural, et un filtre antibactérien.

 Aiguille de Tuohy : Initialement développée pour la rachianesthésie continue par son créateur, l‘aiguille de Tuohy est actuellement la plus utilisée pour aborder l‘espace péridural (figure13) [37]. La taille varie de 16 à 19 G. Son extrémité distale est légèrement recourbée vers le haut, associant un biseau court et une pointe peu acérée pour éviter de traumatiser la dure-mère. Elle comprend un mandrin

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amovible pour éviter de prélever et d’introduire dans l’espace péridural des fragments des différents plans tissulaires traversés (la peau ou tissu sous cutané) [38]. Les aiguilles sont graduées de centimètre en centimètre afin de mieux appréhender la distance entre la peau et l’espace péridural.

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 Une seringue de 10 ml pour la technique de la perte de résistance [34]. L’utilisation de matériel à usage unique, quel que soit le matériau, permet d’accroître la sécurité en minimisant les risques infectieux et toxiques [40].

 Un cathéter transparent : L‘extrémité mousse est pourvu de 3 orifices, muni de graduations [41] .Ces graduations permettent de connaître la longueur introduite dans l’espace péridural.

 Un pansement transparent

 Une ampoule de lidocaïne à 2 % (5 ml)