Bénéfices de l’analgésie péridurale post opératoire

 En 1956, Bonics a rapporté son expérience sur plus de 1000 patients en utilisant l’approche paramédiane de l’espace péridural, notant son application particulièrement utile pour les blocs périduraux thoraciques.

 En 1979, pour la première fois, la morphine est injectée par voie péridurale, chez dix patients souffrant de douleurs aigues ou chroniques.

II. Bénéfices de l’analgésie péridurale post opératoire

Secondairement, connaissant le retentissement de la douleur sur les grandes fonctions, il semblait logique que l’analgésie pouvait restaurer ces altérations surtout chez les patients à haut risque [10-12]. Plus récemment , les méta analyses et les études sur des grandes séries de patients ont permis de clarifier les résultats et montrer les bénéfices de l’analgésie post-opératoire [13] .

1. Effets sur la réponse neuroendocrinienne et métabolique au

stress

L’agression chirurgicale induit un stress métabolique caractérisé par une majoration des sécrétions hormonales anté et post -hypophysaires, corticosurrénaliennes, du glucagon et des catécholamines, responsables d’une intolérance glucidique et d’un hyper catabolisme. Les phénomènes hormonaux de rétrocontrôle et de la régulation nycthémérale sont également altérés. Les conséquences délétères sont multiples une hypoxie, une hypercapnie, une augmentation de la consommation myocardique en oxygène, déséquilibre hydro-électrolytiques, susceptibilité accrue à l’infection.

Si le niveau du bloc remonte au moins à T8, l’augmentation des concentrations sanguines des catécholamines, d’aldostérone et de rénine est atténuée, alors que celle d’ADH, d’A.C.T.H, de prolactine, de β endorphine est complètement bloquée.

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Cet effet n’est pas retrouvé lors d’une anesthésie générale, sauf si on utilise des fortes doses de morphiniques. Si les morphiniques sont utilisés seuls par voie péri-médullaire le bénéfice sur le stress chirurgical est moins évident en partie en raison de l’absence de bloc sympathique. Association morphiniques anesthésiques locaux est bien sûre aussi efficace pour bloquer ou minorer ces réponses hormonales comme cela a été montré au cours de la chirurgie cardiaque [14]. Cet effet n'est pas retrouvé lors de l'anesthésie générale, sauf pour des doses très élevées de morphiniques. En bref, L'analgésie péridurale peut inhiber ou minorer les réactions neuroendocriniennes secondaires au stress chirurgical ou à la douleur [15-18].

2. Effets sur le système cardio-vasculaire

Le blocage sympathique cardiaque entraîne une coronarodilatation et une amélioration de la répartition du flux sanguin coronaire entre endocarde et épicarde [19]. Expérimentalement, il permet de diminuer la taille d'un infarctus du myocarde, et cliniquement, il permet d'améliorer une ischémie myocardique aiguë [20]. Il permet de protéger le myocarde de l'hyperactivité sympathique peropératoire qui a pour conséquence une tachycardie, et une augmentation des contractions du ventricule gauche majorant le travail ventriculaire donc l’augmentation de la consommation du myocarde en oxygène. À l'opposé, la baisse de la pression artérielle induite par la sympatholyse peut avoir des effets délétères si elle n'est pas contrôlée, et être responsable d'une diminution du débit sanguin coronaire. Les effets cardiovasculaires de l'analgésie péridurale, avec des anesthésiques locaux devront toujours être analysés en fonction de cette balance.

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Il n'a jamais été démontré par des études contrôlées une diminution de l'incidence des infarctus du myocarde péri-opératoire grâce à l'analgésie péridurale. Par contre, aucune autre technique prise isolément (monitorage invasif, anesthésie analgésie, etc.) n'a pu se montrer capable de réduire la mortalité d'origine cardiaque [21]. Il est cependant probable que l'analgésie péridurale peut réduire l'incidence des défaillances cardiocirculatoires périopératoires [22]. Si certaines études ne trouvent aucune réduction des événements ischémiques (enregistrement Holter continu), ni de la morbidité cardiaque avec l'analgésie péridurale [23], d’autres observent une diminution de l'incidence des événements ischémiques postopératoires (méthode Holter) chez des patients bénéficiant d'une analgésie péridurale morphinique [24]. Cependant, la morbidité cardiaque périopératoire globale n'en est pas favorablement influencée [25].

3. Effets ventilatoires et respiratoires

Les incisions chirurgicales, particulièrement sus-ombilicales, sous-costales et thoraciques, altèrent la dynamique ventilatoire, alors que les incisions sous-ombilicales et la cœliochirurgie n'ont que des effets minimes. Les modifications les plus importantes de la chirurgie sont une baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF), qui commence précocement dès la fin de l'intervention, atteint son maximum en 24-48 h et se normalise en 8 à 10 j [11, 21]. Cette altération de la CRF s'accompagne de (micro) atélectasies et d'anomalies du rapport ventilation/perfusion. On retrouve de plus une modification de la dynamique du diaphragme.

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L'anesthésie péridurale a peu ou pas d'effet sur la fonction ventilatoire postopératoire en comparaison à l'anesthésie générale. Elle permet donc de minorer l'incidence ou la sévérité des effets secondaires de l'anesthésie générale. En clinique, les effets patents ne sont retrouvés que dans les populations à risque élevé de complications respiratoires postopératoires, comme les patients obèses [21]. Il ne semble pas exister d'étude montrant de façon formelle une amélioration des paramètres ventilatoires lors d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive. Toutes les études ne retrouvent pas d'avantages significatifs. Une amélioration transitoire de la capacité vitale et de la PaO2 est observée chez des patients opérés d'une chirurgie digestive majeure et bénéficiant d'une analgésie péridurale [26]. Cependant, une méta-analyse portant sur tous les types d’interventions chirurgicales, a montré que l’analgésie péridurale diminuait l’incidence des complications pulmonaires postopératoires : réduction de la fréquence des surinfections pulmonaires, amélioration de l’oxygénation, moindre fréquences complications pulmonaires [27]. Des études plus récentes confirment ces résultats : extubation plus rapide, réanimation postopératoire évitée, baisse significative des complications respiratoires [12, 19]

4. Effets sur la motricité gastro-intestinale

La reprise du transit est plus rapide lorsque la ponction est effectuée au-dessus de T12. Les mécanismes par lesquels la péridurale thoracique favorise la motricité gastro-intestinale sont divers :

 Blocage des influx nociceptifs afférents et des afférences sympathiques lombaires et thoraciques.

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 Augmentation du flux sanguin gastro-intestinal. Absorption systématique d’anesthésiques locaux.

 Réduction des besoins postopératoires en opiacés [28].

L’amélioration du transit postopératoire réduit le risque de l’iléus et du ballonnement abdominal, qui ont tendance à perturber la fonction respiratoire en postopératoire.

5. Effets sur la coagulation [28]

La période postopératoire en chirurgie thoracique se caractérise par un état d’hypercoagulabilité, de mécanisme complexe, et dont les hormones de stress semblent être en partie un des éléments déclencheurs. L’anesthésie générale et l’analgésie morphinique ont peu ou pas d’effet sur ce déséquilibre thrombotique. L’anesthésie péridurale, grâce aux agents anesthésiques locaux, joue un rôle favorable pour contrôler ce déséquilibre par : l’amélioration du flux sanguin veineux et artériel au niveau des membres inférieurs, la normalisation de l’activité fibrinolytique, ainsi que la normalisation plus rapide de l'antithrombine III et de l'agrégabilité plaquettaire. En résumé, l’analgésie péridurale permet une diminution significative de la fréquence des accidents thromboemboliques, veineux ou artériels, postopératoires d’autant qu’elle autorise une levée précoce.

6. Effets sur la plasticité neuronale (Analgésie préventive)

Plusieurs études ont tenté de démontrer l’existence ou l’absence d’une analgésie préventive au cours de l’analgésie péridurale. En chirurgie périphérique, cet effet préventif de l’analgésie péridurale semble être retrouvé dans un certain nombre d’études. L’analgésie péridurale réalisée avant une laminectomie lombaire assure un meilleur confort et une plus faible

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consommation de morphine postopératoire que si elle est débutée après l’extubation. Elle permet aussi la prévention des syndromes douloureux et des membres fantômes après amputation.

En chirurgie thoracique, la majorité des études ne peuvent mettre en évidence d’analgésie préventive [28]. En revanche, dans une étude publiée par Arif Yegin en 2003 [29], la qualité de l’analgésie postopératoire après une thoracotomie était meilleure dans le groupe qui a bénéficié d’une APD en pré et postopératoire que dans le groupe qui a reçu une APD en postopératoire.