LISTE DES
LISTE DES TABLEAUX
B. Prise en charge de la rupture du cathéter épidural
3. Conduite à tenir devant une rupture du cathéter péridural
Injecter du sérum salé isotonique ou de l’air lors du retrait [104]
Le retrait du cathéter épidural doit se faire par un anesthésiste ou un personnel expérimenté [100].
Malgré les recommandations proposées, dans les deux cas présentés, ces techniques de retrait ont échoué, on s’était heurté à une résistance inhabituelle lors du retrait et cédant brutalement sans l’application d’une force de traction excessive. Ainsi, la procédure de retrait s’était terminée par une rupture du cathéter.
3. Conduite à tenir devant une rupture du cathéter péridural
En cas d’une rupture d’un cathéter péridural / un retrait difficile, lors de sa pose ou du retrait, il est impératif de réaliser systématiquement une exploration radiologique appropriées afin de localiser le fragment du cathéter et préciser ses rapports avec les structures nerveuses [105]. Il n’est pas recommandé de faire usage aux instruments pour le retirer. Parmi ces radiographies, la tomodensitométrie, l'imagerie par résonance magnétique et l'échographie ont toutes été utilisées avec des résultats très variables [106]. La TDM semble être un examen de premier choix en raison de sa rapidité de réalisation, d’obtention des résultats, et permet aussi d’expliquer le mécanisme responsable [107]. Conformément aux données de la littérature, nous avons réalisé une TDM lombaire (second cas clinique), qui a permis de visualiser un fragment du cathéter (2 à 3cm) au regard de l’espace situé entre L3-L4 de la vertèbre lombaire. Ensuite en présence des symptomatologies neurologies associées, une indication chirurgicale par laminectomie a été envisagée. Dans la littérature, plusieurs auteurs préconisent une extraction chirurgicale du matériel résiduel en premier lieu lorsqu’il existe une symptomatologie neurologique associée [108] .
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Ainsi, dans nos deux cas dont le premier patient présentait une paraparésie et la seconde patiente, quant à elle, rapportait des paresthésies décrites comme des décharges électriques diffuses des deux membres inférieurs. Après une information claire sur les complications chirurgicales et consentement du patient, nous avions réalisé avec succès une extraction chirurgicale de fragment du cathéter restant dans l’espace péridural.
Au cours de la chirurgie, en per opération, dans le second cas, le fragment du cathéter fut retrouvé en regard de l’espace L3-L4 : environ 3cm était sous le ligament jaune avec une présence d’un nœud empêchant le retrait du cathéter. Dans de nombreuses publications, les fragments de cathéters résiduels sont fixés dans le ligament jaune [109], comme ce fût dans le cas présent.
Bien qu’elle soit une complication très dangereuse, et redoutable, en l’absence d’une symptomatologie neurologique, une abstention thérapeutique est alors de mise car il s’agit d’un matériel inerte et une fibrose va coloniser ce fragment de cathéter en trois semaines et le rendant inoffensif dans l’espace péridural [110]. Et de plus, une exploration chirurgicale peut paraître dangereuse et infructueuse [109]. Par contre, il est également légitime de réaliser une exploration radiologique, même en absence des symptômes. Informer (fournir au patient les informations concernant le « drapeau rouge >> à surveiller) et encourager le patient asymptomatique à effectuer un suivi de près à des intervalles réguliers afin de pouvoir diagnostiquer le plutôt possible les complications [111, 112].
Des effets tardifs secondaires aux cathéters périduraux retenus et conservés dans l’espace épidural ont été décrits par [113] :
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présenté une radiculalgie suivant le trajet de L3 en raison d'un cathéter résiduel conservé [114]. Ensuite Staats et al. Ont signalé aussi le cas d’un homme de 64 ans présentant une douleur et une paraparésie résultant de la compression intrathécale par un fragment du cathéter dans le canal rachidien [115]. Ces symptômes sont apparus après 7mois et 18 mois de la rupture du cathéter en place.
o Demirian a rapporté le cas d’'un homme de 25 ans qui a présenté un hématome sous cutané de la région lombaire découverte accidentellement après 9 ans de la rupture d’une rupture de cathéter épidural [116].
Dans tous les trois cas, les symptômes se sont améliorés après une extraction chirurgicale du cathéter épidural retenus. A cet effet, dans tous les cas, un avis neurochirurgical doit être obtenu, surtout s’il existe une symptomatologie douloureuse associée ou si le fragment du cathéter est localisé dans le canal médullaire en situation sous – durale ou intrathécale (prédispose à la formation de granulomes et aux complications infectieuses) [117], qui constitue une indication opératoire. Retenons que l’intervention chirurgicale doit être réservée aux cas de rupture du cathéter symptomatiques [108].
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Bien que cette complication soit rare, mais elle reste très dangereuse. Plusieurs mécanismes expliquent sa survenue. Devant une telle situation, il est recommandé de réaliser immédiatement une exploration radiologique minutieuse afin de localiser avec précision le fragment du cathéter en intramédullaire avant d’envisager une abstention thérapeutique ou au contraire discuter une intervention neurochirurgicale selon la situation clinique et radiologique rencontrée. La TDM parait un examen de premier choix, l’utilité de l’IRM pour localiser le cathéter n’a pas été précisément évaluée et serait même moins efficace car ces fragments du cathéter sont hypodenses et peu visible dans les séquences pondérées T1 ou T2. Une attitude chirurgicale est réservée pour les situations accompagnées des troubles neurologiques. En l’absence des symptômes, informer le patient sur les complications qui peuvent survenir et programmer un suivi régulier afin de déceler précocement les complications.
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Résumé
Titre : Les Complications neurologiques de l’anesthésie péridurale Auteur : ITOUA YOYO AKABA
Mots clés : Rupture de cathéter, anesthésie péridurale, intervention neurochirurgicale.
Atteinte neurologique
Introduction :
La pratique de gestes chirurgicaux ou thérapeutiques, sous anesthésie péridurale, est très courante. Cependant, cette technique n’est pas dénuée de risques. Elle peut être source de nombreuses complications dont les plus importantes sont : l’abcès, l’hématome épidural, le trajet aberrant ou la rupture du cathéter qui peut être source de complications neurologiques. Ces dernières sont très rares. Nous rapportons dans ce travail, deux nouvelles observations.
Observations :
Le premier cas concernait un patient de 51 ans, sans antécédents pathologiques notables, qui a été admis en chirurgie thoraciquse pour une lobectomie supérieure gauche. Un cathéter péridural thoracique pour contrôler la douleur post-opératoire a été posé après l’anesthésie générale. Une paraparésie lourde a été constatée en postopératoire. La TDM du rachis dorsal a montré un trajet aberrant du cathéter qui se trouvait en intra-médullaire. Le patient a récupéré complètement son déficit neurologique après retrait du cathéter. Le deuxième cas est celui d’une patiente de 25, sans tares connues, qui a bénéficié d’une anesthésie péridurale pour un accouchement par voie basse. Les procédures anesthésiques et obstétricales se sont bien déroulées. Le cathéter s’est rompu lors de son retrait. La patiente se plaignait de paresthésies très intenses. La TDM lombaire a objectivé la présence du cathéter formant un noeud dans le foramen L3 L4. Le retrait chirurgical a permis la disparition totale des signes neurologiques.
Conclusion :
En dépit des nombreuses complications que l’on rencontre inévitablement au cours de la rachianesthésie, l’impression générale demeure que ces cas sont en réalité rares et qu’ils ne doivent pas entraîner l’abandon d’une forme d’anesthésie qui reste très valable quand son emploi est indiqué. Cette complication est souvent consécutive à la formation d'un noeud ou à un trajet aberrant lors d'une insertion excessive du cathéter dans l'espace péridural chez un patient sous sédation ou anesthésie générale.
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Abstract
Title : Neurological Complications of Epidural Anesthesia Author : ITOUA YOYO AKABA
Key words : Catheter rupture, epidural anesthesia, neurosurgical intervention.
Neurological impairment
Introduction :
The practice of surgical or therapeutic gestures under peri dural anesthesia is a very common practice. However, this technique is not without risks. It can be a source of many complications, the most important of which are: abscess, epidural hematoma, aberrant pathway or catheter rupture that can lead to neurological complications. These are very rare. We report in this work, two new observations.
Observations :
The first case involved a 51-year-old patient with no significant pathological history who was admitted to thoracic surgery for a left upper lobectomy. A thoracic epidural catheter to control postoperative pain was performed after general anesthesia. Heavy paraparesis was noted postoperatively. The CT of the thoracic spine showed an aberrant path of the catheter which was intramedullary. The patient completely recovered his neurological deficit after removal of the catheter. The second case is that of a patient of 25, without known defects, who benefited from an epidural anesthesia for a vaginal delivery. The anesthetic and obstetric procedures went well. The catheter broke on removal. The patient complained of very intense paresthesia. The lumbar CT showed the presence of the catheter forming a node in the L3 L4 foramen. The surgical removal allowed the total disappearance of the neurological signs.
Conclusion:
Despite the infinity of complications inevitably encountered during spinal anesthesia, the general impression remains that these cases are actually rare and that they must not lead to the abandonment of a form of anesthesia that remains very rare. valid when its use is indicated. This complication is often consecutive to the formation of a knot, during an excessive insertion of the catheter, in the epidural space in a patient undergoing sedation or general anesthesia.
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