Complications liées à l’anesthésie péridurale

V. Complications liées à l’anesthésie péridurale

Les incidents et accidents potentiels de l’APD sont variés et une énumération exhaustive peut, à tort, donner l’impression d’une incidence élevée.

1.

Complications immédiates [53]

 Impossibilité de ponction de l’espace péridural

Elle est rare, en dehors de situations pathologiques particulières (déformation rachidienne, spondylarthrite ankylosante, arthrose intervertébrale étendue, etc.) qui doivent être décelées lors de la consultation pré anesthésique. Le choix d’une position adéquate du patient pour la ponction et/ou d’une modification de la technique habituelle permet généralement d’éviter l’échec. Des radiographies du rachis, permettant de montrer les rapports entre les apophyses épineuses, peuvent constituer un guide précieux. La modification de la technique d’approche, notamment l’abord paramédian, peut faciliter l’accès à l’espace péridural et augmenter le taux de succès de l’APD [54].

 Fausses pertes de résistance

Cet artefact résulte, le plus souvent, d’une aiguille non maintenue dans un plan strictement sagittal lors de l’abord médian. L’aiguille aboutit alors dans un tissu superficiel ou dans une zone de moindre résistance. Ailleurs, il peut s’agir d’un kyste dégénératif du ligament inter épineux.

 Paresthésies

Témoin du contact de l’aiguille ou du cathéter avec une racine rachidienne, elles disparaissent dès le retrait du dispositif (aiguille et cathéter) de quelques millimètres et n’ont en règle aucune conséquence. Le non-respect de ces précautions peut aboutir à des lésions nerveuses directes, notamment lors de

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l’injection de la solution d’Anesthésie locale par l’aiguille.

 Franchissement de la dure-mère par l’aiguille de Tuohy

Responsable d’une brèche durale, il expose dans l’immédiat à une rachianesthésie dite « totale » et ultérieurement à la survenue de céphalées. Le risque d’effraction varie entre 0,5 % et 2 % et peut être plus important dans certaines circonstances [55].

 Rachianesthésie totale

L’injection accidentelle d’un volume et d’une concentration trop importante d’anesthésie locale dans le LCR peut provoquer un bloc étendu, associé à un collapsus cardiovasculaire et à une insuffisance respiratoire aiguë rapidement progressive. La rachianesthésie totale peut survenir lors de l’induction de l’anesthésie péridurale, mais aussi secondairement, après perforation dure-mérienne par le cathéter péridural. Cet accident a également été décrit après réalisation d’un blood patch précoce, ce qui impose de ne pratiquer ce geste qu’une fois le bloc totalement levé, et donc à distance de l’anesthésie [56]. Immédiatement pris en charge, cet accident est curable dans la majorité des cas, au prix d’un traitement symptomatique, associant l’assistance ventilatoire au remplissage vasculaire et/ou à l’utilisation d’amines pressives. L’assistance cardiorespiratoire est maintenue jusqu’à régression du bloc. La prévention de cet accident passe par l’obligation de réitérer les tests aspiratifs et les doses-tests avant toute réinjection, mais aussi par le contrôle régulier du niveau supérieur du bloc.

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 Céphalées

L’effraction de la dure-mère par l’aiguille de péridurale ou par le cathéter favorise l’apparition de céphalées. Dans tous les cas, lorsque l’on constate une effraction durale, la fuite de LCR doit être minimisée en obturant l’aiguille à l’aide du mandrin ou de la seringue de ponction. L’introduction d’un cathéter à travers l’aiguille permet de mettre à profit cet accident pour réaliser une rachianesthésie continue, mais ne prévient qu’inconstamment la survenue de céphalées [57].

 Cathétérisme de l’espace sous-dural extra-arachnoïdien

De survenue immédiate ou différée, par migration secondaire du cathéter, il en résulte des manifestations cliniques très variées allant du bloc sensitif absent ou incomplet au bloc étendu, pouvant simuler une rachianesthésie totale. Il ne peut être objectivé que par la pratique systématique d’une épidurographie en cas d’échec de l’anesthésie péridurale.

 Issue de sang par l’aiguille lors du retrait du mandrin

Elle témoigne d’une effraction vasculaire. Si cet écoulement persiste, il faut retirer l’aiguille et ponctionner un espace adjacent. Une issue de sang par le cathéter peut survenir, témoignant soit de la cathétérisation d’une veine péridurale, soit d’une simple érosion vasculaire. Elle impose dans tous les cas le retrait du cathéter. La cathétérisation d’une veine péridurale peut cependant passer inaperçue, la veine pouvant se collaber sur l’extrémité du cathéter et gêner le reflux sanguin. Le dépistage n’est alors possible que par la pratique systématique de tests aspiratifs et par l’injection d’une dose-test

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 Frissons

Fréquents au décours de l’APD, ils sont secondaires à une hypothermie d’origine centrale à laquelle s’associe une altération fonctionnelle des centres de la thermorégulation. Ils peuvent également résulter de la stimulation des thermorécepteurs de l’espace péridural, en réponse à des volumes relativement importants de solutions refroidies. Cette hypothèse est confirmée chez la parturiente, chez qui l’incidence des frissons peut être diminuée par l’utilisation de solutions anesthésiques préalablement réchauffées.

 Insuffisance d’anesthésie

Due à un défaut d’extension, elle peut avoir pour origine une mauvaise appréciation des segments intéressés par l’acte chirurgical et/ou une mauvaise appréciation des volumes et des concentrations nécessaires à l’anesthésie. Les défauts de progression de l’anesthésie peuvent être secondaires à l’existence de cloisonnements de l’espace péridural (laminectomie, péridurales itératives, etc.). Les défauts d’anesthésie sont plus souvent secondaires à des trajets aberrants du cathéter. Le pourcentage d’échecs de l’anesthésie péridurale passe en effet de 2,4 % à 12 % selon que l’anesthésie locale est injectée par l’aiguille ou par le cathéter. Ceci est lié au fait que le trajet du cathéter dans l’espace péridural est imprévisible, et d’autant plus aléatoire que le cathéter est enfoncé de plus de 5 cm [58]. Dans ce cas, le cathéter peut parfois faire issu à travers un trou de conjugaison et il en résulte une anesthésie en bande correspondant à la racine mise en contact avec la solution d’anesthésie locale. D’autres trajets aberrants sont possibles, à l’origine de manifestations cliniques très variables allant du bloc sensitif absent ou incomplet au bloc étendu. Des anesthésies en mosaïque ont également été décrites. La technique du mandrin gazeux a été incriminée

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dans la genèse d’anesthésies parcellaires ne respectant pas le blocage métamérique escompté [59].

 Hypotension artérielle

Secondaire au bloc sympathique, elle est classiquement prévenue par le remplissage vasculaire. La correction de l’hypotension artérielle au cours des anesthésies péridurales passe donc préférentiellement par l’utilisation des vasopresseurs. L’éphédrine, vasopresseur sympathomimétique indirect, est l’agent de première intention.

2. Complications retardées

 Céphalées

Résultant de la fuite de LCR, elles compliquent 70 % à 80 % des brèches durales accidentelles. L’incidence en est diminuée par l’utilisation d’aiguilles de faible calibre (20 G) et par l’orientation du biseau de l’aiguille parallèlement aux fibres duremériennes lors de la ponction [60].

 Dorsalgies et lombalgies

Complications fréquentes et probablement sous-estimées, elles peuvent apparaître précocement ou de manière différée, s’installant dans les 3 mois suivant l’anesthésie péridurale et persistant parfois plus de 1 an [61] . D’origine multifactorielle, elles sont favorisées par les ponctions multiples, sources de délabrement ligamentaire. Elles seraient surtout facilitées par les anomalies posturales secondaires au relâchement musculaire paravertébral et à l’analgésie péridurale.

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 Complications neurologiques [62]

D’expression clinique variable, elles peuvent être secondaires à un traumatisme par l’aiguille de ponction et/ou par le cathéter. Elles se traduisent par une faiblesse musculaire et une hypoesthésie dans le territoire concerné et peuvent persister durant plusieurs mois. Des neuropathies chimiques ont également été décrites notamment avec la chloroprocaïne, ou encore après injection accidentelle de solutés hypertoniques (thiopental, chlorure de potassium, etc.). Des méningites aseptiques ont été rapportées lors de l’utilisation de seringues décontaminées à l’aide d’agents phénoliques. L’effet irritant des décontaminants dans la solution d’anesthésie locale peut induire une réaction méningée progressive évoluant vers l’arachnoïdite. Une paraplégie après une anesthésie péridurale doit faire évoquer une ischémie médullaire. Celle-ci peut être secondaire à une hypotension prolongée, à l’origine d’un bas débit dans l’artère spinale antérieure. Cet accident peut être favorisé par une compression aortique ou cave, un clampage aortique, voire l’utilisation d’adrénaline dans la solution d’anesthésie locale. L’ischémie médullaire peut également être secondaire à une compression de la moelle par un hématome ou un abcès. L’hématome est en règle responsable d’une compression médullaire subaiguë et doit être évoqué devant des lombalgies progressivement invalidantes ou une paraplégie d’évolution progressive. Le diagnostic est confirmé en urgence par l’imagerie médicale, idéalement par un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM), à défaut par une tomodensitométrie. La gravité de cet accident impose un certain nombre de précautions lorsque l’insertion du cathéter de péridurale est réalisée chez un patient qui est ou sera anti coagulé.

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Le déficit neurologique peut aussi être survenu suite à un trajet aberrant du cathéter épidural dans la moelle épinière, c’est le cas de notre première observation chez qui le patient s’est réveillé avec un déficit neurologique post opératoire. Le bilan radiologique a montré un trajet aberrant du cathéter en intramédullaire qui a été inséré chez le patient anesthésié. Ceci montre que même entre les meilleures mains l’accident peut arriver. Donc l’absence d’évaluer une douleur sensorielle sous sédation profonde ou anesthésie générale apparait dès lors comme une manque de prudence et pourra exposer à un traumatisme directe de la moelle.