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Prise en charge thérapeutique de l'asthme

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Academic year: 2022

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Texte intégral

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Léonie Pinatel - Lucie Le Guellec - P4 - 05/04/22 - Potin - DMPS1-A

Suite du dernier cours:

Anticorps monoclonaux anti CD20

Ofatumumab 20 mg solution injectable en stylo → ttt de première intention ou 2eme dans toutes les formes actives de sep récurrentes

- Posologie dose 20 mg à S0, S1, S2 (semaines), puis 20mg par mois - prescription réservée aux spécialistes en neurologie

- Nécessite une surveillance particulière Tolérance:

- infections potentiellement sévères ( opportunistes y compris LEMP et réactivation du virus de l’hépatite B)

- Données à plus long terme à évaluer, en particulier les conséquences de la lympho déplétion (tumeurs malignes)

EI fréquents : infections (herpès labial, zona), hématologiques (lymphopénie, neutropénies) et dermatologiques (éruption, alopécie)

- atteintes hépatiques : arrêt

- tolérance à long terme à évaluer (affection maligne)

Absence de recul ! reservé aux patients en echec ou inéligibles aux alternatives therapeutiques Cladribine MAVENCLAD 10 mg cp

● analogue nucléosidique de la désoxyadénosine

● formes très actives de SEP-RR

● 2 cycles de ttt à 1 an d’intervalle

- chaque cycle comprend 2 semaines : une semaine au début du premier mois et une semaine au début du 2e mois de la même année

→ ce ttt n’est pas à utiliser en première intention

Pour information il existe une forme SC du natalizumab.

Prise en charge

thérapeutique de l'asthme

I. Introduction

Les signes cliniques de l’asthme sont variables et diversement associés:

- dyspnées (difficulté à respirer)

- sifflements expiratoires (caractéristique, si c’est au moment de l’inspiration → souvent rhinopharyngite sévère)

- oppression thoracique - toux

→ ils ne sont pas systématiquement tous retrouvés.

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Ces signes sont caractérisés par:

- la prédominance nocturne (la dyspnée réveille le patient : lié au débit respiratoire qui est minimal durant la nuit) ou lors d’un effort physique (asthme d’effort).

- Réversibilité des signes cliniques (spontanément ou avec un traitement même si il y a toujours des morts en France dues à un asthme aigu

- Caractère récidivant

- Identification possible de facteurs déclenchant

Ces signes sont associés à une obstruction des bronches d’intensité variable et réversible, spontanément ou sous l’effet d’un traitement bronchodilatateur. Elle peut néanmoins conduire dans des cas graves à une insuffisance respiratoire mortelle en l’absence de traitement efficace.

L’inflammation entraîne une majoration de l’hyperactivité bronchique à différent stimuli et présente un caractère récidivant.

Physiopathologie :

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes.

Les symptômes sont associés à une obstruction des bronches. Sur le plan physiopathologique , la réduction du calibre des voies aériennes résulte de 3 composants:

- Œdème de la muqueuse, - Hypersécrétion de mucus,

- Contraction des muscles lisses bronchiques

En effet, le processus inflammatoire au niveau des voies aériennes fait intervenir de nombreuses cellules dont les mastocytes, les PN éosinophiles et lymphocytes T CD4+

qui jouent un rôle majeur en libérant des médiateurs comme l’histamine, différentes interleukines, LT, PG qui conduisent à un œdème de la muqueuse, une sécrétion plus abondante de mucus et in fine à la contraction de muscles lisses bronchiques. Par ailleurs, l’asthme est une maladie multifactorielle.

Différents facteurs comme les infections (virus et bactéries), pollution environnementale, tabac, allergènes, monoxyde de carbone, monoxyde d’azote et les efforts physiques conduisent à une sensibilité excessive des bronches ce qui accentue le bronchospasme.

L’asthme du sujet jeune est le plus souvent d’origine allergique.

A retenir : l’hyperréactivité des bronches a un facteur déclenchant : l’inflammation

II. Médicaments de l'asthme

Médicaments de l’asthme : bêta 2 mimétiques (à longue et courte durée d’action ; bronchodilatateurs), corticoïdes inhalés, anti-H1 (asthme allergique).

Pour chaque étape de la physiopathologie on peut associer une classe pharmacologique.

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En cas d’asthme allergique : éviction des facteurs déclenchants s'ils sont identifiés (désensibilisation à un allergène, ou des Ac monoclonaux tels que les anti-IgE, Ig responsables de la dégranulation des PNE → Omalizumab.

Pour lutter contre la libération de médiateurs broncho actifs et leurs effets : les antileucotriènes et la théophylline.

Pour lever la bronchoconstriction plusieurs classes thérapeutiques peuvent être utilisés : les β2+, les xanthines, les anticholinergiques (moindre effet).

En cas d’insuffisance respiratoire en dernier recours: oxygène.

Deux catégories de traitement :

Traitement de fond :

- au long cours, le patient ne doit pas arrêter son ttt - contrôle de l'asthme

- anti-inflammatoires (corticoïdes inhalés : pilier du traitement de fond) Traitement de la crise :

- à la demande (donnés au moment de la crise)

- soulager rapidement les symptômes (réversibilité de la bronchoconstriction) - bronchodilatateurs d’action rapide

Dans tous les traitements, privilégier la voie inhalée du fait de sa plus grande efficacité et innocuité.

III. Traitement de la crise

A. β2 mimétiques inhalés CDA

(de courte durée d'action)

Selon la prof, il vaudrait mieux dire « à court délai d’action »(CDA avec le D pour délais et durée), car ce qui est intéressant dans la stratégie de prise en charge c’est d’avoir un court délai d’action afin de rapidement traiter la crise.

Exemples : Ventoline® (salbutamol), Bricanyl® (terbutaline). Le choix se fait surtout selon le mode d’administration (turbuhaler pour la terbutaline ou aérosol doseur pour le salbutamol).

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Effet bronchodilatateur +++

Le délai d'action est presque immédiat et la durée d'action d'environ 4-6 heures.

Ce sont des médicaments de choix de la crise d'asthme et de la prévention de l'asthme d'effort.

Utilisation seulement « à la demande », ce n’est pas un traitement de fond !

Effets indésirables (rares) : tremblement des extrémités, palpitations. Ils vont surtout être liés à la façon d’inhaler (bronchospasme). Le rôle du pharmacien est de s’assurer que le patient sait utiliser son dispositif d’inhalation.

Ne pas hésiter en attendant l’arrivée des secours. Il n’y a pas de toxicité, donc on peut en prendre plusieurs fois, si au bout de dix minutes, il n’y a pas d’amélioration on peut reprendre deux bouffées, on peut aller jusqu’à 4 à 10 bouffées toutes les 10 minutes.

La fréquence de prise joue le rôle d'indicateur du contrôle de l'asthme. Si le patient nécessite 1 flacon tous les 3 mois : signal d'alarme, asthme non contrôlé, besoin d’une réévaluation.

Les β2+ présentent un délai d’action rapide et une courte durée d’action : ttt de 1er choix de la crise d’asthme.

La voie inhalée : passage systémique faible, très peu d’effet sur les R. β1 cardiaque, bonne tolérance.

Pour les aérosols doseur et les dispositifs d’inhalation de poudre sèche : ttt de choix pour les crises d’asthmes et prévention d’asthme d’effort. Ils sont administrés à la demande : 1 à 2 bouffées répétées 15 min après si besoin. 2 bouffées 3 à 4 fois par jour lorsque la gêne apparaît.

L’administration par générateur d’aérosol est plus efficace que l’aérosol doseur et constitue le ttt de choix des crises d’asthme sévères car elle permet une PEC plus facile quel que soit l’âge du patient et sa gêne respiratoire. La durée de nébulisation est de 10 à 20 min et les aérosols sont renouvelés plusieurs fois par jour si besoin.

DCI : salbutamol et terbutaline.

B. Anticholinergiques inhalés (ipratropium)

Effet bronchodilatateur moindre que celui des β2+ CDA (donc en 2nd intention ou une alternative quand ces derniers sont mal tolérés).

Bronchospasmolytique par action compétitive au niveau des R. muscariniques du muscle lisse bronchique.

Indication dans la crise d'asthme souvent en association avec un β2+ CDA.

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Utilisation seulement « à la demande ».

EI (anticholinergiques) : sécheresse buccale, irritation pharyngée, mydriase (si projection accidentelle dans l'œil, donc attention lors de la nébulisation). L’effet est local du fait de l’inhalation, on n’a pas les effets systémiques anti-cholinergiques.

Le délai d'action est plus tardif que pour les β2+ CDA (15-20 minutes, max 30min) mais durée prolongée (6-10 heures). Ils peuvent être adjoints aux nébulisations de les β2+ CDA en cas de crise sévère. L’avantage de les associer aux β2+ CDA est qu’ils présentent une cinétique d’action retardée par rapport aux β2+ CDA qui vont agir d’emblée. Cela permet de couvrir sur au moins 12 à 24h.

DCI : Ipratropium (Atrovent®), en cas d’asthme aigu grave ou le palier du dessous (crise sévère).

IV. Traitement de fond

A. Corticoïdes inhalés (CSI)

Pilier de la prise en charge de l’asthme, ne jamais interrompre le traitement sans avis médical.

Action anti-inflammatoire +++ (contrôle de l’inflammation au niveau des bronches).

Délai d'action : de quelques jours à 2 semaines. Pas immédiat, il faut du temps avant de voir un effet clinique ! Leur efficacité nécessite une administration régulière pour obtenir le ttt de l’inflammation bronchique sous-jacente.

C’est la base du traitement de fond : ce sont les médicaments du contrôle de l'asthme les plus efficaces et ils nécessitent une administration régulière quotidienne.

EI locaux : raucité de la voix (en début de ttt), irritation pharyngée, candidose buccale (risque de mauvaise observance).

En prévention : se rincer systématiquement la bouche et cracher après chaque inhalation, comme pour un bain de bouche. Donc on conseille de prendre le traitement juste avant le brossage des dents. Les gargarismes sont aussi efficaces.

Effets systémiques : risque dose dépendant (à très forte dose).

La corticothérapie inhalée (CSI) par son effet anti-inflammatoire est le traitement de fond actuel le plus efficace dans le contrôle de l’asthme persistant.

DCI : Béclométhasone, Budésonide, Fluticasone avec différents dispositifs d’inhalation : suspension, poudre ou solution. Les médicaments sont donc commercialisés et administrés via différents dispositifs d’inhalation : aérosols, poudres doseurs, nébuliseurs.

Rq : nébulisation : ttt asthme sévère de l’enfant particulièrement du nourrisson ou en cas d’inaptitude ou d’inefficacité d’administration des autres dispositifs d’administration.

Il y a deux autres molécules : Ciclésonide et Mométasone

B. β2 mimétiques à longue durée d'action (LDA)

Ils n’ont rien à voir avec les β2 pour le traitement de la crise ! LDA = Longue durée d’action Effet bronchodilatateur +++

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Durée d’action longue : 12 heures au rythme d’administration de 2 prises par jour (matin et soir : bronchodilatation sur 12h qui débute 15 ou 3 min après l’inhalation).

Durée d’action plus longue car plus lipophiles que les CDA.

Délai d'action :

- 15 minutes pour le Salmétérol (délai trop long pour être donné lors de la crise),

- 3 minutes pour le Formotérol (même délai que les β2+ CDA). Les spécialités à base de formotérol peuvent aussi être données pendant les crises, si associées avec des corticoïdes ➔ au début il avait l’AMM pour le traitement de fond et le traitement de la crise. Ce n’est plus le cas mais on retrouve cette indication dans les recommandations, donc il est possible de voir du formotérol utilisé en traitement de la crise.

Nécessite une administration régulière quotidienne pour ne pas avoir de perte de contrôle de l’asthme.

Ne constituent pas le traitement de la crise !

Indications : dans le traitement de fond de l'asthme modéré à sévère toujours en association avec un CSI !!! Le patient a donc deux dispositifs d’inhalation.

Les β2 mimétiques d’action longue doivent toujours être utilisés en association d’un glucocorticoïde inhalé en raison du risque d’exacerbation sévère si utilisation en monothérapie.

Les formes inhalées ont un meilleur rapport bénéfice/risque que les formes orales.

Effets indésirables : si prise au long court → tremblements des extrémités, céphalées, tachycardie, palpitations, crampes musculaires (rares).

Les médicaments du traitement de l’asthme sont tous bien tolérés.

Action synergique : association β2 LDA+CSI améliore le score de symptômes, la fonction respiratoire et réduit le recours au β2+CDA, le nombre d’exacerbation et la dose CSI nécessaire au contrôle de l’asthme.

Associations médicamenteuses fixes (corticïdes inhalés + β2 LDA)

budénoside + formotérol (Symbicort®)

• fluticasone + salmétérol (Seretide®)

béclométasone + formotérol (Innovair®)

• fluticasone + formotérol (Flutiform®)

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Les associations avec le formoterol permettent de limiter le nombre de dispositifs d’inhalation. Si le Symbicort® est prescrit pour le traitement de fond de l’asthme chez un adulte, il peut aussi être utilisé pour traiter la crise d’asthme (se justifie par le court délai d’action du formotérol).

C. Anti-leucotriènes

Une seule DCI sur le marché : Montélukast (Singulair®), sous forme de comprimé ou granulés (voie orale).

L’action anti-inflammatoire est moindre que celle des CSI. En association avec les CSI, ils sont moins efficaces que les β2 + LDA.

Elle bloque les récepteurs des leucotriènes inhibant ainsi la réponse inflammatoire et la

bronchoconstriction induite par ces médiateurs qui sont libérés par les mastocytes et les éosinophiles.

Antagonistes des récepteurs des leucotriènes :

● Anti-inflammatoires

● Bronchodilatateurs

Pharmacocinétique : Cmax = 3h (effet bronchodilatateur en 2h) → pas un ttt d’urgence → 1 prise par jour Ils sont prescrits dans le ttt de fond de l’asthme léger à modéré en adjonction aux corticoïdes inhalés si insuffisamment contrôlés ou en monothérapie, en alternative aux corticoïdes inhalés ou échec

(incapacité à adhérer : mauvaise technique, corticophobie).

Indication dans le traitement de fond de l'asthme persistant

associé à CSI : asthme persistant léger à modéré insuffisamment contrôlé par CSI

ou en monothérapie (nouvelle indication) : asthme persistant léger de l'enfant > 2 ans dans l'incapacité à adhérer à une corticothérapie inhalée.

Il est prescrit chez des enfants pour qui les parents sont « frileux » d’avoir des corticoïdes inhalés.

Indiqué aussi en prévention de l’asthme d’effort (>2 ans) EI : douleurs abdominales, céphalées → bien toléré.

La majorité des traitements dans l’asthme sont par voie inhalée, attention ici : c’est par voie orale ! Les granulés sont pratiques chez les enfants : peuvent être mis dans la nourriture.

Attention cas rapportés de depression et suicide sous montelukast.

D. Anticholinergiques inhalé

● en association si réponse insuffisante CSI + beta2 LDA : tiotropium ou spiriva

● association fixe : CSI + beta 2 LDA + LAMA = anticholinergiques d’action prolongée

○ béclométasone + formotérol + glycopyrronium bromure TRIMBOW

○ glycopyrronium bromure + indacatérol + mometasone ENERZAIR

E. Anti-IgE Xolair® (omalizumab)

AMM datant de 2010. 75mg/0.5mL ; 150 mg/mL. C’est une seringue pré-remplie, injection sous cutanée.

L’omalizumab est un anticorps monoclonal humanisé qui se lie aux IgE sériques pour en réduire la quantité circulante et aussi diminuer les réactions allergiques.

Indication :

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- asthme allergique persistant sévère.

- en cas d'échec aux CSI à forte dose associés à β2+ LDA, en dernière intention car ce traitement coûte très cher

- âge > 6 ans.

- asthme dépendant du taux d'IgE (la posologie dépend du taux d’IgE sériques préalablement dosé chez le patient)

- médicament d’exception à prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux pneumologues et pédiatres

- Il est indiqué chez les adolescents et les enfants de plus de 6 ans.

- Il ne doit être envisagé que chez les patients présentant un asthme allergique persistant sévère dont la dépendance au IgE a été établie (un test cutané positif ou une réactivité in vitro à un pneumallergène perannuel) et résistant à un ttt quotidien par un corticoïde inhalé à forte dose et un β2 agoniste inhalé à longue durée d’action. Alternative à la corticothérapie orale.

La dose et la fréquence d’administration (toutes les 2 ou 4 semaines) adaptées de ce médicament sont déterminées en fonction du taux initial d’IgE (UI/ml). Administration en fonction du poids du patient et du taux d’IgE.

F. Anti-IL5

Anti IL5

- mépolizumab Nucala® (SC, 100mg/4 semaines) Anti-R IL5 (cellules effectrices : PNE, PNB)

- Benralizumab Fasenra® (SC, 30 mg/ 4 semaines pour les 3 premières doses puis toutes les 8 semaines

Ne pas apprendre les doses !

G. Xanthines (Théophylline)

Elle peut améliorer le contrôle des sujets non contrôlés par une CSI seule. Son efficacité reste inférieure à celle des β2, LDA, ATL et CSI.

Abandonné dans le ttt de la crise, n’est quasiment plus utilisé dans le ttt de fond en raison de sa marge thérapeutique étroite et de la fréquence de ses EI qui sont doses dépendants.

Seulement les formes à libération prolongées sont commercialisées.

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Le surdosage peut conduire à des convulsions et des troubles du rythme cardiaque (tachycardie).

En pratique, rarement prescrit en raison de la nécessité de surveillance des taux sériques et du risque de surdosage +++.

Pharmacocinétique : biodisponibilité absolue = 100%, métabolisme hépatique à 90% → IM, demi- vie variable selon l’âge et le terrain, MTE

→ surveillance thérapeutique +++.

Jamais prescrite en première intention , ou toujours en association avec des corticoïdes inhalés.

V. Objectifs de la prise en charge à long terme

Recommandations nationales de l’GHAS et internationales GINA (Global Initiative for Asthma).

Pourquoi instaurer un ttt de fond de l’asthme :

● Obtenir et maintenir le contrôle des symptômes

● Prévenir les crises et exacerbation ++

● Maintenir des activités normales (école, sport, sommeil…)

● Fonction respiratoire proche de la normale

● Minimiser le besoin de β2 CDA (le nombre d’utilisation est un indicateur pour estimer le contrôle de l’asthme, une Ventoline® doit faire plus de 3 mois !)

● Limiter les visites aux urgences et l'hospitalisation

● Au prix d'un minimum d'effets indésirables

VI. Classification de l'asthme selon la sévérité

Le ttt va être instauré en fonction de la sévérité de l’asthme.

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Les recommandations internationales GINA distinguent 4 niveaux de sévérité de l’asthme en fonction de l’importance des symptômes diurnes et nocturnes, de la fonction respiratoire et de la consommation des β2 CDA.

L’asthme peut être intermittent ou persistant (léger/modéré/sévère)

- Asthme intermittent : les crises sont rares, moins d’1/semaine et pas de réveil nocturne.

- Persistant léger : les symptômes surviennent + d’1x/semaine mais moins d’1/jour.

- Persistant modéré : les symptômes sont quasi journaliers et réveillent le patient plusieurs fois/ semaine.

- Persistant sévère : les symptômes sont permanents et les crises fréquentes. La qualité de vie est altérée, avec limitation des activités physiques.

Lorsque les crises se répètent, s’intensifient et résistent aux ttt, on parle d’asthme aigu grave (AAG), véritable détresse respiratoire pouvant conduire à une insuffisance respiratoire mettant en jeu le pronostic vital et qui nécessite une hospitalisation.

Cette classification est utile pour l’évaluation initiale de la sévérité, elle va permettre de définir la stratégie thérapeutique.

Le DEP : Débit Expiratoire de Pointe ou « Peak Flow » est la mesure du débit expiratoire maximum obtenu lors d’une expiration forcée lorsque le volume expiratoire maximum en 1 seconde.

Stratégies thérapeutiques selon la sévérité de l’asthme :

Quel que soit la sévérité de l’asthme :

- Eduquer le patient sur sa pathologie et le ttt +++

- Prescription de β2 + CDA à utiliser en cas de crise

Le ttt de fond ne se justifie que pour l’asthme persistant et repose sur la corticothérapie inhalée à dose croissante selon la sévérité à laquelle sont associés les β2+ LDA aux stades modérés et sévères.

Si diagnostic d’un asthme persistant léger, soit faibles doses de corticoïdes inhalés, soit Montelukast en monothérapie (seul cas ou ils le sont)

Dans l’asthme persistant modéré, seront prescrits soit corticoïdes inhalés à faible ou moyenne dose + β2+ LDA ou alors corticoïdes + anti-leucotriènes.

Si stade sévère : fortes doses de corticoïdes inhalés + β2+ LDA ou anti-leucotriènes. Si les fortes doses de CSI ne

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suffisent plus, on peut avoir une association avec les corticoïdes oraux, ou de la théophylline ou du Xolair®.

Arrêté du 04/05/12 : entretien pharmaceutique sur l’asthme 30/06/2013 → avril 2014 Rôle du pharmacien dans le suivi des patients asthmatiques :

évaluation du contrôle de l’asthme : nombre de flacons de Ventoline® ? Crises nocturnes ?

• contrôle de l'observance

• évaluation et explication des techniques d'inhalation

� Rôle primordial depuis la convention assurance maladie de juillet 2013 : entretien pharmaceutique dans le suivi des patients asthmatiques : évaluation du contrôle de l’asthme +++

Recommandations internationales sur le contrôle de l’asthme. (GINA sur internet)

Les critères qui permettent de juger l’efficacité du ttt de fond et du contrôle de l’asthme sont 4 critères cliniques simples, évalués sur les 4 dernières semaines.

Les recommandations GINA considèrent un asthme comme :

- Bien contrôlé si le patient n’a aucun ou max 2 symptômes diurnes et recours aux β2 + CDA, aucuns symptômes nocturnes et aucune limitation de ses activités au cours des 4 dernières semaines

- Non contrôlé si 3 critères ou plus ne sont pas satisfaits

- Partiellement contrôlé, entre les 2 situations ci-dessus

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Si tous les items sont validés, l’asthme est contrôlé (pas de symptômes, pas de limitation des activités…).

Ci-dessous :

Il existe des tests de contrôle de l’asthme développés par des comités d’experts qui permettent à travers un questionnaire simple d’évaluer le niveau de contrôle de l’asthme sur les 4 dernières années (et non de poser un diagnostic).

Le Test de Contrôle de l’Asthme est un outil simple d’utilisation destiné aux patients asthmatiques à partir de 12 ans et se compose de 5 questions avec une note totale sur 25.

Il a été conçu par des médecins spécialisés en asthme et testé scientifiquement sur des centaines de patients asthmatiques.

Si score < 20 alors asthme non contrôlé → consultation avec le médecin pour discuter des résultats.

Questionnaire adapté pour l’enfant âgé de 4 à 11 ans. Il comporte 7 questions : 4 pour l’enfant (illustré par des smileys) et 3 pour les parents avec un score pour chaque question. Le score total est noté sur 27.

Si le score < 20, l’asthme n’est peut être pas bien contrôlé.

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VII. Adaptation de la stratégie thérapeutique en cas d'asthme non contrôlé

Un asthme non contrôlé nécessite d’augmenter le ttt de fond d’un palier, après avoir vérifié que ce mauvais contrôle n’est pas simplement lié à une insuffisante ou incorrecte du ttt. Alors inutile d’augmenter le ttt.

En cas de mauvais contrôle de l’asthme :

- Rechercher une éventuelle mauvaise observance, un éventuel système d’inhalation mal adapté, une incompréhension de l’intérêt d’un ttt de fond.

- Recherche des facteurs aggravants

- Traiter préalablement les infections bronchiques pour permettre l’action locale du médicament.

VIII. Les paliers thérapeutiques en fonction du contrôle de

l'asthme

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Les résultats de l’évaluation du contrôle de l’asthme conditionnent l’adaptation de la PEC thérapeutique.

A la notion de contrôle correspond la notion de palier thérapeutique.

- Si asthme contrôlé : on recherche toujours la plus faible stratégie thérapeutique qui permet le contrôle de l’asthme → diminution de palier.

Décroissance des CSI par palier de 25% dose jusqu’à dose faible de CSI. Si CSI faible dose + β2 LDA alors toujours arrêter les β2 LDA afin d’avoir une monothérapie CSI faible dose. Jamais de β2 LDA en monothérapie.

- - Si asthme non contrôlé : augmenter de palier après avoir vérifié l’observance et la

technique d’utilisation des dispositifs d’inhalation

- Si contrôle partiel : augmentation éventuelle discutée, selon le niveau de palier en cours, impact des symptômes sur la vie quotidienne, tolérance du ttt …

Pour le traitement de fond, on cherche toujours la dose minimale efficace. C’est pourquoi dans le palier 1, soit on ne met pas de traitement, soit on discute de la possibilité de mettre des corticoïdes inhalés à faible dose.

En palier 2, on utilise des corticoïdes inhalés à faible dose ou parfois des anti-leucotriènes, mais pas les 2 en même temps.

Dans le palier 3, on utilise des corticoïdes inhalés à faible dose associés aux β2 LDA, ou les corticoïdes inhalés à dose moyenne ou forte non associés. Mais on préfère avoir des corticoïdes à faible dose avec un β2 LDA que d’augmenter les doses de corticoïdes. On peut aussi associer corticoïdes inhalés à faible dose à un antileucotriènes ou à la théophylline.

Le choix préférentiel en palier 4, c’est l’association de corticoïdes inhalés à dose moyenne et de β2 LDA : augmentation des doses de corticoïdes par rapport au palier 3. On peut aussi ajouter les anti- leucotriènes ou la théophylline.

Au palier 5, on garde les corticoïdes inhalés + B2 LDA comme au palier 4 et on peut associer anti-IgE (omalizumab ou l’autre Ac monoclonal qui a eu l’AMM en 2016 : mépolizimab). Le mépolizumab a comme indication l’asthme avec hyperéosinophilie.

On garde les corticoïdes inhalés à la plus faible dose en diminuant par palier de 25% la dose inhalée.

On essaye de faire sauter les autres traitements si le patient va mieux (ré-évaluation tous les 3-4 mois).

Pour choisir le meilleur type d’inhalateur, il existe des dispositifs auto-tests : dispositifs vides, sans principe actif, qu’on peut utiliser pour voir si le patient a une capacité inspiratoire suffisante pour déclencher la dose.

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Le fait que la patiente utilise sa ventoline à 20 bouffées par jour, et un signe d’asthme mal contrôlé.

Il faut revoir son traitement, ainsi qu’avoir un ETP pour s’assurer de la bonne utilisation de l’inhalateur.

La patiente est au palier 3, il faut la passer sur le palier 4.

Tableau des équivalences de doses des corticoïdes inhalés.

Il est important de respecter les équivalences de doses lors de l’adaptation du ttt.

La majorité de l’effet est obtenu pour des doses faibles à moyenne. Au-delà : les patients les plus sévères. Doses élevées sur de longues périodes : toujours évaluer bénéfices-risques.

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Ttt des rhinites saisonnières est nécessaire pour obtenir un bon niveau de contrôle de l’asthme.

Une consommation inhabituelle de β2 + CDA sans réelle efficacité doit inciter à contacter le médecin sans délai ou un service d’urgence.

L’adaptation de son environnement « chasse » la poussière et acariens (moquette, tapis), bonne aération des pièces, ttt de la literie, éviter les animaux domestiques surtout dans les chambres.

La patiente a une rhinite allergique avec le traitement (Clarityne et Nasonex).

- Sérétide® : traitement de fond, anti-asthmatique, bronchodilatateur β2 stimulant + corticoïde, ttt de fond de l’asthme

- Ventoline® : traitement de fond, anti-asthmatique, bronchodilatateur β2 stimulant d’action brève, ttt de la crise d’asthme

- Clarityne® : anti-H1, prévenir la réponse aux allergènes qui pourraient déclencher une crise d’asthme.

- Nasonex® : corticoïde nasal, traiter la rhinite allergique.

Facteurs aggravants : rhinite allergique, tabagisme passif, environnement riche en allergène.

IX. Comment se servir des dispositifs d'inhalation

A. Utilisation des aérosols doseurs

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Inhalation par distributeur avec embout buccal.

En cas de mise en évidence chez le patient d’une mauvaise synchronisation main/poumon empêchant la coordination des mouvements inspiration-déclenchement de l’appareil, l’utilisation d’une chambre d’inhalation est indiquée.

Lors de la 1ère utilisation de l’aérosol-doseur, la valve devra être amorcée en appuyant 2 fois sur l’embout buccal après avoir ôté le capuchon et cela sans inhaler les 2 bouffées expulsées.

Après avoir ôté le capuchon, le patient devra : - Inspirer profondément,

- Présenter l’embout buccal à l’entrée de la bouche, le fond de la cartouche métallique dirigée vers le haut

- Commencer à inspirer en pressant sur la cartouche métallique tout en continuant à inspirer lentement et profondément

- Retirer l’embout buccal et retenir sa respiration pendant au moins 10 secondes - Répéter la même opération en cas de 2nd inhalation

L’embout buccal doit par mesure d’hygiène être nettoyé après emploi.

L’embout buccal de ce médicament ne doit jamais être utilisé avec un autre aérosol-doseur.

Pour vérifier si le flacon de Ventoline® est vide ou pas → le déposer dans un évier rempli d'eau.

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Chambre d'inhalation :

La chambre d’inhalation a l’avantage de permettre une bonne délivrance de l’aérosol même chez les patients ayant une mauvaise coordination « main poumons » (enfants -7ans notamment). Dans ce cas- là la ou les bouffées sont pulvérisées dans la chambre d’inhalation et le patient effectue plusieurs inspirations profondes pendant les 5 secondes qui suivent le déclenchement.

B. Inhalateurs de poudre

Avantages des inhalateurs de poudres par rapport aux aérosols doseurs : pas nécessaire de synchroniser l’inspiration et le geste. Intérêt chez les patients ayant une mauvaise

coordination « main poumons ».

Inconvénient : nécessite de créer un débit inspiratoire suffisant comme tous les inhalateurs de poudre. Dose générée par inspiration du patient à travers l’inhalateur.

Certains nécessitent la mise en place d’une gélule de poudre avant chaque utilisation.

Il existe plusieurs types d'inhalateurs de poudre :

Inhalateur multidose : Diskus, Turbuhaler, Clickhaler, Novolizer

Inhalateur dose unitaire : Handihaler, Aerolizer

Il n'y a pas de supériorité clinique démontrée d'un système par rapport à l’autre. Le bon système est celui qui convient le mieux au patient (à sa capacité inspiratoire) et qu’il utilise correctement.

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Le Diskus :

Chaque dose de poudre est répartie dans un réservoir unidose. Faire pivoter le couvercle en mettant le pouce dans l’encoche. Pousser le levier jusqu’au déclic : la dose est prête. Ensuite souffler à fond hors du diskus puis inspirer profondément par l’embout buccal. Retenir sa respiration en qq secondes puis respirer lentement.

Le Turbuhaler :

Il faut tourner la molette vers la droite puis revenir sur la gauche. Il y aura un petit clic qui signifie qu'il y a eu décapsulage à l’intérieur et que la dose est prête à être inhalée.

Il y a 2 fenêtres. Quand la fenêtre est totalement rouge, c’est que c’est vide. Quand on voit le rouge arriver, c’est qu’il reste 20 doses.

Le novolizer :

Quand on appuie ça déclenche la dose. Quand la dose est prête, la fenêtre devient verte : il peut inspirer. Quand toute la dose est inhalée, la fenêtre devient rouge. Environ 30% des gens ne peuvent pas l’utiliser. Mais les indicateurs font qu’il est très pratique.

Il est particulièrement dur à déclencher, il faut une inspiration forte.

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Les gélules à inhaler : Handihaler et aerolizer

La gélule se casse pour libérer la poudre et l’inhaler. Le patient achète le dispositif puis il vient renouveler seulement les gélules. Bien préciser au patient à l’initiation du traitement que ces gélules ne s’avalent pas !!

L’autohaler :

L’autohaler est un aérosol doseur, mais celui-là va se déclencher par l’inspiration donc pas besoin de coordination main- bouche.

Il faut lever le levier pour enclencher.

Il y a maintenant le AIROMIR comme aérosol doseur auto déclenché, pour la VENTOLINE sans coordination main poumon.

Pour info : ZEPHI http://splf.fr/videos- educatives/

Choix de la méthode d’inhalation :

L’utilisation de dispositifs inhalateurs de poudre nécessite une inspiration forte de la part du patient, c’est pourquoi ils ne conviennent pas chez les enfants de moins de 5 ans.

(21)

● Avant 2-3 ans : pas de coopération de l’enfant :

On utilise un aérosol doseur avec une chambre d’inhalation et un masque facial car il n’y a pas de coordination main-poumon.

● Entre 3 et 6 ans : faible coopération de l’enfant :

On utilise un aérosol doseur et une chambre d’inhalation, avec ou sans masque facial.

Il est tout de même recommandé de garder le masque facial jusqu’à 5 ans, car il y aura une meilleure efficacité de l’aérosol.

Divertir l’enfant pendant inhalation.

● A partir de 6 ans : meilleure coopération de l’enfant:

On peut utiliser les inhalateurs de poudre ou l’aérosol-doseur auto-déclenché qui sont toujours sans coordination main-poumons. Mais rester vigilant sur la capacité inspiratoire de l’enfant.

● Après 8 ans : coordination main-poumon « efficace »:

On peut essayer la mise en place des aérosols avec coordination main-poumons. En pratique, coordination souvent difficile avant 12-13ans.

X. Education du patient au quotidien

Education du patient :

● Démarche progressive, intégrée aux soins

Adaptation aux demandes et capacités du patient, notamment de l’enfant

● Vérifier les capacités inspiratoires du patient

● Le minimum recherché à travers l'Éducation :

o Adhérence à un traitement régulier et prolongé o Qualité des techniques d’inhalation

o Autogestion de la crise d’asthme (plan d’action)

o Plan d’accueil individualisé au sein de l’établissement de l’enfant +++

La prise en charge des patients asthmatiques :

● Repose sur :

o Le traitement pharmacologique :

▪ Traitement de la crise

▪ Traitement de fond de l’asthme persistant o Recherche et éviction des facteurs déclenchant o L’éducation thérapeutique du patient asthmatique

● Vise le contrôle de l’asthme

Suivi du débit de pointe

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Valeurs normales : Homme : 600-650 l/min Femme: 450-500 l/min Enfant 250L/min

Le débitmètre de pointe mesure le débit de pointe (DEP) au cours d’une expiration forcée suivant une inspiration maximale. Il permet de mettre en évidence à domicile, des variations significatives du calibre des voies aériennes. Aide importante pour dépister précocement une déstabilisation de l’asthme ou affirmer le bon contrôle d’une crise.

En fonction du DEP du patient asthmatique on peut donner un grade de sévérité de l’asthme :

Si DEP patient = 80 à 100 % du DEP théorique

Pas d’asthme

Tout patient a un DEP qui oscille de +/- 20% selon le nycthémère

Si DEP patient = 60 à 80 % du DEP théorique

Asthme modéré à sévère

Si DEP patient < 60% du DEP théorique

Asthme grave

Plan d’action personnalisé

Plan de prise en charge du patient en fonction de sa pathologie.

Traitement de la crise d’asthme :

β2 Courte Durée d’Action (de préférence avec chambre d’inhalation) :

o 2 à 5 bouffées à répéter toutes les 10 minutes o A répéter si besoin pendant 1 heure

● Si absence d’amélioration suffisante (c’est-à-dire si gêne respiratoire persistante) au bout de 1 heure :

o Corticoïdes oraux

▪ Prednisolone orodispersible (corticoïdes per os)

▪ Chez enfant : bétaméthasone (célestène®)

▪ Adultes : 1 mg/kg/jour (jusqu’à 50 mg) pendant 5 à 7 jours (le matin)

▪ Enfants : 1-2 mg/kg/j jusqu’à 40 mg pendant 3 à 5 jours

▪ Efficacité pas immédiate (joue sur l’inflammation) donc on continue β2 CDA

▪ Si crise le soir, prise immédiate, puis décaler la prise le lendemain midi, puis après reprise le matin

o Poursuite du β2 Courte durée d’action

▪ Toutes les 4 à 6 heures

▪ Puis 3 fois par jour pendant 4 jours (voire 1 semaine si grosse crise) o Conseiller au patient de consulter son pneumologue ou généraliste

de toute façon ! Peut nécessiter réévaluation du traitement.

● Si absence totale d’amélioration, ou si crise d’asthme grave d’emblée, on appelle le SAMU.

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