Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
ANNEE 2013 N°
THESE pour le
DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’Etat
Discipline : Médecine Générale Par
LEGROS STEPHANIE
Née le 26 Janvier 1985 à Saint Pol sur Mer Présentée et soutenue publiquement le
Jeudi 24 Octobre 2013 à Tours
Une intervention éducative, dispensée aux patients consultant aux urgences pour asthme aigu, améliore-t-elle le suivi médical ultérieur ?
Étude prospective de type avant-après multicentrique menée en Indre et Loire
JURY
Président de jury : Monsieur le Professeur DIOT Patrice
Membres du jury : Monsieur le Professeur DEQUIN Pierre-François Monsieur le Professeur RUSCH Emmanuel
Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
ANNEE 2013 N°
THESE pour le
DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’Etat
Discipline : Médecine Générale Par
LEGROS STEPHANIE
Née le 26 Janvier 1985 à Saint Pol sur Mer Présentée et soutenue publiquement le
Jeudi 24 Octobre 2013 à Tours
Une intervention éducative, dispensée aux patients consultant aux urgences pour asthme aigu, améliore-t-elle le suivi médical ultérieur ?
Étude prospective de type avant-après multicentrique menée en Indre et Loire
JURY
Président de jury : Monsieur le Professeur DIOT Patrice
Membres du jury : Monsieur le Professeur DEQUIN Pierre-François Monsieur le Professeur RUSCH Emmanuel Monsieur le Docteur MAFFRE Jean-Philippe Monsieur le Docteur RETORET Mathias
1er septembre 2012
UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
DOYEN
PROFESSEUR DOMINIQUE PERROTIN VICE-DOYEN
Professeur Daniel ALISON ASSESSEURS
Professeur Daniel ALISON, Moyens Professeur Christian ANDRES, Recherche
Professeur Christian BINET, Formation Médicale Continue Professeur Laurent BRUNEREAU, Pédagogie
Professeur Patrice DIOT, Recherche clinique
SECRETAIREGENERALE Madame Fanny BOBLETER
********
DOYENS HONORAIRES
Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972
Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004
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Professeur Alain AUTRET Professeur Jean-Claude BESNARD
Professeur Patrick CHOUTET Professeur Guy GINIES Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT
Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND
PROFESSEURS HONORAIRES
MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER – Ph. BAGROS - G. BALLON – P.BARDOS - J. BARSOTTI A. BENATRE - Ch. BERGER –J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN - L. CASTELLANI J.P. FAUCHIER - B. GRENIER – M. JAN –P. JOBARD - J.-P. LAMAGNERE - F. LAMISSE – J. LANSAC
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
MM. ALISON Daniel Radiologie et Imagerie médicale ANDRES Christian Biochimie et Biologie moléculaire ANGOULVANT Denis Cardiologie
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BABUTY Dominique Cardiologie
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BRILHAULT Jean Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent Radiologie et Imagerie médicale
BRUYERE Franck Urologie
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CALAIS Gilles Cancérologie ; Radiothérapie CAMUS Vincent Psychiatrie d’adultes
CHANDENIER Jacques Parasitologie et Mycologie
CHANTEPIE Alain Pédiatrie
COLOMBAT Philippe Hématologie ; Transfusion
CONSTANS Thierry Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement
CORCIA Philippe Neurologie
COSNAY Pierre Cardiologie
COTTIER Jean-Philippe Radiologie et Imagerie médicale
COUET Charles Nutrition
DANQUECHIN DORVAL Etienne Gastroentérologie ; Hépatologie DE LA LANDE DE CALAN Loïc Chirurgie digestive
DE TOFFOL Bertrand Neurologie
DEQUIN Pierre-François Thérapeutique ; médecine d’urgence DESTRIEUX Christophe Anatomie
DIOT Patrice Pneumologie
DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie & Cytologie pathologiques DUMONT Pascal Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
FAUCHIER Laurent Cardiologie
FAVARD Luc Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard Médecine physique et de Réadaptation
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FUSCIARDI Jacques Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence
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MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE
CHERCHEURS C.N.R.S. – INSERM
MM. BIGOT Yves Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239
BOUAKAZ Ayache Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930
CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 MM. COURTY Yves Chargé de Recherche CNRS – U 618
GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239 GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239
Mmes GOMOT Marie Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 HEUZE-VOURCH Nathalie Chargée de Recherche INSERM – U 618
MM. LAUMONNIER Frédéric Chargé de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930 LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS – U 618
Mmes MARTINEAU Joëlle Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 POULIN Ghislaine Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS-INSERM 930
CHARGES D’ENSEIGNEMENT
Pour l’Ecole d’Orthophonie
Mme DELORE Claire Orthophoniste MM. GOUIN Jean-Marie Praticien Hospitalier
MONDON Karl Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie
Mme LALA Emmanuelle Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel Praticien Hospitalier Pour l’Ethique Médicale
Mme BIRMELE Béatrice Praticien Hospitalier
SERMENT D’HIPPOCRATE
E n présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
R EMERCIEMENTS
AMONSIEUR LE PROFESSEUR DIOTPATRICE
Vous avez accueilli ce projet avec enthousiasme.
Vous m’avez encouragé lors de ce travail.
Je vous remercie de me faire l’honneur de présider cette thèse.
AMONSIEUR LE PROFESSEUR DEQUINPIERRE-FRANÇOIS
Vous m’encadrez dans mon cursus actuel.
Vous avez accepté de juger cette thèse.
Soyez assuré de toute ma reconnaissance.
AMONSIEUR LE PROFESSEUR RUSCHEMMANUEL Vous avez accepté de participer au jury de cette thèse.
Veuillez trouver ici le témoignage de tout mon respect.
AMONSIEUR LE DOCTEUR MAFFREJEAN-PHILIPPE Vous êtes l’initiateur de ce travail
Votre engouement pour l’éducation thérapeutique est une passion Votre aide m’a été précieuse
C’est avec grand plaisir que je soumets ce travail à votre appréciation.
AMONSIEUR LE DOCTEUR RETORETMATHIAS
Tu m’as inspiré et guidé mon parcours Tu as accepté de diriger ce travail
Je te remercie de ta gentillesse, ta disponibilité et tes conseils avisés C’est avec un grand plaisir que j’ai travaillé sous ta direction.
Je souhaite également remercier :
Toutes les équipes soignantes (infirmières, aides-soignantes, médecins) des services d’urgences ayant participé à cette étude, sans lesquelles, évidemment, cette thèse n’aurait pas vu le jour.
A MES PARENTS,
Aucun mot n’est assez fort pour vous exprimer toute ma gratitude et ma reconnaissance. Vous m’avez toujours soutenu et encouragé dans mes choix. Vous avez toujours été là quand il le fallait. Vous m’avez fait confiance à chaque instant. Ce que je suis aujourd’hui, je vous le dois. Je vous aime très fort.
A MA SŒUR,VIRGINIE,A PHILIPPE,
Merci de votre soutien inconditionnel et vos encouragements continuels. Le réconfort que vous m’apportez est sans faille.
UN GRAND MERCI A TOUTE MA GRANDE FAMILLE,
A mes grands-parents, pour m’avoir toujours soutenu et encouragé tout au long de ces années.
A mes tantes et mes oncles, pour avoir toujours cru en moi.
A mes cousines et cousins pour votre affection indéfectible.
Un merci tout particulier à mon parrain, Joël, et ma marraine, Séverine pour jouer votre rôle à merveille.
MERCI A MES FILLEULS,
A Marie, Pierre et Alexandre (mon filleul officieux), pour votre joie de vivre et le bonheur que vous me procurez.
Merci à Clémence, pour ta confiance inébranlable et tes encouragements qui me sont si chers.
MERCI A MES AMIS,
A Jérémie et Fanny Belin, Jonathan Catry, Arnaud Cerruti, Stéphanie et Guillaume Langlois, Marie et David Dussart, Clément Bobillier, et Edouard Robine pour être des amis fidèles sur qui je peux compter en toutes circonstances.
A Amandine et Guillaume Lecocq, Julien et Bénédicte Cottet pour votre amitié et votre soutien.
A Bertille Leborgne, Léa Grandgeorge et Hélène Michau pour avoir été mes sœurs d’arme et votre fidèle amitié.
AALEXANDRE,
Merci pour ta patience, ton soutien, ta confiance et tes précieux conseils. Merci de ton amour et ta sincérité. Ton sourire, ta joie de vivre, ton regard, ta tendresse, ton humour, ta douceur …sont pour moi des trésors qui font de toi l’homme que j’aime, chaque jour un peu plus fort.
R ESUME
Titre : Une intervention éducative, dispensée aux patients consultant aux urgences pour asthme aigu, améliore-t-elle le suivi médical ultérieur ? Étude prospective de type avant-après multicentrique menée en Indre et Loire.
Contexte : Les programmes d’éducation sont largement recommandés dans la prise en charge des asthmatiques. Plusieurs études ont proposé d’initier l’éducation aux urgences, peu développée actuellement. L’objectif de cette étude était d’évaluer si une intervention éducative, dispensée aux patients consultant aux urgences pour crise d’asthme, renforçait le suivi médical ultérieur.
Méthodes : Etude prospective de type avant-après multicentrique menée dans cinq services d'Urgences adultes d'Indre et Loire. L’étude s’est déroulée en deux phases successives. La première a formé le groupe contrôle, la seconde le groupe intervention. Chaque patient a rempli un questionnaire concernant sa maladie à son admission. L’intervention éducative dispensée lors de la seconde phase a consisté en la délivrance d’un message oral standardisé et d’une brochure informative sur la maladie asthmatique. Une consultation dédiée à l’asthme chez un médecin généraliste ou un pneumologue dans les six mois suivants le passage aux urgences constituait le critère de jugement principal.
Résultats : 242 patients ont été inclus de Mars 2011 à Février 2013, 121 dans chaque groupe. Les caractéristiques sociodémographiques des patients du groupe contrôle et intervention étaient similaires.
Les patients ayant reçu l’intervention éducative n’avaient pas significativement plus consulté un médecin généraliste ou un pneumologue dans les six mois ayant suivi leur passage aux urgences (p=0.82). Cependant, le questionnaire et le temps d’interaction avec l’équipe soignante semblaient être des outils éducatifs importants avec près de 80% des patients qui ont consulté dans les deux groupes.
Conclusion : L’intervention éducative testée, dispensée aux urgences, n’a pas renforcé le suivi médical. En revanche, la simple sensibilisation des patients par le questionnaire a semblé être bénéfique. Il serait pertinent de réaliser une étude testant le questionnaire aux urgences, sous forme d’un essai randomisé en cluster afin de limiter les biais rencontrés.
Mots-clés : Asthme aigu - Services d’accueil des urgences - Education thérapeutique - Suivi médical.
A BSTRACT
Title : Will educational programmes given to patients visiting emergency rooms for acute asthma improve their medical follow-up ? Prospective before-after multicenter study conducted in Indre et Loire.
Background : Educational programmes are highly recommended in the care given to patients with asthma. Several studies suggest beginning these programmes as soon as patients visit the emergency room, a practice which is currently underdeveloped. The objective of the present study is to assess whether patients will benefit from improved subsequent medical follow-up if they are offered educational intervention when they consult emergency services.
Prospective before-after multicenter study conducted in Indre et Loire.
Methods : Prospective before-after multicenter study conducted in five adult emergency departments in Indre et Loire. The study was conducted in two phases. The first formed the control group, the second the intervention group. Each patient completed a questionnaire about his illness on admission. The educational intervention provided during the second phase consisted of transmitting a standardized oral message and an informative brochure on the asthmatic disease. Consultation dedicated to asthma with a general practitioner or a pulmonologist in the six months following the visit to the emergency department was the primary endpoint.
Results : 242 patients were enrolled from March 2011 to February 2013, 121 in each group. The demographic characteristics for patients in the control and intervention groups were similar. Patients who received the educational intervention haven’t more significantly consulted a general practitioner or pulmonologist within six months after their emergency consultation (p = 0.82). However, the questionnaire and the interaction time with the healthcare team have seemed to be important educational tools with nearly 80% of consultations in both groups.
Conclusion : The educational intervention tested, given in emergency department, has not strengthened the medical follow-up. However, the simple patient sensibilisation by the questionnaire appeared to be beneficial. It would be useful to conduct a study testing the questionnaire in emergency department, as a cluster randomized trial to reduce biases encountered.
Keywords : Acute asthma – Emergency departments – Therapeutic education – Medical follow-up.
T ABLE DES MATIERES
INTRODUCTION ... 14
MATERIELS ET METHODES ... 19
Schéma de l’étude ... 20
Participants ... 20
Données recueillies à l’inclusion ... 20
Intervention ... 21
Critères de jugement ... 22
Taille de l’échantillon ... 23
Analyse des données ... 23
RESULTATS ... 24
DISCUSSION ... 34
Caractéristiques des asthmatiques consultant aux urgences... 35
Critères de jugement ... 38
Facteurs positifs ... 41
Faiblesses ... 42
Perspectives ... 43
CONCLUSION ... 44
ANNEXES ... 46
Annexe 1 : Le questionnaire ... 47
Annexe 2 : Test du contrôle de l’asthme (Asthma Control Test ACT) ... 50
Annexe 3 : Message informatif oral ... 51
Annexe 4 : Brochure ... 52
Annexe 5 : Interrogatoire téléphonique à six mois ... 55
Annexe 6 : Critères du contrôle de l’asthme selon GINA 2006 ... 56
Annexe 7 : Critères du contrôle de l’asthme selon l’HAS 2004 ... 56
INTRODUCTION
Epidémiologie
En 1998, 5.8% de la population française souffrait d’asthme, soit 3 millions de personnes.
En 2006, l’enquête ESPS (Enquête sur la Santé et la Protection Sociale) montrait une augmentation de la prévalence de l’asthme à 6,7 % , tous âges confondus.
Dans leur population d’étude, l’âge moyen des asthmatiques était de 37 ans. Les hommes étaient autant touchés que les femmes avec des prévalences respectivement égales à 6,8 % et 6,7 %. La proportion de femmes asthmatiques prédominait après l'adolescence [1].
Les dernières enquêtes nationales montraient une prévalence de l’asthme de 6 à 7 % chez l’adulte [2].
Concernant la mortalité, 1038 décès par asthme étaient survenus en 2006, donnant un taux brut annuel de mortalité par asthme pour la France entière de 1,3/100 000 hommes et de 2,0/100 000 femmes.
Chez les moins de 45 ans, le taux brut de mortalité en 2006, les deux sexes confondus, était de 0,17/100 000.
L’âge médian des personnes décédées par asthme entre 2000 et 2006 était de 78 ans (73 ans chez les hommes et 80 ans chez les femmes).
En France métropolitaine, sur cette même période, la variation annuelle moyenne de la mortalité était de −9 % (−11 % par an chez les hommes et −7 % par an chez les femmes).
L’analyse en causes multiples, à partir de la codification CIM-10, des données 2000–2005 montrait que la diminution de la mortalité par asthme (asthme en cause principale du décès) était plus marquée que celle de la mortalité liée à l’asthme (asthme en cause principale ou en cause associée de décès), ce qui était en faveur d’une réelle réduction de la mortalité attribuable à l’asthme [2].
En France, son coût global était estimé à 1.5 milliards d’euros en 2001 [3]. Plusieurs études récentes montraient une corrélation entre ces dépenses de santé, la sévérité de la maladie asthmatique et la qualité du contrôle médical [4, 5, 6]. Une grande partie des coûts était due à un contrôle non optimal de la maladie.
De par sa fréquence, les maladies associées, la mortalité et le poids économique généré, l’asthme est un réel problème de santé publique.
Contrôle de l’asthme
La prise en charge de la maladie asthmatique repose désormais sur le contrôle de l’asthme qui n’est autre que l’intensité des signes cliniques présentés par le patient. Cette notion de contrôle de la maladie asthmatique est au cœur des recommandations internationales (GINA 2006) [7] et françaises (Haute Autorité de Santé HAS 2004) [8]. Cette évaluation du niveau de contrôle de l’asthme permet de déterminer la prise en charge médicamenteuse des patients.
Malgré ces nouvelles recommandations, le contrôle de l’asthme reste insuffisant. Plusieurs études, dont
«Er ’Asthme» en France en 2003 [9], « ICAS » en 2004 [10], et encore « Inspire » en 2006 [11] l’ont confirmé.
L’étude Er ‘Asthme, menée en France, évaluait le contrôle de l’asthme chez 16580 patients suivis en médecine générale : à la question “Comment va votre asthme ?”, 53 % des patients déclaraient que leur asthme allait “parfaitement bien” ou “bien”, 39 % “moyennement bien” et 8 % “mal” [9].
L’enquête ICAS, menée dans sept pays, révélait que plus des trois quarts des patients interrogés n’avaient pas un asthme contrôlé, et plus précisément 67% en France [10].
L’étude Inspire 2006, menée dans onze pays, montrait qu’en dépit de la prescription d’un traitement de fond, 74% des patients utilisaient des β2 mimétiques d’action rapide quotidiennement et 51% avaient un asthme « mal contrôlé » (en utilisant The Asthma Control Questionnaire qui comprend 6 items [12]).
Recours aux urgences
L’asthme représentait 1 à 12% des motifs de consultation aux urgences selon des études menées au Canada, en Australie et en Espagne [13]. En France, l’étude ASUR-ASUR2 estimait que l’asthme aigu représentait environ 200 000 passages aux urgences par an [14]. Sur 14 millions d’admissions aux urgences en France en 2004, les consultations pour exacerbation représentaient donc environ 1.4%
des passages [15].
Le recours des asthmatiques aux soins en urgence, preuve d’un contrôle insatisfaisant de leur maladie, est fréquent comme le révèlent les chiffres suivants.
L’étude européenne AIRE menée en 1999, montrait qu’au cours des 12 derniers mois, 25% des patients rapportaient une visite non programmée de soins d'urgence, 10% signalaient une ou plusieurs visites aux urgences [16].
D’après l’enquête ESPS, un asthmatique sur trois (31 %) avait « consulté un médecin » ou était « allé aux urgences » au cours des douze derniers mois à l’occasion d’une crise d’asthme. Parmi ces derniers, 65 % avaient eu recours au médecin ou aux urgences au moins deux fois au cours des douze derniers mois [1].
Un état des lieux de l’asthme aux urgences chez l’adulte a été donné par l’enquête ASUR. Cette enquête conduite en 1997 dans 37 services d’urgence volontaires (CHU et CHG), avait pour objectif de décrire le profil des patients, les caractéristiques des crises et leur prise en charge aux urgences en fonction de la gravité à l’arrivée. Quatre observations principales avaient été faites : les crises d’asthme vues aux urgences étaient le plus souvent graves, leur prise en charge médicale n’était pas optimale avec un défaut de prescription des corticoïdes, et le nombre d’hospitalisation était important et inadapté à la gravité de la crise [17].
L’étude ASUR2, conduite cinq ans plus tard, évaluait le bénéfice et l’application de critères d’hospitalisation après un traitement standardisé. Ce protocole de prise en charge avait permis une diminution du taux d’hospitalisation de 40 % mais le taux de rechute (consultation en urgence ou hospitalisation) dans le mois suivant était élevé (plus d’un tiers des cas) [14].
Tous ces indicateurs et résultats reflètent une meilleure prise en charge de la maladie asthmatique sur ces dernières années qui reste toutefois insuffisante malgré l’existence d’un arsenal thérapeutique.
Mais ils soulignent aussi, la nécessité de poursuivre les efforts en matière de prise en charge thérapeutique et d’éducation des patients asthmatiques pour modifier les croyances et les comportements, et pour placer le patient au centre d’une prise de décision partagée entre lui et le médecin.
Education thérapeutique aux urgences
Actuellement, les programmes d’éducation thérapeutique sont proposés en consultation ou lors d’une hospitalisation, dans le cadre d’un centre spécifique ou d’un réseau de soins.
L’HAS souligne que toute rencontre avec un patient asthmatique doit être l’occasion de maintenir, renforcer ou amener à acquérir de nouvelles compétences. Elle ajoute le fait qu’un suivi régulier, pour adapter la prise en charge à l’évolution de la maladie, a démontré son efficacité en améliorant le contrôle de l’asthme [18].
Les consultations aux urgences pour un asthme aigu semblent refléter un mauvais contrôle de la maladie dû le plus souvent à une éducation thérapeutique et un suivi médical insuffisants, d’où l’intérêt d’intervenir sur ces deux points dans les services d’urgence.
Deux études, dont ASUR-ASUR2, arrivaient à la même conclusion, en justifiant la mise en place de mesures de prévention et d’éducation à partir des urgences [14, 19].
Aux Etats Unis, JJ Shannon et coll. ont évalué un programme d’éducation thérapeutique au sein d’un service d’urgence : le nombre de consultations et d’hospitalisations pour asthme était nettement inférieur dans le groupe ayant bénéficié de l’éducation et la qualité de vie était significativement améliorée dans ce groupe par rapport au groupe contrôle [20].
La collaboration Cochrane a publié une revue systématique afin d’évaluer l’efficacité d’une intervention éducative après une visite aux urgences chez des adultes âgés de plus de 17 ans. Les treize études suggéraient que la fréquence des futures hospitalisations diminuait après l'intervention ; cela n'affectait cependant pas les visites aux urgences [21] .Parmi ces études, une seule publication avait pour objectif principal d’augmenter les consultations programmées, indiquant que l'objectif de l'intervention était d'encourager et de renforcer le suivi.
Très peu d’études ont étudié l’efficacité d’interventions spécifiques aux urgences sur le suivi ultérieur de ces patients et aucune technique interventionnelle n'a été validée.
L’objectif de notre étude était de déterminer si une intervention éducative simple, dispensée aux patients consultant aux urgences pour asthme aigu, améliorait leur suivi médical ultérieur.
MATERIELS ET METHODES
Schéma de l’étude
La présente étude a été conduite du 1er mars 2011 au 28 février 2013 dans cinq services d’accueil des urgences (SAU) d’Indre et Loire : CHRU Trousseau (Tours), Clinique de l’Alliance (Tours), Clinique Léonard de Vinci (Tours), CH d’Amboise, CH de Chinon.
L’inclusion s’est effectuée en deux phases successives. La première s’est déroulée du 1er Mars 2011 au 29 Février 2012 et a formé le groupe contrôle. La seconde, du 1er Mars 2012 au 28 Février 2013, a formé le groupe intervention.
L’étude était de type série avant-après multicentrique [22]. Elle visait à démontrer que le taux de recours à un généraliste ou un pneumologue augmentait chez les patients ayant reçu une intervention éducative (message oral et brochure) lors d’une consultation aux urgences par rapport à ceux n’en ayant pas bénéficié.
Participants
Ont été inclus tous les patients âgés d’au moins 16 ans se présentant dans les SAU des centres d’investigation dont le motif d'admission identifié par le médecin était une crise d'asthme, qu'ils soient hospitalisés ou non.
Les critères de non inclusion étaient la barrière linguistique et l’incapacité ou le refus de donner un consentement éclairé. Les patients ayant consultés à plusieurs reprises (dans un ou plusieurs des centres investigateurs) n’ont été inclus qu’une seule fois, et ce, lors de leur premier passage dans un des centres d’investigation.
Données recueillies à l’inclusion
Après information sur le déroulement de l’étude et obtention de leur consentement, chaque patient inclus a rempli un questionnaire lors de sa consultation aux urgences
Ce questionnaire comportait deux parties : une partie médicale remplie par le personnel soignant, et une partie destinée au patient [Annexe 1].
La partie médicale renseignait :
les constantes hémodynamiques et respiratoires à l’arrivée (pression artérielle, pouls, température, fréquence respiratoire, saturation, débit expiratoire de pointe),
le devenir (sortie, hospitalisation en médecine, réanimation ou unité de surveillance continue),
le traitement de sortie.
La partie destinée au patient lui expliquait dans un premier temps :
le but de l’étude,
le caractère facultatif de sa participation,
le rappel téléphonique ultérieur.
Dans un second temps, il comportait des séries de questions fermées sur :
les données épidémiologiques (âge, sexe, profession, coordonnées téléphoniques),
la description de l’asthme (fréquence et sévérité des symptômes, visites en urgence, hospitalisation antérieure, observance du traitement de fond),
la description de la crise actuelle (mode de début, facteur déclenchant, moyen de transport utilisé).
Ce questionnaire a été élaboré en s’inspirant de la méthode Delphi [23]. Un groupe de travail a été formé. Il comprenait des aides-soignantes, infirmières, infirmières spécialisées en éducation thérapeutique, pneumologues, urgentistes, médecins généralistes, interne en médecine générale et patients experts. L’ensemble de ces personnes exerçaient leur profession au sein des services d’urgences des centres d’investigation hormis les infirmières spécialisées en éducation thérapeutique et les pneumologues. Le questionnaire a été soumis à des personnes n’appartenant pas au cadre médical ou paramédical, afin de s’assurer de sa compréhension et sa faisabilité.
Concernant la description de l’asthme, les questions sont basées sur celles du test de contrôle de l’asthme « Asthma Control Test » validé dans une étude publiée en 2004 [24] [Annexe 2].
Intervention
Les patients inclus dans la première phase ont rempli ce questionnaire. Leur prise en charge n’a pas été modifiée.
Les patients de la seconde phase, après avoir rempli le questionnaire, ont bénéficié d’une intervention éducative durant leur passage aux urgences. Celle-ci comportait un message oral et une brochure. Ces éléments étaient dispensés par l’équipe soignante (médecins, infirmières ou aides-soignantes).
forme de fiches plastifiées. Un exemplaire a été donné à chaque membre de l’équipe soignante des services d’urgences participant à l’étude.
La brochure reprenait les informations délivrées et les illustraient [Annexe 4].
Ces éléments ont été mis au point par le groupe de travail cité ci-dessus.
Critères de jugement
Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal était une consultation dédiée à l’asthme chez un médecin généraliste ou un pneumologue dans les six mois suivants leur passage aux urgences.
Pour obtenir cette information, tous les patients inclus ont été recontactés par téléphone à six mois de leur passage aux urgences.
L’interrogatoire téléphonique a été conduit à partir d’un questionnaire structuré [Annexe 5].
Tous les interrogatoires ont été réalisés par l’enquêteur, Stéphanie Legros, interne en médecine générale.
Ces rappels ont été effectués le soir ou le week-end, dans le but d’obtenir un maximum d’interlocuteurs.
En cas de non-réponse, le patient était considéré comme non-répondant après cinq tentatives infructueuses.
Quand les coordonnées étaient manquantes ou erronées, une recherche a été effectuée dans le dossier administratif et dans les pages blanches via l’adresse postale.
Critères de jugement secondaires
Les critères de jugement secondaires étaient :
1. le renforcement et l’amélioration de l’observance du traitement de fond (entre l’inclusion et le rappel téléphonique) grâce à l’intervention éducative,
2. les réadmissions aux urgences pour une crise d’asthme durant le suivi,
3. les différences sociodémographiques et cliniques des patients ayant consulté versus ceux n’ayant pas consulté à six mois.
Le critère de jugement secondaire n°1 a été évalué en comparant les réponses du questionnaire avec celles du rappel à six mois, entre les patients des deux groupes ayant un traitement de fond.
Les réadmissions aux urgences ont été renseignées lors de l’interrogatoire téléphonique à six mois [Annexe 5].
Les questionnaires remplis à l’inclusion ont servi de base de données pour la comparaison des caractéristiques des patients ayant consulté versus ceux n’ayant pas consulté.
Taille de l’échantillon
Pour un taux attendu dans le groupe contrôle de 70%, et sous l’hypothèse d’une augmentation de 15 points (soit un recours de 85 % dans le groupe expérimental), d’un risque alpha à 5% et d’un risque béta de 20%, le nombre de patients nécessaire est de 121 par groupe (epiR package 0.9-30), soit un total théorique de 242 patients.
Analyse des données
Les variables des deux groupes ont été comparées par des tests du Chi 2 ou Fischer pour les variables qualitatives nominales et par des tests non paramétriques de Wilcoxon pour les variables quantitatives à l’aide du logiciel BiostaTGV.
RESULTATS
Les patients éligibles ont été recrutés en deux phases successives :
- la première (phase 1) de Mars 2011 à Février 2012, constituant le groupe contrôle, - la seconde (phase 2) de Mars 2012 à Févier 2013, formant le groupe intervention.
Un diagramme des flux a été réalisé pour chaque groupe (Figure 1 et 2) en spécifiant les différents motifs de sorties d’étude et les perdus de vue.
6 patients exclus :
*5 pour passages multiples
*1 pour barrière linguistique
85 patients rappelés à 6 mois 127 patients éligibles
121 patients inclus
36 perdus de vue :
*2 patients décédés
*12 patients coordonnés erronées
*22 non-répondants
7 patients exclus :
*4 pour passages multiples
*3 pour barrière linguistique
75 patients rappelés à 6 mois 128 patients éligibles
121 patients inclus
46 perdus de vue :
* 1 patient décédé
*17 patients coordonnés erronées
*28 non-répondants
Figure 2 : Diagramme des flux des patients éligibles de la phase 2.
Les perdus de vue correspondaient aux patients pour lesquels le rappel téléphonique n’avait pu être fait :
- les patients décédés, - les «non répondants»,
- les patients aux coordonnées téléphoniques erronées et non disponibles sur les pages blanches.
Aucun patient n’a refusé de participer à l’étude.
Les caractéristiques sociodémographiques étaient similaires dans les deux groupes.
Le groupe contrôle avait significativement plus de traitement de fond et de peak flow à domicile.
Caractéristiques des patients
Les caractéristiques des échantillons à l’inclusion ont été décrites dans le tableau 1 : - avec les effectifs et pourcentages pour les variables qualitatives,
- avec les médianes et écarts types pour les variables quantitatives.
L’âge moyen des asthmatiques consultant aux urgences était de 32.4 ans.
Sur l’ensemble des patients, la proportion de femmes asthmatiques consultant aux urgences était supérieure à celle des hommes, atteignant 64%.
Le taux de fumeurs asthmatiques était de 40.6%.
Concernant le mode d’arrivée, 130 (54.8%) patients sont arrivés par leurs moyens personnels, 48 (20.3%) sont arrivés en transport médicalisé et 59 (24.9%) en transport non médicalisé.
Parmi l’ensemble des patients, 73 (34.3%) avaient au moins un critère de gravité à l’arrivée aux urgences, et 62 (30.4%) avaient un facteur pronostic de sévérité de la maladie asthmatique (antécédent d’hospitalisation en réanimation-USC [25]).
Une majorité de patients présentait des critères d’asthme insuffisamment contrôlé : 43.3% des patients
Tableau 1 : Comparaison des caractéristiques sociodémographiques et cliniques du groupe contrôle et intervention
Variables Patients du groupe
contrôle n₁=121
Patients du groupe intervention
n₂=121
Valeur de p
Données sociodémographiques
Age, Moyenne ± écart-type 33.1±16.6 31.7±15.8 0.61
Médiane [Q1;Q3] 29.5 [20;41] 27.0 [20;38]
Sexe masculin, n(%) 37 (30.6) 50 (41.3) 0.08
Situation professionnelle, n(%), n₁=79, n₂=58 0.70
Lycéens et étudiants 23 (29.1) 17 (29.3)
En activité 35 (44.3) 28 (48.3)
Sans profession et chômeurs 9 (11.4) 8 (13.8)
Retraités 12 (15.2) 5 (8.6)
Mode d’arrivée, n(%), n₁=120, n₂=117 0.34
Médicalisé 28 (23.3) 20 (17.1)
Non médicalisé 26 (21.7) 33 (28.2)
Personnel 66 (55.0) 64 (54.7)
Données cliniques
Constantes à l’arrivée, Médiane [Q1;Q3]
Fréquence cardiaque (battements par minute), n₁=98, n₂=104 99.5 [86;111.8] 99 [82;115] 0.44 Fréquence respiratoire (cycles respiratoires par minute), n₁=80, n₂=87 24 [20;31.3] 23 [20;28] 0.35
Saturation en oxygène(%),n₁=100, n₂=104 97 [93 ; 98] 96 [95; 99] 0.86
Débit expiratoire de pointe (L/min), n₁=88, n₂=101 230 [180;320] 200 [150;300] 0.07
Patients ayant au moins un critère de gravité*, n(%), n₁=106, n₂=107 37 (34.9) 36 (33.6) 0.85 Hospitalisations antérieures en soins intensifs, n(%), n₁=100, n₂=104 32 (32.0) 30 (28.9) 0.62 Gêne respiratoire diurne plus d’une fois/semaine, n(%), n₁=118, n₂=120 45 (38.1) 58 (48.3) 0.11 Gêne nocturne au moins 1 fois/mois, n(%), n₁=120, n₂=121 69 (57.5) 70 (57.9) 0.96
Suite du Tableau 1 : Comparaison des caractéristiques sociodémographiques et cliniques du groupe contrôle et intervention
Variables Patients du groupe
contrôle n₁=121
Patients du groupe intervention
n₂=121
Valeur de p
Essouflement au moins 1 fois/mois, n(%) 71 (58.7) 80 (66.1) 0.23
Traitement de fond, n₁=120, n₂=121 0.04
Oui 81 (67.5) 63 (52.1)
Non 35 (29.2) 54 (44.6)
Ne sait pas 4 (3.3) 4 (3.3)
Facteur déclenchant, n(%) 0.12
Infection respiratoire 41 (33.9) 60 (49.6)
Allergique 23 (19.0) 22 (18.2)
Irritant (effort, tabac, pollution) 20 (16.5) 14 (11.6)
Problème de traitement 5 (4.1) 2 (1.6)
Non identifié 32 (26.5) 23 (19.0)
Fumeur, n(%), n₁=121, n₂=120 48 (39.7) 50 (41.7) 0.75
Peak flow à domicile, n(%), n₁=106, n₂=119 25 (23.6) 14 (11.8) 0.02
Concernant le traitement de fond, 144 (59.8%) patients affirmaient en posséder un. Parmi ces patients, 89 (61.8%) ne l’utilisaient pas correctement.
Par ailleurs, 39 (17.3%) patients inclus possédaient un débitmètre de pointe à domicile.
Les infections respiratoires représentaient le facteur déclenchant principal de la crise (41.7% des cas).
Les causes irritantes (pollution, tabac, effort) étaient au quatrième rang (14.1% des cas) après les causes allergiques (18.6% des cas). Parmi les 34 patients qui jugeaient le tabac comme une des causes responsables de la crise, 16 étaient fumeurs soit 47.1%.
Les crises liées à des problèmes de traitement représentaient 2.9% des cas.
Concernant les pratiques médicales, sur l’ensemble des patients inclus, 139 (73.5%) patients sont sorti à domicile, 50 (26.5%) ont été hospitalisés (données manquantes pour 53 patients).
Parmi les patients sortis à domicile, 59 (42.4%) ont eu une prescription associant un traitement corticoïde per os, corticoïde inhalé et bronchodilatateurs.
Vingt et un patients (11.1%) ont été hospitalisés en réanimation ou unité de surveillance continue (USC). Parmi ces patients hospitalisés en réanimation, 7 (33.3%) étaient arrivés par leurs propres moyens, et 10 (47.6%) par un transport non médicalisé.
Parmi les patients ayant au moins un critère de gravité, 26 (35.6%) ont été hospitalisés dont 15 (20.5%) en réanimation ou unité de surveillance continue (USC).
Le tableau 2 illustre l’orientation des patients inclus en fonction de la présence ou non de critères de gravité à l’arrivée aux urgences.
Tableau 2 : Devenir des patients inclus en fonction des critères de gravité à l’arrivée Devenir Patients sans facteur
de gravité Patients avec au moins
un critère de gravité Critères de gravité non évaluables
Total
Domicile 99 37 3 139
Réanimation/USC 6 15 - 21
Autre service 18 11 - 29
Non renseigné 32 10 11 53
Total 155 73 14 242
Parmi les patients hospitalisés en réanimation ou USC, 10 (47.6%) patients sont arrivés en transport non médicalisé, 7 (33.3%) sont arrivés par leurs propres moyens et 4 (19.1%) patients sont arrivés en transport médicalisé.
Critères de jugement
Parmi les 242 patients inclus, 85 (70.3%) du groupe contrôle et 75 (62%) du groupe intervention ont été rappelés à 6 mois (p=0.54).
Le nombre de perdus de vue était de 36 (29.7%) patients dans le groupe contrôle et 46 (38.0%) patients dans le groupe intervention sans différence significative entre les deux (p=0.17).
Parmi les patients du groupe contrôle, 67 (78.8%) se sont rendus à une consultation médicale vouée à l’asthme, contre 58 (77.3%) dans le groupe intervention.
Les patients ayant bénéficié de l’intervention éducative n’ont pas significativement plus consulté un médecin généraliste ou un pneumologue dans les six mois ayant suivi leur passage aux urgences (p=0.82) (Tableau 3).
Tableau 3 : Critères de jugement principal.
Critère de jugement Patients du groupe
contrôle rappelés à 6 mois n=85
Patients du groupe intervention rappelés à
6 mois n=75
Valeur de p
Nombre de patients ayant consulté médecin traitant ou pneumologue dans les 6 mois, n(%)
67 (78.8) 58 (77.3) 0.82
Sur l’ensemble des patients ayant consulté un médecin généraliste dans les six mois, celui-ci leur a proposé de consulter un pneumologue dans 65% des cas. Les patients du groupe intervention ont suivi ce conseil dans 78.8% des cas contre 75% des cas dans le groupe contrôle (p=0.71).
Dans la première phase, 8 (9.4%) patients ont consulté directement un pneumologue, sans passer par le médecin traitant, contre 11 (14.7%) patients dans la seconde phase (p=0.31).
Parmi les patients ayant consulté, 13 (19.4%) patients du groupe contrôle n’avait pas de traitement de fond contre 14 (24.1%) patients dans le groupe intervention (p=0.52).
Parmi les patients ayant un traitement de fond, le renforcement et l’amélioration de l’observance à 6 mois de leur passage aux urgences, a été effective pour 41 (50.6%) patients du groupe contrôle et 33 (52.4%) patients du groupe intervention (p=0.83).
Dans le groupe contrôle, 16 (18.8%) patients ont reconsulté aux urgences entre leur inclusion et le rappel téléphonique contre 7 (9.3%) dans le groupe intervention (p=0.09).
Nous avons cherché à savoir si d’autres variables étaient associées à un suivi médical. Pour se faire, les caractéristiques des patients ayant consulté ont été comparées aux patients n’ayant pas consulté.
Les caractéristiques sociodémographiques des patients ayant consulté à six mois n’étaient pas significativement différentes de celles des patients n’ayant pas consulté (Tableau 4). Concernant les données cliniques, les patients ayant consulté suivaient significativement plus un traitement de fond (p=0.04), le niveau de contrôle de l’asthme n’était pas significativement différent par rapport aux patients n’ayant pas consulté. La présence de facteur pronostic de sévérité de l’asthme ou de facteurs de gravité à l’entrée aux urgences n’augmentait pas la probabilité de suivi médical.
Tableau 4 : Comparaison des caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients ayant consulté versus ceux n’ayant pas consulté dans les 6 mois après le passage aux urgences.
Variable Patients ayant
consulté n₁=125
Patients n’ayant pas consulté
n₂=35
Valeur de p Données sociodémographiques
Age, Moyenne ± écart-type 34.4±17.0 31.6±17.0 0.33
Médiane [Q1;Q3] 30 [31 ; 46] 26 [19; 39]
Sexe masculin, n(%) 41 (32.8) 15 (42.3) 0.27
Situation professionnelle n(%), n₁=75, n₂=19 0.76
Lycéens et étudiants 23 (30.7) 6 (31.6)
En activité 31 (41.3) 6 (31.6)
Sans profession 10 (13.3) 4 (21.1)
Retraités 11 (14.7) 3 (15.7)
Données cliniques
Patients ayant au moins un critère de gravité*, n(%), n₁=120, n₂=31 39 (32.5) 6 (19.4) 0.15 Hospitalisations antérieures en soins intensifs, n(%), n₁=105, n₂=28 30 (28.6) 7 (25.0) 0.70 Gêne respiratoire diurne plus d’une fois/semaine, n(%), n₁=124, n₂=35 56 (45.2) 15 (42.9) 0.97
Gêne nocturne au moins 1 fois/mois, n(%), n₁=124, n₂=35 78 (62.9) 17 (48.6) 0.13
Essoufflements au moins 1 fois/mois, n(%) 79 (63.2) 27 (77.1) 0.12
Traitement de fond, n₁=124, n₂=35 0.04
Oui 87 (70.2) 17 (48.6)
Non 35 (28.2) 18 (51.4)
Ne sait pas 2 (1.6) 0 (0.0)
Intervention 58 (46.4) 17 (48.6) 0.82
DISCUSSION
L’éducation thérapeutique est largement recommandée dans la prise en charge des asthmatiques. Elle vise, entre autres, à les faire adhérer à un suivi régulier nécessaire à la prévention des complications et au maintien de leur qualité de vie. Plusieurs études ont suggéré d’initier ou de renforcer l’éducation lors de consultations aux urgences [14, 19].
Le but de cette étude était d’évaluer si une intervention éducative dispensée aux patients asthmatiques, consultant aux urgences pour ce motif, renforçait le suivi médical ultérieur.
Outre cet objectif principal, cette étude permettait également de déterminer les caractéristiques des asthmatiques consultant aux urgences.
Enfin, tout au long de ce travail des points forts et des faiblesses étaient mis en évidence. Ces constations permettaient de suggérer des pistes d’amélioration pour de futurs travaux.
Caractéristiques des asthmatiques consultant aux urgences
Les asthmatiques adultes consultant aux urgences étaient dans près de deux tiers des cas des femmes (64%). La prédominance d’asthmatiques de sexe féminin consultant aux urgences était le reflet des résultats obtenus dans l’étude ESPS menée en France en 2006. Elle confortait le fait que la proportion de femmes asthmatiques était supérieure à celle des hommes après l’âge de 15 ans [1].
Deux études américaines retrouvaient cette tendance en révélant que les asthmatiques de sexe féminin recouraient aux urgences deux fois plus que les hommes [26, 27].
L’ESPS retrouvait une proportion de fumeur asthmatique identique à celle de la population générale, respectivement 24% et 25% [1]. Une étude américaine, publiée en 2003, étudiait le nombre de fumeurs parmi les asthmatiques consultant dans 64 services d’urgence, 35% d’entre eux étaient fumeurs [28].
Comme dans notre population d’étude où il était de 40.6%, le pourcentage d’asthmatiques fumeurs consultant aux urgences était plus important que celui des asthmatiques fumeurs en général. L’étude Er’Asthme identifiait l’absence de tabagisme comme un facteur associé à un contrôle optimal de l’asthme [9]. Ces éléments suggéraient que le tabac était un facteur irritant pouvant exacerber les manifestations de la maladie. L’arrêt du tabac doit donc rester une préoccupation majeure et faire partie intégrante de la prise en charge des asthmatiques.
d’exacerbations d’asthme chez les adultes [29]. Les principales publications disponibles sur ce point concernaient la population pédiatrique. Une étude française menée en 2007 dans des services pédiatriques retrouvait un facteur déclenchant dans 66% des épisodes, le plus souvent une infection ORL ou bronchique [30].
Comme identifié dans plusieurs travaux, les données de notre étude indiquaient que le contrôle de l’asthme était insuffisant. Plus de 40% des patients présentaient des gênes diurnes plusieurs fois par semaine, plus de la moitié souffraient de symptômes nocturnes et plus de 60% se sentaient essoufflés, au moins une fois par mois. Ces résultats étaient à rapprocher de ceux retrouvés chez les asthmatiques de l’étude AIRE où 46% des patients inclus présentaient des symptômes diurnes et 30% des symptômes nocturnes, au moins une fois par semaine [16]. L’enquête ESPS, en utilisant la classification du consensus international GINA 2006 [7] [Annexe 6], montrait que six asthmatiques sur dix (61%) présentaient des symptômes insuffisamment contrôlés. En utilisant les critères émis par le HAS 2004 [8] [Annexe 7], la répartition du contrôle était encore plus pessimiste : uniquement 17%
d’asthmatiques étaient sous contrôle « optimal », 48% sous contrôle « acceptable » et 35% sous contrôle « inacceptable » [1].
Comme le signalait l’étude Er’Asthme, un des facteurs associés à un contrôle optimal était la bonne observance [9]. Malheureusement, dans notre étude, seuls 61.8% des asthmatiques ayant un traitement de fond l’utilisaient tous les jours. Les facteurs associés à ce manque d’observance n’ont pas été étudiés. Nos résultats sur ce point confirmaient les données de la littérature. Dans l’étude Européenne de Cerveri et coll., la médiane générale de l’observance pour l’ensemble des pays étudiés était inférieure à 70 %. Seuls 25 % des patients pensaient qu’ils devaient prendre autant de médicaments que nécessaire, 28 % pensaient que les médicaments étaient mauvais, 12 % pensaient que les médicaments n’étaient pas mauvais mais n’étaient pas nécessaires [31]. Dans l’étude Er’Asthme, seuls 59 % des patients déclaraient une observance totale de leur traitement de fond [9].
Selon une étude américaine, visant à déterminer les facteurs associés à une prise régulière de corticoïdes inhalés (CI) chez des patients asthmatiques, seuls 38% des patients utilisaient des CI au moins deux fois par jour presque tous les jours. Les deux principales raisons citées expliquant l’utilisation inconstante ou la non utilisation des CI étaient que cette thérapeutique était inutile pendant les phases asymptomatiques et la crainte de leurs effets indésirables. Les facteurs associés à l’adhésion au traitement étaient la participation active du patient et la décision partagée avec son médecin ainsi que l’hospitalisation pour asthme dans l’année précédente [32].
