L’engagement durable et confirmé dans le temps des soignants dans toutes les structures au cours de l’étude, a démontré qu’une intervention éducationnelle dans un service d’urgence était réalisable et ne posait pas de problème organisationnel. Les craintes liées principalement au manque de temps lors de périodes d’affluence ont été levées. Le personnel savait trouver le plus souvent du temps au cours des séjours aux urgences, qui duraient plusieurs heures, pour engager la conversation avec le patient. Le recours aux urgences des asthmatiques est important mais sur l’ensemble des passages aux urgences, l’asthme représente un motif de consultation relativement faible (1.4%). C’est pourquoi une
Devant la baisse actuelle de la démographie médicale libérale et le caractère chronophage de l’éducation thérapeutique limitant son exercice en cabinet, son initiation aux urgences pourrait être un soutien non négligeable.
Par ailleurs, les patients adhéraient à cette prise en charge, ils montraient leur intérêt et exprimaient leurs interrogations. La preuve en est qu’aucun des patients éligibles n’a refusé de participer à cette étude. Cet enthousiasme suggère la volonté des patients d’en savoir plus sur leur maladie, son traitement et sa prise en charge.
Concernant le coût, l’intervention éducative étudiée dans cette étude comportait un message oral et une brochure illustrée remise à chaque patient. C’était une intervention de réalisation simple et peu onéreuse contrairement à l’étude de Baren dont le coût total était de 15$ par patient [36]. Ces outils pourraient donc être aisément utilisés à grande échelle sans entrainer d’importantes dépenses de santé.
Faiblesses
L’étude se déroulait sur deux périodes successives d’un an, ce qui permettait d’atténuer le phénomène saisonnier et de limiter le biais de sélection. Cependant, ce schéma a créé un biais de réalisation lié au phénomène de maturation intellectuelle décrit précédemment.
Le critère de non inclusion concernant la barrière linguistique induisait un biais de recrutement, écartant les populations mal intégrées socialement et de faible niveau socioéconomique qui échappent à l’éducation thérapeutique. Or, il s’agit justement d’une population que l’on cherche à cibler. Comme l’a signalé Boudreaux dans son étude, l’éducation thérapeutique aux urgences pourrait améliorer l’accès à l’éducation en diminuant les facteurs limitants tel que le statut socioéconomique [40].
Les données de l’étude étaient analysées sans tenir compte des écarts de protocole éventuels. Que les patients aient reçu ou non l’intervention éducative dans le groupe intervention, les données étaient analysées comme tel. Le nombre de ces écarts potentiels au protocole n’a pas été évalué.
Il existait un biaisimportant lié au grand nombre de perdus de vue malgré les mesures engagées pour tenter de réduire ce nombre au minimum. . Il était représenté principalement par le biais des non-réponses qui comprenait les patients non répondants et ceux dont les coordonnées étaient erronées ou manquantes. Ce biais limitait la puissance de l’étude.
Il existe un biais de subjectivité lié à la méthode de rappel téléphonique, l’enquêteur ayant mené les interrogatoires.
Perspectives
Afin de limiter la plupart de ces biais, il serait intéressant de réaliser un essai randomisé à unité de randomisation collective (essai en cluster) en randomisant les services d’accueil des urgences. Les équipes soignantes de certains services d’urgence prendraient en charge les asthmatiques de façon habituelle, les autres distribueraient les questionnaires et répondraient aux interrogations des patients après une formation préalable. Ce schéma d’étude permettrait d’évaluer clairement d’impact du questionnaire et son rôle en tant qu’outil éducatif en initiant un dialogue avec le personnel soignant. De plus, il faudrait faire intervenir des personnes extérieures à l’étude et au domaine de la santé pour la réalisation de l’interrogatoire téléphonique limitant ainsi le biais de subjectivité.
Les équipes soignantes ont plébiscité le questionnaire et sont motivés, au vu des résultats, à poursuivre son utilisation aux urgences. Cet outil leur a permis d’initier le dialogue avec le patient et de répondre à leurs attentes. Un projet concernant les urgences pédiatriques est en cours d’élaboration en adaptant les outils éducatifs à la population infantile.
L’éducation thérapeutique est largement recommandée dans la prise en charge des asthmatiques. La consultation aux urgences semble être le reflet d’un mauvais contrôle de l’asthme.
L’intérêt de l’éducation thérapeutique aux urgences est d’améliorer le suivi médical et l’observance du traitement pour espérer un meilleur contrôle de leur maladie.
Dans notre étude, l’intervention éducative dispensée aux patients consultant aux urgences pour une crise d’asthme n’a pas significativement renforcé leur suivi médical ultérieur. Cependant, nous avons constaté un nombre de consultation médicale important après le passage aux urgences, avoisinant les 80% dès la première phase de l’étude. Le remplissage du questionnaire par les patients a créé une interaction éducative avec les équipes soignantes. Cet outil, dont nous n’avions pas prévu l’effet, a probablement joué un rôle majeur dans le suivi ultérieur de ces patients asthmatiques.
Nous avons montré qu’une intervention éducative au sein d’un service d’urgence était réalisable et utile. Pour obtenir des résultats plus pertinents, une étude randomisée en cluster testant l’influence du questionnaire et du temps d’interaction avec l’équipe soignante pourrait être réalisé.
A
NNEXE1 :L
E QUESTIONNAIRECe questionnaire fait partie d’une enquête qui va nous aider à mieux prendre en charge les patients aux urgences. Votre participation est précieuse, mais elle reste facultative. Les données vous concernant votre identité ne seront pas publiées et seront consultables par vous si vous le souhaitez.
Nous aurons à vous appeler pour prendre de vos nouvelles ultérieurement
PATIENT
NOM _ _ _ h / F
Date de naissance Adresse
Téléphone Mobile
Profession : employé, étudiant, lycéen, profession indépendante, agriculteur, sans profession, en recherche d’emploi, retraité
Date et heure arrivée :
Mode d’arrivée :
Médicalisé
Non médicalisé
Personnel
Recueil de constantes à l’arrivée :
DEP : valeur imprenable
FR
Saturation O2 FC
PA
Température
1. Saviez-vous que vous aviez de l’Asthme
Oui
2. Avez-vous déjà consulté auparavant pour une gêne asthmatique plus forte que d’habitude :
Non, c’est la première fois
Oui, aux urgences d’un hôpital ou d’une clinique
Oui, un médecin de ville en urgence
Oui, un pharmacien en urgence (plusieurs réponses possibles)
3. Avez-vous déjà été hospitalisé(e) en service de soins intensifs ou réanimation pour une crise d’asthme auparavant ?
Oui
Non
4. Dans votre vie de tous les jours, avez-vous des gènes respiratoires (toux ou sifflements, ou serrements de poitrine) même très légères, le jour ou à l’effort
Non
Moins d’une fois par mois
Moins d’une fois par semaine
Plus d’une fois par semaine
5. Etes-vous dérangé(e) la nuit par une respiration sifflante ou une toux
Non
Moins d’une fois par mois
Moins d’une fois par semaine
Plus d’une fois par semaine
6. Etes-vous parfois essoufflé(e) dans votre vie de tous les jours
Non
Moins d’une fois par mois
Moins d’une fois par semaine
Plus d’une fois par semaine
7. Si vous êtes régulièrement essoufflé(e), ces difficultés respiratoires se passent :
Seules
Avec un médicament de secours type Ventoline
8. Consultez-vous votre médecin ou votre pharmacien si les gênes respiratoires reviennent plus souvent ?
Oui
Non
9. Votre asthme est-il de cause allergique ?
Oui
Non
Ne sait pas
10. Avez-vous un traitement de fond ?
11. Un traitement de fond comporte des médicaments nécessaires :
En cas de gêne plus forte
Quand il n’y a aucune gène
12. La crise actuelle :
A été précédée d’une augmentation de vos gênes habituelles ces derniers jours
A débuté brutalement il y a quelques heures 13. La crise actuelle est survenue après :
Un rhume
Des circonstances allergiques (séjour dans une autre maison, présence d’un animal)
Circonstances irritantes : effort, tabac, pollution
Un problème avec votre traitement : Ventoline® / traitement de fond
Sans raison évidente
14. Etes-vous fumeur(euse) : une cigarette (ou autre) plus d’une fois / jour
Oui
Non
15. Avez-vous un peak flow ou débit de pointe à domicile ?
Oui
A
NNEXE3 :M
ESSAGE INFORMATIF ORAL L’asthme est une maladie chronique.
En l’absence de traitement de fond, il provoque des crises, et perturbe votre bien-être.
Le traitement de fond fait disparaître les gênes du quotidien et diminue fortement le risque de
crise.
A
NNEXE5 :I
NTERROGATOIRE TELEPHONIQUE A SIX MOIS1. Avez-vous consulté un médecin généraliste depuis votre passage aux urgences pour faire le
point sur votre asthme ?
Si oui, vous a-t-il proposé de consulter un pneumologue ?
o Si oui, y êtes-vous allé ?
Si non, avez-vous consulté directement un pneumologue ?
2. Prenez-vous un traitement de fond ?
Si oui, quand le prenez-vous ?
A
NNEXE6 :C
RITERES DU CONTROLE DE L’
ASTHME SELONGINA2006
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Académie d’Orléans – Tours Université François-Rabelais
Faculté de Médecine de TOURS
LEGROS Stéphanie Thèse n°
61 pages - 2 figures - 4 tableaux
Résumé :
Contexte : Les programmes d’éducation sont largement recommandés dans la prise en charge des asthmatiques. Plusieurs études ont proposé d’initier l’éducation aux urgences, peu développée actuellement. L’objectif de cette étude était d’évaluer si une intervention éducative, dispensée aux patients consultant aux urgences pour asthme aigu, renforçait le suivi médical ultérieur.
Méthodes : Etude prospective de type avant-après multicentrique menée dans cinq services d'Urgences adultes d'Indre et Loire. L’étude s’est déroulée en deux phases successives. La première a formé le groupe contrôle, la seconde le groupe intervention. Chaque patient a rempli un questionnaire concernant sa maladie à son admission. L’intervention éducative dispensée lors de la seconde phase a consisté en la délivrance d’un message oral standardisé et d’une brochure informative sur la maladie asthmatique. Une consultation dédiée à l’asthme chez un médecin généraliste ou un pneumologue dans les six mois suivants le passage aux
Résultats : 242 patients ont été inclus de Mars 2011 à Février 2013, 121 dans chaque groupe. Les caractéristiques sociodémographiques des patients du groupe contrôle et intervention étaient similaires. Les patients ayant reçu l’intervention éducative n’ont pas significativement plus consulté un médecin généraliste ou un pneumologue dans les six mois ayant suivi leur passage aux urgences (p=0.82). Cependant, le questionnaire et le temps d’interaction avec l’équipe soignante ont semblé être des outils éducatifs importants avec près de 80% des patients qui ont consulté dans les deux groupes.
Conclusion : L’intervention éducative testée, dispensée aux urgences, n’a pas renforcé le suivi médical. En revanche, la simple sensibilisation des patients par le questionnaire a semblé être bénéfique. Il serait pertinent de réaliser une étude testant le questionnaire aux urgences, sous forme d’un essai randomisé en cluster afin de limiter les biais rencontrés.
Mots clés : Asthme aigu - Services d’accueil des urgences - Education thérapeutique - Suivi médical.
Jury : Président : Monsieur le Professeur DIOT Patrice
Membres : Monsieur le Professeur DEQUIN Pierre-François Monsieur le Professeur RUSCH Emmanuel Monsieur le Docteur MAFFRE Jean-Philippe