Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
Année 2011 N°
THESE
pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat Par
GANDOUIN Aurélie
Née le 1 Août 1982 à Chambray-les-Tours
Présentée et soutenue publiquement le lundi
6 juin 2011
EFFETS DE LA FORMATION « DIALOGUE BPCO » SUR LES PRATIQUES RAPPORTÉES DE LA PRISE EN CHARGE DE LA BPCO PAR DES MÉDECINS
GÉNÉRALISTES DE LA RÉGION CENTRE
Président de Jury : Monsieur le Professeur Etienne LEMARIE Membres du jury : Monsieur le Professeur Nicolas ROCHE
Monsieur le Professeur François LABARTHE Monsieur le Docteur Arthur BELAYCHE Monsieur le Docteur Laurent BRECHAT Monsieur le Docteur Philippe Carré
Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
Année 2011 N°
THESE
pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat Par
GANDOUIN Aurélie
Née le 1 Août 1982 à Chambray-les-Tours
Présentée et soutenue publiquement le lundi
6 juin 2011
EFFETS DE LA FORMATION « DIALOGUE BPCO » SUR LES PRATIQUES RAPPORTÉES DE LA PRISE EN CHARGE DE LA BPCO PAR DES MÉDECINS
GÉNÉRALISTES DE LA RÉGION CENTRE
Président de Jury : Monsieur le Professeur Etienne LEMARIE Membres du jury : Monsieur le Professeur Nicolas ROCHE
Monsieur le Professeur François LABARTHE
1er Février 2011
UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS
FAFACCUULLTTEEDEDEMEMEDDEECCIINENEDEDETOTOUURRSS
DOYEN
Professeur Dominique PERROTIN
VICE-DOYEN
Professeur Daniel ALISONASSESSEURS
Professeur Christian ANDRES, Recherche Docteur Brigitte ARBEILLE, Moyens
Professeur Christian BINET, Formation Médicale Continue Professeur Laurent BRUNEREAU, Pédagogie
Professeur Patrice DIOT, Recherche clinique
SECRETAIRE GENERAL
Monsieur Patrick HOARAU********
DOYENS HONORAIRES
Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004
PROFESSEURS EMERITES
Professeur Patrick CHOUTETProfesseur Guy GINIES Professeur Jacques LANSAC Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT Professeur Jean-Claude ROLLAND
PROFESSEURS HONORAIRES
MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER – Ph. BAGROS - G. BALLON – P.BARDOS - J. BARSOTTI A. BENATRE - Ch. BERGER –J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN - L. CASTELLANI J.P. FAUCHIER - B. GRENIER – M. JAN –P. JOBARD - J.-P. LAMAGNERE - F. LAMISSE - J. LAUGIER G. LELORD - G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MAILLET - Mlle C. MERCIER - E/H. METMAN - J. MOLINE Cl. MORAINE - H. MOURAY - J.P. MUH - J. MURAT - Mme T. PLANIOL - Ph. RAYNAUD - Ch. ROSSAZZA -
Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D. SAUVAGE - M.J. THARANNE - J. THOUVENOT B. TOUMIEUX - J. WEILL.
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS MM. ALISON Daniel Radiologie et Imagerie médicale
ANDRES Christian Biochimie et Biologie moléculaire ARBEILLE Philippe Biophysique et Médecine nucléaire AUPART Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
AUTRET Alain Neurologie
Mme AUTRET-LECA Elisabeth Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique
MM. BABUTY Dominique Cardiologie
Mmes BARILLOT Isabelle Cancérologie ; Radiothérapie BARTHELEMY Catherine Physiologie
MM. BAULIEU Jean-Louis Biophysique et Médecine nucléaire BERNARD Louis Maladies infectieuses ; maladies tropicales BESNARD Jean-Claude Biophysique et Médecine nucléaire BEUTTER Patrice Oto-Rhino-Laryngologie
BINET Christian Hématologie ; Transfusion
BODY Gilles Gynécologie et Obstétrique
BONNARD Christian Chirurgie infantile
BONNET Pierre Physiologie
BOUGNOUX Philippe Cancérologie ; Radiothérapie BRUNEREAU Laurent Radiologie et Imagerie médicale
BUCHLER Matthias Néphrologie
CALAIS Gilles Cancérologie ; Radiothérapie CAMUS Vincent Psychiatrie d’adultes
CHANDENIER Jacques Parasitologie et Mycologie
CHANTEPIE Alain Pédiatrie
CHARBONNIER Bernard Cardiologie
COLOMBAT Philippe Hématologie ; Transfusion
CONSTANS Thierry Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement
CORCIA Philippe Neurologie
COSNAY Pierre Cardiologie
COTTIER Jean-Philippe Radiologie et Imagerie médicale
COUET Charles Nutrition
DANQUECHIN DORVAL Etienne Gastroentérologie ; Hépatologie DE LA LANDE DE CALAN Loïc Chirurgie digestive
DE TOFFOL Bertrand Neurologie
DEQUIN Pierre-François Thérapeutique ; médecine d’urgence
DIOT Patrice Pneumologie
DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie & Cytologie pathologiques DUMONT Pascal Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
FAUCHIER Laurent Cardiologie
FAVARD Luc Chirurgie orthopédique et traumatologique FETISSOF Franck Anatomie et Cytologie pathologiques FOUQUET Bernard Médecine physique et de Réadaptation
FRANCOIS Patrick Neurochirurgie
FUSCIARDI Jacques Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence GAILLARD Philippe Psychiatrie d'Adultes
GOGA Dominique Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie GOUDEAU Alain Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière
GOUPILLE Philippe Rhumatologie
GRUEL Yves Hématologie ; Transfusion
GUILMOT Jean-Louis Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire GUYETANT Serge Anatomie et Cytologie pathologiques
HAILLOT Olivier Urologie
HALIMI Jean-Michel Thérapeutique ; médecine d’urgence (Néphrologie et Immunologie clinique) HERAULT Olivier Hématologie ; transfusion
HERBRETEAU Denis Radiologie et Imagerie médicale
Mme HOMMET Caroline Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement
LECOMTE Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
LEMARIE Etienne Pneumologie
LESCANNE Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie LINASSIER Claude Cancérologie ; Radiothérapie
LORETTE Gérard Dermato-Vénéréologie
MACHET Laurent Dermato-Vénéréologie
MAILLOT François Médecine Interne
MARCHAND Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire MARRET Henri Gynécologie et Obstétrique
NIVET Hubert Néphrologie
PAGES Jean-Christophe Biochimie et biologie moléculaire
PAINTAUD Gilles Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique PATAT Frédéric Biophysique et Médecine nucléaire
PERROTIN Dominique Réanimation médicale ; médecine d’urgence PERROTIN Franck Gynécologie et Obstétrique
PISELLA Pierre-Jean Ophtalmologie
QUENTIN Roland Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière RICHARD-LENOBLE Dominique Parasitologie et Mycologie
ROBERT Michel Chirurgie Infantile
ROBIER Alain Oto-Rhino-Laryngologie
ROINGEARD Philippe Biologie cellulaire
ROSSET Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique
ROYERE Dominique Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction RUSCH Emmanuel Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention
SALAME Ephrem Chirurgie digestive
SALIBA Elie Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction SIRINELLI Dominique Radiologie et Imagerie médicale
THOMAS-CASTELNAU Pierre Pédiatrie
TOUTAIN Annick Génétique
VAILLANT Loïc Dermato-Vénéréologie
VELUT Stéphane Anatomie
WATIER Hervé Immunologie.
PROFESSEURS ASSOCIES
M. HUAS Dominique Médecine Générale
Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie Médecine Générale
MM. POTIER Alain Médecine Générale
TEIXEIRA Mauro Immunologie
PROFESSEUR détaché auprès de l’Ambassade de France à Washington pour exercer les fonctions de Conseiller pour les affaires sociales
M. DRUCKER Jacques Epidémiologie-Economie de la Santé et Prévention
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS Mme ARBEILLE Brigitte Biologie cellulaire
M. BARON Christophe Immunologie
Mme BAULIEU Françoise Biophysique et Médecine nucléaire
M. BERTRAND Philippe Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication Mme BLANCHARD-LAUMONIER Emmanuelle Biologie cellulaire
M BOISSINOT Eric Physiologie
Mmes BONNET-BRILHAULT Frédérique Physiologie
BRECHOT Marie-Claude Biochimie et Biologie moléculaire MM. BRILHAULT Jean Chirurgie orthopédique et traumatologique
DESTRIEUX Christophe Anatomie
DUONG Thanh Haï Parasitologie et Mycologie Mmes EDER Véronique Biophysique et Médecine nucléaire
FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et Cytologie pathologiques
GAUDY-GRAFFIN Catherine Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière
M. GIRAUDEAU Bruno Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication
Mme GOUILLEUX Valérie Immunologie
MM. GUERIF Fabrice Biologie et Médecine du développement et de la reproduction GYAN Emmanuel Hématologie , transfusion
Mme LARTIGUE Marie-Frédérique Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière Mmes LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique
MACHET Marie-Christine Anatomie et Cytologie pathologiques MM. MARCHAND-ADAM Sylvain Pneumologie
MEREGHETTI Laurent Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière Mme MICHEL–ADDE Christine Pédiatrie
M.M MULLEMAN Denis Rhumatologie
PIVER Eric Biochimie et biologie moléculaire Mme SAINT-MARTIN Pauline Médecine légale et Droit de la santé Mme VALAT Chantal Biophysique et Médecine nucléaire M. VOURC’H Patrick Biochimie et Biologie moléculaire
MAITRES DE CONFERENCES
Mlle BOIRON Michèle Sciences du Médicament Mme ESNARD Annick Biologie cellulaire
M. LEMOINE Maël Philosophie
Mlle MONJAUZE Cécile Sciences du langage - Orthophonie M. PATIENT Romuald Biologie cellulaire
MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS
M.M. LEBEAU Jean-Pierre Médecine Générale
ROBERT Jean Médecine Générale
PROFESSEUR CERTIFIE
M DIABANGOUAYA Célestin Anglais
CHERCHEURS C.N.R.S. - INSERM
MM. BIGOT Yves Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239
BOUAKAZ Ayache Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930
CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930
MM. COURTY Yves Chargé de Recherche CNRS – U 618
GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239 GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239
Mmes GOMOT Marie Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 HEUZE-VOURCH Nathalie Chargée de Recherche INSERM – U 618
MM. LAUMONNIER Frédéric Chargé de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930 LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS – U 618
Mmes MARTINEAU Joëlle Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 POULIN Ghislaine Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS-INSERM 930
CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour l’Ecole d’Orthophonie
Mme DELORE Claire Orthophoniste
M GOUIN Jean-Marie Praticien Hospitalier
M. MONDON Karl Praticien Hospitalier
Mme PERRIER Danièle Orthophoniste
Pour l’Ecole d’Orthoptie
Mme LALA Emmanuelle Praticien Hospitalier
M. MAJZOUB Samuel Praticien Hospitalier
A notre Président de Jury, Monsieur le Professeur Etienne LEMARIE, Vous me faites l’honneur d’accepter la présidence de ce jury.
Veuillez recevoir mes sincères remerciements pour votre bienveillance et votre aide dans la réalisation de ce travail. Veuillez y trouver l’expression de mon plus grand respect.
A notre Directeur de Thèse, Monsieur le Professeur Nicolas ROCHE, Vous me faites l’immense honneur d’avoir accepté de diriger ce travail.
Veuillez recevoir toute ma gratitude et mes très sincères remerciements pour votre gentillesse, votre disponibilité et vos précieux conseils.
Veuillez croire en ma grande fierté d’avoir soutenu cette thèse à vos côtés.
A Monsieur le Professeur François LABARTHE,
Tu me fais le plaisir et l’honneur d’avoir accepté la présence dans ce jury.
Reçois mes très sincères remerciements pour la pédiatrie que tu m’as enseignée avec tant de bonne humeur et de gentillesse. Les six mois passés au sein de tant équipe sont et seront inoubliables. Reçois l’expression de mon profond respect et toute ma sympathie.
Amicalement.
A Monsieur le Docteur Arthur BELAYCHE,
Tu me fais l’honneur d’accepter la présence dans ce jury.
Reçois mes très sincères remerciements pour la médecine que tu continues à m’enseigner lors des remplacements. Ton humanité et ta façon d’exercer la médecine générale avec une telle qualité sont de véritables exemples au quotidien.
Reçois l’expression de ma sincère reconnaissance et de mon profond respect, amicalement.
A Monsieur le Docteur Laurent BRECHAT,
Tu me fais l’honneur d’accepter la présence dans ce jury et d’y représenter de belle manière la médecine générale.
Tes compétences, tes qualités humaines et ton ambition pour la médecine générale resteront pour moi un exemple. Ce fut une véritable chance de t’avoir eu comme maître de stage, reçois mes très respectueux remerciements. Amicalement.
A Monsieur le Docteur Philippe CARRE,
Vous me faites l’honneur d’avoir accepté la présence dans ce jury.
Mon stage d’externat à vos côtés restera un des meilleurs souvenirs de mes études. Merci de m’avoir enseigné la pneumologie avec vos qualités humaines et votre gentillesse.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de ma très sincère reconnaissance et de mes
remerciements.
A Monsieur le Docteur Eric Boissinot,
Merci de votre aide si précieuse et de votre disponibilité. Sans vous ce travail n’aurait pu être
accompli. Veuillez recevoir mes sincères remerciements pour votre aide et votre gentillesse.
A mes parents,
Merci pour ce soutien sans faille tout au long de ces années. Merci pour cette écoute, cette chaleur humaine et ce respect qui vous caractérisent si bien. Merci pour tout cet amour que vous avez su et savez toujours me donner sans limite. Sans vous je n’aurai pu faire ce si beau métier et sachez que je vous en serai éternellement reconnaissante. Je vous aime très fort et vous dédie cette thèse.
A Louis,
Au plus beau des petits neveux.
Merci pour tes grimaces, continue à parsemer du rire dans nos vies.
A mon frère,
Merci d’avoir supporté la colocation avec une étudiante en première année de médecine et ceci deux années de suite… Merci de ta présence et de ton soutien moral si important à cette époque. Quoique tu en dises, merci d’avoir toujours pris soin de moi, je t’aime fort.
A Laura,
Merci pour l’amour et les fous rires que tu apportes à notre famille.
A Mélan,
A ma frangine. A ces quinze années d’amitié à tes cotés, à ces fous rires, à ces petits
chiffonniers de PSE, à ces livres, à ces voyages, à ces moutons, à ces cafés, à ces petits touts, à ces petits riens…Merci de faire partie de ma vie d’une si jolie manière, que le mistral souffle encore longtemps.
A Fanfan,
A cet ami si cher et si fidèle, à tous ces bons moments passés et à venir, à Montesquieu. Merci.
A mon Polo et à Rico
Des bancs du lycée au camping-car en Ardèche, à tous ces beaux souvenirs. Amicalement.
A Natou et kev,
Pour cette année passée à la BU où tout nous a réussi. A tous ces bons moments, affectueusement. « Spring spirit ! »
A vous La Petite Troupe bien évidemment,
A ces vieux copains si chers avec qui j’ai tout partagé. A Melan A, Melan D, Natou, Kev, Fanfan, Rico, Nico, les Pepe, Lulu, Miloute. De Moliets à la Petite Richardière, que nos chemins se croisent encore très souvent. A vos conjoints, à vos enfants, à Rich.
A Boubou, à cette précieuse rencontre 2008, merci de cette belle amitié. Comme tu le dirais :
« Longévité ».
A Jany, la place Saint Anne en dirait long, merci pour ta présence si précieuse tout au long de ces années.
A Caro, que notre amitié et notre passion des voyages nous emmènent encore très longtemps au bout du monde. «Tangosement votre ».
A mon cher Toto et à mes colocs, sans vous le Berry n’aurait pu être vaincu. Amitiés sincères.
A Mathieu, Olivia, Aurélie, Elise et tous ceux que je n’ai pas pu citer,
A mes grands parents, à ma famille, à tous mes « couzins »,
A ces belles rencontres tout au long de ma formation qui m’ont donné plaisir et envie de faire ce métier : à la fine équipe, au Capitaine mon Capitaine, a Françou, aux équipes des urgences et du SSR du Centre Hospitalier du Chinonais, au service de Pédiatrie R de l’hôpital
Clocheville, à la Maison de Santé du Véron…
Et…
I. TABLE DES MATIERES
I) TABLES DES MATIERES p 1
II) INTRODUCTION p 3
A) La Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) p 5
1. Définition p 5
2. Facteurs étiologiques p 5
3. Physiologie p 5
4. Evolution p 6
• Classification de la sévérité p 6
• La maladie : son histoire naturelle, ses comorbidités,
ses conséquences p 6
• Epidémiologie p 8
5. Traitements p 9
• Sevrage tabagique p 9
• Les traitements de fond p 13
• La réhabilitation respiratoire p 13
• Le traitement des comorbidités p 14
• La prise en charge sociale p 14
• Le traitement des exacerbations p 14
• Les traitements chirurgicaux p 14
B) La BPCO en médecine générale p 15
1. Rôle essentiel du médecin généraliste p 15
• L’intérêt d’une détection précoce p 15
• Maladie transdisciplinaire p 15
2. Population à dépister p 16
3. Outils de dépistage en médecine générale p 16
• Clinique p 16
• Questionnaire p 17
• DEP p 17
• Mini-spiromètre p 17
• Spirométrie p 17
III) L’ETUDE : OBJECTIFS, MATERIEL ET METHODE p 19
A) Objectifs de l’étude p 19
B) Descriptif de l’étude p 19
1. Schéma de l’étude p19
2. La formation « Dialogue BPCO » p 19
3. Questionnaires p 20
4. Population cible p 20
C) Méthode statistique p 21
IV) RESULTATS p 22
A) Description de la population interrogée p 22
B) Pratique du dépistage de la BPCO par les médecins généralistes
interrogés p 24
1. Généralités p 24
2. Utilisation du DEP, mini spiromètre et prescription des EFR p 25 C) Traitements des patients porteurs d’une BPCO (stade GOLD II) p 28
1. En dehors des exacerbations p 28
2. Pendant les exacerbations p 29
3. Suivant la modification des pratiques après la formation p 30
D) Comorbidités p 31
E) Sevrage tabagique p 31
F) Age Pulmonaire p 32
G) Evaluation de la pratique des médecins généralistes trois mois après la
formation p 32
V) DISCUSSION p 33
A) Méthodologie p 33
1. Population interrogée p 33
2. Déroulement et contenu des formations p 35
3. Géographie p 36
B) Analyse des résultats p 36
1. Pratique du dépistage de la BPCO par les médecins généralistes
interrogés p 36
2. L’utilisation du DEP et du mini spiromètre p 37
3. Les EFR p 37
4. Traitements des patients porteurs d’une BPCO (stade II) p 38
5. Comorbidités p 39
6. Sevrage tabagique p 40
7. Age pulmonaire p 40
8. Evaluation des pratiques des médecins généralistes trois mois après la
formation p 41
C) Propositions pour l’avenir p 41
VI) CONCLUSION p 44
VII) BIBLIOGRAPHIE p 45
II. INTRODUCTION
La Bronchopneumopathie Chronique obstructive concerne 4 à 10% de la population générale et tend à passer de la 5
èmecause de mortalité à la 3
èmeen 2020.
Face à la prévalence élevée de cette maladie et son pronostic défavorable, la Direction Générale de la Santé, associée à la SPLF, a lancé en 2005 un programme d’action pour lutter contre la BPCO : « plan BPCO 2005-2010 – Connaître, prévenir et mieux prendre en charge la BPCO ».
Ce programme s’axe autour de deux objectifs principaux : diminuer la fréquence de la BPCO et « diminuer la mortalité évitable, les hospitalisations, réduire le handicap respiratoire et améliorer la qualité de la vie et l’insertion socioprofessionnelle des malades par un
dépistage, un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée. ».
C’est à ce deuxième objectif que nous nous sommes intéressés puisqu’il s’adressait en grande partie aux médecins généralistes. Comment faire pour améliorer le dépistage et donc la prise en charge des patients porteurs d’une BPCO en ambulatoire ?
Une des actions mise en œuvre dans le cadre de ce plan BPCO a été de réaliser un programme de formation nationale « dialogue BPCO » s’adressant aux médecins généralistes pour les sensibiliser à cette maladie, sa détection et son traitement.
Nous nous sommes interrogés sur l’impact de cette formation sur la connaissance et la perception de la maladie ainsi que sa prise en charge par les médecins généralistes.
Nous avons donc souhaité réaliser cette étude auprès des médecins généralistes de la région Centre, notre principal objectif étant d’évaluer l’impact du programme « Dialogue BPCO » sur la prise en charge des BPCO en ambulatoire.
Au préalable, il convient de bien appréhender les motivations d’un tel programme, qui découle des difficultés connues de prise en charge de la BPCO :
- Sous-diagnostic (contrastant avec une prévalence élevée et un impact majeur de la maladie) lié au caractère insidieux des symptômes, souvent banalisés, et à la nécessité de recourir à une spirométrie pour mettre en évidence l’obstruction bronchique.
- Intrication avec de nombreuses comorbidités compliquant la prise en charge.
- Difficulté d’obtenir le sevrage tabagique.
- Mésusage des traitements, lié à la méconnaissance du stade évolutif de la maladie
(requérant la spirométrie), aux doutes diagnostiques (asthme intriqué ?), à une
disponibilité insuffisante (réhabilitation respiratoire).
Le médecin généraliste est au cœur de ces différents aspects de la prise en charge, il est donc logique que des programmes de formation soient spécifiquement développés à son intention.
Ces différents points sont détaillés dans les pages qui suivent, avant d’entrer dans le détail de
l’étude réalisée, de ses résultats et des enseignements qui peuvent en être tirés.
A) La Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO)
1. Définition
Classiquement, la BPCO se définit comme « une maladie chronique inflammatoire lentement progressive caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens » (1). Il faut différencier bronchite chronique et BPCO. Cliniquement, on définit la bronchite chronique comme l’existence de toux et d’expectorations quotidiennes durant trois mois par an pendant au moins deux années consécutives sans autre cause évidente. Elle n’entraîne pas par elle-même de trouble ventilatoire obstructif et se limite à un diagnostic clinique. Au contraire, le diagnostic de BPCO est spirométrique. La BPCO est en effet définie par l’obstruction bronchique, elle-même définie par un rapport VEMS/CV inférieur à 70 %.
2. Facteurs étiologiques
La BPCO est liée principalement à l’exposition tabagique (environ 80 % cas) mais il existe aussi d’autres facteurs de risque tels que le cannabis, les polluants professionnels, la pollution domestique et urbaine, les infections respiratoires récidivantes et certains facteurs endogènes dans de rares cas (prématurité, infections respiratoires dans l’enfance, prédisposition
génétique -déficit en alpha-1anti trypsine-) (1).
3. Physiopathologie
L’inflammation chronique liée aux agents irritants provoque des anomalies anatomiques et fonctionnelles au niveau des bronches et du parenchyme pulmonaire.
L’irritation provoque une métaplasie glandulaire de l’épithélium, le recrutement de nombreuses cellules inflammatoires (il existe une infiltration par des macrophages, des lymphocytes T ainsi qu'une accumulation de polynucléaires neutrophiles dans la lumière bronchique), l’obstruction des voies aériennes par des bouchons muqueux et l’hypertrophie du muscle lisse des bronches diminuant leur élasticité (2) (3). Parallèlement, il existe une
destruction des parois alvéolaires et une perte d’élasticité du parenchyme pulmonaire.
Toutes ces anomalies anatomiques vont entraîner une augmentation des résistances des voies
aériennes et ainsi une diminution des débits expiratoires (4). Il en découle un déclin progressif
du VEMS plus rapide que celui d’un sujet sain et l’apparition progressive d’anomalies des
échanges gazeux (par inégalité des rapports ventilation-perfusion, hypoventilation alvéolaire
et destruction de la surface d’échange alvéolaire).
4. Evolution
• Classification de la sévérité
On décrit classiquement 4 stades de sévérité de la BCPO en fonction du degré d’obstruction bronchique évalué par le VEMS (ANNEXE 1)
• La maladie : son histoire naturelle, ses comorbidités, ses conséquences.
En l’absence de diagnostic et de prise en charge adaptée, la fonction respiratoire de ces
patients diminue progressivement et peut évoluer jusqu’à l’insuffisance respiratoire chronique.
L’histoire naturelle de la BPCO est régulièrement émaillée d’épisodes d’exacerbations pouvant entraîner des hospitalisations et mettre en jeu le pronostic vital (on parle alors de décompensation).
Insidieusement, la maladie entraîne lentement une perte d’autonomie et une profonde altération de la qualité de vie.
Par ailleurs, la BPCO est une pathologie générale à part entière entraînant de multiples retentissements extra respiratoires pouvant eux aussi aggraver le pronostic vital. L’impact de ces comorbidités peut être considérable et leur recherche doit faire partie de l’examen clinique d’un patient porteur de BPCO :
a) Affections cardio-vasculaires
L’insuffisance cardiaque droite est la conséquence de l’hypoxie chronique qui entraîne une vasoconstriction pulmonaire responsable d’une hypertension artérielle pulmonaire. Le stade ultime est le cœur pulmonaire chronique aggravant la dyspnée et diminuant nettement l’espérance de vie des patients porteurs d’une BPCO.
Par ailleurs, le tabac, à l’origine de 80% des BPCO, est un facteur de risque cardiovasculaire
majeur et particulièrement d’athérosclérose (coronaropathie, artériopathie des membres
inférieurs ou sténose carotidienne). L’inflammation chronique qui accompagne la BPCO chez
certains malades jouerait aussi un rôle dans la formation des plaques d’athérome.
b) Dysfonction musculaire
Elle s’explique en partie par la dyspnée d’effort responsable d’une limitation des activités quotidiennes et ainsi d’un déconditionnement musculaire. Mais l’inflammation chronique joue probablement aussi un rôle dans la modification des fibres musculaires squelettiques, particulièrement dans le quadriceps où la masse musculaire est retrouvée nettement diminuée chez les patients porteurs d’une BPCO, indépendamment de l’état nutritionnel. Les biopsies du quadriceps chez ces patients révèlent une densité capillaire plus faible, une diminution des enzymes du métabolisme oxydatif et une augmentation des enzymes glycolytiques du
métabolisme anaérobie. L'extraction d'oxygène devient limitée et la production de lactate est augmentée pour un effort relativement mineur. (5)
Il s’ensuit donc un cercle vicieux entre la dyspnée d’origine primitivement respiratoire et la dysfonction musculaire secondaire qui aggrave à son tour la dyspnée et l’intolérance à l’effort.
c) Dénutrition
Elle représente un facteur pronostique majeur, comme l’a montré en particulier une étude de 2004 selon laquelle la survie des patients porteurs de BPCO était mieux prédite par un index dit « BODE » (ANNEXE 2) que par le seul VEMS (6). Cet index BODE prend en compte non seulement le degré d’obstruction bronchique mais aussi l’état nutritionnel reflété par l’indice de masse corporelle, la dyspnée et la tolérance à l’effort reflétée par le test de marche de 6 minutes.
L’origine de la dénutrition est multiple. Elle est en particulier liée à une augmentation de la dépense énergétique respiratoire, à la réduction des apports lors des exacerbations ou en cas de syndrome anxio-dépressif, à l’inflammation chronique et à la dysfonction musculaire.
d) Anémie
Elle semble liée à l’inflammation chronique et est retrouvée chez 10 à 15 % des patients porteurs de BPCO (7). Son retentissement peut être important par l’aggravation de la dyspnée.
e) Troubles psycho-cognitifs
Ils seraient liés directement à la maladie et au syndrome anxiodépressif souvent retrouvé dans la BPCO. Le poids d’une pathologie chronique souvent ancienne et invalidante, l’altération des capacités fonctionnelles, la baisse de la qualité de vie, l’angoisse de la dyspnée et de l’avenir, l’hypoxémie sont autant de facteurs qui peuvent les expliquer.
f) Ostéoporose
Elle est aussi d’origine multifactorielle (sédentarité, âge, hypogonadisme, inflammation chronique, hypercatabolisme, dénutrition, corticoïdes oraux et peut être inhalés, tabagisme…).
Elle peut aggraver rapidement le pronostic en favorisant des fractures attenantes au système pulmonaire (vertèbres, côtes…) qui peuvent diminuer les capacités respiratoires. Les
traitements par supplémentation calcique et biphosphonates ont démontré leur efficacité dans
l’ostéoporose chez les patients porteurs d’une BPCO (8).
g) Dysfonction sexuelle
D’origine multifactorielle (hypogonadisme, tabac et athérome, syndrome anxiodépressif..), elle est fréquente chez les patients porteurs de BPCO et souvent peu évoquée (9). Elle fait cependant partie des facteurs d’altérations de la qualité de vie.
h) Mauvais état buccodentaire
Il est lié majoritairement au tabac et aux parodontopathies qui en découlent. Il peut être source de foyers infectieux à l’origine d’épisodes d’exacerbations. L’examen buccodentaire est essentiel devant des récurrences d’exacerbations sans autres point d’appels évidents.
• Epidémiologie
Il est difficile d’obtenir des chiffres précis concernant la prévalence de la BPCO.
Premièrement, cela s’explique par la pathologie elle-même, très longtemps asymptomatique ou peu symptomatique, entrainant un diagnostic retardé ou l’absence de diagnostic.
Deuxièmement, la banalisation des symptômes de bronchite chronique par les fumeurs freine le dépistage. Troisièmement et surtout, le diagnostic repose sur la spirométrie, difficile à mettre en œuvre à large échelle dans le cadre d’études épidémiologiques.
Les derniers chiffres fournis par le BEH en 2007 estimaient la prévalence de la BPCO chez les personnes de plus de 40 ans entre 4 et 10 % soit entre 1,8 et 2,9 millions de personnes en France. (10)
Si l’on continue à résumer la BPCO en quelques chiffres (10) (11) (12) :
a) La répartition en stades :
-50 à 55% de stade I (soit entre 3 et 5% de la population générale) -35 à 40 % de stade Iia
-10 à 15% de stade IIb et III
-170 000 patients en ALD pour insuffisance respiratoire chronique (hors asthme)
-105 800 patients pris en charge à domicile pour oxygénothérapie ou VNI
b) La morbi mortalité :
- 100 000 hospitalisations par an
- 12% des hospitalisations nécessite un passage en réanimation - 15000 décès par an (soit un taux de mortalité de 5 pour 1000) - 8,1 % des patients décèdent dans l’année de leur hospitalisation.
- 5
èmecause de mortalité en France en 2010. Annoncée comme la probable 3
èmecause en 2020. Cette évolution est en particulier liée à l’augmentation persistante du
tabagisme féminin (les femmes semblant prédisposées à des BPCO plus sévères que les hommes, à tabagisme égal) (annexe 3) et au vieillissement de la population.
c) Le coût économique (13) (14) :
- 3,5 milliards d’euros annuels (dont un milliard consacrés aux patients en ALD) - 10 000 euros par an pour une oxygénothérapie à domicile
Sachant que le tabagisme féminin s’accentue depuis quelques années et que la population est vieillissante, la BPCO semble un sujet préoccupant par l’ascension prévisible de sa fréquence dans les années à venir.
5. Traitements
• Sevrage tabagique
Le sevrage tabagique est l’élément clé et prioritaire de la prise en charge thérapeutique des BPCO. L’arrêt du tabac est le seul élément permettant de façon certaine de ralentir la décroissance du VEMS (annexe 4).
L’objectif est l’arrêt complet de l’intoxication tabagique. Une diminution et donc une réduction des risques peuvent être des objectifs raisonnables dans certains cas où le sevrage complet est impossible mais les risques liés au tabac sont fonction de la quantité fumée, de l’âge du début de l’intoxication et de la durée du tabagisme (15). Les véritables bénéfices ne seront donc essentiellement visibles qu’au cours d’un sevrage complet et durable.
Les patients atteints de BPCO de sévérité faible ou modérée ayant bénéficié d’une intervention d’aide au sevrage tabagique présentaient une amélioration fonctionnelle respiratoire dès l’année suivant l’arrêt du tabac (16).
Le sevrage tabagique repose sur des thérapeutiques médicamenteuses et non
médicamenteuses (15).
a) Evaluation clinique
Elle repose sur l’évaluation de la position du fumeur face au tabagisme (son histoire avec le tabac, ses motivations, sa dépendance, ses craintes, ses envies..) mais aussi de la personne dans sa globalité.
-Evaluation de la motivation
Certaines échelles d’évaluation comme le Q-MAT (annexe 5) sont des éléments intéressants pour la prise en charge initiale. Elle permet de lister les « motivations moyennes » à
« insuffisantes » pour lesquelles le sevrage serait voué à l’échec mais qui nécessitent tout de même une écoute, un encouragement et l’information sur des aides éventuelles. Les scores qualifiés de « bonne motivation » sont des critères favorables à la réussite du sevrage.
Le Q-MAT permet en partie de mieux situer la position du patient dans le cycle de Prochaska (annexe 6)
- Evaluation de la dépendance
Le test de Fagerström (annexe 7) est indispensable au bilan initial. Il permet le choix d’une thérapeutique adaptée suivant le score. Sa répétition au cours des différentes consultations peut aussi être un élément de suivi lorsque le sevrage n’est pas complet.
- Evaluation psychologique
Le bouleversement que peut provoquer l’arrêt du tabac dans la vie quotidienne impose de ne l’effectuer que dans un état neuropsychique stable. Toute maladie psychiatrique non stabilisée serait un obstacle au sevrage. (17)
Par ailleurs, il est important de rechercher de façon systématique un syndrome anxiodépressif au bilan initial afin de le prendre en charge et d’en évaluer l’évolution au fil des consultations s’il s’avérait présent.
Dans ce cadre, l’échelle HAD (annexe 8) associée à l’interrogatoire peut être un bon outil d’évaluation (il est aussi possible d’utiliser d’autres échelles validées telles que le Beck, le MADRS, le Hamilton).
- Recherche des co-addictions
Toute addiction supplémentaire est un frein au sevrage tabagique. La prise en charge doit être
globale pour maximiser les chances de réussite.
b) Evaluation paraclinique
- Le CO exhalé :
C’est un marqueur non spécifique de l’intoxication tabagique provenant de la combustion incomplète de toute substance organique (18). Sa mesure par des testeurs n’est pas essentielle mais peut refléter la consommation tabagique si elle est réalisée dans de bonnes conditions.
Elle est surtout utilisée pour adapter le dosage des substituts nicotiniques à délivrer au cours de la première consultation. Le dosage répété de monoxyde de carbone peut aussi être une valeur renforçante et motivationnelle du sevrage au cours du suivi, lors de la décroissance des chiffres.
- L’âge pulmonaire :
Le tabac est un facteur de vieillissement accéléré et expose à la survenue plus précoce des modifications respiratoires liées à l’âge (19).
L’âge pulmonaire correspond à l’âge physiologique des poumons indépendamment de l’âge d’état civil de la personne. On peut l’évaluer à partir du VEMS du patient : il s’agit en effet de l’âge auquel il devrait avoir le VEMS mesuré, selon les abaques de valeurs normales basées sur l’âge, le sexe et la taille. L’âge pulmonaire est fourni de façon plus pratique par certains mini spiromètres, spiromètres et des calculatrices spécifiques. Le fait de chiffrer cette notion de vieillissement accéléré du poumon a un impact plus important que le terme « BPCO » pour sensibiliser les patients à la prise en charge de leur maladie et surtout à l’arrêt du tabac (20).
L’âge pulmonaire semble avoir donc toute sa place dans les éléments motivationnels de l’arrêt du tabac.
c) Thérapeutiques non médicamenteuses
- Conseil minimal :
Il se définit par tout conseil sur le tabac donné par un professionnel de sante, inférieur à trois minutes. Tout conseil minimal effectué favorise le sevrage (15).
Les réussites de sevrage sont majorées par la répétition de ce conseil et par l’aide de supports remis aux patients. Il a été démontré dans une étude française en 1995 que le simple fait de poser les questions : « fumez vous ? » et « voulez vous arrêter de fumer ? », en y associant la remise d’une brochure si les réponses étaient positives a augmenté de 60% le taux de sevrage tabagique à 1 mois et a quasiment multiplié par 4 le taux à un an (21).
Toute étape permettant un changement de comportement est un pas vers le sevrage.
-La prise en charge cognitivo-comportementale (22) (23)
Un soutien est toujours utile dans l’aide au sevrage tabagique. La prise en charge cognitivo- comportementale peut être utilisée seule dans les dépendances faibles ou en association avec les thérapeutiques médicamenteuses dans les dépendances moyennes et fortes. Les meilleurs taux de succès ont été obtenus en combinant les deux (17).
L’entretien motivationnel semble un élément important de ce soutien. Traditionnellement défini comme « une méthode de communication directive, centrée sur le patient, visant au changement de comportement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence ». (24).
Il s’agit en effet d’un style d’intervention généralement utilisé dans la prise en charge des conduites addictives. Il appartient aux techniques de thérapie cognitive et comportementale dont le but est la résolution de problèmes, la capacité d’autogestion et le changement de comportement.
Il repose sur quatre grands principes : l’empathie, la valorisation de l’efficacité personnelle, l’émergence des contradictions et l’éviction de l’affrontement. Les techniques pour réaliser l’entretien motivationnel sont l’écoute réflective, le résumé, la reformulation, l’utilisation de questions ouvertes, la valorisation, la recontextualisation et le renforcement.
Les thérapies cognitives et comportementales nécessitent une formation spécifique et
approfondie pour être bien maitrisées. Cependant les grands principes peuvent être facilement utilisés en consultation pour aider le fumeur à changer ses habitudes, à prévenir les rechutes, à lui redonner confiance en lui et à gérer ses situations à risque.
d) Thérapeutiques médicamenteuses
Elles reposent sur trois types de molécule : les substituts nicotiniques, la varénicline et bupropion.
- Les substituts nicotiniques existent sous la forme de dispositifs transdermiques (patchs) et de substituts oraux (gommes, comprimés sub linguaux, comprimés à sucer, inhaleur) qui peuvent s’associer au besoin. Leur tolérance est bonne et leur efficacité démontrée (18) (25).
- La varénicline est une aide efficace au sevrage tabagique à utiliser éventuellement en première ou plutôt en seconde intention (26).
- Le bupropion est une aide efficace au sevrage tabagique mais il est de moins en moins prescrit en raison de ses contre indications et effets indésirables rendant son utilisation compliquée (27).
Ces deux dernières molécules sont à utiliser avec un suivi médical rapproché
• les traitements de fond :
Les bronchodilatateurs sont les traitements symptomatiques de première intention de la BPCO à tous les stades. Il est préconisé d’utiliser les formes de courte durée d’action ou de longue durée d’action suivant la fréquence des symptômes. Les deux classes de bronchodilatateurs (beta2-mimétiques et anticholinergiques) sont utilisables sans bénéfice supérieur de l’un démontré par rapport à l’autre (1).
Les corticoïdes inhalés y sont associés seulement à partir du stade III de la maladie lorsque surviennent des exacerbations répétées malgré un traitement bronchodilatateur régulier. Ils doivent toujours être prescrits en association fixe avec un bêta2 agoniste de longue durée d’action.
L’oxygénothérapie de longue durée (au moins quinze heures par jour) est nécessaire chez certains patients ayant une forme évoluée de BPCO et correspondant à des critères gazométriques bien précis. Son indication est posée par un pneumologue.
La vaccination antigrippale se doit d’être annuelle et anti pneumoccocique tous les 5ans (28).
• la réhabilitation respiratoire :
« La réhabilitation respiratoire est un ensemble de soins personnalisés, dispensé au patient atteint d’une maladie respiratoire chronique, par une équipe transdisciplinaire. Elle a pour objectif de réduire les symptômes, d’optimiser les conditions physiques et psychosociales, de diminuer les coûts de santé. » (29).
Elle peut et devrait être proposée à tout patient ayant une BPCO entraînant une incapacité physique ou sociale secondaire à l’évolution de la maladie. Elle s’effectue par stage d’une durée déterminée dans un centre spécialisé ou en ambulatoire et son contenu comprend :
• Un entraînement à l’exercice
• Une aide au sevrage tabagique
• Un programme d’éducation thérapeutique
• Un suivi nutritionnel
• Un soutien psychologique
• Une prise en charge sociale
Ces programmes ont démontré leur efficacité en termes d’amélioration de la qualité de vie, de la dyspnée, de la tolérance à l’effort mais aussi en termes de coût (avec une diminution des exacerbations, des hospitalisations) (30).
La réhabilitation est un des éléments majeurs de la prise en charge des BPCO même si
certains aspects peuvent être améliorés (augmentation de l’offre de soins, meilleure précision
des indications) (31).
• Le traitement des comorbidités :
Elles sont multiples, variées et souvent omniprésentes comme nous l’avons vu ci-dessus.
Leurs traitements nécessitent une prise en charge multidisciplinaire qui fait de la BPCO une pathologie singulière : la prise en charge se doit d’être globale pour être adaptée.
• La prise en charge sociale :
La proportion de patients tabagiques augmente dans les milieux sociaux économiques défavorisés. Une étude réalisée par l’INPES révèle sur un échantillon de 27658 personnes, 49,6 % de tabagiques chez les chômeurs contre 33 % chez les actifs occupés. (32). Dans cette classe sociale, la proportion de patients BPCO y est donc aussi supérieure. Or, pour donner toutes leurs chances aux patients porteurs de BPCO, ils doivent avoir les capacités de s’insérer dans un réseau de soins, de se déplacer, d’avoir une couverture sociale adaptée, de pouvoir éventuellement avancer des frais non remboursés (substituts nicotiniques, nutrition, soins dentaires, psychologue…). Les facteurs sociaux semblent donc déterminants devant la lourde prise en charge multidisciplinaire que la maladie peut engendrer.
• Le traitement des exacerbations :
Les exacerbations émaillent l’évolution de la maladie, sont fréquentes et peuvent nécessiter le recours à l’hospitalisation si il existe une mauvaise tolérance clinique.
Le traitement repose (1), (33) :
• en première intention sur les bronchodilatateurs de façon constante,
• sur les antibiotiques si purulence franche des expectorations associée à une dyspnée,
• sur la corticothérapie systémique si signes de gravité ou échec du traitement initial,
• sur la kinésithérapie respiratoire en cas d’encombrement bronchique,
• sur l’oxygénothérapie si hypoxémie entraînant une SPO2 inférieure à 90%, voire VNI (ventilation non invasive) si acidose respiratoire par hypercapnie sévère. La ventilation invasive est réservée aux contre-indications de la VNI (arrêt respiratoire, défaillance multi-viscérale, trouble de conscience sévère, agitation importante, vomissements…)
• Sur la prise en charge des comorbidités associées (décompensation cardiaque concomitante, prévention des complications de décubitus, dénutrition …).
• Les traitements chirurgicaux :
B) La BPCO en médecine générale
1. Rôle essentiel du médecin généraliste.
Le médecin généraliste, en tant que principal acteur des soins primaires, tient un rôle essentiel dans la prise en charge de cette maladie pour plusieurs raisons :
• L’intérêt d’une détection précoce :
La BPCO est une maladie largement sous diagnostiquée. Au moins les 2/3 et jusqu’à 90% des patients ne seraient pas diagnostiqués (33) (34).
Ces résultats peuvent s’expliquer par la pathologie elle même, longtemps asymptomatique, par le faible recours à la spiromètrie ou autres appareils de dépistage par les médecins, par le refus des patients tabagiques d’objectiver les méfaits du tabac et la banalisation des
symptômes.
En effet, une des particularités de la BPCO est d’avoir une longue phase initiale
asymptomatique qui peut rester méconnue si elle n’est pas recherchée. Paradoxalement, c’est à cette période que l’arrêt de l’exposition aux substances toxiques (tabac essentiellement et exposition professionnelle) a le plus d’impact sur la diminution du déclin du VEMS (annexe 3). De plus, il est démontré que la mesure du souffle, en permettant le diagnostic d’obstruction bronchique, a un impact favorable sur le sevrage tabagique (35).
D’autre part, le dépistage de cette maladie permet la mise en œuvre précoce de la prise en charge, dont l’impact est avéré sur la qualité de vie, la dyspnée et les exacerbations (36).
• Maladie transdisciplinaire
Avec la BPCO, le médecin généraliste remplit pleinement son rôle de spécialiste clinicien orienté vers les soins primaires. Il est véritablement le pilier central de la prise en charge des patients porteurs de BPCO. Toutes les conditions des soins primaires y sont présentes : une maladie à la prévalence élevée, un véritable enjeu de santé publique, une intervention justifiée au stade précoce de la maladie, la coordination des soins avec tous les autres professionnels de santé (pneumologues, kinésithérapeute, diététiciens, psychologues, tabacologues,
cardiologues, dentistes…), la continuité des soins tout au long de l’évolution de cette maladie, l’éducation thérapeutique, la prise en charge psychosociale.
La BPCO, par sa chronicité, ses multiples comorbidités et son retentissement sur la qualité de vie est une véritable pathologie multidisciplaire où le médecin généraliste se doit de
coordonner tous les acteurs de santé.
2. Population à dépister
Empiriquement, tout fumeur de plus de 40 ans ayant une consommation tabagique de plus de 10 PA devrait bénéficier d’une mesure du souffle. Cet examen devrait faire partie de l’examen clinique systématique du médecin généraliste pour la population ciblée.
A noter que cette mesure doit aussi s’élargir aux populations à risque de BPCO autres que les fumeurs (exposition professionnelles, antécédents,..) et que la barrière des 40 ans n’est pas immuable. En effet, les méfaits du tabagisme sont liés à la quantité de tabac et surtout à la durée de la consommation. L’âge du début du tabagisme est donc essentiel à connaître et un tabagisme précoce devrait conduire à envisager un dépistage avant 40 ans. Une étude révèle qu’il y aurait 8% de BPCO chez les fumeurs de moins de 40 ans (36).
3. Outils de dépistage en médecine générale
• Clinique
L’interrogatoire doit rechercher une consommation tabagique ou une exposition
professionnelle, une dyspnée s’aggravant progressivement, des bronchites à répétition, une bronchite chronique. Tous ces symptômes peuvent orienter mais ne sont en aucun cas pathognomoniques de la BPCO.
Quand à l’examen physique, il peut être très évocateur (murmure vésiculaire diminué, distension thoracique, thorax « en tonneau », signe de Hoover, insuffisance cardiaque droite, dénutrition…) mais seulement à un stade avancé. Un examen clinique normal n’exclue donc pas le diagnostic de BCPO. Il est essentiel mais non suffisant, la BPCO reste un diagnostic spirométrique.
• Questionnaires
Il existe des questionnaires développés pour le dépistage de la BPCO (annexe 9). Les études
de validation externe (dans d’autres populations que celle utilisée pour le développement
initial du questionnaire) ont toutefois révélé des résultats ne permettant pas d’en faire une
technique de dépistage fiable (37). Néanmoins, ce type de questionnaire pourrait être utilisé
comme un moyen de présélection et surtout comme un moyen de sensibiliser le patient sur les
éventuelles conséquences de son tabagisme (38).
• DEP
Malgré son utilité majeure dans l’asthme, le peak flow reste un très mauvais moyen de dépistage de la BPCO. Un très fort taux de faux positifs a été montré au cours des différentes études (39) (40). De plus, il ne met en évidence que les troubles ventilatoires liés aux grosses bronches, alors que la maladie débute au niveau des petites bronches. Il ne permet donc qu’une détection des BPCO modérés à sévères. Or, le pronostic de la maladie est véritablement lié à la précocité de sa prise en charge.
• Mini spiromètre
Ces appareils de poche (NEO6, BPCO6, PIKO6) permettent une mesure du VEMS/VEM6, le VEM6 étant le volume maximal expiré sur six secondes et pouvant être assimilé à la valeur de la CVF. Le rapport VEMS/VEM6 peut donc lui-même être assimilé au rapport VEMS/CVF.
Tout comme la spirométrie conventionnelle, une valeur infèrieure à 0,7 indique une obstruction bronchique.
Les mini-spiromètres sont des outils de dépistage validés et efficaces (41). Ils permettent d’orienter les patients aux valeurs pathologiques vers la réalisation d’une spirométrie
conventionnelle, que ce soit au cabinet de médecine générale ou au cabinet du pneumologue.
Néanmoins, son utilisation est limitée par la nécessité d’une formation initiale suffisante et surtout d’une utilisation régulière pour acquérir la maîtrise et l’expérience nécessaires à l’obtention de mesures de bonne qualité (expiration d’emblée maximale et durant au moins 6 secondes) et reproductibles. Malgré le temps supplémentaire nécessaire, il est recommandé d’effectuer trois tests auprès des patients et de garder la meilleure des trois valeurs. Tout comme pour le praticien, cette mesure peut sembler irréalisable aux yeux du patient lors des premières mesures mais la répétition du geste améliore la justesse des valeurs.
Par ailleurs, certains mini spiromètres (BPCO6) fournissent le calcul de l’âge pulmonaire de façon systématique, donnée intéressante pour le sevrage tabagique.
• Spirométrie
Il existe des appareils de spirométrie pouvant être utilisés au cabinet de médecine générale et même à domicile. De nombreux types sont disponibles : portatifs ou non, reliés à un
ordinateur ou non, parfois relié à un réseau d’interprétation à distance par un pneumologue (42). Ils permettent d’évaluer les troubles ventilatoires sur les petites et grosses bronches et peuvent être utilisés pour d’autres pathologies respiratoires que la BPCO.
Certains de ces appareils incluent aussi le calcul de l’âge pulmonaire.
La spirométrie a désormais une cotation CCAM utilisable par les médecins
généralistes (« mesure de la capacité vitale lente et de l’expiration forcée, avec enregistrement, spirométrie standard) », GLQP012 : 37,88 euros).
Des valeurs spirométriques pathologiques nécessitent tout de même un avis aussi auprès d’un pneumologue pour complémenter la prise en charge et les données avec une spirométrie
conventionnelle et une pléthysmographie permettant les calculs des volumes non mobilisables.
III. L’ETUDE : OBJECTIFS, MATERIEL ET METHODES
A) Objectifs de l’étude
L’objectif de cette étude était d’évaluer l’impact d’un programme de formation sur la prise en charge des BPCO en ambulatoire.
Plus précisément, nous souhaitions savoir si les formations médicales sur les BPCO pouvaient améliorer :
- la connaissance et la perception de la maladie
- ainsi que sa prise en charge par les médecins généralistes de la région centre.
B) Descriptif de l’étude :
1. Schéma de l’étude
Il s’agit d’une enquête par questionnaires auto-administrés portant sur les perceptions et pratiques rapportées par des médecins généralistes vis-à-vis de la BPCO, avant et 3 mois après leur participation à la formation Dialogue BPCO.
2. La formation Dialogue BPCO
La formation « dialogue BPCO » est un programme officiel de la Fédération Française De
Pneumologie.
Il s’agit d’une campagne de sensibilisation des médecins généralistes à la détection précoce et à la prise en charge des patients atteints de BPCO, sous la forme de séances régionales de Formation Médicale animées par des pneumologues locaux formés à cet exercice (annexe 12).
Cette formation a été réalisée par un comité de pilotage et un comité scientifique et repose sur deux cas cliniques (annexe 12).
Ces derniers permettent d’insister sur quelques grandes notions.
A partir du premier, la notion de dépistage, de prise en charge diagnostique et thérapeutique en ambulatoire est abordée (notamment à l’aide de vidéos sur la réalisation et l’interprétation des EFR ainsi que l’utilisation du mini spiromètre BPCO6). Le stade de sévérité principalement abordé pour la partie « thérapeutique » est le stade II (BPCO modérée), car il est le plus concerné par le dépistage « précoce ».
Le deuxième cas clinique évoque plus précisément les exacerbations des BPCO et l’aide au sevrage tabagique en incluant la notion d’âge pulmonaire comme composante de l’entretien motivationnel.
Ce programme a été réalisé et mis en œuvre en toute indépendance, grâce à un financement institutionnel par le laboratoire Boehringer.
3. Questionnaires
L’étude a été réalisée à partir d’un questionnaire sur la prise en charge des patients porteurs d’une BPCO par les médecins généralistes.
Le questionnaire comprenait 19 questions principales (certaines comprenant des sous items) dont les réponses étaient notées de 0 à 10 sur une échelle visuelle. Le 0 correspondait à « pas du tout » et le 10 à « tout à fait ».
Le questionnaire à été renseigné par les médecins généralistes à deux reprises, au début d’une soirée de formation « dialogue BPCO » avant la prise de parole de l’animateur et trois mois (plus ou moins 8 jours) après la formation, au sein de leur cabinet de médecine générale (annexe 10). Le deuxième questionnaire comportait exactement les mêmes questions que le premier ainsi que cinq nouvelles questions fermées sur leur pratique au cours des trois derniers mois (annexe 11).
4. Population cible
Les questionnaires ont été proposés à tous les médecins généralistes de la région Centre participant aux formations « dialogue BPCO » du 1
erjanvier 2010 au 1
erjanvier 2011.
Le recrutement des praticiens participants était effectué par les délégués médicaux du
laboratoire Boehringer à partir des médecins qu’elles visitaient habituellement et qui avaient
potentiellement l’habitude de venir aux soirées de formation.
C) Méthodes statistiques
Nous avons traité les données à l’aide du logiciel SPSS et mis en œuvre quatre méthodes statistiques différentes pour les analyser.
1. Une analyse descriptive qui comprend les fréquences, les pourcentages et les pourcentages cumulés pour les données qualitatives et les moyennes, écart-type, maximum et minimum pour les données quantitatives.
2. Des analyses de variance (ANOVA) qui nous ont permis de comparer les données quantitatives suivant les variables catégorielles.
3. La réalisation de tris croisés afin de confronter les réponses à deux questions différentes à l’aide d’un test de chi2 ou test de Fisher pour les tableaux à quatre cases.
4. Des tests t de Student pour séries appariées afin de nous permettre de réaliser la
comparaison des réponses aux questionnaires avant et après la formation.
IV. RESULTATS
A) Description de la population interrogée
Sur les 6 départements de la région Centre, les séances de formation n’ont été réalisées que dans trois : l’Indre et Loire (37), l’Indre (36) et le Loiret (45). Les autres départements n’ont pu être impliqués faute de pneumologues formés à dispenser les formations.
Sur l’année 2010, il y eut ainsi 6 soirées Dialogue BPCO effectuées dans la région centre : - Le 30/03/2010 à Tours : sur 210 médecins généralistes visités environ, 70 invitations
ont été données, 38 ont répondu positivement, 9 étaient inscrits la veille et 6 sont venus. Les 6 médecins généralistes ont répondu au premier questionnaire et 5 au second.
- Le 01/04/2010 à Montargis : sur 250 médecins généralistes visités environ, 20 invitations ont été données, 10 étaient inscrits la veille et 7 sont venus. Les 7 médecins généralistes ont répondu au premier questionnaire et 5 au second.
- Le 19/05/2010 à St Valentin : sur 200 médecins généralistes visités environ, 55 invitations ont été données, 15 étaient inscrits la veille et 12 sont venus. Les 12 médecins généralistes ont répondu au premier questionnaire et 11 au second.
- Le 01/07/2010 à Montargis : sur 250 médecins généralistes visités environ, 20 invitations ont été données, 10 étaient inscrits la veille et 5 sont venus. Aucun n’a répondu aux questionnaires.
- Le 22/09/2010 à Saint Ay : sur 25 médecins généralistes visités 5 sont venus. Aucun n’a répondu ni au premier ni au second questionnaire.
- Le 07/10/2010 à Saché : sur 210 médecins généralistes visités environ, 35 invitations ont été données, 21 étaient inscrits la veille et 14 sont venus. 12 médecins
généralistes ont répondu au premier questionnaire et 10 au second.
- Le 14/10/2010 et le 04/11/2010 : deux formations annulées au Blanc faute de
1. 37 médecins généralistes ont accepté de répondre au premier questionnaire :
- 18 médecins d’Indre et Loire.
- 12 médecins de l’Indre.
- 7 médecins du Loiret (figure 1).
Figure 1 : répartition géographique des médecins généralistes
2. 31 médecins généralistes ont accepté de répondre au second questionnaire :
- 15 médecins d’Indre et Loire.
- 11 médecins de l’Indre.
- 5 médecins du Loiret.
Indre et Loire 49%
Indre 32%
Loiret 19%
B) Pratique du dépistage de la BPCO par les médecins généralistes interrogés
1. Généralités
- A la question N°1 « la détection précoce des BPCO (avant que le malade se plaigne spontanément) peut-elle améliorer la prise en charge au long cours ? », les
médecins généralistes ont répondu une note de 7,73 en moyenne avant la formation et 7,97 après la formation, sans différence significative entre les deux (figure 2).
Des analyses complémentaires ont été effectuées pour déterminer si les réponses a cette question étaient différentes suivant que les médecins utilisaient au cabinet un DEP, un mini- spiromètre ou aucun des deux. Il s’est avéré que dans le groupe des médecins généralistes utilisant le DEP, les réponses étaient significativement plus élevées après la formation qu’avant (p=0,019). La moyenne des réponses augmentait de 6,77 à 8,25.
Figure 2 : réponses à la question « la détection précoce des BPCO (avant que le malade se plaigne spontanément) peut-elle améliorer la prise en charge au long cours ? » (moyennes des notes de 0, pas du tout à 10, tout à fait, sur échelle visuelle)
Dans les deux autres sous-groupes (médecins utilisant le mini-spiromètre et médecins n’utilisant ni le DEP ni le mini-spiromètre), les réponses n’étaient pas significativement différentes.
6,77 8,25
7,61 7,97
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Médecins utilisant le DEP
Tous les médecins
Avant la formation Après la formation
- A la seconde question « y a-t-il un intérêt à dépister les fumeurs de plus de 40 ans sans plaintes respiratoires ? », les médecins généralistes ont répondu une note de 7,97 en moyenne avant la formation et 8,13 après, sans différence significative entre les deux.
Il n’y eut aucune différence significative non plus pour les sous groupes de médecins utilisant le DEP, le mini-spiromètre ou aucun des deux.
2. Utilisation du DEP, mini-spiromètre et prescription des EFR
• DEP
Avant la formation, 24 médecins généralistes sur 37 répondants utilisaient le DEP au cabinet, (figure 3).
Après la formation, 22 médecins généralistes sur 31 répondants utilisaient le DEP au cabinet.
A la question « êtes-vous à l’aise avec le DEP ? », il n’y a pas de différence significative entre les deux moyennes, celle avant la formation étant de 6,78 et de 6,29 après.
• Mini-spiromètre
Avant la formation, 15 médecins généralistes sur 37 utilisaient le mini spiromètre au cabinet (figure 3).
Après la formation, 19 médecins généralistes sur 31 utilisaient le mini spiromètre au cabinet.
Les médecins généralistes ont estimé être plus à l’aise avec l’utilisation du mini-spiromètre après la formation (p=0,042). Les moyennes ont augmenté de 5 à 6,26
Figure 3 : nombre de médecin utilisant le DEP et le mini-spiromètre avant la formation
0 5 10 15 20 25
Nombre de médecins
DEP Mini-spiromètre
Avant la formation Après la formation
24 22 15 19
