Bisogno di igiene:
Compromissione dell’integrità cutanea/ lesioni da decubito
Fondamenti di Infermieristica Clinica
I anno Corso di Laurea per Infermieri
ULCERE DA PRESSIONE
Ulcere da pressione - piaghe da pressione - ulcere da decubito Definizione:
“Aree di lesione localizzata alla cute e ai tessuti sottostanti causate da pressione, forze tangenziali e
frizione e/o da una combinazione di queste”
National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) 1999
Oggi è considerata:
“espressione cutanea di una malattia generalizzata”, di competenza
plurispecialistica;
Per curare la piaga occorre curare tutto il paziente.
Dimostrato rapporto diretto tra scompenso
metabolico e rischio di insorgenza di piaghe
(Mulholland, 1943)
La lesione ischemica inizia dai piani sottocutanei;
teoria del cono di
pressione e della punta dell’iceberg:
la cute è più resistente all’ischemia del
sottocute e questo è più
resistente del muscolo
Ulcera calcagno
CLASSIFICAZIONE DEGLI STADI DELLE ULCERE:
• NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) USA 1984
• EPUAP 2001
• Shea
Classificazione (EPUAP 2001)
• I stadio
Arrossamento della cute intatta che non
scompare alla
digitopressione e dopo 30‘ dalla
rimozione della
pressione (eritema
irreversibile).
Classificazione
• II Stadio
Lesione superficiale che coinvolge l’epidermide e il derma.
Si presenta clinicamente come un’abrasione,
una vescica o una
lieve cavità.
Classificazione
• III Stadio
Lesione a tutto spessore con danneggiamento o
necrosi del tessuto
sottocutaneo fino alla fascia muscolare
sottostante (senza interessarla)
Si presenta clinicamente
come una profonda cavità
(può sottominare o no il
tessuto adiacente)
Classificazione
• IV stadio
Estesa distruzione, necrosi
tissutale che si estende fino a muscoli, ossa o strutture di supporto (tendini, capsula
articolare) con o senza lesione a tutto spessore; presenza di tessuto sottominato
N.B: in caso di escara non
è possibile determinare il
grado della lesione
Prevalenza
Si sviluppano in ambienti istituzionali e di comunità.
Sottostimata: volutamente omessa nelle cartelle cliniche in quanto segno di fallimento.
Frequenti in:
- anziani debilitati e immobili (es.: ortopedia) - pazienti con malattia acuta severe (es.: ICU),
- soggetti con deficit neurologici (es.: lesioni spinali) Prevalenza (UK):
5-32% pazienti ricoverati in ospedali
4-7% pazienti in servizi comunitari territoriali
(NHS Centre for Reviews and Dissemination, 1995) Italia: 8,6% (studio del 1992 in 20 Ospedali: Medicina, Ortopedia, Geriatria,
Neurochirurgia, Rianimazione, Urologia).
I reparti con la maggior prevalenza: ICU (26,6%), Neurochirurgia (13%) e Geriatria (1,2%).
Quasi la metà delle lesioni che insorgono durante il ricovero appaiono entro 7 giorni di degenza.
MECCANISMO DI FORMAZIONE DELLE ULCERE DA DECUBITO
A. CAUSE LOCALI
B. CAUSE GENERALI Cause principali:
• PRESSIONE PROLUNGATA
• ALTERAZIONI METABOLICHE
CAUSE LOCALI
• PRESSIONE PROLUNGATA:
Se la pressione locale è maggiore di quella del sangue nel distretto arteriolo-capillare si provoca ischemia.
(Valore teorico pressione arteriolare media cute: 32 mm Hg).
- ipotensione frequente negli anziani
- variazioni circadiane della PA (es.: la notte diminuisce)
- varia secondo le posizioni (es.: decubito supino pressione sul sacro 13 mm Hg; seduto a 90° la pressione aumenta a 70 mm Hg sul sacro e 9 mm Hg sul trocantere)
CAUSE LOCALI
RELAZIONE PRESSIONE -TEMPO
• Nei giovani, normalmente, avvengono circa 50 cambi posturali durante la notte, negli anziani di meno.
NB.: è più dannosa la pressione modesta ma prolungata che forte per poco tempo.
• I cambi posturali passivi sono tradizionalmente programmati ogni 2 ore
CAUSE LOCALI
• FORZE DI STIRAMENTO dei vasi del sottocute
• ATTRITO: piccole abrasioni degli strati
superficiali dell’epidermide. Se il paziente viene trascinato la causa è iatrogena.
• MACERAZIONE DELLA CUTE: incontinenza o sudorazione profusa. L’umidità e le
modificazioni del pH favoriscono la
penetrazione dell’epidermide da parte dei batteri. E’ un fattore importante per
l’insorgenza delle piaghe. A parità di
condizioni accresce il rischio di piaghe di 6 volte.
• ALTRI FATTORI: contratture spastiche, uso scorretto di presidi (es.: ciambelle)
CAUSE LOCALI
Pressione/forze tangenziali/frizione:
Il tessuto è compresso tra due superfici rigide: prominenze ossee e superficie del letto o della sedia
Riduzione dell’apporto ematico nel tessuto cutaneo con conseguente ischemia localizzata.
ISCHEMIA
METABOLISMO ANAEOROBIO, DANNO ENDOTELIALE EDEMA INTERSTIZIALE
AUTOLISI E NECROSI CELLULARE
(con accumulo di metaboliti tossici e acidosi tissutale)
CAUSE GENERALI
Condizioni generali precarie, in particolare:
• IPOALBUMINEMIA (in uno studio recente in anziani con albuminemia inferiore a 3gr/dl, proteinemia inferiore a 6 gr/dl, leucocitemia inferiore a 1000/mm3 si riscontra
comparsa di piaghe nella quasi totalità dei casi)
• IPERTERMIA: per aumento di 1° C di temperatura si ha un aumento di richieste metaboliche del l0%.
In pazienti predisposti e febbrili a parità di condizioni
generali la piaga compare quindi con frequenza maggiore.
CAUSE GENERALI
• Condizioni CARDIOCIRCOLATORIE:
- ipotensione (P.A. inferiore a 60 mm Hg),
- aumento della viscosità sanguigna per aumento dell’ematocrito
• LESIONI DEL SISTEMA NERVOSO centrale o periferico:
aumenta la frequenza dell’insorgenza delle piaghe e riduce la tendenza alla granulazione rispetto ad altri a parità di
mobilizzazione e metabolismo.
L’ipotesi che si può fare è che il trauma nervoso porti ad
alterazioni della circolazione periferica cutanea e a carenza del fattore neurotrofico.
CAUSE GENERALI
• ETA’:
Con l’invecchiamento cutaneo la pelle è più secca e ruvida, meno elastica, più soggetta a screpolarsi e rompersi e a sviluppare infezioni.
-Diminuiscono le fibre elastiche
-Mutamento della sintesi del collagene: diminuiscono le resistenze meccaniche e aumenta la rigidità tissutale (frequenti lesioni anche intorno a cateteri e sondini o condom)
-Rallentamento della circolazione
PREVENZIONE
Approccio infermieristico:
• valutazione dei deficit sensoriali dei soggetti a rischio
• ispezione della cute almeno ogni turno
• scale di valutazione del rischio Fini:
• identificare i soggetti a rischio
• diminuire i fattori di rischio
• educare paziente e famiglia alla prevenzione
• porre in atto i trattamenti prescritti nel caso di lesione
SCALE DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO
• Braden (testata per validità e affidabilità)
Parametri valutati: Percezione sensoria, Umidità cutanea, Attività fisica, Mobilità, Nutrizione, Frizione e Taglio,
• Norton (la più utilizzata)
• Gosnell
• Knoll
• Waterloo
Scala di D. Norton (1962)
Condizioni generali
Stato mentale Deambulazione Mobilità Incontinenza
4 – Buone 4 – Lucido 4 – Normale 4 – Piena 4 – Assente 3 – Discrete 3 – Apatico 3 – Cammina
con aiuto
3–
Moderat.
limitata
3 –
Occasionale 2 – Scadenti 2 – Confuso 2 – Costretto su
sedia
2 – Molto limitata
2 – Abituale (urine)
1 – Pessime 1 – Stuporoso 1 – Costretto a letto
1 – Immobile
1 – Doppia
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Scala Braden di Valutazione del rischio di lesioni da decubito
• Sviluppata nel 1985
• Testata per validità e affidabilità
Parametri valutati: Percezione sensoria, Umidità cutanea, Attività fisica, Mobilità, Nutrizione, Frizione e Taglio,
• Un’edizione di questa scala, modificata con l' aggiunta di un ulteriore parametro per l' incontinenza, è stata adottata su scala europea come strumento ufficiale di valutazione dall' European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP).
Punteggio:
- maggiore di 20 indica basso rischio
- da 16 a 20 medio rischio
- da 11 a 15 alto rischio
- inferiore a 10 altissimo rischio.
Tabella di Valutazione Scala Braden
Parametro Valutazione verbale Pt.
Percezione Sensoria
Adeguata
(Risposta a stimoli verbali, nessun
impedimento a rendere noto verbalmente uno stato di dolore o di scomodità )
4
Leggermente limitata
(Risposta a stimoli verbali, ma nen sempre riesce a rendere noto un eventuale stato di dolore o scomodità)
3
Molto Limitata
(Risposta solo a stimoli dolorosi, incapacità di comunicare dolore o scomodità tranne con mugolii e lamenti o agitazione)
2
Completamente limitata
(Nessuna risposta, neppure a stimoli
1
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Parametro Valutazione verbale Pt.
Umidità Cutanea Pelle Asciutta
(non viene rilevato quasi mai sudore, urina o altro)
4
Pelle costantemente bagnata 3
Pelle molto spesso bagnata 2
Pelle occasionalmente bagnata 1
Scala di Norton Plus
CONDIZIONI GENERALI
STATO MENTALE
CAPACITA’
DI CAMMINARE
CAPACITA’
DI MUOVERSI NEL LETTO
INCONTINENZA
4 Buone 4 Lucido ed orientato 4 Normale 4 Normale 4 No
3 Discrete 3 Disorientato
Perdita della nozione dello spazio e del tempo e a volte anche dello schema corporeo
3 Cammina solo
con appoggio 3 Leggermente
limitata 3 Occasionale
2 Scadenti 2 Confuso Ridotto stato di coscienza, ideazione rallentata, obnubilamento mentale, spunti deliranti
2 Costretto su
sedia 2 Molto limitata 2 Abituale (urine)
1 Pessime 1 Stuporoso o comatoso Stato di coscienza pochissimo vigile fino al coma, perdita della memoria
1 Costretto a
letto 1 Immobile 1 Doppia
OBIETTIVI DELLA PREVENZIONE:
• 1. migliorare la vascolarizzazione e l’ossigenazione dei tessuti
• 2. agire sui fattori di rischio
Prevenzione
Evitare ischemie agendo su:
• Durata della pressione (cambi posturali ogni due ore, postura corretta, e comoda usando presidi adeguati) (Munro 1945)
• Intensità della pressione (usare presidi che disperdono la pressione).
Es. materassi a pressione ridotta
• Forze di trazione e di sfregamento (diminuirle o eliminarle):
non trascinare, evitare lo scivolamento, biancheria del letto ben tesa, asciutta, pulita, cuscini tra le ginocchia, archetto ai piedi, massaggio e frizione per aumentare confort e
stimolare la circolazione ma NON sulle zone già eritematose: può provocare microemorragie).
• Mobilizzazione
Pressione Ridotta e Pressione scaricata
• Pressione (Interfaccia): forza per unità di area, che agisce in maniera perpendicolare tra il corpo ed il piano d’appoggio. E’ influenzata dalla rigidità del piano d’appoggio, dalla composizione del tessuto
corporeo e dalla geometria del corpo sostenuto (AHCPR, 1994).
• Superficie che riduce la pressione: superficie che riduce la pressione dell’interfaccia tra la superficie del corpo e quella di appoggio, ma non mantiene costantemente la pressione al di sotto del livello che provoca la chiusura dei capillari. (AHCPR, 1994; Mulder, Fairchild &
Jeter, 1991; WOCN, 1987).
• Superficie che scarica la pressione: superficie che costantemente riduce la pressione di interfaccia fra la superficie del corpo e quella di appoggio, sotto il livello che provoca la chiusura dei capillari. (AHCPR, 1994; Mulder et al., 1991; WOCN, 1987).
Materasso che mantiene la pressione sui tessuti inferiore a 25 mmHg
Prevenzione
• Igiene:
- mantenere la pulizia
- mantenere il pH cutaneo di 5,5 con saponi neutri o acidi - in caso di incontinenza pulire con detergente e asciugare
delicatamente, del tutto ma senza strofinare, tamponando.
Cambiare la biancheria del letto quando necessario.
- Idratazione della cute: applicare sostanze idratanti ed emollienti su cute pulita e asciutta
• Nutrizione: valutare nutrizione e assicurare un’alimentazione corretta e sufficiente.
Raccomandazioni per la pratica (linea- guida RNAO)
• Valutazione.
- Esame della cute dalla testa ai piedi in tutti i pazienti al
momento del ricovero e poi ogni giorno nei soggetti a rischio.
Attenzione particolare alle prominenze ossee
- Combinare giudizio clinico con risultati di scala di valutazione testata per validità e affidabilità (Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk)
- Pazienti immobilizzati a letto o sedia o sottoposti a intervento chirurgico devono essere esaminati in merito alla presenza di forze di pressione, frizione e taglio in tutte le posizioni e
durante il sollevamento, spostamento e riposizionamento
Valutazione della cute
• Ispezione della cute dalla testa ai piedi ponendo particolare attenzione alle aree vulnerabili (prominenze ossee)
• Prima dell’ispezione rimuovere tutti gli ausili in uso (apparecchi, calze anti-trombo, ecc.).
Le aree vulnerabili tipicamente comprendono:
regione temporale ed occipitale del cranio;
orecchio;
scapole;
processi spinosi;
spalle;
gomiti;
sacro;
coccige;
tuberosità ischiatiche;
malleoli;
metatarsi;
talloni;
dita dei piedi;
aree del corpo coperte con le calze anti-emboliche o abiti stretti;
aree dove la pressione, la frizione e le forze di taglio sono esercitate durante le attività quotidiane;
parti del corpo in contatto con
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Raccomandazioni per la pratica (linea- guida RNAO)
• Valutazione
- classificare le ulcere secondo i criteri della NPUAP
- In caso di ulcera da pressione utilizzare le linee-guida di buona pratica RNAO
“Valutazione e trattamento delle ulcere dal pressione stadio 1-4”
- Documentare tutti i dati
Raccomandazioni per la pratica (linea- guida RNAO)
• Formulare un piano di cure individualizzato
• Ridurre al minimo la pressione mediante un programma immediato di mobilizzazione
• Usare tecniche appropriate di posizionamento mobilizzazione e rotazione
• Considerare e ridurre l’eventuale dolore
• Considerare la perdita della sensibilità, della percezione del dolore e della risposta efficace
• Evitare massaggi sulle prominenze ossee
Raccomandazioni per la pratica (linea- guida RNAO)
• Utilizzare materassi a bassa pressione all’interfaccia (schiuma visco-elastica ad alta densità) per pz a
rischio
• Per pz a rischio sottoposti a intervento chirurgico utilizzare presidi riducenti la pressione
intraoperatoriamente
• Per pazienti costretti a letto:
-approccio interdisciplinare
-Usare dispositivi che rendono pz autonomo negli spostamenti (trapezio, spondine, ecc.)
-riposizionare il paziente almento ogni 2 ore
Raccomandazioni per la pratica (linea-guida RNAO)
Per pazienti costretti a letto:
-Usare cuscini di schiuma viscoelastica per evitare contatti tra le prominenze ossee dei piedi
Evitare appoggio prolungato sul trocantere:
rotazione alternata di 30°
• Ridurre forze di taglio mantenendo la testata del letto il meno sollevata possibile (non più di 30°)
• Usare dispositivi di sollevamento per evitare di trascinare il paziente
• Non usare dispositivi a ciambella o che localizzino
Raccomandazioni per la pratica (linea-guida RNAO)
Per pazienti costretti su sedia:
-approccio interdisciplinare
-variar ei punti di appoggio ogni 15 minuti
-(se ciò non è possibile): riposizionare il paziente almeno ogni ora
-usare dispositivi che riducono la pressione
-non usare dispositivi a ciambella o che localizzino la pressione
- considerare: allineamento posturale, equilibrio,
distribuzione del peso, stabilità, sostegno dei
piedi e riduzione della pressione
• Proteggere e promuovere l’integrità della cute
• Proteggere la cute dall’umidità eccessiva e dalle perdite liquide
• Valutazione nutrizionale
• In caso di dimissione/trasferimento:
- documentare e comunicare il rischio e la
necessità di dispositivi speciali
Protocollo di cura strutturato per livelli di rischio (Braden 2001)
• Per individui a rischio lieve (15-18)*
- Ruotare, ruotare, ruotare - Massima ri-mobilizzazione - Talloni protetti
- Gestione dell’umidità, nutrizione, frizione, e frizione di taglio
- Riduzione della pressione della superficie di supporto:
letto – sedia – contenzioni
- * Se ci sono altri, grandi fattori di rischio (età avanzata, febbre, dieta scarsamente proteica, pressione diastolica inferiore a 60, instabilità emodinamica) andare al successivo livello di rischio.
Protocollo di cura strutturato per livelli di rischio (Braden 2001)
• Per individui a rischio moderato (13-14) * Gli interventi adottati in caso di rischio lieve
sono continui:
- Programma di rotazione laterale di 30
*Se ci sono altri, grandi fattori di rischio
andare al successivo livello di rischio.
Protocollo di cura strutturato per livelli di rischio (Braden 2001)
• Per individui a rischio elevato (10-12),
- Aumento della frequenza della rotazione laterale di 30 con l’aiuto di un cuneo di schiuma
viscoelastica con piccoli spostamenti
- Tutti gli interventi in pazienti a rischio moderato sono continui. Riduzione della pressione delle superfici di supporto.
- Massima ri-mobilizzazione - Talloni protetti
- Gestione dell’umidità, nutrizione, frizione, e
frizione di taglio
Protocollo di cura strutturato per livelli di rischio (Braden 2001)
• Per individui a rischio molto elevato ( 9) - Continuazione dei precedenti interventi
- utilizzo di un sovra-materasso ad aria statica, qualora sia possibile un adeguato monitoraggio.
- Considerare l’uso di un letto a bassa cessione d’aria se il soggetto oltre al rischio molto elevato presenta ulteriori fattori di rischio, risolvibili parzialmente con tale presidio, o dolore incontrollabile, o dolore severo esacerbato dalla mobilitazione.
- Braden (2001) avverte che l’uso di un letto a bassa cessione d’aria non è sostitutivo di un appropriato programma di mobilitazione, e che il posizionamento del paziente dovrebbe essere una componente del piano di trattamento.
GESTIONE DELL’UMIDITA’
• Usare le protezioni in commercio
• Usare cuscinetti o pannolini assorbenti che tamponano o contengono l’umidità.
• Indirizzare le cause, se possibile
• Offrire recipienti per la raccolta di urine e un bicchiere d’acqua aggiunti al programma di rotazione laterale
GESTIONE DELLA NUTRIZIONE
• Aumentare l’assunzione di proteine
• Aumentare l’assunzione di calorie per risparmiare le proteine.
• Integrare con multi-vitaminici (con vitamina A, C, & E)
• Alleviare velocemente i deficits
• Consultare un dietista
GESTIRE LA FRIZIONE E LA FRIZIONE DI TAGLIO
• Alzare la testa del letto non più di 30
• Usare il trapezio quando indicato
• Usare un muletto per muovere il paziente
• Proteggere gomiti e talloni se vengono esposti alla frizione
ALTRE ISTANZE DI CURE GENERALI
• Non massaggiare le prominenze ossee arrossate
• Non usare ausili a forma di ciambella
• Mantenere una buona idratazione
• Evitare la secchezza della pelle
Compromissione dell’integrità cutanea
Definizione:
Stato in cui la persona è soggetta o rischia di essere soggetta a danni del tessuto
epidermico o dermico.
Correlata a:
(esempi: Immobilità o effetti della compressione, della forza elastica trasversale, della frizione, della
macerazione).
Compromissione dell’integrità cutanea
Caratteristiche definenti:
• Maggiori:
Alterazione del tessuto epidermico e dermico
• Minori:
• Abrasione
• Eritema
• Lesioni
• prurito
Fattori correlati
• Fisio-patologici
-correlata a paralisi parziale secondaria a ictus cerebri
• Correlata a trattamenti
-correlata a dispositivi esterni (es.: apparecchio gessato, ecc.)
• Situazionali
- correlata a dolore;
- correlata ad affaticamento
• Correlata alle fasi maturative
Riferimenti bibliografici
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CD001275. DOI: 10.1002/14651858.CD001275.pub2.
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prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001735.
DOI: 10.1002/14651858.CD001735.pub2.
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preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD003216. DOI: 10.1002/14651858.CD003216.
• Moore ZEH, Cowman S Wound cleansing for pressure ulcers The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 4
• Olyaee Manesh A, Flemming K, Cullum NA, Ravaghi H. Electromagnetic therapy for treating pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art.
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• RNAO Nursing Best Practice Guideline. Risk assessment and prevention of pressure ulcers. (revised 2005). Disponibile online al sito:
http//:www.evidencebasednursing.it/homepage1.htm
