Images en Ophtalmologie
•Vol. X - n° 1
•janvier-février 2016 19
Focus
Imagerie du laser
Laser imaging
A. Lecleire-Collet
(Clinique Mathilde, Rouen ; service d’ophtalmologie, hôpital Lariboisière, Paris)
L a photocoagulation panrétinienne (PPR) est actuellement le traitement de référence de la rétinopathie diabétique (RD) proliférante, même si certaines études montrent un intérêt des injections intravitréennes d’anti-VEGF seules dans la prise en charge des RD proliférantes.
La photocoagulation maculaire conserve également des indications dans le traitement d’un œdème maculaire diabétique. Toutefois, pour que ces traitements soient efficaces et pour limiter leurs effets indésirables, ils doivent être réalisés en respectant certaines règles.
Photocoagulation panrétinienne
✔ Effi cacité
En cas de RD proliférante, la PPR réduit de 50 % le risque de cécité légale et permet une régression de la néovascularisation dans 70 à 90 % des cas (1). Les néo- vaisseaux régressent habituellement dans les 2 mois qui suivent la PPR (figure 1, p. 20). Une hyperfluorescence localisée en regard des néovaisseaux n’est pas inquié- tante ; en revanche, s’il s’agit de néovaisseaux réellement actifs, une densification de la PPR est nécessaire.
✔ Effets indésirables
Les patients doivent être prévenus de ces risques, tout en étant néanmoins informés de l’intérêt de la PPR pour leur avenir visuel :
•
réduction du champ visuel périphérique, gène en vision nocturne ou au passage obscurité/clarté (surtout en cas de PPR dense) ;
•
décollement de rétine exsudatif, décollement choroï- dien (en cas de PPR intense et rapprochée) ;
•
apparition ou aggravation d’un œdème maculaire (ce risque peut être minimisé en fractionnant les séances et en augmentant le délai entre elles ;
•
aggravation de proliférations fi breuses et rétractions vitréennes pouvant se compliquer d’un décollement trac- tionnel maculaire ou d’une hémorragie intravitréenne ; un suivi rapproché est nécessaire dans ces cas et une vitrectomie peut alors être indiquée rapidement.
✔ Indications
▶ PPR obligatoire et urgente
•
RD proliférante compliquée de rubéose irienne ou de glaucome néovasculaire : PPR en urgence et réalisée le plus vite possible (1 séance/j) associée le plus souvent à des injections d’anti-VEGF ;
•
RD proliférante sévère ou compliquée d’une hémorragie intravitréenne ou prérétinienne, rétinopathie fl oride : PPR en urgence, réalisée rapidement (1 séance/semaine ou plus vite) et associée à une injection d’anti-VEGF en cas d’œdème maculaire (mais pas d’injection d’anti-VEGF en cas de risque d’évolution des proliférations fi bro- vasculaires vers un décollement de rétine tractionnel maculaire : évaluer le rapport bénéfi ce/risque ; et parfois pas d’injection d’anti-VEGF si l’œdème maculaire est bien toléré et si la RD est bien contrôlée par la PPR chez des patients jeunes de type 1) .
▶ PPR obligatoire non urgente
•
RD proliférante minime ou modérée : PPR dès le diagnostic (par exemple, avec un laser standard 1 séance toutes les 6 semaines environ en cas de RD proliférante minime, toutes les 3 semaines en cas de RD proliférante modérée, pour ne pas induire ou aggraver un œdème maculaire) ; traitement de l’œdème maculaire avant le début de la PPR ou de façon concomitante.
✔ Mots-clés. Photocoagulation panrétinienne • Photo- coagulation maculaire • Réalisation • Effets indési- rables.
✔ Keywords. Panretinal photocoagulation • Macular photocoagulation • Achievement • Adverse effects.
0019_IOP 19 17/02/2016 12:35:52
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Images en Ophtalmologie
•Vol. X - n° 1
•janvier-février 2016 20
Focus
Figure 1. Aspect angiographique chez un patient diabétique de type 2 présentant une rétinopathie diabétique proliférante (avec des néovaisseaux prépapillaires et pré rétiniens) avant et après photocoagulation panrétinienne bien réalisée au moyen d’un laser conventionnel (régression complète des néovaisseaux).
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0020_IOP 20 17/02/2016 12:35:56
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•Vol. X - n° 1
•janvier-février 2016 21 Figure 2. Exemple de photocoagulation panrétinienne bien menée
avec un laser multispots (cliché reproduit avec l’aimable autorisation du Dr Ali Erginay).
Figure 3. Exemple de photocoagulation panrétinienne réalisée avec un laser multispots, insuffi samment complète (cliché réalisé avec un système d’imagerie grand champ) [cliché reproduit avec l’aimable autorisation du Dr Ali Erginay].
▶ PPR à discuter
Dans certains cas de RD non proliférantes sévères, lorsque la RD risque de s’aggraver rapidement (chirurgie de cataracte prévue, rééquilibration glycémique rapide, désir de grossesse, mauvais équilibre glycémique et tensionnel, etc.), ou en cas de RD proliférante ou non proliférante sévère controlatérale ou de mauvaise obser- vance, la PPR peut être recommandée (1 séance toutes les 8 semaines environ).
✔ Règles de réalisation d’une PPR
Le diamètre des impacts est d’environ 400 à 500 µm sur la rétine (il est important de faire attention à la magni- fication du spot selon le verre utilisé : ainsi, on choisira un diamètre de 200 µm avec le verre Quadraspheric
®, par exemple).
Le temps d’exposition et la puissance du spot dépendront du laser utilisé et des caractéristiques cliniques. Le but est d’obtenir un impact blanc chamois sur la rétine.
Avec un laser standard, on choisira 50 ms, voire, au mieux, si le laser le permet, un temps d’exposition plus court, une puissance de 250 mW ou plus et une répétition des impacts rapide si possible.
Avec un laser multispots , on choisira un pattern de 4 × 4 ou 5 × 5 spots, un temps d’exposition de 20 ms, et une puissance de 300 mW à 500 mW ou plus.
La PPR est habituellement débutée au niveau de la rétine inférieure puis poursuivie en nasal, en supérieur et, enfin, en temporal. Les impacts sont réalisés de l’arcade des vaisseaux temporaux (en débutant à ½ diamètre papillaire des vaisseaux temporaux), jusqu’à l’équateur.
La confluence des impacts dépendra de la gravité de la RD : non confluents séparés par la taille d’un impact le plus souvent, contigus en cas de RD proliférante sévère, et confluents jusqu’à l’ ora serrata en cas de RD proli- férante floride.
Avec les lasers multispots (lasers Nd : YAG doublé en fréquence 532 nm, ou laser jaune, 577 nm, qui permet une meilleure diffusion du laser en cas d’opacité des milieux), il est possible de réaliser la PPR en peu de séances. L’efficacité semble identique au laser standard, si on reste vigilant à ne pas sous-traiter (il faut s’assurer de la bonne visibilité de tous les impacts sur la rétine et ne pas trop espacer les impacts), avec des effets indé- sirables moindres (figures 2 et 3) .
0021_IOP 21 17/02/2016 12:35:59
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•Vol. X - n° 1
•janvier-février 2016 22
Focus
Figure 4. Patient diabétique de type 2, âgé de 64 ans, présentant un œdème maculaire focal modéré de l’œil droit nécessitant un traitement par laser focal.
a. Photographie couleur : couronne d’exsudats en temporo- supérieur de la macula, à distance de la fovéa.
b. Angiographie rétinienne : les microanévrismes respon- sables de l’œdème sont situés à distance de la fovéa.
c. Cliché en autofluorescence 4 mois après le traitement par laser : la photocoagulation a été bien réalisée ; les traces de laser sont hyperautofluorescentes. Il s’agit ici de la limite supérieure pour la visibilité des impacts : mieux vaut légè- rement sous-doser que sur-doser.
d. Angiographie rétinienne : visualisation des cicatrices de laser.
0022_IOP 22 17/02/2016 12:36:01
Images en Ophtalmologie
•Vol. X - n° 1
•janvier-février 2016 23 Photocoagulation maculaire
✔ Effi cacité
L’ETDRS a montré que 12 % des yeux atteints d’un œdème maculaire diabétique traités par laser présentent une baisse d’acuité visuelle significative, contre 24 % des yeux non traités à 3 ans (2). L’étude du DRCRnet (3) a montré que 36 % des patients traités par laser seul présentent une amélioration de l’acuité visuelle supérieure à 2 lignes à 2 ans (ce qui était inférieur aux résultats des groupes ranibizumab + laser , mais appréciable pour un traite- ment peu contraignant). L’effet du laser est retardé, et se poursuit dans le temps.
✔ Effets indésirables
Les effets indésirables de la photocoagulation maculaire sont :
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des scotomes paracentraux ;
•
des impacts fovéolaires accidentels ;
•
une extension progressive des cicatrices de photo- coagulation dans la fovéola ;
•
une fi brose sous-maculaire à partir de cicatrices de photocoagulation maculaire ;
•
une néovascularisation choroïdienne compliquant une cicatrice de photocoagulation.
Ces complications surviennent le plus souvent en cas d’impacts de trop grande intensité, notamment associés à des temps d’exposition courts et des spots de petite taille.
✔ Indications
En cas d’œdème maculaire focal (avec ou sans atteinte cen- trale, avec ou sans baisse d’acuité visuelle), il est recom- mandé de traiter les lésions focales et l’épaississement focal situés à plus de 750 µm du centre de la fovéa (d’autant que ceux-ci sont impliqués dans l’atteinte centrale en cas d’œdème atteignant la région centrale).
Le plus souvent, en cas de baisse d’acuité visuelle signi- ficative, il faudra également avoir recours à un traitement par injections intravitréennes.
✔ Règles de réalisation d’une photocoagulation maculaire
Dans tous les cas, il faudra tenter de réduire au maximum le risque d’effets indésirables liés à la photocoagulation.
On réalisera un traitement en quinconce (en “grid” ) sur toute la zone d’épaississement focal, en restant à plus de 750 µm du centre de la fovéa, c’est-à-dire en respectant une zone centrale d’environ 1 diamètre papillaire (1 500 µm de diamètre). Les impacts seront séparés par la taille d’un impact.
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Figure 5. Exemple de photocoagulation macu- laire tout à fait inadaptée : cicatrices d’impacts de photocoagulation maculaire beaucoup trop marqués : les paramètres utilisés étaient trop intenses (puissance et/ou durée, taille et confl uence des impacts). Les impacts ont été également placés trop près de la fovéa, notam- ment pour la fi gure a (clichés reproduits avec l’aimable autorisation du Dr Ali Erginay).
0023_IOP 23 17/02/2016 12:36:03
Images en Ophtalmologie
•Vol. X - n° 1
•janvier-février 2016 24
Focus
On réalisera des impacts d’un diamètre de 80 à 100 µm sur la rétine, et de 50 µm sur les microanévrismes.
La puissance du spot dépendra de l’épaississement macu- laire et des caractéristiques cliniques. Le but est d’obtenir un impact à peine visible (légèrement blanchâtre) sur la rétine. On choisira un temps d’exposition court (de 10 à 20 ms, parfois plus long avec un laser standard [50 ms]), et une puissance allant de 50 à 100 mW (figure 4, p. 22 et figure 5, p. 23).
Les lasers multispots présentent des patterns précon- figurés pour la photocoagulation focale, mais il faudra les utiliser avec précaution car ils peuvent ne pas être adaptés aux variations locales de l’épaisseur rétinienne et à la forme de l’épaississement.
Les lasers multispots permettent de réaliser des impacts très courts, plus ciblés sur l’épithélium pigmentaire, avec moins d’effets délétères intrarétiniens. On pourra utiliser un laser Nd : YAG doublé en fréquence 532 nm, ou un laser jaune 577 nm, qui présente l’avantage d’une absorption quasi nulle par le pigment xanthophylle. D’autres lasers peuvent être utilisés : laser 577 nm micropulse, qui délivre des impacts répétés très courts d’intensité minimale,
permettant de préserver au mieux le tissu rétinien avec un effet non thermique (mais dont l’efficacité doit être évaluée sur un plus grand nombre d’études), ou laser permettant un traitement guidé par angiographie.
L’évaluation clinique se fera 3 à 4 mois après la séance de laser. Les impacts doivent être bien visibles en autofluorescence (taches rondes modérément hyper- autofluorescentes bordées d’un liseré hypo-autofluo- rescent), dans la zone initialement épaissie (figure 4,
p. 22 et figure 5, p. 23).
IIA. Lecleire-Collet déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références bibliographiques
1. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. EDTRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group.
Ophthalmology 1991;98(5 suppl):766-85.
2. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group. Arch Ophthalmol 1985;103(12):1796-806.
3. Elman MJ, Bressler NM, Qin H et al.; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Expanded 2-year follow-up of ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology 2011;118(4):609-14.
Grandir ensemble,
c’est magique…
Continuons en 2016 !
Bonne et heureuse année à tous
Claudie Damour-Terrasson et toute l’équipe Edimark
0024_IOP 24 17/02/2016 12:36:04
