196 Images en Ophtalmologie
•Vol. XI - n° 6
•novembre-décembre 2017
Endophtalmie • Iatrogénie • ARN 16S.
Endophtalmitis • Iatrogenia • 16S RNA.
Cas clinique
Légendes
Figure 1. Photographie en lampe à fente de profi l de l’œil droit en faible grossissement.
On distingue nettement le chémosis, l’hyper- hémie conjonctivale et le cercle périkératique, associé à un très discret œdème de la cornée.
Figure 2. Photographie en lampe à fente de l’œil droit en fort grossissement avec infl am- mation intra-oculaire bien visible (1
errefl et : cornée, 2
erefl et : Tyndall cellulaire, 3
erefl et : hyalite).
Figure 3. Photographie en lampe à fente de l’œil droit en faible grossissement de face. Hypopyon millimétrique (sédimenta- tion cellulaire suppurative intracamérulaire formant un niveau horizontal).
Endophtalmie aiguë
après une injection intravitréenne
Acute endophtalmia post intra-vitreal injection
V. Bon
1, F. Le Guyader
1, F. Mouriaux
1, V. Cattoir
2, P. Tattevin
3(
1Service d’ophtalmologie, CHU de Rennes ;
2Service de bactériologie et virologie, CHU de Rennes ;
3
Service de maladies infectieuses, CHU de Rennes)
M me O.M., âgée de 69 ans, est traitée mensuellement par des injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF pour une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) compliquée d’un œdème maculaire de l’œil droit.
Elle présente une endophtalmie aiguë bactérienne.
Observation
Deux jours après une IVT, Mme O.M. consulte aux urgences ophtalmologiques pour une rougeur et une douleur de l’œil traité, accompagnées d’une baisse de l’acuité visuelle [figure 1] , cette dernière étant limitée à la perception des mouvements de la main. Son tonus oculaire est normal, de 13 mmHg. L’examen à la lampe à fente met en évidence une inflammation du segment antérieur, avec un phénomène de Tyndall cellulaire mesuré à 3 croix, et du segment posté- rieur, avec une hyalite de grade 4 (figure 2) , et un minime hypopyon (figure 3) . L’examen du fond d’œil est impossible du fait d’une hyalite trop importante ne permettant de distinguer que la lueur rétinienne (figure 4) . Une échographie en mode B permet de confirmer la hyalite et l’absence de décollement rétinien ou choroïdien (figure 5) .
Devant ce contexte d’inflammation majeure postchirurgicale, une endophtalmie aiguë post-IVT est suspectée. Après l’hospitalisation de la patiente, nous réalisons une ponction de la chambre antérieure, qui permet le recueil de 200 µl d’humeur aqueuse, à visée diagnostique. Dans le même temps, un traitement local par biantibiothérapie locale probabiliste à large spectre est instauré : IVT de vancomycine (1 mg/0,05 ml) et ceftazidime (2 mg/0,05 ml), sous anesthésie topique, associée à une corticothérapie par dexaméthasone topique et à une cycloplégie à visée antalgique. Un traitement intraveineux par imipénem, 500 mg × 3/j pendant 5 jours, et lévofloxacine, 500 mg × 2/j le premier jour puis 500 mg × 1/j pendant 10 jours est associé.
Sous surveillance biquotidienne, devant la bonne évolution locale et l’absence de complication, nous avons renouvelé à 48 et 96 heures les IVT d’anti biotiques en y ajoutant une corticothérapie locale par bêtaméthasone (0,1 ml). Devant la négativité des examens bactériologiques classiques (examen direct et culture) et des prélèvements oculaires, une PCR ARN 16S est réalisée. Elle montre la présence d’ADN de Devosia submarina, un bacille à Gram négatif aérobie strict a priori non pathogène chez l’homme, décrit uniquement à partir d’échantillons marins (1) . Sa responsabilité dans ce cas est peu probable. Cette situation illustre bien les limites des tests PCR ARN 16S : parfois précieux, car ils peuvent permettre d’identifier la majorité des bactéries courantes, y compris en cas d’administration préalable d’antibiotiques. Néanmoins, le résultat doit être interprété avec prudence, en raison notamment de possibles
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Cas clinique
contaminations lors du prélèvement et/ou de la réalisation du test qui peuvent conduire à l’identification d’une bactérie de l’environnement non impliquée dans la pathologie explorée. À 2 mois, l’acuité visuelle est revenue à 5/10, équivalente à celle de la patiente avant l’endophtalmie.
Discussion
L’endophtalmie est une inflammation intra-oculaire d’origine infectieuse, le plus souvent exogène, dans la grande majorité des cas postchirurgicale (2).
En France, les endophtalmies post-IVT sont rares (1 à 2/10 000 injections) ; le délai médian de survenue est de 4 jours. La manifestation la plus fréquente est la baisse de l’acuité visuelle. Rougeur et douleur oculaires ne sont pas toujours présentes, et toute inflammation inhabituelle dans un contexte post- opératoire doit faire suspecter une endophtalmie (3). Aucune différence signi- ficative n’a été mise en évidence entre les différentes préparations d’anti-VEGF quant au risque d’endophtalmie (4).
La prophylaxie des IVT repose sur la désinfection cutanée périoculaire et des culs-de-sac conjonctivaux à la povidone iodée ophtalmologique (5 %), selon les recommandations de la Société française d’ophtalmologie (5). Une anti bio- prophylaxie topique par collyre en périopératoire n’a pas montré d’efficacité pour réduire le risque d’endophtalmie (6). La vitrectomie est à réserver aux situations où l’acuité visuelle est limitée à une perception lumineuse (7).
Le choix de l’antibiothérapie systémique repose sur la biodisponibilité intra- vitréenne. Les fluoroquinolones et l’imipénem sont des molécules de choix, en raison de leurs propriétés pharmacocinétiques et de l’expérience acquise avec cette association (8).
.L’ensemble de la prise en charge a fait l’objet de recom- mandations de la Société européenne de chirurgie réfractive et de cataracte
en 2013 (9).
IILes auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références bibliographiques
1. Romanenko LA, Tanaka N, Svetashev VI. Devosia submarina sp. nov., isolated from deep-sea surface sediments. Int J Syst Evol Microbiol 2013;63(Pt 8):3079-85.
2. Bron A, Cochereau I, Chiquet C, Bourcier T. Endophtalmies. Encyclopédie médico-chirurgicale.
Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson SAS, 2008.
3. Dossarps D, Bron AM, Koehrer P, Aho-Glélé LS, Creuzot-Garcher C ; FRCR net (FRenCh Retina specialists net). Endophthalmitis after intravitreal injections: incidence, presentation, management, and visual outcome. Am J Ophthalmol 2015;160(1):17-25.e1.
4. Rayess N, Rahimy E, Storey P et al. Postinjection endophthalmitis rates and characteristics following intravitreal bevacizumab, ranibizumab, and aflibercept. Am J Ophthalmol 2016;165:88-93.
5. Korobelnik JF, Weber M, Cohen SY. Recommandations pour la réalisation des injections intra- vitréennes. J Fr Ophtalmol 2009;32(4):288-9.
6. Storey P, Dollin M, Pitcher J et al. The role of topical antibiotic prophylaxis to prevent endophthalmitis after intravitreal injection. Ophthalmology 2014;121(1):283-9.
7. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the endophthalmitis vitrectomy study: a rando- mized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol 1995;113(12):1479-96.
8. Robert PY, Tassy A. Biodisponibilité des antobiotiques. J Fr Ophtalmol 2000;23(5):510-3; quiz 523.
9. Bohigian GM. ESCRS study of endophthalmitis prophylaxis. J Cataract Refract Surg 2006;
32(9):1406-7.
Légendes
Figure 4. Rétinophotographie de l’œil droit : hyalite de grade 4 rendant impossible l’examen des structures rétiniennes.
Figure 5. Échographie en mode B de l’œil droit : hyalite importante avec condensation vitréenne centrale, absence de décollement rétinien ou choroïdien.
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Ophtalmologi e :
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Organisation : Michel Puech
12 octobre 2 018
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