Images en Ophtalmologie
•Vol. XII - n° 1
•janvier-février 2018 24
Cas clinique
La rétinopathie diabétique proliférante “avancée”
Advanced proliferative diabetic retinopathy
V. Capuano
1, S. Gueunoun
2(
1Service d’ophtalmologie, hôpital intercommunal de Créteil ;
2
Vision Sud, clinique Monticelli-Vélodrome, Marseille)
L a rétinopathie diabétique proliférante (RDP) “avancée” est une forme de rétinopathie diabétique (RD) caractérisée par des néovaisseaux rétiniens actifs, une hémorragie intravitréenne, une rubéose irienne (RI) malgré une panphotocoagulation rétinienne (PPR) complète (1) .
Dans ces cas, tous les eff orts thérapeutiques doivent être mis en place pour éviter les autres complications liées à la RDP (glaucome néovasculaire ou décollement rétinien tractionnel) [2] .
Observation
Un patient, âgé de 65 ans, diabétique de type 2 depuis une dizaine d’années, est adressé dans le service par son ophtalmologiste au stade de RD non prolifé- rante sévère avec un bon équilibre glycémique (hémoglobine glyquée [HbA1c] : 6,9 %) sans œdème maculaire diabétique (OMD). Une PPR est mise en place aux 2 yeux et une surveillance régulière est proposée.
Le patient revient 5 ans plus tard avec une douleur insupportable à l’œil gauche depuis quelques jours. L’acuité visuelle (AV) est à 10/10 à droite et 2/10 à gauche. L’examen à la lampe à fente montre une RI à gauche ; la pression intra-oculaire (PIO) est à 40 mmHg à gauche.
Une angiographie à la fluorescéine réalisée immédiatement montre des néo- vaisseaux rétiniens dans le secteur temporal à côté des territoires ischémiques traités par laser sans OMD associé (figure) . Devant ce tableau clinique de RDP “avancée”, un traitement local avec des collyres hypotonisants associés à une injection intravitréenne (IVT) d’anti-VEGF et à du laser additionnel est proposé au patient.
Le patient refuse l’IVT. Plusieurs séances laser ont permis de faire régresser la RI ainsi que les néovaisseaux rétiniens.
Discussion
Ce cas clinique montre qu’une RD déjà traitée par laser peut se réactiver dans les années qui suivent la PPR, parfois sans OM associé (donc avec une bonne AV).
La tomographie en cohérence optique (OCT) est aujourd’hui l’examen de référence pour le diagnostic de toutes les formes d’OMD. Cet examen non invasif, pratique, permettant des résultats immédiats est devenu aussitôt un instrument fondamental dans le suivi des OMD maculaires, en particulier de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Cependant, un examen par OCT ne suffit pas, même en cas de PPR complète.
Rétinopathie diabétique proliférante • Néovaisseaux rétiniens • Traitement laser.
Proliferative diabetic retino- pathy • Retinal new vessels • Laser treatment.
Légende
Figure.
Chez un patient de 65 ans en équilibre glycémique, angiographie à la fluo rescéine de l’œil gauche (montage de plusieurs champs 55° Heidelberg Engineering) avec une panphoto coagulation au laser argon, on constate des néovais- seaux à côté des territoires ischémiques traités par laser auparavant sans œdème maculaire diabétique associé.
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•janvier-février 2018 26
Cas clinique
Une surveillance régulière avec un contrôle de l’AV, un examen à la lampe à fente et un fond d’œil dilaté sont indiqués chez tous les patients ayant bénéficié d’une PPR (1, 2).
En cas de réactivation simple des néovaisseaux rétiniens, des séances de laser sont indiquées. Si une RI est associée (on est alors au stade de RPD
“avancée”), une IVT d’anti-VEGF permet de diminuer la douleur, et donc de pra- tiquer des séances de laser hebdomadaires. Si une hémorragie intravitréenne est présente, une vitrectomie avec endolaser est indiquée.
Le rythme de surveillance d’un patient ayant reçu un traitement laser de type PPR pour une RD doit tenir compte des facteurs déclenchant une réacti- vation de la RD : une grossesse, une décompensation de l’HbA1c et de l’hyper- tension artérielle. Un bilan complet est aussitôt indiqué lors de la chirurgie de
la cataracte (2).
IILes auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références bibliographiques
1. Bandello F, Zarbin MA, Lattanzio R, Zucchiatti I. Clinical strategies in the management of diabetic
retinopathy. Berlin: Springer-Verlag, 2014.
2. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern®
Guidelines. Diabetic Retinopathy. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2016.
Disponible sur : www.aao.org/ppp
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