IFSI DIJON 2019/2020 Promotion ARENDT
SP FA CB U.E 3.1 S2
SYNTHESE D’HOSPITALISATION OU DU SEJOUR DANS LA STRUCTURE
Effectuer une synthèse consiste à extraire de manière organisée des faits marquants du séjour depuis l’entrée de la personne dans la structure jusqu’au jour où l’on doit la présenter (au médecin du service, à une collègue revenant de vacances…) ou jusqu’à la sortie de la personne (ou mutation dans un autre établissement ou prise en charge de la personne par une autre structure de soins).
Elle permet de cerner l’évolution de l’état de santé de la personne, de comprendre les différents éléments de la prise en soin découlant des différents problèmes de santé qui se sont présentés.
La synthèse de séjour se réalise à partir :
- du dossier patient (données médicales, dossier de soins infirmiers, transmissions…) - de la feuille de température
- du recueil de données ou anamnèse - de ses connaissances
- des échanges avec les proches
Elle consiste à :
Enoncer les diagnostics médicaux, les problèmes traités en collaboration, les diagnostics infirmiers apparus tout au long du séjour, tout en établissant des liens entre les examens réalisés et les interventions mises en œuvre.
Pour chacun des problèmes énoncés, il est nécessaire de mentionner : - l’évolution,
- l’évaluation,
- les réajustements réalisés
- et leur présence ou non au jour de la présentation.
Après avoir présenté la personne, la synthèse de séjour peut suivre le plan suivant : 1- Repères dans le temps
2 - « La personne est accueillie dans le service……depuis ……. (durée) »
- En chirurgie, exprimer cette durée en jours post opératoires : « Nous sommes à J….. de l’intervention »
2- Diagnostic médical prioritaire ou suspicion - Le nommer
- Préciser éventuellement comment il s’est manifesté : symptômes décrits ou présentés par la personne
Si le diagnostic n’est pas établi, nommer le problème en terme de suspicion de…
- Enumérer les examens effectués
(biologiques, radiologiques…) ainsi que leur résultats significatifs
- Nommer de manière synthétique les traitements mis en place ainsi que leur évaluation et les réajustements éventuels (changement de posologie, de voie d’administration, arrêt d’un médicament au profit d’un autre…)
- Aborder l’évolution de ce diagnostic sur le séjour
3- Problème(s) traité(s) en collaboration - Les nommer
- Les argumenter en les reliant à…..
- Nommer de manière synthétique les traitements et/ou surveillances mis(es) en place ainsi que leur évaluation et les réajustements éventuels
- Aborder l’évolution de ce(s) problème(s) sur le séjour 4- Autres diagnostics médicaux
- Le(s) nommer
- Préciser comment il(s) se s’est (ou se sont) manifesté(s) : symptômes décrits ou présentés par la personne
Si le diagnostic n’est pas établi, nommer le problème en terme de suspicion de…
- Enumérer les examens effectués
(Biologiques, radiologiques) Ainsi que leurs résultats significatifs.
- Nommer de manière synthétique les traitements mis en place ainsi que leur évaluation et les réajustements éventuels. (changement de posologie, de voie d’administration, arrêt d’un médicament au profit d’un autre…)
- Préciser leur évolution sur le séjour
3 5- Diagnostics infirmiers
- Les nommer en les reliant à leur(s) cause(s) - Citer les axes d’interventions autonomes
- Préciser leur évolution sur le séjour ( ceux résolus ou toujours en cours à ce jour) - Les caractéristiques ne sont pas attendues dans la synthèse, contrairement au projet de soins
où le développement est attendu
Evoquer, si besoin, des interventions autonomes mises en place, ne relevant pas de diagnostics infirmiers
Conclusion :
La synthèse de séjour n’est pas une énumération, jour après jour, des différents faits mais bien le résultat d’un raisonnement clinique infirmier aboutissant à une synthèse des différents problèmes avec leur évolution sur le séjour de la personne depuis son arrivée dans le service de soins ou la structure.
Evaluer la pertinence de l’ordre de présentation (à évaluer selon les situations)
Soit diagnostic médical d’entrée suivi des problèmes en collaboration qui sont en lien puis les diagnostics médicaux secondaires
Soit le diagnostic médical d’entrée suivi des autres diagnostics médicaux puis les problèmes en collaboration
