L'ÉLECTROCARDIOGRAMME
A.GENESTIER IFSI DIJON 2019
PLAN
1. Définition
2. Cadre législatif 3. Indications
4. Rappels UE 2.2S1
5. Conséquence des stimuli électriques 6. Matériel
7. L’enregistrement
8. Lecture électrocardiographique 9. Le soin
10. Les anomalies de l’ECG
1- DÉFINITION
• L’ECG= Électrocardiogramme
• Outil diagnostic créé par Einhoven (physiologiste néerlandais)en 1901
• Enregistre l’activité électrique du cœur
• Correspond à la dépolarisation et la repolarisation du cœur
• Réalisé grâce à un électrocardiographe
2 - CADRE LÉGISLATIF
• Article R.4311.7 du Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004:
« L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une
prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin […]
28° Enregistrements simples d'électrocardiogrammes, d'électro-encéphalogrammes et de potentiels évoqués sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-10 […] »
3 - INDICATIONS
• Douleur thoracique
• Diagnostic
• Urgence
• Bilan préopératoire
• Surveillance cardiaque
4 - RAPPELS: UE 2.2S1
• Activité contractile autonome propre du myocarde=> Ne nécessite pas de stimulation nerveuse pour déclencher une activité; on parle de système nerveux intrinsèque du cœur (situé dans les parois du cœur)
• Activité « régulée » par les systèmes nerveux sympathique et parasympathique: le système nerveux extrinsèque
4.1 – LE SYSTÈME NERVEUX INTRINSEQUE=
LE TISSU NODAL
• = Fibres myocardiques
• Est constitué de 4 éléments où se succède l’excitation électrique cardiaque:
• Le nœud sinusal (ou nœud de Keith et Flack) situé dans la paroi de l’oreillette: c’est le « pacemaker » biologique; il crée une stimulation à la fréquence de 70 à 100 par minute.
• Le nœud auriculo-ventriculaire (ou nœud d’Aschoff-Tawara) situé dans la cloison inter-auriculaire: il travaille en ralentissant l’onde de dépolarisation du nœud sinusal.
• Le faisceau auriculo-ventriculaire (ou faisceau de His) situé dans la cloison inter-ventriculaire
• Le réseau de Purkinje situé sur la face interne des 2 ventricules.
4.1- LE TISSU NODAL
4.1- LE TISSU NODAL
• Après stimulation par le nœud sinusal, le flux va se propager dans toute la masse cardiaque par le biais du nœud auriculo ventriculaire et le réseau de Purkinje.
• Ces « pacemakers » secondaires peuvent prendre le relais en cas de « défaillance » du nœud sinusal.
4.2 - LE SYSTÈME NERVEUX EXTRINSÈQUE = LE SYSTÈME NERVEUX AUTONOME
• A l’état normal, il n’intervient que pour modifier l’action cardiaque et l’adapter à l’action générale de l’organisme:
• Le système nerveux parasympathique: permet de « freiner » le cœur (ralentit la fréquence cardiaque/
ralentit la conduction auriculo-ventriculaire) grâce à un neurotransmetteur: l’acétylcholine.
• Le système nerveux sympathique: permet d’accélérer le cœur grâce notamment à la noradrénaline et l’adrénaline.
5 – CONSÉQUENCE DES STIMULI ÉLECTRIQUES
• Dépolarisation du nœud sinusal =>Onde d’excitation qui se propage à travers le myocarde auriculaire à la vitesse de 1m/s =>Propagation d’abord dans l’OD, puis dans l’OG (3 à 4/100ème de seconde après l’OD)=> Contraction des oreillettes
• L’onde de dépolarisation arrive à la partie inférieure du septum => Excitation de l’étage ventriculaire par l’excitation du nœud AV et du faisceau de His=> Fibres de Purkinje pour
atteindre l’endocarde et les régions périendocardiques des parois ventriculaires à la vitesse de 0,37m/s => Contraction des ventricules
6 – MATÉRIEL
• L’ÉLECTROCARDIOGRAPHE= Appareil permettant de réaliser un électrocardiogramme
• L’ELECTROCARDIOSCOPE (ou scope) = Appareil affichant le tracé cardiaque sur un écran
ÉLECTROCARDIOGRAPHE ELECTROCARDIOSCOPE
6 – MATÉRIEL:
L'ÉLECTROCARDIOGRAPHE
• L’appareil qui enregistre le voltage est réglé à 1 mV/ 1cm
• Papier millimétré à un déroulement de 25 mm/s
• Papier millimétré avec quadrillage renforcé tous les 5 mm
• 1 carré de 1 mm représente 0,4s
6 – MATÉRIEL:
L'ÉLECTROCARDIOGRAPHE
• Câbles et électrodes:
7 – L’ENREGISTREMENT
• L’ECG permet l’exploration de l’activité électrique du cœur dans un plan frontal et dans un plan horizontal.
• L’ECG « standard » est composé de 12 dérivations* distinctes:
• 6 dérivations des membres (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF)
• 6 dérivations précordiales thoraciques (V1 à V6)
Rappel: dérivation*= différence de potentiel électrique entre 2 points
• L’ensemble des dérivations explorent les différentes faces cardiaques: chaque dérivation enregistre sous un angle
différent: cela donne une « vue différente » de la même activité cardiaque.
7.1- LES DÉRIVATIONS DE MEMBRES:
• Les dérivations primitives d’Einthoven: DI, DII, DIII : ces 3 dérivations forment le triangle d’Einthoven
• Loi de Einthoven: D2= D1+D3
• Cette loi est d’une grande utilité quand on interprète un ECG: permet de déterminer si les électrodes des extrémités sont bien positionnées (sinon= ECG mal réalisé)
• Les dérivations unipolaires des membres: aVR , aVL, aVF
7.1- LES DÉRIVATIONS DE MEMBRES:
• Où placer les électrodes?
7.2- LES DÉRIVATIONS PRÉCORDIALES:
• Electrodes posées sur le thorax:
• V1= 4ème espace intercostal droit, au bord du sternum
• V2= 4ème espace intercostal gauche, au bord du sternum
• V3= Entre V2 et V4
• V4= 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne médio claviculaire
• V5= entre V4 et V6
• V6= 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire moyenne, à hauteur de V4
7.2- LES DÉRIVATIONS PRÉCORDIALES:
• L’ECG enregistre les changements progressifs de V1à V6:
8 – LECTURE ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUE
• RAPPEL:
8 – LECTURE ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUE
• L’ONDE P: Dépolarisation des oreillettes= onde de dépolarisation s’étendant du nœud sinusal à travers les oreillettes: traduit l’activité du nœud sinusal. (0,08 à 0,1 seconde)
• L’ESPACE PR: temps de conduction auriculo-ventriculaire (0,12 à 0,2 seconde)
• LE COMPLEXE QRS: Dépolarisation des ventricules (entre 0,06 et 0,1 seconde); remarque: la repolarisation des oreillettes se produit pendant la dépolarisation ventriculaire
• LE SEGMENT ST: temps de repolarisation complète des ventricules
• L’ONDE T: repolarisation des ventricules (diastole ventriculaire); plus longue en durée que la dépolarisation ventriculaire
9 – LE SOIN
• Installation du patient:
• Rassurer (examen non douloureux)/Expliquer: durée, objectifs,…
• Patient torse nu (si velu=> tondeuse) , peau sèche
• Décubitus dorsal
• Immobilité stricte: mouvements interdits
• Utiliser des électrodes avec ou sans gel/ ou pastilles autocollantes à usage unique => Contact des électrodes+++
• Observer le patient durant tout l’examen
• Traçabilité du soin
10 – LES ANOMALIES DE L’ECG
• L’ECG nous renseigne sur la fréquence, le rythme, l’hypertrophie, l’infarctus du myocarde.
• Il existe des foyers ectopiques de pacemakers potentiels (dans chaque oreillette, à la jonction AV, et dans chaque ventricule), qui peuvent assurer la stimulation cardiaque si le mécanisme normal vient à faire défaut.
10.1 – L’ARYTHMIE SINUSALE
• Rythme irrégulier qui varie avec la respiration: s’accélère à l’inspiration et se ralentit avec l’expiration
• Origine sinusale
10.1 – L’ARYTHMIE SINUSALE
En étant très attentif à la pulsation cardiaque, on peut percevoir à la prise du pouls et ce, surtout chez les plus jeunes, que l’inspiration fait accélérer légèrement la fréquence du cœur et qu’à l’inverse, l’expiration le ralentit. Cette arythmie bénigne est appelée « arythmie » sinusale
10.2 – LA FIBRILLATION AURICULAIRE (FA)
• Dépolarisation anarchique des cellules auriculaires car activation continue et très rapide de multiples foyers ectopiques au niveau des oreillettes (jusqu’à 500 dépolarisations par minute).
• Aucune stimulation ne parvient à entraîner la dépolarisation complète des oreillettes et ce n’est
qu’occasionnellement qu’une impulsion atriale parvient à franchir le nœud AV pour stimuler les ventricules, ce qui entraîne une arythmie ventriculaire.
10.2 – LA FIBRILLATION AURICULAIRE (FA)
Traitements de la F.A:
• Les anticoagulants sont très efficaces pour réduire le risque d’AVC; ils sont indiqués chez presque toutes les personnes souffrant de fibrillation auriculaire
• Les interventions les plus courantes pour traiter la fibrillation auriculaire sont la cardioversion électrique et l’ablation par cathéter:
• Cardioversion électrique : Comme la défibrillation, cette intervention consiste à administrer une
décharge électrique au cœur. Toutefois, dans la cardioversion électrique, l’intensité de la décharge est plus faible.
• Ablation par cathéter : Au cours de cette intervention, on insère de petits fils dans une veine de l’aine ou du cou pour les acheminer jusqu’aux parties du cœur où les impulsions électriques sont irrégulières.
Lorsque les fils sont au bon endroit, des ondes de radiofréquence sont appliquées afin de détruire de petites zones de tissus à l’origine de l’anomalie.
10.3 – L’ARYTHMIE COMPLÈTE
• Les stimuli qui traversent le nœud AV le font de façon totalement irrégulière, entraînant une
dépolarisation ventriculaire (complexes QRS) tout aussi anarchique, mais à une fréquence moindre par rapport aux oreillettes: 40 à plus de 200 par minute
• L’arythmie cardiaque complète est provoquée par des mouvements anarchiques (fibrillation) des oreillettes. Le risque principal est la formation de caillots dans le cœur et donc d’embolie cérébrale.
• Traitement de l’arythmie complète:
• médicaments antiarythmiques, dans l’optique de retrouver un rythme cardiaque « sinusal »
• choc électrique externe sous une brève anesthésie générale. (même objectif que précédemment)
• Par la suite, des médicaments antiarythmiques sont prescrits pour éviter ou, du moins, retarder les récidives d’arythmie complète par fibrillation auriculaire.
10.4 – L’ARYTHMIE COMPLÈTE PAR FIBRILLATION AURICULAIRE (ACFA)
• Désorganisation du courant électrique dans les oreillettes
• Absence d’activité mécanique des oreillettes et absence d’onde P
• Disparition du rythme sinusal normal qui est remplacé par des contractions rapides (400 à 600 fois/minute)
• Ces contractions auriculaires sont inefficaces et provoquent des contractions irrégulières et généralement rapides des ventricules
10.5 – LES EXTRASYSTOLES (ES)
• Provoquées par la décharge spontanée d’un foyer ectopique qui entraîne un battement survenant plus tôt que prévu
• 3 types d’ES: ES auriculaire/ Es nodale/ ES ventriculaire
10.5 – LES EXTRASYSTOLES (ES)
• Ces battements perturbent le rythme sinusal normal et s’accompagnent d’une sensation de
«palpitations» ou de «pause cardiaque».
• Parfois, les extrasystoles sont déclenchées par le stress, l’émotion, la consommation d’alcool ou de café, la fièvre ou un trouble du métabolisme des sels minéraux. De telles extrasystoles sont
bénignes et disparaissent avec leur déclencheur.
• Dans certains cas plus rares, les extrasystoles sont causées par une maladie cardio-vasculaire, par exemple une insuffisance coronarienne, une maladie du myocarde ou une insuffisance cardiaque.
Dans ce cas, il faudra examiner avec attention la cause des extrasystoles et soigner le cas échéant la maladie sous-jacente.
10.6 – LA TACHYCARDIE VENTRICULAIRE
• Rythme ectopique rapide
• Etat d’excitation anormal des ventricules entraînant l’émission en continu ou par intermittence de salves d’extrasystoles ventriculaires, à une fréquence élevée (> 120/min)
10.6 – LA TACHYCARDIE VENTRICULAIRE
• Les symptômes les plus fréquents :
• Des palpitations
• Une dyspnée
• Des vertiges
• Une syncope, voire le décès lorsque la tachycardie ventriculaire est très rapide.
• Traitements:
• Médicamenteux (anti-arythmiques/ béta-bloquants,…): afin de restaurer la contraction normale du cœur
• Cardioversion électrique: après une courte anesthésie générale, on procède à la délivrance d’un choc électrique externe afin de restaurer un rythme cardiaque normal
• Implantation d’un défibrillateur . Ce petit appareil, de la taille d’un pace maker s’implante sous la peau et surveille le rythme cardiaque. Si une tachycardie ventriculaire se déclenche, il restaure le rythme cardiaque en envoyant une impulsion électrique
10.7 – LA TORSADE DE POINTE
• Rythme ectopique rapide
• Forme particulière de tachycardie ventriculaire, due à un trouble de la repolarisation ventriculaire
• Fréquence entre 200 et 250/min
• QT allongé (repolarisation retardée)
• Polarité variable: les complexes QRS pointent alternativement vers le haut et vers le bas
10.7 – LA TORSADE DE POINTE
• Prise en charge des torsades de pointe:
Mesures non médicamenteuses:
• Arrêt de tous les médicaments pouvant allonger le QT (voir ci-dessus)
• Identifier et corriger les facteurs prédisposants (bradycardie, hypokaliémie, hypomagnésémie)
Mesures médicamenteuses:
• L’administration de magnésium est généralement salvatrice
• Recharge potassique (même si kaliémie normale car accélère la repolarisation)
• Accélération fréquence cardiaque : isoprénaline (béta stimulant);objectif : FC >
90/min
10.8 LE FLUTTER AURICULAIRE
• Il naît d’un foyer ectopique
• Tachycardie auriculaire régulière, entre 200 et 350 par minute, avec une conduction auriculo- ventriculaire
• Fréquence de l’onde P: 200-350/min
• Tracé en « dents de scie »
• Conduction de type 2/1, 3/1 ou 4/1 (4/1= une onde P sur 4 conduit, d’où un rythme ventriculaire à 75/min)
Le flutter auriculaire typique répond mal aux antiarythmiques et que ce sont essentiellement des manipulations électriques qui permettent un retour en rythme sinusal :
• 1. Choc électrique externe : très efficace même à faible énergie (30-50 joules), avec plus de 95%
de conversions en rythme sinusal ; sûr, rapide, mais imposant une brève anesthésie générale.
• 2. Stimulation électrique endocavitaire ou overdrive : efficace à 70-80%, rapide, simple, ne nécessitant pas d'anesthésie générale et permettant une stimulation rapide en cas de
bradyarythmie sévère après conversion. La technique d'overdrive au moyen de fils auriculaires épimyocardiques est la technique de choix pour convertir les flutters auriculaires postopératoires.
• 3. Ablation par radiofréquence de l'isthme cavo-tricuspidien.
10.8 LE FLUTTER AURICULAIRE
10.9 – LES BLOCS CARDIAQUES
• Ce sont des blocs électriques qui retardent (ou empêchent) le passage des stimuli électriques (dépolarisation)
• 3 types de blocs cardiaques:
• Bloc sinusal
• Bloc auriculoventriculaire (BAV)
• Bloc de branche
10.9.1 – LE BLOC SINUSAL
• Un nœud sinusal anormal peut, par intermittence, ne pas envoyer de stimulus pendant au moins un cycle, mais en retrouvant ensuite son activité
10.9.2 – LE BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE (BAV)
• Il existe 3 types de BAV: BAV I (1er degré), BAV II, BAV III.
• Délai allongé entre l’onde P et le complexe QRS.
• Le BAV III est un BAV complet=> Aucune impulsion auriculaire n’est transmise aux ventricules; les ventricules doivent être stimulés de manière indépendante. Clinique: Bradycardie, baisse du débit cérébral,… Traitement= pacemaker
10.9.3 – LE BLOC DE BRANCHE
• Blocage de la dépolarisation de la branche droite ou de la branche gauche du faisceau de His
• Conséquences: L’un des 2 ventricules se dépolarise plus tard que l’autre=> Donne l’image de 2 QRS « emboîtés »
10.10 – L'ISCHÉMIE
• Ondes T inversées
• Si sus décalage ST, alors signe une lésion aigue (stade aigu d’un IDM)
• Onde Q pathologique
BIBLIOGRAPHIE
• DR Thierry PAVIE
• DUBIN D., « lecture accélérée de l’ECG », Ed Maloine, 1992, 311 pages
• Site internet: http://icardio.ca/fr/articles/maladies-cardiovasculaires
