W O R L D H E A L T H ORGANIZATION
ORGANISATION M O N D I A L E D E LA SANTÉ
EB67/22
8 de diciembre de 1980
CONSEJO EJECUTIVO 6 7a reunion
Punto 22.1 del orden del día provisional
ESTUDIO ORGANICO SOBRE ’1FUNCION DE LA OMS EN LAS ENSENAN ZAS SOBRE ADMINISTRACION SANITARIA Y GESTION DE PROGRAMAS DE S A L U D , INCLUIDO EL EMPLEO DE LA PROGRAMACION SANITARIA POR PAISES"
Informe del Grupo de Trabajo del Consejo Ejecutivo
a �
En mayo de 1978, la 31 Asamblea M u n d i a l de la Salud decidió q u e el Consejo Ejecutivo emprendiera un estudio sobre el tema m e n c i o n a d o .
Ese estudio ha de permitir a la OMS establecer una estrategia coheren- te de cooperacion con los Estados Miembros en los esfuerzos q u e éstos des- pliegan para alcanzar la autorresponsabilidad en el desarrollo de las com- petencias en materia de gestion que son necesarias para la aplicación efi- caz del proceso de gestion en el desarrollo nacional de la s a l u d , en apoyo de las estrategias de salud para todos basadas en la atención primaria de salud.
El Grupo de Trabajo del Consejo Ejecutivo encargado d e l estudio aplico varios métodos que le permitieron alcanzar los siguientes objetivos: llegar a varias conclusiones acerca de la situación actual en lo q u e se refiere a la gestion y las enseñanzas sobre gestion en los Estados M i e m b r o s de la CMS;
identificar las necesidades de gestión en general en el contexto de la meta social de la salud para todos en el año 2000; especificar las característi- cas básicas que debería tener un programa nacional apropiado de enseñanzas sobre gestion; exponer detalladamente los diferentes elementos q u e los Esta- dos Miembros deberían tener en cuenta al establecer sus estrategias naciona- les para las enseñanzas sobre gestión; y formular propuestas sobre la fun- ción de la OMS en el establecimiento de programas nacionales de enseñanzas sobre gestión.
Se invita al Consejo a que examine el informe del Grupo de Trabajo y adopte las decisiones que estime oportunas en relación con el m i s m o .
INDICE
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INTRODUCCION 3 Origen del estudio 3 Finalidad del estudio 3 Alcance y orientación del estudio 3
Métodos utilizados en el estudio 3 I I . E L MARCO DE LA POLITICA GENERAL
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I I I . EXAMEN DE LA SITUACION A C T U A L 5 Cantidad de recursos para la formacion 6
Pertinencia de las enseñanzas sobre gestion 7 I V . ESTRATEGIAS NACIONALES PARA LAS ENSEÑANZAS SOBRE GESTION 11
Proceso de gestion para el desarrollo nacional de la salud 11 Enseñanzas sobre gestion: perspectivas a corto plazo y a plazo más largo 12
P e r s p e c t i v a s a corto plazo 13 1) Enseñanzas sobre gestion para la reorientacion del sistema de salud .... 13
2 ) M o v i l i z a c i ó n de la voluntad política 14 3 ) Análisis de los problemas de gestion fundamentales 14
4 ) Vinculación entre las enseñanzas y el desarrollo de la atención primaria
de salud 15 5 ) Formacion de personal docente 16
6) M e c a n i s m o s de apoyo y coordinacion 16
Perspectivas a plazo más largo 18 1) Políticas y legislación en materia de enseñanza 18
2 ) Reforma de la enseñanza posbásica 18 3) Desarrollo de la educación continua 19 4) Las enseñanzas sobre gestion en la educación básica 20
5) Investigaciones sobre sistemas de salud 22
Cooperación interpaíses 24 V . F U N C I O N DE LA OMS EN LAS ENSEÑANZAS SOBRE GESTION 25
Examen de la situación actual 25 Actividades de promocion 26 Establecimiento de las redes 27
Cooperacion técnica 27 Formacion de personal docente 28
M a t e r i a l de enseñanza y aprendizaje 28
Identificación de tareas 29 Desarrollo profesional 29
Becas 29 Formacion de personal de la OMS 30
Coordinacion de las actividades de la OMS 30
Vigilancia y evaluación 30 ANEXO 1 - Proceso de g e s t i o n , funciones y grupos a los que están destinadas las enseñanzas de
gestion
ANEXO 2 - C u a d r o sobre las funciones, actividades generales y tareas en los distintos escalo- nes de g e s t i ó n , en relación con los diferentes elementos del proceso de gestion para el desarrollo nacional de la salud
EB67/22 P á g i n a 3
I N T R O D U C C I O N O r i g e n d e l e s t u d i o
a
1. E n enero de 1978 e l C o n s e j o E j e c u t i v o r e c o m e n d ó que la 31 A s a m b l e a M u n d i a l de la S a l u d e l i g i e r a como tema de su futuro e s t u d i o o r g á n i c o la " F u n c i ó n de la O M S en las e n s e ñ a n z a s s o b r e a d m i n i s t r a c i ó n s a n i t a r i a y g e s t i ó n de p r o g r a m a s de s a l u d " ; y , en m a y o de 1 9 7 8 , la 3 1a A s a m b l e a M u n d i a l de la S a l u d m o d i f i c ó e l tema d e l e s t u d i o d e l C o n s e j o d á n d o l e la s i g u i e n t e formulación：
" F u n c i ó n de la OMS e n las e n s e ñ a n z a s s o b r e a d m i n i s t r a c i ó n s a n i t a r i a y g e s t i ó n de p r o g r a m a s de s a l u d , i n c l u i d o el e m p l e o de la p r o g r a m a c i ó n s a n i t a r i a p o r p a í s e s " .
F i n a l i d a d d e l e s t u d i o
2 . E l e s t u d i o tiene p o r o b j e t o p e r m i t i r a la O M S e s t a b l e c e r u n a e s t r a t e g i a c o h e r e n t e de coope- r a c i ó n con los E s t a d o s M i e m b r o s e n los e s f u e r z o s q u e é s t o s d e s p l i e g a n p a r a a l c a n z a r la a u t o r r e s - p o n s a b i l i d a d en el d e s a r r o l l o de las c o m p e t e n c i a s p a r a la g e s t i ó n que son n e c e s a r i a s p a r a la a p l i c a c i ó n e f i c a z d e l p r o c e s o de g e s t i ó n en e l d e s a r r o l l o n a c i o n a l de la s a l u d , en a p o y o de las e s t r a t e g i a s de s a l u d p a r a todos en el a ñ o 2 0 0 0 , b a s a d a s en la a t e n c i ó n p r i m a r i a de s a l u d . A l c a n c e y o r i e n t a c i ó n d e l e s t u d i o
3 . E n la e j e c u c i ó n d e l e s t u d i o y la p r e p a r a c i ó n de su i n f o r m e , e l C o n s e j o E j e c u t i v o tuvo cons- t a n t e m e n t e p r e s e n t e s las r e c o m e n d a c i o n e s de la C o n f e r e n c i a I n t e r n a c i o n a l s o b r e A t e n c i ó n P r i m a r i a de S a l u d l y los p r i n c i p i o s f u n d a m e n t a l e s e s t a b l e c i d o s p o r e l C o n s e j o p a r a la f o r m u l a c i ó n de es- t r a t e g i a s de salud p a r a t o d o s A s í p u e s , a u n q u e e l i n f o r m e se c e n t r a e n las e n s e ñ a n z a s s o b r e g e s t i ó n , e l tema se e s t u d i a en e l c o n t e x t o de e s o s p r i n c i p i o s y r e c o m e n d a c i o n e s .
4 . A l d e f i n i r el a l c a n c e d e l e s t u d i o e l C o n s e j o tuvo i g u a l m e n t e p r e s e n t e s los d i v e r s o s ele- m e n t o s q u e c o n s t i t u y e n su t í t u l o . E n c u a n t o a l t é r m i n o de " a d m i n i s t r a c i ó n s a n i t a r i a " , e l Con- s e j o e n t e n d i ó que d e b í a e x a m i n a r s e la g e s t i ó n de los p r o g r a m a s de s a l u d p ú b l i c a y las e n s e ñ a n - zas n e c e s a r i a s p a r a e s a g e s t i ó n , m á s q u e e l c o n j u n t o de la s a l u d p ú b l i c a . E l t é r m i n o " p r o g r a - m a c i ó n s a n i t a r i a p o r p a í s e s " s61o a p a r e c e e n e l i n f o r m e en uno o dos c a s o s . Se p r e f i e r e u t i -
lizar e l t é r m i n o e m p l e a d o p o r la A s a m b l e a de la S a l u d e n 1 9 7 8 , e n su r e s o l u c i ó n W H A 3 1 . 4 3 , en la que se e s p e c i f i c a b a n los d i s t i n t o s c o m p o n e n t e s de la g e s t i ó n , i n c l u i d a la p r o g r a m a c i ó n sani»
t a r i a p o r p a í s e s , y se e n c a r e c í a su i n t e g r a c i ó n en u n p r o c e s o de g e s t i ó n u n i f i c a d o b a j o e l títu- lo de " P r o c e s o s de g e s t i ó n p a r a e l d e s a r r o l l o s a n i t a r i o n a c i o n a l " .
5 . E l C o n s e j o tuvo m u y p r e s e n t e q u e e l logro de la s a l u d p a r a todos r e q u i e r e la s o l u c i ó n de a l g u n o s p r o b l e m a s m u c h o m á s v a s t o s q u e los que p o d r í a n r e s o l v e r d i r e c t a m e n t e a u n los a d m i n i s - t r a d o r e s m á s c a p a c i t a d o s . Por o t r a p a r t e , la f o r m a c i ó n a p r o p i a d a p a r a todos los e s c a l o n e s de g e s t i ó n es u n e l e m e n t o e s e n c i a l p a r a e f e c t u a r las m o d i f i c a c i o n e s r a d i c a l e s que son n e c e s a r i a s en el s i s t e m a n a c i o n a l de s a l u d de la m a y o r í a de los p a í s e s .
M é t o d o s u t i l i z a d o s e n el e s t u d i o
6 . E n la e j e c u c i ó n d e l e s t u d i o se e m p l e a r o n d i s t i n t o s m é t o d o s . F i g u r a n e n t r e é s t o s los si- g u i e n t e s : u n e x a m e n de la b i b l i o g r a f í a ; u n a e n c u e s t a s o b r e la o p i n i ó n de los s e c t o r e s intere- s a d o s ；v i s i t a s a v a r i o s países； u n i n v e n t a r i o (en la sede de la O M S ) de las a c t i v i d a d e s de e n s e - ñ a n z a s s o b r e g e s t i ó n que la O M S e j e c u t a o a p o y a ; y u n i n v e n t a r i o ( m e d i a n t e u n c u e s t i o n a r i o dis- t r i b u i d o e n t r e las i n s t i t u c i o n e s de los E s t a d o s M i e m b r o s de la O M S ) de los p r o g r a m a s p e r m a n e n - tes de e n s e ñ a n z a s s o b r e g e s t i ó n p a r a p e r s o n a l de s a l u d o a b i e r t o s a e s a c l a s e de p e r s o n a l .
O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l de la 1 9 7 8 .
2
O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l de la s a l u d p a r a todos en e l a ñ o 2 0 0 0 .
S a l u d . A l m a - A t a 1978: A t e n c i ó n P r i m a r i a de s a l u d . G i n e b r a , S a l u d . F o r m u l a c i ó n de e s t r a t e g i a s c o n e l fin de a l c a n z a r la G i n e b r a , 1 9 7 9 .
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7 . E l examen de la b i b l i o g r a f í a , a d e m á s de facilitar i n f o r m a c i ó n o b j e t i v a , p e r m i t i ó conocer m á s a fondo el parecer de d i s t i n t a s p e r s o n a s y g r u p o s en lo que r e s p e c t a a los p r o b l e m a s , las n e c e s i d a d e s y los recursos en m a t e r i a de g e s t i o n , y a v e r i g u a r la m e d i d a en que las enseñanzas de g e s t i o n han r e s u l t a d o o pueden resultar eficaces para resolver los p r o b l e m a s de g e s t i o n . Las v i s i t a s a v a r i o s países ( B é l g i c a , B i r m a n i e y C o l o m b i a ) p e r m i t i e r o n a los g r u p o s v i s i t a n t e s o b t e n e r impresiones de primera m a n o sobre la situación en m a t e r i a de g e s t i o n en los países vi- sitados , e intercambiar pareceres con las a u t o r i d a d e s n a c i o n a l e s sobre los m é t o d o s que cabría a p l i c a r para m e j o r a r las c o m p e t e n c i a s en m a t e r i a de g e s t i o n . G r a c i a s a la e n c u e s t a sobre la o p i n i o n de los sectores interesados ( r e a l i z a d a m e d i a n t e un c u e s t i o n a r i o ) se o b t u v o el parecer de una m u e s t r a de gestores， p e r s o n a l docente en m a t e r i a de gestion y m i e m b r o s de los cuadros c o n s u l t i v o s de la OMS a c e r c a de las a c t u a l e s tareas de g e s t i o n , los p r o b l e m a s de gestion y sus p o s i b l e s s o l u c i o n e s , las n e c e s i d a d e s en m a t e r i a de s u p e r v i s i o n y e n s e ñ a n z a , y la función que la OMS debería desempeñar en las enseñanzas sobre g e s t i o n . E n t r e los e n c u e s t a d o s figuraba per- s o n a l n a c i o n a l de n u e v e p a í s e s , r e p r e s e n t a t i v o s de cada una de las r e g i o n e s , de cada e s c a l ó n de g e s t i o n ( l o c a l , intermedio y n a c i o n a l ) y de e n t i d a d e s g e o g r á f i c a s , c u l t u r a l e s , políticas y eco- n ó m i c a s m u y distintas entre s í . De los 472 c u e s t i o n a r i o s que las o f i c i n a s regionales enviaron a los p a í s e s , se r e c i b i e r o n en la Sede 287 d e b i d a m e n t e r e l l e n a d o s , lo que r e p r e s e n t a una pro- p o r c i ó n de respuestas de un 6 1 % . La tasa de r e s p u e s t a s por p r e g u n t a fue también elevada， en g e n e r a l de m á s de un 9 0 % .
8 • M e d i a n t e los m é t o d o s m e n c i o n a d o s e l C o n s e j o pudo llegar a v a r i a s c o n c l u s i o n e s a c e r c a de la situación a c t u a l respecto de la gestion y las e n s e ñ a n z a s sobre g e s t i o n , identificar las ne- c e s i d a d e s g e n e r a l e s en el contexto de la m e t a social de la salud para todos en el año 2000， y , teniendo p r e s e n t e s esos d a t o s , proponer los e l e m e n t o s de una e s t r a t e g i a n a c i o n a l para las en- s e ñ a n z a s sobre gestión y d e t e r m i n a r la función que incumbe a la OMS en esa e s t r a t e g i a .
I I . E L M A R C O DE LA P O L I T I C A G E N E R A L
9 . E n dos a ñ o s , la comunidad sanitaria i n t e r n a c i o n a l a d o p t o dos f o r m u l a c i o n e s de p o l í t i c a ge- n e r a l r e l a c i o n a d a s entre sí que tienen importantes c o n s e c u e n c i a s para el p o r v e n i r de la pobla- ción m u n d i a l en m a t e r i a de s a l u d . En 1977， la A s a m b l e a de la Salud r e s o l v i ó que la principal m e t a s o c i a l de los gobiernos y de la OMS debía c o n s i s t i r en a l c a n z a r para todos los ciudadanos
del m u n d o en el año 2000 un grado de salud que les p e r m i t i e r a llevar una v i d a social y econó- m i c a m e n t e p r o d u c t i v a . 1 En 1979， la A s a m b l e a de la Salud a d o p t o una r e s o l u c i ó n ^ en la que hi- zo suyo el informe de la C o n f e r e n c i a I n t e r n a c i o n a l sobre A t e n c i ó n P r i m a r i a de S a l u d , incluida la D e c l a r a c i ó n de A l m a - A t a . ^ E n la D e c l a r a c i ó n se afirma r o t u n d a m e n t e que la a t e n c i ó n prima- ria de salud es- la clave para alcanzar la m e t a de la salud para todos como p a r t e del desarrollo conforme al espíritu de la j u s t i c i a s o c i a l . En la m i s m a D e c l a r a c i ó n se insta a todos los go- b i e r n o s a que formulen p o l í t i c a s , estrategias y planes de acción con objeto de iniciar y mante- ner la atención primaria de salud como parte de un sistema n a c i o n a l de salud c o m p l e t o y en co- o r d i n a c i ó n con otros s e c t o r e s , y se exhorta a una urgente y eficaz acción i n t e r n a c i o n a l - ade- m á s de n a c i o n a l 一 a fin de impulsar y poner en p r á c t i c a la atención p r i m a r i a de salud en el m u n d o e n t e r o y particularmente en los países en d e s a r r o l l o .
10. D i c h a s r e s o l u c i o n e s , a las que la A s a m b l e a G e n e r a l de las N a c i o n e s U n i d a s dio su apoyo en su 3 4 ° periodo de sesiones (resolución 34/58 de 29 de n o v i e m b r e de 1979)， r e q u i e r e n implícita- m e n t e que se apliquen al d e s a r r o l l o de la salud m é t o d o s r e v o l u c i o n a r i o s , entre ellos una verda- d e r a r e v o l u c i ó n en la orientación y los m é t o d o s de gestion y , por e n d e , en las e n s e ñ a n z a s so- bre g e s t i o n .
11• C o n m i r a s , en p a r t i c u l a r , a la n e c e s i d a d de una gestion y unas e n s e ñ a n z a s sobre gestion a p r o p i a d a s para poder a l c a n z a r la m e t a de la salud para t o d o s , la 3 1a A s a m b l e a M u n d i a l de la
1 R e s o l u c i ó n W H A 3 0 . 4 3 .
? R e s o l u c i ó n W H A 3 2 . 3 0 .
3 z V é a s e la nota 1 del párrafo 3。
EB67/22 Pagina 5 Salud adopto una resolución en la que se insta a los Estados Miembros a que implanten o refuer- cen, según proceda y corresponda a sus condiciones sociales y económicas, un proceso de gestion integrado para el desarrollo nacional de la salud, y a que organicen el adecuado adiestramiento en los diversos componentes de ese proceso. E n la misma resolución se pide al Director General que promueva ese adiestramiento, centrado sobre todo en el método de aprendizaje práctico. Al propugnar la aplicación de dicho proceso y el correspondiente adiestramiento, la Asamblea de la Salud especifico a grandes rasgos los principales componentes del p r o c e s o , a saber: la defini- ción de políticas sanitarias; la formulación de programas prioritarios que permitan poner en práctica esas políticas； la habilitación de créditos en los presupuestos de salud para esos pro- gramas prioritarios； la ejecución de esos programas por medio del sistema sanitario general； la v i g i l a n c i a , la fiscalización y la evaluación de esos programas de salud y de los servicios e instituciones que los ejecutan; y la aportación d e una base adecuada de información para el pro- ceso en general y para cada uno de sus elementos.
12. Teniendo presentes esas políticas, el Consejo E j e c u t i v o , en su documento sobre los prin- cipios fundamentales para la formulación de estrategias con el fin de alcanzar la salud para t o d o s } declaro que era urgente la necesidad de dar una formación apropiada en planificación y gestion sanitarias en todos los niveles con el fin de que el personal esté preparado y conserve la competencia necesaria para formular y ejecutar las políticas, las estrategias y los planes de acción nacionales de salud para todos. También con miras a esas p o l í t i c a s , el Consejo Eje- cutivo , a petición de la Asamblea de la S a l u d , emprendió un estudio acerca de las enseñanzas sobre gestion sanitaria orientado hacia la finalidad que se indica en el párrafo 2 . El presen- te documento es el informe de ese estudio.
13. El Consejo Ejecutivo y la Asamblea de la Salud, en enero de 1981 y m a y o de 1981 respecti- vamente , d e b a t i r á n la estrategia mundial de salud para todos. Habida cuenta de que las enseñan- zas sobre el proceso de gestion para el desarrollo nacional de la salud se consideran como uno de los elementos de esa estrategia, se ha previsto que el presente informe sea examinado en aquel contexto.
14. Dado que la atención primaria de salud es la base para alcanzar la meta de la salud para todos eri toda clase de países, sus principios fundamentales sirven de base para la práctica de la gestion sanitaria y , por ende, de las enseñanzas sobre gestion de salud. Esos p r i n c i p i o s , en resumen, hacen hincapié en la universalidad, la accesibilidad y la equidad en cuanto a la prestación y la recepción de los servicios de atención de salud. Con este fin, insisten tam- bién en la participación de la comunidad, la tecnología apropiada, la coordinacion de los es- fuerzos intersectoriales, la cooperacion entre los p a í s e s� la vinculación de la atención prima- ria de salud con los p l a n e s , programas y proyectos nacionales de desarrollo, y la reorientación del sistema de salud, con particular hincapié en los servicios en la comunidad vinculados a u n sistema de envío de los enfermos que requieran tratamiento más complejo. Las secciones del pre- sente informe se han establecido teniendo presentes esos principios.
III. EXAMEN DE L A SITUACION ACTUAL
15. La impresión que predomina como resultado del estudio es que las enseñanzas sobre gestion son insuficientes en cantidad y no responden en general a las necesidades para alcanzar la sa- lud para todos. Quizá alguien alegue que la relativa novedad de la idea de la gestion en el sector de salud explica en gran parte las pasadas insuficiencias en las enseñanzas sobre ges- tion. Sin embargo, lo cierto es que los principales elementos de la gestion se conocían ya desde hace muchos años. En el curso de los dos últimos decenios, como m í n i m o , ha habido una circulación ininterrumpida de ideas, orientaciones y metodologías en relación con esos elemen- tos en el sector de salud. Lo que quiza sea verdaderamente nuevo es el hecho de que los Esta- dos Miembros comprendan que esos elementos no deben considerarse aisladamente unos de o t r o s ,
1 Resolución WHA31.43.
2 , Véase la nota 2 del párrafo 3 .
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sino como u n proceso integrado, de apoyo m u t u o , en el que cada elemento se beneficia de los de- m á s y los b e n e f i c i a a su v e z . Nuevo es también el contexto en el que los Estados M i e m b r o s es- peran que los programas de enseñanzas sobre gestion y sus resultados se realicen, es decir, en el c o n t e x t o de la salud para todos basada en la atención primaria de salud. Esta es la pers- pectiva d e s d e la cual se traza a continuación un panorama general de la cantidad y la pertinen- cia de los recursos actuales en materia de enseñanzas sobre gestion.
C a n t i d a d de recursos para la formacion
16. Las enseñanzas sobre gestion de programas de salud pueden clasificarse en dos amplios g r u p o s , a s a b e r , programas permanentes y actividades especiales. Los programas permanentes son los que se ejecutan de manera continua a intervalos r e g u l a r e s . Las actividades especiales son las q u e c a r e c e n de esas características de continuidad o periodicidad y adoptan generalmente la forma de seminarios, talleres y c u r s i l l o s . En m u c h o s casos, la formacion especial forma par- te de las actividades de desarrollo de proyectos de salud específicos, pero en otros casos se ejecutan de manera independiente. Son muchas las actividades de formacion de esa clase que se han d e s p l e g a d o en el curso de los años, pero apenas se dispone de datos para poder evaluar su u t i l i d a d .
17. L o s programas permanentes se ejecutan en general en distintos tipos de institución acadé- m i c a , por ejemplo en las escuelas de salud pública y en otras instituciones de enseñanza para las d i s t i n t a s profesiones de salud (incluidas la educación b á s i c a , la posbásica y la continua).
H a y también programas permanentes de enseñanzas sobre gestion que se desarrollan en institutos de administración; y aunque muchos de éstos se centran en las técnicas de gestion necesarias en la i n d u s t r i a , e l comercio y la administración p u b l i c a , algunos de ellos están abiertos a los m i e m b r o s de las profesiones de salud e incluyen planes de estudios pertinentes. Por desgracia, falta u n a fuente central de información que abarque todos los esfuerzos de educación en el sec- tor de la gestion de programas de salud. E l panorama que se presenta a continuación comprende i n f o r m a c i o n e s procedentes de distintas fuentes, y no pretende ser completo ni e x a c t o .
18. En 1971 había 121 escuelas de salud publica en 44 países; un 167o de ellas se encontraban en p a í s e s en desarrollo y un 8 4 7 o en países desarrollados. La misma disparidad se observaba en- tre las regiones : a s í�u n 70% de las escuelas se encontraban en la Region de E u r o p a , y un 22%
en la R e g i o n de las Américas, la mayoría de ellas en los Estados Unidos de América.^ Desde 1971 se h a n establecido nuevas escuelas de salud pública. Por ejemplo, en la R e g i o n de Asia S u d o r i e n t a l hay actualmente 21 escuelas de esa clase, cuando en 1971 solo había 11; 14 de las 21 escuelas actuales (66%) se encuentran en la India. También en otros países se han abierto n u e v a s escuelas (por lo menos cuatro en los Estados Unidos de América y varias en América Latina) Por otra p a r t e , es posible que en algunos países se hayan cerrado algunas escuelas con posterio- r i d a d a 1 9 7 1 .2
19. A d e m á s de esa distribución tan irregular de las escuelas de salud publica, se observan g r a n d e s variaciones en su tamaño. En un extremo de la escala hay grandes instituciones que o f r e c e n u n a larga serie de programas y efectúan gran numero de investigaciones, muchas veces con laboratorios bien equipados y otros servicios, un claustro de 100 o más profesores a tiem- po c o m p l e t o , y un presupuesto anual de millones de dolares. En el otro extremo se encuentran e s c u e l a s q u e ofrecen solamente un programa de enseñanzas de salud publica para un pequeño nume- ro de estudiantes ya graduados. E l número de plazas para estudiantes en esos programas de for- m a c i o n o s c i l a b a , a comienzos del decenio 1971-1980, entre 2 y 570， y era de 15 a 49 para la ma- yoría de las escuelas.^
1 Organización M u n d i a l de la Salud. W o r l d directory of schools of public health， 1971.
G i n e b r a , 1 9 7 2 .
La OMS está recogiendo datos más recientes sobre las escuelas de salud publica, con el fin de actualizar el repertorio mundial de escuelas de salud publica (World directory of schools of public h e a l t h ) , pero en el presente informe no se han podido incluir todavía esos datos.
3 O M S , Serie de Informes Técnicos, № 5 3 3 , 1973.
EB67/22 Pagina 7 20. Un inventario efectuado por la OMS en 1978 y 1979 permitió obtener información sobre 772 programas regulares de enseñanzas sobre gestion en 445 instituciones de 92 países. Los datos abarcan las 121 escuelas de salud publica ya mencionadas y programas de formación en otros sec- tores de la gestion considerados de posible utilidad para el adiestramiento de administradores de salud (por ejemplo， programas sobre administración publica). Mas de las dos terceras par- tes de las instituciones y los programas están situados en las Americas y en E u r o p a . No se sabe con certeza en que m e d i d a esos datos reflejan el elemento de enseñanzas sobre gestion que figura en los programas regulares básicos y posbásicos de enseñanzas para las diversas profe- siones de s a l u d . De todos m o d o s , la información más pormenorizada de que se dispone acerca de un corto numero de países permite suponer que tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados el numero de programas de enseñanza sobre gestion es m u y superior al que se re- fleja en los datos m e n c i o n a d o s .
2 1 . Aunque es posible que la m a y o r í a de los programas actuales tengan poco que ver con las necesidades de gestion que entraña la meta de la salud para todos, es importante que los Esta- dos Miembros comprendan que no deben empezar a partir de cero, ya que sus actuales institucio- nes constituyen por lo menos una infraestructura que puede aprovecharse para las enseñanzas so- bre gestion orientadas a la salud para todos. Es indispensable, sin embargo, que cada Estado Miembro prepare un inventario completo de los recursos de que dispone para estos fines•
Pertinencia de las enseñanzas sobre gestion
2 2 . La m e d i d a en que las enseñanzas sobre gestión pueden considerarse pertinentes en un mo- mento determinado depende de la finalidad que se atribuya a esas enseñanzas. El Consejo tie- ne la impresión de q u e , en general, las enseñanzas sobre gestion que se impartían en el pasa- do guardaban relación, sobre todo, con los objetivos de los servicios de salud según su concep- ción tradicional. Abona esa impresión el hecho de que las enseñanzas sobre gestion han venido centrándose sobre todo en los administradores de las instituciones de salud, principalmente de los h o s p i t a l e s . Esa tendencia concordaba en gran parte con el hecho de que en la mayoría de los países la política sanitaria ha venido centrándose durante años - lo mismo que el presu- puesto de salud - primordialmente en la prestación de servicios y asistencia individualizados en el seno de las instituciones, sobre todo de los h o s p i t a l e s .
2 3 . Es evidente, sin embargo, que si h a y que reorientar los hospitales y los demás estableci- mientos de salud de modo que tengan una función dé apoyo más que de sustitución de la atención
primaria de salud, habrá que dar a los administradores de esa clase de establecimientos una formación sobre gestion que concuerde con esa nueva función• Para ello, esos administradores deberán aprender a considerar la institución en la que trabajan como uno de los elementos de un sistema más amplio de atención de salud y no como una entidad autónoma interesada únicamen- te en sus propios problemas, recursos y objetivos e intereses circunscritos.
2 4 . Teniendo presente todo e s o , el Consejo señala con preocupación las declaraciones publi- cadas en la bibliografía en el sentido de que los programas de formación que hacen hincapié en lo que la administración de salud debe ser (en lugar de hacerlo en lo que es en la práctica) o en lo que los administradores deberían hacer (en lugar de hacerlo en lo que hacen realmente) no son utiles para preparar a los administradores para sus funciones. Esa nocion es válida única- mente en la medida en que esas funciones correspondan a las necesidades prioritarias de salud
pública. E l Consejo considera q u e , en una perspectiva a largo plazo, esa noción solo puede lle- var a perpetuar unos sistemas de salud que no correspondan a las necesidades prioritarias de la población. Aun dentro de una perspectiva a corto plazo, la formacion debe centrarse en la preparación de administradores capaces de emprender la difícil tarea de orientar los sistemas de salud hacia la salud para todos.
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2 5 . E s e excesivo h i n c a p i é en la a d m i n i s t r a c i ó n de las i n s t i t u c i o n e s ha influido considera- b l e m e n t e en el p e r s o n a l d o c e n t e , o r i e n t a d o a su v e z h a c i a e l medio h o s p i t a l a r i o . Para encami- nar a los estudiantes a e j e r c e r más tarde su p r o f e s i ó n en m e d i o s no h o s p i t a l a r i o s h a c e n falta p r o f e s o r e s de gestión que tengan u n concepto d i n á m i c o del sistema de g e s t i ó n de salud y ense- ñ e n en función de ese c o n c e p t o , que estén orientados a la c o m u n i d a d , q u e tengan los conoci- m i e n t o s apropiados de p e d a g o g í a e i n v e s t i g a c i ó n , y que estén v e r s a d o s no sólo en la teoría de
la g e s t i ó n sino también en su p r á c t i c a , incluidos los a s p e c t o s técnicos de esa p r á c t i c a y los r e l a t i v o s a las formas de c o m p o r t a m i e n t o .
2 6 . En ningún p a í s , o en m u y pocos en todo c a s o , se h a n d e s p l e g a d o esfuerzos r e s u e l t o s para integrar las i n v e s t i g a c i o n e s y las enseñanzas sobre g e s t i ó n de s a l u d . A juicio d e l C o n s e j o , sin u n a firme base de i n v e s t i g a c i o n e s sobre s e r v i c i o s de s a l u d , las e n s e ñ a n z a s sobre gestión n o c o n s e g u i r á n a la larga r e s p o n d e r a las necesidades de u n sector tan dinámico como la gestión de los p r o g r a m a s de s a l u d . Es i n d i s p e n s a b l e establecer una e s t r a t e g i a que a u n e las investiga- ciones y las e n s e ñ a n z a s .
2 7 . E n los ú l t i m o s años ha suscitado c o n s i d e r a b l e p r e o c u p a c i ó n e l p r o b l e m a de la eficacia de las e s c u e l a s de salud p ú b l i c a , en p a r t i c u l a r en lo que se r e f i e r e a las e n s e ñ a n z a s sobre ges- tión . La introducción o a m p l i a c i ó n de cursos sobre ciencias d e l comportamiento y de la ges- t i ó n , p l a n i f i c a c i ó n sanitaria y e v a l u a c i ó n se ha r e t a r d a d o o diferido en la m a y o r í a de las es- c u e l a s de salud p ú b l i c a por d i s t i n t a s r a z o n e s . E n algunos casos se ha decidido que su intro- d u c c i ó n sería p r e m a t u r a , por e l m o m e n t o , en r e l a c i ó n con e l n i v e l de d e s a r r o l l o del país y o t r a s p r i o r i d a d e s del p r o g r a m a de f o r m a c i ó n . E n otros casos e l p r i n c i p a l o b s t á c u l o ha sido la falta de p e r s o n a l d o c e n t e c o m p e t e n t e o de otros r e c u r s o s n e c e s a r i o s . E n muchos países ha fal- tado a d e m á s la n e c e s a r i a c o m p r e n s i ó n , en e l plano o f i c i a l , de la p o s i b l e u t i l i d a d de la apli- cación de esos c r i t e r i o s en el sector de s a l u d , y , en c o n s e c u e n c i a , se h a n formulado pocas de- m a n d a s encaminadas a que se incluyan esos temas en los p r o g r a m a s de formación b á s i c a . 1
2 8 . E s evidente que pocos p a í s e s , acaso n i n g u n o , se h a n tomado la m o l e s t i a de evaluar de ma- n e r a sistemática y o b j e t i v a la m e d i d a en que sus e s f u e r z o s en e l sector de las e n s e ñ a n z a s so- b r e g e s t i 6 n c o r r e s p o n d e n a las n e c e s i d a d e s p r i o r i t a r i a s de la p o b l a c i ó n . La m a y o r í a de los e s f u e r z o s realizados en m a t e r i a de evaluación se centran en la e s t r u c t u r a y los p r o c e s o s , y se traducen en informes sobre los p r o g r e s o s c o n s e g u i d o s en cuanto al número de e s t u d i a n t e s que r e c i b e n formación d u r a n t e p e r i o d o s determinados de t i e m p o , con e l uso de un v o l u m e n especifi- cado de r e c u r s o s h u m a n o s y m a t e r i a l e s . E n un solo c a s o , en e l que u n país hizo u n a e v a l u a c i ó n más completa de sus p r o g r a m a s de educación superior para las p r o f e s i o n e s de s a l u d , se pudo ob- servar que esos p r o g r a m a s no se h a b í a n centrado en las n e c e s i d a d e s p r i o r i t a r i a s de la pobla- c i ó n . E n cuanto a las e n s e ñ a n z a s sobre gestión se observó q u e , m u c h o s de los p r o g r a m a s para g r a d u a d o s ejecutados fuera de las escuelas de salud p ú b l i c a , que se h a b í a n centrado a l princi- p i o e x c l u s i v a m e n t e en la a d m i n i s t r a c i ó n de h o s p i t a l e s , h a b í a n ampliado luego sus planes de es- tudio para que los estudiantes pudieran centrar su atención en la a d m i n i s t r a c i ó n g e n e r a l de los servicios de salud y la p l a n i f i c a c i ó n s a n i t a r i a , además o en lugar de hacerlo en la admi- n i s t r a c i ó n de i n s t i t u c i o n e s . P a r a l e l a m e n t e a esa t e n d e n c i a , las e s c u e l a s de salud pública ha- b í a n seguido la d i r e c c i ó n o p u e s t a , es d e c i r , h a b í a n ampliado sus d e p a r t a m e n t o s y p r o g r a m a s so- b r e a d m i n i s t r a c i ó n de h o s p i t a l e s , a d m i n i s t r a c i ó n de servicios de s a l u d , o r g a n i z a c i ó n y plani-
ficación de la a t e n c i ó n m é d i c a , además o en s u s t i t u c i ó n de sus p r o g r a m a s tradicionales sobre a d m i n i s t r a c i ó n de salud p ú b l i c a .
2 9 . E l Consejo recoge a q u í esas críticas formuladas por un país sobre sus p r o p i a s escuelas con e l fin de estimular a otros países que no lo h a y a n hecho todavía a que p r o c e d a n a examinar con el mismo espíritu crítico sus p r o g r a m a s de enseñanza en e l sector de la s a l u d , teniendo p r e s e n t e los p r o b l e m a s p r i o r i t a r i o s de salud que tiene p l a n t e a d o s su propia p o b l a c i ó n y la ne- c e s i d a d de o r i e n t a r las enseñanzas hacia la m e t a de la salud para t o d o s .
E s t a s o b s e r v a c i o n e s están basadas en extractos de un informe que se r e p r o d u c e en el A n e x o 1 de la siguiente publicación： O M S , Serie de Informes T é c n i c o s , № 5 3 3 .
2
M i l b a n k M e m o r i a l Fund C o m m i s s i o n . Higher e d u c a t i o n for p u b l i c h e a l t h , N u e v a Y o r k , P r o d i s t , 1972.
E B 6 7 / 2 2 Pagina 9 3 0 . T a m b i é n han sido causa de preocupación los programas básicos de educación para las dife- rentes disciplinas de la s a l u d , principalmente porque las enseñanzas sobre g e s t i o n que se dan en esos programas son i n s u f i c i e n t e s . A juicio del C o n s e j o , m á s importante aun que la c a n t i d a d de enseñanzas impartidas es su pertinencia respecto de las tareas de g e s t i o n q u e r e q u i e r e una estrategia de salud basada en la atención p r i m a r i a . Esta o b s e r v a c i ó n se aplica no solo a la educación b á s i c a , sino también a la posbásica y a la continua y no ú n i c a m e n t e al e l e m e n t o de enseñanzas sobre gestion de los distintos programas sino a su contenido t o t a l . A ese r e s p e c t o , parece q u e , en g e n e r a l , los países no han tratado resueltamente de establecer perfiles signifi- cativos de las funciones de gestion propias de cada escalón de su estructura de g e s t i o n sanita- r i a , de las actividades y tareas de gestion correspondientes a cada una de esas f u n c i o n e s , ni de las competencias necesarias para cada tarea.
3 1 . El estudio del Consejo confirma la necesidad de esos perfiles n a c i o n a l e s de g e s t i o n y de su empleo en las enseñanzas sobre gestion como base para orientar a los alumnos hacia la apli- cación de los principios fundamentales de la atención primaria de salud enumerados en el párra- fo 14. E n las regiones en g e n e r a l , aunque con v a r i a c i o n e s entre las distintas r e g i o n e s , los gestores suelen reconocer escasa prioridad a la n e c e s i d a d de formacion en ciertas m a t e r i a s co- m o el establecimiento de tecnología a p r o p i a d a , el desarrollo de apoyo i n f o r m a t i v o , la g e s t i o n
del sistema de apoyo t é c n i c o , la organización de la p a r t i c i p a c i ó n de la comunidad y la colabo- ración i n t e r s e c t o r i a l . E s t e hecho puede interpretarse de distintas m a n e r a s . Puede s i g n i f i c a r , por e j e m p l o , que los gestores no consideran esas m a t e r i a s como elementos a los que sus gobier- nos deban reconocer prioridad en el desarrollo de la atención primaria de s a l u d . El estudio m u e s t r a que eso es lo que ocurre en todos los ejemplos m e n c i o n a d o s , excepto en el caso de la p a r t i c i p a c i ó n de la c o m u n i d a d . Esta nocion puede s i g n i f i c a r , a su v e z , que: a ) esos elementos se consideran de escasa importancia intrínseca para el desarrollo de la atención p r i m a r i a de salud; o b ) si se consideran intrínsecamente i m p o r t a n t e s , ya son objeto de a t e n c i ó n e n los paí- ses de que se t r a t e , o , por otras r a z o n e s , r e q u i e r e n atención m e n o s inmediata que los otros e l e m e n t o s .
3 2 . Quizá esa idea que los gestores tienen tanto de los elementos clave del desarrollo de la atención primaria de salud como de sus propias necesidades en m a t e r i a de f o r m a c i o n , d e m u e s t r e n , mas que n a d a , que consideran su papel y sus funciones tal como son en la a c t u a l i d a d m á s que co- m o deberían ser en el contexto de la salud para t o d o s . Es posible que a s í sea o b i e n porque no h a n llegado a captar el significado de la gestion en relación con la a t e n c i ó n primaria de sa- l u d , o bien porque se hallan ligados a un sistema que requiere formas tradicionales de g e s t i o n y , por e n d e , una formacion adecuada a ese tipo de g e s t i o n .
3 3 . Debe señalarse que la bibliografía sobre las enseñanzas en m a t e r i a de g e s t i o n ha dedica- do escasa atención a un aspecto que a juicio del Consejo reviste gran i m p o r t a n c i a , a s a b e r , la necesidad de formacion en esa m a t e r i a para el personal que trabaja en pequeñas instalaciones locales de s a l u d , tales como dispensarios y consultorios de p a r t e r í a , y para el p e r s o n a l que trabaja en la comunidad sin vínculos oficiales con el sistema de salud o r g a n i z a d o . Esta nece- s i d a d , en cuanto al personal local del sistema de salud o f i c i a l , resulta confirmada por la en- cuesta del C o n s e j o , que indica que a pesar de que la m a y o r í a de los gestores del plano local sienten la n e c e s i d a d de esa clase de f o r m a c i o n , no se les f a c i l i t a , n i siquiera en los casos en que la formacion está organizada en el p a í s . Son m u c h o s los que a t r i b u y e n esa s i t u a c i ó n a un proceso de selección que no ofrece a esas clases de personal oportunidades equitativas para participar en los programas de formacion. Otros señalan que no se les da tiempo para seguir una f o r m a c i o n . E n cualquier caso， es importante tener en cuenta esas consideraciones en el establecimiento de una estrategia para las enseñanzas sobre g e s t i o n , puesto que los gestores del plano local habrán de constituir la piedra angular de la gestion para la a t e n c i ó n p r i m a r i a de s a l u d .
3 4 . Las opiniones sobre la situación d i s c r e p a n , al p a r e c e r , en lo que respecta a las autori- dades del escalón superior. Algunos consideran que la atención se ha centrado en esa clase de p e r s o n a l , en perjuicio de los demás e s c a l o n e s . O t r o s , por el c o n t r a r i o , piensan que son dema- siado pocos los responsables de ese escalón que reciben f o r m a c i o n , o estiman que la f o r m a c i o n que se les da es al mismo tiempo insuficiente y poco p e r t i n e n t e . Ambas opiniones son probable- m e n t e c o r r e c t a s , puesto que no se excluyen m u t u a m e n t e . En todo caso, el Consejo da gran importancia
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a la f o r m a c i o n a p r o p i a d a d e l p e r s o n a l r e s p o n s a b l e de c a t e g o r í a s u p e r i o r , p u e s t o q u e es e s t e p e r s o n a l e l q u e d e b e t o m a r las d e c i s i o n e s e s t r a t é g i c a s q u e h a n de d e t e r m i n a r las d i m e n s i o n e s ,
la í n d o l e y los e f e c t o s de las a c t i v i d a d e s de s a l u d y o t r a s a f i n e s q u e se d e s p l i e g a n en un p a í s . A su v e z , las d i m e n s i o n e s y la í n d o l e de las e n s e ñ a n z a s s o b r e g e s t i o n - como las d e l r e s t o de las e n s e ñ a n z a s en el s e c t o r de la s a l u d - v i e n e n d e t e r m i n a d a s por las d e c i s i o n e s de e s e p e r s o n a l d e c a t e g o r í a s u p e r i o r .
3 5 . E n el s i s t e m a de s a l u d t r a d i c i o n a l se c o n s i d e r a b a a l m i n i s t r o de salud y a los g e s t o r e s de p r o g r a m a d e n t r o d e l m i n i s t e r i o como las a u t o r i d a d e s m á x i m a s en c u a n t o que t e n í a n la inicia- t i v a en la f o r m u l a c i ó n de las p o l í t i c a s y e s t r a t e g i a s n a c i o n a l e s de s a l u d . Sin e m b a r g o , en e l c o n t e x t o de la s a l u d p a r a todos， con todo lo q u e e n t r a ñ a en m a t e r i a de соlaboreeion. inter—
s e c t o r i a l y de p a r t i c i p a c i ó n e n la g e s t i o n , h a b r á q u e c o n s i d e r a r m u c h o m á s a m p l i o el e s c a l ó n d e l p e r s o n a l d e c i s o r i o de c a t e g o r í a s u p e r i o r q u e se o c u p a de la s a l u d de una s o c i e d a d , p u e s t o q u e d e b e r á i n c l u i r a p e r s o n a l d e g e s t i o n q u e r e p r e s e n t e u n a a m p l i a s e r i e de c o n o c i m i e n t o s e in- t e r e s e s , n o solo en e l s e c t o r de s a l u d , sino t a m b i é n en los s e c t o r e s p o l í t i c o , s o c i a l y eco- n o m i c o . A e s e r e s p e c t o , es n e c e s a r i o a c t u a l m e n t e i d e n t i f i c a r esas p e r s o n a s , a v e r i g u a r c u á l e s de e l l a s n e c e s i t a n f o r m a c i o n , c o m p r e n d e n su n e c e s i d a d y e s t á n d i s p u e s t o s a r e c i b i r l a , y deter- m i n a r de q u e m a n e r a , c u á n d o , d o n d e y por q u i é n e s d e b e n ser a d i e s t r a d a s y qué es lo q u e d e b e n
a p r e n d e r . P a r t e d e l p r o b l e m a p u e d e c o n s i s t i r en q u e las p e r s o n a s d o t a d a s de e s e p o d e r de deci- s i o n c o n s i d e r e n q u e n o n e c e s i t a n f o r m a c i o n e s p e c i a l p a r a su t r a b a j o . E l e s t u d i o m o s t r ó q u e a s í o c u r r í a en u n 5 0 % de los m i e m b r o s d e l p e r s o n a l d e l e s c a l ó n n a c i o n a l .
3 6 . E n los ú l t i m o s a ñ o s p a r e c e q u e los t a l l e r e s se h a y a n c o n v e r t i d o en el m é t o d o p r e f e r i d o p a r a la f o r m a c i o n en m a t e r i a de g e s t i o n , en p a r t i c u l a r p a r a los g e s t o r e s en e j e r c i c i o . Sin em- b a r g o , la c e l e b r a c i ó n o c a s i o n a l de t a l l e r e s c o m o ú n i c o m é t o d o de f o r m a c i o n d i f í c i l m e n t e p o d r á p r o d u c i r el tipo d e e f e c t o s n e c e s a r i o s en e l p l a n o d e l p a í s . Lo q u e h a c e falta es un m é t o d o i n t e n s i v o y p e r m a n e n t e q u e i n c l u y a , a d e m á s de t a l l e r e s , toda u n a s e r i e de m é t o d o s d i v e r s o s , in- c l u s i v e s e m i n a r i o s , c u r s i l l o s de d u r a c i ó n v a r i a b l e , a u t o a p r e n d i z a j e y , q u i z á s en p r i m e r lugar de i m p o r t a n c i a , a p r e n d i z a j e en e l s e r v i c i o b a j o s u p e r v i s i o n . L o s m é t o d o s d e p e n d e r á n de la ín- d o l e y de las n e c e s i d a d e s d e l p e r s o n a l q u e h a de f o r m a r s e , el c u a l , como se r e c o r d a r á , d e b e r á i n c l u i r n o solo g e s t o r e s de s a l u d de a l t o n i v e l sino t a m b i é n a l p e r s o n a l que o p e r a en los a r r o - z a l e s y en e l m o n t e .
3 7 . V a r i o s e s t u d i o s r e a l i z a d o s en los p a í s e s en d e s a r r o l l o en e l c u r s o de los ú l t i m o s a ñ o s h a n d e m o s t r a d o con d o l o r o s a c l a r i d a d la t e r r i b l e c a r e s t í a de m a t e r i a l d i d á c t i c o p a r a el p e r s o - n a l de los p l a n o s i n t e r m e d i o y p e r i f é r i c o . E s a c a r e s t í a se h a c e sentir i g u a l m e n t e en c u a n t o a
los m a t e r i a l e s p a r a las e n s e ñ a n z a s s o b r e g e s t i o n . C o n d e m a s i a d a f r e c u e n c i a los e n c a r g a d o s de d a r f o r m a c i o n a l p e r s o n a l de s a l u d sujeto a su s u p e r v i s i o n n o d i s p o n e n en a b s o l u t o o , a p e n a s , d e m a t e r i a l e s q u e les a y u d e n en su t a r e a . I m p o r t a s e ñ a l a r a q u í q u e la m a y o r í a de los g e s t o r e s i n c l u y e n la " f o r m a c i o n y la s u p e r v i s i o n " e n t r e sus t a r e a s de g e s t i o n m á s i m p o r t a n t e s , y consi- d e r a n q u e n e c e s i t a n f o r m a c i o n p a r a d e s e m p e ñ a r l a a d e c u a d a m e n t e .
3 8 . C o m o y a se h a señalado， en todos los p a í s e s e x i s t e n r e c u r s o s p a r a las e n s e ñ a n z a s s o b r e g e s t i o n , en m a y o r o m e n o r c a n t i d a d o c a l i d a d . P o c o s p a í s e s , sin embargo， han t r a t a d o de iden- t i f i c a r los r e c u r s o s de q u e d i s p o n e n3 de e x a m i n a r sus p o s i b i l i d a d e s c o m b i n a d a s para m e j o r a r los c o n o c i m i e n t o s s o b r e g e s t i o n n e c e s a r i o s p a r a la s a l u d p a r a t o d o s , o de e s t a b l e c e r un m e c a - n i s m o p a r a c o o r d i n a r , r e u n i r en un fondo c o m ú n o i n t e r c a m b i a r los r e c u r s o s p a r a esos f i n e s . E l C o n s e j o c o n s i d e r a e s a s m e d i d a s de gran i m p o r t a n c i a para i n i c i a r el d e s a r r o l l o de una estrate- g i a de f o r m a c i o n s o b r e g e s t i o n y q u i z á s la ú n i c a m a n e r a de e s t a b l e c e r los v í n c u l o s n e c e s a r i o s e n t r e e n s e ñ a n z a s s o b r e g e s t i o n , i n v e s t i g a c i o n e s y p r á c t i c a a d m i n i s t r a t i v a .
39• E l p a n o r a m a q u e se h a p r e s e n t a d o en los p á r r a f o s a n t e r i o r e s pone de r e l i e v e a l g u n o s de los s e c t o r e s de i m p o r t a n c i a en los que d e b e r í a t r a t a r s e de c o n s e g u i r m e j o r a s . N o q u i e r e decir- se con e l l o , sin e m b a r g o , q u e n o se e s t é n r e a l i z a n d o ya e s f u e r z o s en e s a d i r e c c i ó n . A l g u n o s de e s o s e s f u e r z o s se r e s e ñ a n en la s e c c i ó n que s i g u e , en forma de e j e m p l o s de a c t i v i d a d e s em- p r e n d i d a s a c t u a l m e n t e c o m o p a r t e de las e s t r a t e g i a s de s a l u d p a r a t o d o s .
EB67/22 Pagina 11 I V . E S T R A T E G I A S N A C I O N A L E S P A R A LAS ENSEÑANZAS SOBRE GESTION
4 0 . En r e s p u e s t a a la D e c l a r a c i ó n de A l m a - A t a , y teniendo en cuenta los principios fundamen- tales y las c u e s t i o n e s esenciales descritas a grandes rasgos por el Consejo E j e c u t i v o , ^ la ma- yoría de los países han formulado sus estrategias de salud para t o d o s . De esta m a n e r a se ha iniciado un proceso que solo será eficaz si cuenta con un resuelto y persistente compromiso po- lítico, m a n i f e s t a d o inicialmente por las decisiones de índole política adoptadas por el gobier- n o en su c o n j u n t o , y seguido luego de m e d i d a s concretas encaminadas a c o n s e g u i r , técnica y ope- r a t i v a m e n t e , lo que se decidió en el plano de las políticas g e n e r a l e s . E l establecimiento de un proceso de gestion integrado para el desarrollo de la s a l u d , propio de cada p a í s , es un pa- so indispensable para este f i n . Los elementos de ese proceso deben constituir el objeto de las enseñanzas sobre g e s t i o n , que habrán de favorecer y acelerar su d e s a r r o l l o .
Proceso de gestión para el desarrollo n a c i o n a l de la salud
4 1 . E n sus principios fundamentales para la formulación de estrategias con el fin zar la salud para todos,^ el Consejo E j e c u t i v o identifico sumariamente - indicando vínculos que existen entre ellos - los elementos básicos de un proceso n a c i o n a l de para el desarrollo de la s a l u d , en los siguientes términos：
"Una política sanitaria n a c i o n a l es una formulación de m e t a s para el m e j o r a m i e n t o de la situación s a n i t a r i a , de las prioridades entre esas m e t a s y de las orientaciones gene- rales para a l c a n z a r l a s . Una estrategia n a c i o n a l , que deberá b a s a r s e en la política sani- taria n a c i o n a l , comprende las lineas generales de acción n e c e s a r i a s en todos los sectores que han de contribuir a la aplicación de aquella p o l í t i c a . Un plan n a c i o n a l de acción es un plan intersectorial amplio para alcanzar las m e t a s sanitarias nacionales m e d i a n t e la aplicación de la estrategia e s t a b l e c i d a . E l plan indica lo que debe h a c e r s e , quién debe h a c e r l o y con qué r e c u r s o s , y fija al m i s m o tiempo el calendario de a c c i ó n . Es un m a r c o dentro del cual deberán d e s a r r o l l a r s e , de m a n e r a m á s d e t a l l a d a , las actividades de progra- m a c i ó n , preparación de p r e s u p u e s t o s , ejecución y evaluación., f
4 2 . En un documento reciente de la OMS se identifican y definen los elementos fundamentales 2 de un proceso integrado de gestión para el desarrollo n a c i o n a l de la salud en los siguientes términos：
a ) La formulación de políticas sanitarias nacionales - inclusive m e t a s , p r i o r i d a d e s , y orientaciones generales para a l c a n z a r las m e t a s prioritarias - que sean adecuadas a las necesidades y condiciones sociales y económicas del país y formen parte de las políticas nacionales de desarrollo social y e c o n ó m i c o .
b ) Programación amplia： la traducción de esas p o l í t i c a s , m e d i a n t e sucesivas fases de p l a n i f i c a c i ó n , en estrategias para alcanzar objetivos claramente fijados y , en lo p o s i b l e , m e t a s e s p e c í f i c a s .
c) Preparación del presupuesto por programas: asignación preferente de recursos de sa- lud para poner en práctica esas estrategias•
d) E l plan genera丄 de acción que resulte de la programación amplia y de la preparación del presupuesto por p r o g r a m a s , y que indique las estrategias que deberán aplicarse y las líneas generales de acción necesarias en el sector de la salud y en otros sectores para la aplicación de esas e s t r a t e g i a s .
e ) Preparacián de programas pormenorizados: la conversión de las estrategias y los pla- nes de acción en programas pormenorizados con especificación de los o b j e t i v o s , las m e t a s , la t e c n o l o g í a , el p e r s o n a l , la i n f r a e s t r u c t u r a , los recursos financieros y el tiempo ne- cesarios para ejecutar los programas por m e d i o de un sistema de salud i n t e g r a d o .
Véase la nota 2 del párrafo 3 . 2 D o c u m e n t o M P N H D / 8 0 . 1 .
de alcan- además los gestion
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f) Ejecución: la traducción de los programas p o r m e n o r i z a d o s en acción de m o d o que pasen a ser operativos como parte integrante del sistema de salud; la g e s t i o n cotidiana de los programas y los servicios e instituciones que habran de e j e c u t a r l o s , y la vigilancia per- m a n e n t e de las actividades para velar por que se desarrollen según los planes trazados y en los plazos p r e v i s t o s .
g ) Evaluación de las estrategias para el desarrollo de la salud y de los programas opera- tivos establecidos para su a p l i c a c i ó n , con el fin de m e j o r a r gradualmente su eficacia y sus efectos y de aumentar su e f i c i e n c i a .
h ) R e p r o g r a m a c i o n , en la m e d i d a en que sea n e c e s a r i a , con m i r a s a mejorar el plan general de acción o algunos de sus e l e m e n t o s , o de preparar otros nuevos si fuese n e c e s a r i o , como parte de un proceso de g e s t i o n permanente para el desarrollo nacional de la salud.
i ) E l apoyo de información pertinente y sensible para todos esos elementos y en todas las fases.
4 3 . Los elementos del proceso de gestion que se han descrito 110 son n u e v o s . Lo que es nuevo es la necesidad de desarrollarlos y aplicarlos a la m e t a social de la salud para todos. El con- junto del proceso constituye el m a r c o dentro del cual han de tomarse decisiones críticas y ele- girse opciones fundamentales con m i r a s a la salud para todos. Para que este proceso resulte f r u c t í f e r o , habrá que evitar m u c h o s escollos y o b s t á c u l o s , de los que cabe citar unos pocos a modo de ejemplo: las nuevas aspiraciones que no podrán ser satisfechas； el innecesario antago- nismo entre las poderosas fuerzas que resultarán de una excesiva politización de los problemas；
y las interminables búsquedas de soluciones por medios excesivamente analíticos y tecnocráti- cos. Para reorientar plenamente el actual sistema de salud hacia la m e t a social de la salud para todos en el año 2000 hará falta una combinación poco usual de v o l u n t a d política y de peri- cia en la g e s t i o n .
Enseñanzas sobre gestión : p e r s p e c t i v a s a corto plazo y a plazo m á s largo
4 4 . Existen grandes v a r i a c i o n e s entre los diversos países en cuanto a la orientación y la fa- se de desarrollo de sus sistemas de s a l u d , así como en el grado de perfeccionamiento de su pro- ceso de gestion para el desarrollo nacional de la salud. A s í p u e s , aunque el Consejo presenta a continuación su parecer acerca de las e s t r a t e g i a s , desde las perspectivas a corto y a largo p l a z o , es probable que algunos países hayan rebasado ya las consideraciones propuestas para la perspectiva a corto p l a z o . Cualquiera que sea la situación del p a í s , sin e m b a r g o , es evidente que entre las medidas que se adopten ahora deben incluirse los planes para el porvenir.
4 5 . Las diferencias básicas entre las perspectivas a corto plazo y a largo plazo en materia de enseñanzas sobre gestion consisten esencialmente en los grupos de población seleccionados como objetivo para las enseñanzas y , hasta cierto p u n t o , en los m é t o d o s , la ubicación y el con- tenido de esas e n s e ñ a n z a s . E n la m a y o r í a de los p a í s e s , las enseñanzas deberán centrarse ante todo en las personas que actualmente desempeñan funciones de g e s t i o n , para que puedan compren- der el significado de la gestion en el contexto de la salud para t o d o s , para darles la compe- tencia administrativa necesaria para reorientar el sistema de salud hacia la salud para todos y con el fin de establecer m e c a n i s m o s en apoyo de las estrategias de salud para t o d o s , inclusi- ve un proceso de gestion adecuado a las necesidades y los recursos del p a í s .
4 6 . Al m i s m o tiempo que se emprendan las acciones encaminadas a atender las necesidades inme- diatas en m a t e r i a de enseñanzas sobre g e s t i o n , una serie de necesidades a largo plazo podrían beneficiarse de una especificación precoz de objetivos precisos y , lo antes p o s i b l e , de una for- m u l a c i ó n de estrategias para el logro de esos o b j e t i v o s . La estrategia a largo plazo se cen-
trará esencialmente en el desarrollo de nuevos cuadros de gestores y de un sistema de educación c o n t i n u a , con m i r a s a capacitar a los nuevos gestores y a los que ya estén en ejercicio para que puedan desempeñar con eficacia sus funciones dentro del sistema de salud reorientado y a seguir m e j o r a n d o el proceso de gestion para el desarrollo nacional de la salud.
E B 6 7 / 2 2 Pagina 13 P e r s p e c t i v a s a corto plazo
4 7 . En las subsecciones que siguen el Consejo presenta lo que considera como los elementos m á s importantes que los Estados M i e m b r o s deberían tener en cuenta al iniciar el proceso de es- tablecer una estrategia para las enseñanzas sobre g e s t i o n . D e b e s e ñ a l a r s e , sin e m b a r g o , que m u c h a s de las nociones que aquí se presentan son igualmente aplicables a las p e r s p e c t i v a s a
largo p l a z o . Como los países se encuentran en diferentes etapas en cuanto al desarrollo de la gestion de salud, el Consejo propone q u e esas n o c i o n e s se interpreten con gran f l e x i b i l i d a d , tanto en lo que se refiere a su orden como a su mayor o menor i m p o r t a n c i a , en relación con las distintas situaciones n a c i o n a l e s .
1) E n s e ñ a n z a s sobre gestion para la r e o r i e n t a c i o n del sistema de salud
4 8 . U n sistema de salud reorientado es el que presenta las características f u n d a m e n t a l e s del criterio de la atención primaria de salud. En ese c o n t e x t o , una gestion eficaz y eficiente es de importancia capital. C o n s t i t u y e la fuerza impulsora para el establecimiento de una estrate- gia y un plan de acción pertinentes y basados en la r e a l i d a d , a s í como de otros elementos de u n proceso de gestion que funcione b i e n e intervenga en el conjunto del sistema de salud y en to- dos sus e s c a l o n e s . Centrándose constantemente en los principios fundamentales c o n v e n i d o s en A l m a - A t a , la gestion puede conseguir q u e se inicien y m a n t e n g a n las r e f o r m a s n e c e s a r i a s en el sistema de salud y evitar que el sistema vuelva g r a d u a l m e n t e a su m o d a l i d a d de funcionamiento a n t e r i o r , harto conocida e inútil en gran p a r t e .
4 9 . A juicio del C o n s e j o , las enseñanzas sobre gestion constituyen una de las e s t r a t e g i a s in- dispensables para suscitar y encauzar las energías n a c i o n a l e s n e c e s a r i a s para orientar el sis- tema de salud en la dirección indicada para alcanzar la salud para todos en el año 2 0 0 0 . 5 0 . No entra en los límites del presente estudio una descripción p o r m e n o r i z a d a d e l tipo de sistema de salud que ha de resultar más eficaz para alcanzar la salud para todos n i de la ín- d o l e del proceso de gestián necesario y de su función a ese r e s p e c t o . Estima el C o n s e j o , sin e m b a r g o , que antes de abordar el tema de las enseñanzas sobre gestion es p r e c i s o aclarar algu- nos puntos a este r e s p e c t o . En el Anexo 1， por c o n s i g u i e n t e , se trata de definir el significa- do de la gestion en el contexto de la salud para todos y , con ese fin, se i d e n t i f i c a n las prin- cipales funciones de gestion en los diferentes escalones administrativos en relación con cada uno de los elementos del proceso de g e s t i o n .
5 1 . A l hablar de enseñanzas sobre g e s t i o n , el Consejo se refiere no solo a la n e c e s i d a d de hacer accesibles esas enseñanzas a u n mayor numero y variedad de agentes de salud tanto del sis tema de salud organizado como ajenos a l m i s m o , sino también a la necesidad de efectuar una pro- funda transformación en el contenido y los m é t o d o s de la f o r m a c i ó n . Para ello será preciso abandonar una forma de adiestramiento q u e , de h e c h o , sirve esencialmente para fomentar la pro- ductividad y asegurar la continuidad de las distintas i n s t i t u c i o n e s , sin tener en cuenta si sus actividades responden o no a las n e c e s i d a d e s prioritarias de la p o b l a c i ó n . A la i n v e r s a , h a b r á q u e adoptar una forma de adiestramiento que contribuya sistemáticamente a la p r o d u c c i ó n de las competencias necesarias para el desarrollo y el funcionamiento de u n sistema n a c i o n a l de salud orientado hacia la salud para t o d o s . H a r á n falta capacidades de gestión que sean p l e n a m e n t e compatibles con el nuevo tipo de sistema de salud en f o r m a c i ó n . La gestion y , por consiguien- t e , las enseñanzas sobre g e s t i o n , d e b e r á n , p u e s , centrarse en la evolución del futuro sistema d e salud.
5 2 . Las enseñanzas sobre gestion pueden tener una doble f u n c i ó n , es d e c i r , como c a t a l i z a d o r e s en la formulación de estrategias de salud para todos y d e l proceso de g e s t i o n n e c e s a r i o para el apoyo de esas e s t r a t e g i a s , y como m e d i o para la aplicación efectiva y eficaz de las m i s m a s . El tiempo que tarde cada una de esas funciones en dar sus frutos dependerá de la índole y la gra- vedad de los problemas de gestion y de los recursos de que se d i s p o n g a . La duración de los pa- sos iniciales v a r i a r á , p u e s , según los distintos p a í s e s .
5 3 . La función catalítica de las enseñanzas sobre gestion debe estar í n t i m a m e n t e v i n c u l a d a a los procesos de salud para todos que a c t u a l m e n t e se están i n i c i a n d o . Es una función que pue- de ayudar a dar forma al sistema de salud del porvenir y contribuir a que se superen los prin- cipales obstáculos que se oponen al c a m b i o . E l m i s m o proceso de formulación de u n p r o g r a m a
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de e n s e ñ a n z a s s o b r e g e s t i o n p u e d e ser u n i m p o r t a n t e m e c a n i s m o para a n a l i z a r los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s , d i f i c u l t a d e s y o b s t á c u l o s o p e r a t i v o s r e l a c i o n a d o s c o n la f o r m u l a c i ó n de p r o c e s o s y p r o g r a m a s n a c i o n a l e s p a r a e l d e s a r r o l l o de la s a l u d , de los q u e el d e s a r r o l l o de los r e c u r s o s h u m a n o s forma p a r t e i m p o r t a n t e . La i n i c i a c i ó n de ese p r o c e s o o f r e c e v a l i o s a s o p o r t u n i d a d e s p a r a r e u n i r e d u c a d o r e s , g e s t o r e s e i n v e s t i g a d o r e s e n d e b a t e s q u e c o n d u z c a n al m e n c i o n a d o aná- l i s i s . E s t e a n á l i s i s p u e d e c o n t r i b u i r a la i d e n t i f i c a c i ó n de n u e v a s p o l í t i c a s , e s t r a t e g i a s y l í n e a s de a c c i ó n p a r a e l d e s a r r o l l o de la s a l u d . P u e d e c o n t r i b u i r t a m b i é n a la i d e n t i f i c a c i ó n de a l g u n o s e l e m e n t o s q u e c o n s t i t u y e n la b a s e s o b r e la c u a l d e b e r á n e d i f i c a r s e los p r o g r a m a s de
f o r m a c i ó n o r i e n t a d o s a las d i s t i n t a s t a r e a s , e s d e c i r , la t e c n o l o g í a que h a b r á de a p l i c a r s e p a r a e l d e s a r r o l l o de la s a l u d , las m o d a l i d a d e s de t r a b a j o , las d o t a c i o n e s de p e r s o n a l n e c e s a - r i a s , y las d e s c r i p c i o n e s de p u e s t o e n que se e s p e c i f i q u e n las t a r e a s t é c n i c a s y de g e s t i o n q u e c o r r e s p o n d a n a los d i s t i n t o s a g e n t e s de s a l u d .
2 ) M o v i l i z a c i ó n de la v o l u n t a d p o l í t i c a
5 4 . E s n e c e s a r i o m o v i l i z a r c o n u r g e n c i a e l a p o y o p o l í t i c o , t é c n i c o y p ú b l i c o no solo e n fa- v o r de la m e t a de la s a l u d p a r a t o d o s sino t a m b i é n e n favor de la f o r m u l a c i ó n de u n p r o g r a m a de e n s e ñ a n z a s s o b r e g e s t i o n o r i e n t a d o a esa m e t a .
5 5 . La m o v i l i z a c i ó n d e l a p o y o p o l í t i c o n e c e s a r i o para las e n s e ñ a n z a s s o b r e g e s t i o n d e b e co- r r e r a c a r g o d e l m i n i s t e r i o de salud o de la a u t o r i d a d g u b e r n a m e n t a l e q u i v a l e n t e . E s a a c t i v i - d a d d e b e r í a f o r m a r p a r t e de la r e s p o n s a b i l i d a d de la a u t o r i d a d e n e l e s t a b l e c i m i e n t o de u n a es- t r a t e g i a p a r a las e n s e ñ a n z a s s o b r e g e s t i o n , d e n t r o d e l p r o c e s o de e s t a b l e c i m i e n t o de las estra- t e g i a s d e s a l u d p a r a t o d o s .
5 6 . E l p r o c e s o de m o v i l i z a r la v o l u n t a d p o l í t i c a en a p o y o de la s a l u d p a r a t o d o s , i n c l u i d o e l a p o y o p a r a las e n s e ñ a n z a s s o b r e g e s t i o n , p r o b a b l e m e n t e dará lugar a p r o l o n g a d o s d e b a t e s , o f i c i a l e s y e x t r a o f i c i a l e s , e n t r e los p r i n c i p a l e s r e s p o n s a b l e s e n todos los e s c a l o n e s y en to- d o s los m e d i o s políticos， t é c n i c o s y s o c i a l e s . E s o s d e b a t e s son de i m p o r t a n c i a c r í t i c a para o b t e n e r e l c o n s e n s o n a c i o n a l . P e r m i t e n a d e m á s o b t e n e r v a l i o s o s c o n o c i m i e n t o s s o b r e " l a s fuer- z a s f a v o r a b l e s y a n t a g ó n i c a s que h a b r á n de i n f l u i r p r o b a b l e m e n t e e n la f o r m u l a c i ó n y la apli- c a c i ó n de las n u e v a s e s t r a t e g i a s y p o l í t i c a s n e c e s a r i a s . L o s r e s p o n s a b l e s de la a d o p c i ó n de d e c i s i o n e s e n r e l a c i ó n c o n e l p r o g r a m a de e n s e ñ a n z a s o b r e g e s t i o n n e c e s a r i o para el a p o y o de la s a l u d p a r a t o d o s d e b e r á n p a r t i c i p a r a c t i v a m e n t e e n e s o s d e b a t e s c o n e l fin de b e n e f i c i a r s e de e s o s c o n o c i m i e n t o s y de c o n t r i b u i r a l m i s m o t i e m p o a e l l o s .
3 ) A n á l i s i s de los p r o b l e m a s de g e s t i o n f u n d a m e n t a l e s
5 7 . E s p r o b a b l e q u e los d e b a t e s e n t r e las p e r s o n a s q u e o c u p a n los p u e s t o s de d e c i s i ó n p o n g a n de r e l i e v e p r o b l e m a s de i m p o r t a n c i a que i n f l u y e n e n e l d e s a r r o l l o de la s a l u d , p o r e j e m p l o ,
las l i m i t a c i o n e s a d m i n i s t r a t i v a s a s o c i a d a s a la d e s c e n t r a l i z a c i ó n de la g e s t i o n ; e l a n t a g o n i s - m o d e l p e r s o n a l d e l s i s t e m a de s a l u d o f i c i a l frente a la m a y o r p a r t i c i p a c i ó n de la c o m u n i d a d ;
la i n s u f i c i e n c i a de los i n c e n t i v o s p a r a e l p e r s o n a l q u e t r a b a j a e n z o n a s i n s u f i c i e n t e m e n t e aten- d i d a s ；e l e s t a b l e c i m i e n t o de g r u p o s de salud e n los p l a n o s de d i s t r i t o e intermedio； y el apo- y o q u e d e b e n a p o r t a r las i n s t i t u c i o n e s de s e r v i c i o y de e n s e ñ a n z a .
5 8 . E s a c l a s e de p r o b l e m a s r e q u i e r e u n e x a m e n a fondo y la p r e s e n t a c i ó n de p r o p u e s t a s para r e s o l v e r l o s . C o n e s t e f i n , q u i z á s las a u t o r i d a d e s s a n i t a r i a s n a c i o n a l e s e s t i m e n o p o r t u n o es- t a b l e c e r u n o o m á s g r u p o s de t r a b a j o e s p e c i a l e s , e s p e c i f i c a n d o sus r e s p e c t i v o s m a n d a t o s . E l t a m a ñ o de c a d a g r u p o , la í n d o l e de su c o m p o s i c i ó n y su m a n d a t o d e p e n d e r á n d e l p r o b l e m a o pro- b l e m a s q u e le c o r r e s p o n d a e x a m i n a r y d e l p e r i o d o de t i e m p o d u r a n t e e l c u a l d e b e r á a c t u a l . Da- d a s las c o n s e c u e n c i a s de e s o s p r o b l e m a s p a r a la g e s t i o n y las e n s e ñ a n z a s sobre g e s t i o n e s in- d i s p e n s a b l e que e l p e r s o n a l de g e s t i o n y sus i n s t r u c t o r e s e s t é n r e p r e s e n t a d o s en e s o s g r u p o s de t r a b a j o .
5 9# O t r a p o s i b i l i d a d c o n s i s t i r í a e n u t i l i z a r p a r a el m i s m o fin un p r o y e c t o de e n s e ñ a n z a s so- b r e g e s t i o n . A s í se h i z o en B i r m a n i a , d o n d e , b a j o la o r i e n t a c i ó n de u n grupo c e n t r a l , se esta- b l e c i e r o n tres g r u p o s de t r a b a j o , a s a b e r , u n g r u p o sobre a n á l i s i s de s i s t e m a s , e n c a r g a d o de i d e n t i f i c a r los p r o b l e m a s de g e s t i o n que se p l a n t e a n e n la p r e s t a c i ó n de a t e n c i ó n p r i m a r i a de
