M~decine et Maladies Infectieuses--. 1 4 - N ° 5 -- 299 & 3 0 2
Traitement des m ningites purulentes de I'adulte
par I'amoxicilline. Int rOt du relais pr coce par la voie orale*
par H. H I M M I C H * * , M. B E N B A C H I R * * * , M. Z A H R A O U I * * et N. EL M D A G H R I * * *
RESUME Vingt rnalades adultes atteints de m~ningite purulente ont re,cu un traitement fi base d'amoxicilline fi raison de 1,5 g par voie intraveineuse en 2 injections espac~es de 4 heures, puis par voie orale fi la dose de 150 mg/kg/jour d~s la 8~me heure. L'apyrexie a ~t~ obte- nue en 5,4 j0urs en moyenne. La dur~e du traitement est de 7,4 jours en moyenne. L'~vo- lution est favorable dans tous les cas et tousles malades gu~rissent sans s~quelles ; aucune rechute n'a ~t~ notre. Les taux d'amoxicilline rachidiens (pics et taux r~siduels) sont su- p~rieurs aux CMI des germes habituellement responsables des m~ningites purulentes de I'adulte. ce relais 0ral pr~coce peut avoir un int~r~t en cas d'abord veineux difficile ou en cas de foyers ~pid~miques.
Mots-clefs :
M~ningites aigu~s - Adultes - Amoxicilline orale - Diffusion m~ning~e - Dosage d'anti- biotiques.
A u Maroc les m~ningites purulentes de I'adulte sont dues essentiellement au m ~ n i n g o c o q u e et au pneumocoque. La sensibilit~ du m~ningocoque aux a n t i b i o t i q u e s majeurs, p a r t i c u l i ~ r e m e n t aux b~ta- lactamines n'a gu~re vari~. Depuis quelques ann6es des souches de pneumocoques r~sistantes ~ la p6ni- cilline G e t / o u au c h l o r a m p h 6 n i c o l (1, 3) o n t ~t~
rapport~es ; cependant ces souches s o n t rest~es uni- versellement sensibles aux p~nicillines du groupe A.
L'efficacit~ t h 6 r a p e u t i q u e du relais t a r d i f par I ' a m o x i c i l l i n e par vole orale dans le t r a i t e m e n t des m~ningites purulentes ~tant d~j& prouv6e (2), nous avons entrepris un travail prospectif c o m p o r t a n t un relais pr~coce.
M A T E R I E L ET M E T H O D E S
Crit~re de choix des malades
V i n g t malades ~g~s de 14 fi 50 ans, atteints de m~ningite purulente p r i m i t i v e sont entr~s dans I'~tude, L ' i d e n t i f i c a t i o n du germe responsable e s t
r~alis~e par examen bact~riologique direct, culture et recherche d'antig~nes bact6riens. Nous avons fi priori exclu de 1'6tude, les m~ningites & autre ger- me que m~ningocoque et pneum0coque, t o u t mala- de ayant recu une a n t i b i o t h ~ r a p i e avant son admis- sion dans le service, les malades inconscients et ceux porteurs d ' u n e insuffisance r~nale.
Protocole th~rapeutique
Les malades rec, o i v e n t de I ' a m o x i c i l l i n e initiale- ment par voie intraveineuse ~ la dose de 1,5 g, raison de 2 injections ~ 4 heures d'intervalle. D~s la huiti~me heure, le relais est pris par la voie orale la dose de 150 m g / k g / j o u r r~partie en 4 prises.
Le t r a i t e m e n t est arr~t~ le sixi~me j o u r , si le liqui- de c~phalorachidien est sterile et c o n t i e n t moins de 100 ~l~ments/mm 3 , si le malade est apyr~tique, et s'il ne persiste p l u s d e f o y e r i n f e c t i e u x au niveau de la porte d'entr~e.
* Requ le 13.2,1984. A c c e p t a t i o n d~finitive le 3.4.1984.
~*Service des Maladies infectieuses,,Centre Hospitalier Universitaire Averroes - Casablanca, MaroC.
* * * L a b o r a t o i r e de Bact~riologie, Centre Hospitalier Universitaire, Averroes - Casablanca, Maroc.
299
Une ponction Iombaire est effectu~e pour con- tr6le & J9 soit 3 jours apr~s ['arr~tdu traitement, et le malade est .r~guliOrement suivi en consultation apr~s sa sortie de 'h6pital,
Dosage
L'amoxicilline est dos~e concomittament dans le s~rum et dans le liquide c~phalorachidien par m~- thode microbiologique de diffusion en g~lose utili- sant comme souche test Bacillus subtilis ATCC 6633. La sensibilit~ du dosage est de 0,1 micro- gramme par ml. Les pr~l~vements de sang et de li- quide c~phalorachidien sont effectu~s au pic rachi- dien 3 heures apr~s la prise orale d'amoxicilline (4, 5) & J1 et J6, et 6 heures apr~s cette prise & J3.
R ESU LTATS
Le d~lai d'~volution avant I'hospitalisation est inf~rieur ou ~gal & 3 jours pour t'ensemble des ma- lades qui ont tous un ~tat de conscience normal I'initiation du traitement.
Le germe responsable de la m~ningite est iden- tifi~ dans 7 cas. II s'agit d'un m~ningocoque dans 6 cas et d'un pneumocoque-dans 1 cas. Parmi les 13 cas o0 le germe n'a pu ~tre identifi~, 4 sont surve- nus au cours d'une ~pid~mie de m~ningites puru-
lentes dans une collectivit~ de prisonniers.
qui est de 0,02 mcg/ml, (9,. 12) ; il en est de m~me pour. 8 taux r~siduels ~ obtenus 6 heures apr~s la prise orale~ Dans 9 cas ees taux sont infdrieurs-& la limite desensibilitd de la technique.
T A B L E A U I
Concentration d'amoxicilline dans le sang et le liquide c~phalo-rachidien (LCR) trois heures apr~s la prise orale
Date du Taux Taux Taux Nombre de
pr~l~vement le plus ~lev6 le plus bas moyen -I- fois la CMI (mcg/ml) (mcg/ml) 1 DS
SANG 24 2,4 11 - 7,8
J1 59
LCR 3,5 0,2 1,2 --- 0,9
SANG 14 1,25 6,6 -I- 4,3
J6 35
LCR 2,4 0,1 0,7 --- 0,68
+ CMI = 0~02 mcg/ml.
T A B L E A U II
Concentration d'amoxicilline dans le sang et le liquide c6phalo-rachidien (LCR) six heures apr~s la prise orale
Date du Taux Taux Taux Nombre de
pr~h}vement le plus ~lev(3 le plus bas moyen _+ fois la CMI (mcg/ml) (mcg/ml) 1 DS
SANG 9 0 , i 5 2,7 --- 2,5
J3 7
LCR 0,9 0 0,15 -I- 0,3
La dur~e du traitement est de 6 ~ 15jours avec une moyenne de 7,4 jours. Le d~lai d'apyrexie est de 2 ~ 7 jours avec une moyenne de 5,4 jours. La st~rilisation des liquides c~phalorachidiens o~ un germe a ~t~ isol~ est obtenue dans un d~lai de 24 heures. Le nombre d'~l~ments ~ I'arr~t du traite- ment est de 76/mm 3 en moyenne, avec des extre- mes de 3 ~ 115 ~l~ments/mm 3 . L'~volution clini- que est favorable pour tousles malades qui gu~ris- sent sans s6quelles. Aucune rechute n'est observ~e.
RESULTATS DES DOSAGES
Les r6sultats des dosages d'amoxicilline sont r~sum~s sur les tableaux I, II et II1. II en ressort une grande disparit~ des taux d'amoxicilline d'un malade ~ I'autre, mais les pics rachidiens aussi b i e n
J1 qu'~ 36 sont t o u s nettement sup~rieurs ~ l a
DISCUSSION
II est bien ~tabli que I'amoxicilline administr~e par voie intraveineuse franchit la barri~re h~mato- m~ning6e et atteint des taux nettement sup~rieurs aux CMI des germes habituellement responsables des m~ningites purulentes (4, 6, 7). Ce travail confirme les rares ~tudes qui ont d~montr~ le pas- sage de I'amoxicilline administr~e par voie orale (2, 9, 11). Bien que la posologie choisiesoit inf,- rieure & celle utilis~e par Pesnel (9), les pics rachi- diens d'amoxicilline sont suffisants pour inhiber non seutement les pneumocoques et m6ningoco- ques mais aussi H. influenzae, S. agalactiae et Streptococcus. pyogenes ( 8 , 12) ; d'autre part, ce travail c0nfirme aussi que la diffusion de I'amoxicil- concentration minima inhibitrice (CMI) de !'amoxi- " line ~ travers la barri~re h~mato-m~ning~e diminue cilline pour le pneumocoque et le m~ning0coque avec I'~Volution favorable de la m~ningite (2, 6).
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Les r~suitats c l i n i q u e s o b t e n u s avec le p r o t o c o l e c o m p o r t a n t un relais oral ~tr~s pr~coce sorit a u s s i satisfaisants q u e c e u x des schemas t h ~ r a p e u t i q u e s u t i l i s a n t I ' a m o x i c i l l i n e seule par voie [ n t r a v e i n e u s e
(4, 6) o u bien c o m b i n a n t I ' a m p i c i l l i n e i n t r a v e i n e u s e et un relais t a r d i f par I ' a m o x i c i l l i n e o r a l e ( 2 , 9).
Dans n o t r e s~rie, sur les 7 cas o 0 le gerrne respon- sable a pu ~tre i d e n t i f i ~ il s'agissait 6 fois d ' u n m~- n i n g o c o q u e . Par ailleurs nous c o n s i d ~ r o n s q u e les rn~ningites p u r u l e n t e s o 0 a u c u n g e r m e n'a ~t~ isol~
s o n t trOs p r o b a b l e m e n t des m ~ n i n g i t e s & m ~ n i n g o - coques, ~ t a n t d o n n ~ la grande f r a g i l i t ~ de ce germe et le f a i t q u e certaines s o n t survenues dans un con- t e x t e ~ p i d ~ m i q u e .
En a c c o r d avec Pesnel (9) I ' i n d i c a t i o n d ' u n relais pr~coce semble t o u t fi f a i t j u s t i f i ~ e au c o u r s des m ~ n i n g i t e s & m ~ n i n g o c o q u e . La m o r t a l i t ~ n u l l e dans n o t r e s~rie est c o n f o r m e a u x d o n n ~ e s de la l i t t ~ r a t u r e q u a n t au b o n p r o n o s t i c de ces m ~ n i n - gites c o r r e c t e m e n t trait~es. U n seul cas de m ~ n i n - gite ~ p n e u m o c o q u e a b~n~fici~ du relais pr~coce et ne p e r m e t d o n c pas de j u g e r de la s~curit~ d ' u n tel t r a i t e m e n t . D ' a i l l e u r s il est f o r t p r o b a b l e q u e
les m~ningites ~ p n e u m o c o q u e e n t r e n t p o u r la p l u p a r t dans le c a d r e . d e s c o n t r e - i n d i c a t i o n s clini- ques au p r o t o c o l e p r ~ c ~ d e m r n e n t cit~,
La dur~e m o y e n n e d u t r a i t e m e n t est de 7 , 4 jours. C e t t e d u r ~ e nous semble s u f f i s a n t e 6 t a n t d o n n ~ la r a p i d i t ~ de st~rilisation d u l i q u i d e c~phalo- rachidien et I'absence de r e c h u t e dans c e t t e s~rie.
De plus si I ' i n f e c t i o n est j u g u l ~ e au niveau de la p o r t e d ' e n t r ~ e , un t r a i t e m e n t plus p r o l o n g ~ semble i n u t i l e ~ cause de la f a i b l e d i f f u s i o n de I ' a n t i b i o - t i q u e ~ travers les m~ninges peu inflamm~es.
Le t r a i t e m e n t par I ' a m o x i c i l l i n e avec passage pr~coce ~ la vole orale est plus c o e t e u x que le trai- t e m e n t par la p ~ n i c i l l i n e G o u par le c h l o r a m p h ~ - nicol, mais ce t r a i t e m e n t est d ~ n u ~ de t o u t e t o x i - cit~ et ne n~cessite ni mat6riel c o 0 t e u x ni recours un personnel i n f i r m i e r q u a l i f i ~ . L ' a m o x i c i l l i n e administr~e p r 6 c o c e m e n t par voie orale p e u t d o n c a v o i r un i n t ~ r ~ t p r a t i q u e en cas d ' ~ v e n t u e l s f o y e r s
~pid~miques, d ' a u t a n t plus q u ' i l nous semble q u e la voie orale p o u r r a i t ~tre envisag~e d ' e m b l 6 e .
S U M M A R Y 20 adults with p u r u l e n t meningitis received amoxyci!lin intravenously at the dosage o f 1,5 g in two divided doses at f o u r hours interval, and subsequently via the oral adminis- tration at the dosage o f 150 m g / k g / j since the heigth h o u r o f admission to hospital The clinical outcome was satisfactory and no relapse occured. The CSF concentrations o f amoxycillin (peak and trough) exceeded the M I C o f the commonest pathogens isolated in a d u l t p u r u l e n t meningitis. The use o f the oral route m a y be o f benefit in epidemic si- tuations,
K e y w o r d s :
A c u t e meningitis - A d u l t s - Oral amoxycillin - Meninge diffusion - Antibiotics dose.
B I B L I O G R A P H I E
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