Contribution à l'étude du traitement par le siphon des pleurésies purulentes réputées incurables

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Contribution à l'étude du traitement par le siphon des pleurésies purulentes réputées incurables

DJOURITCH, Lioubitza

DJOURITCH, Lioubitza. Contribution à l'étude du traitement par le siphon des pleurésies purulentes réputées incurables. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 1892

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:26815

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:26815

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CLINIQUE MÉDICALE DE GENÈVE

CONTRIBUTION

A L'ÉTUDE DU

TRAITEMENT PAR LE SIPHON

DES

PLEURÉSIES PURULENTES

RÉPUTÉES INCURABLES

PAR

Mlle Lioubitza DJOURITCH

THÈSE INAUGURALE

PRÉSENTÉE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE L'UNIVERSITÉ DE GENÈVE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MÉDECINE

GENÈVE. - JUILLET 1892

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GENÈVE

IMPRIMERIE CAREY (w. KÜNDIG ET FILS, SUCcrs) :1892

IMPRIMERIE CAREY (w. KUNDIG & FILS, succrs).

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CONTRIBUTION

A L'ÉTUDE DU

TRAITEMENT PAR LE SIPHON

DES

PLEURÉSIES PURULENTES

RÉPUTÉES INCURABLES

Ce titre peut paraître un peu présomptueux s'il est pris œune manière générale. Spécifions donc notre point de vue.

L'incurabilité d'une pleurésie purulente relève de deux ordres de causes bien· diffé'rentes : Causes géné- rales - cau ses locales.

1 ^o Cattses générales.-Toute pyémie, quelle 'que soit son origine, pourra retentir sur les plèvres qui mani- festeront cette infection par la présence du pus dans·

leur cavité.

Ici le danger réside dans la cause. générale et non dans le pyothorax "qui n'est qu'une de ses mani- festations. La guérison même de ce · pyothorax ne·

prétend pas suffire à déterminer la guérison du malade.

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2° Causes locales.-Ici le pyothorax constitue tou te la maladie qui s'est d'emblée ou par l'acte terminal de s_on évolution, fixée sur la plèvre. Le traitement local constitue alors la condition suffisante et néces- saire de la guérison du malade; mais il y aura à distingner les conditions de pronostic qui sont liées aux mille variétés de l'état pathologique du poumon et de la plèvre - y a-t-il pneumonie chronique, sclé- rose, tuberculose? Y a-t-il pneu~othorax? En un mot le poumon a-t-il perdu ou ga1·dé plus ou moins sa vitali té~ son ex pan si bi li té?

Et du côté de la plèvre, y a-t-il des fausses mem- branes molles, fibrineuses ou conjonctives plus ou moins abondantes, épaisses ou rigides, organisées ou non? Enfin et surtout y a-t-il chronicité; habitude contractée par l'appareil respiratoire à rester inerte enveloppé à jamais dans sa carapace, en dehors du courant physiologique sanguin et gazeux~

Dans les cas favorables, récents, dépourvus de cmn- plications - toutes les méthodes, telles que : aspi- ration, incision, résection pourront amener la guérison.

L'auteur vantera la méthode qu'il a employée et qui lui a réussi. Mais s'il échoue ... il a échoué dira-t-il, (( parce que le poumon n'était pas extensible; ou parce qu'il n'a pas reséqué un assez grand nombre de côtes.

La faute en est au malade, à son poumon, à sa plèvre et non au traitement, lequel ayant réussi sur tel cas, devait réussir sur tei autre. '¹

Pour nous c'est à ces procédés incomplets comme

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indication - par conséquent incomplets comme résultats que nous devons tous ces infirmes, fistuleux, cachectiques voués à J'hecticité et à la chronicité ou à la mort.

C'est là qu'entre en ligne le procédé du professeur Revilliod et c'est à ce point spécial que nous avons consacré ce travail.

En d'autres termes, nous désirons prouver que les cas incurables par les procédés dits classiques sont curables par le siphon, tel qu'il est employé à la cli- nique de Genève.

Aussi croyons-nous qu'il n'est pas inutile de revenir sur cette méthode créée par M. le professeur Revilliod qui l'emploie depuis quinze ans dans son service et qui l'a amenée peu à peu au dernier degré de perfec- tionnement. Nous renvoyons pour l'historique aux articles de journaux publiés par l'auteur et à la thèse du Dr Archavski notre prédécesseur à la clinique, qui a résumé l'enseignement du maître.

M. Archavski ayant décrit la méthode) le procédé, la technique de cet appareil, nous u'y reviendrons pas.

Nous nous réservons seulement, ce qui n'est pas la moins belle part d'en démontrer l'application à ces cas chroniques dits incurables, qui, après avoir lassé la patience du malade et du médecin, sont venus chercher à Genève leur guérison) - savoir J'ados- sement hermétique et définitif sans résection des sur- faces pl eu raies.

Ayant été appelée à assister dans leurs menus détails

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aux pansements de ces cas et ayant pu en stiivre quelques-uns jusqu)à leur guérison complète -- nous avons été séduite par ce traitement simple, logique, rationnel en théorie et brillant par ses résultats. C'est ce qui nous a engagé à en faire le sujet de notre thèse avec l'approbation de M. le professeur Revilliod qui a bien voulu nous assister de ses savants conseils, ce dont nous lui sommes profondément reconnaissante.

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II

Le traitement de la pleurésie purulente a l'honneur de revenir de temps à autre sur le tapis dans les congrès et sociétés savantes.

Nous ne referons pas ce long historique qui se trouve dans tou tes les monographies et dans la thèse d' Archavski en particulier, qui l'expose précisément.

au point de vue qui nous intéresse.

Prenons la qnestion au point où elle en est aujour- d'hui et établissons nos principes.

Nous admettons qu'au début et dans les cas consi- dérés comme un simple abcès pleural, la thoracentèse peut suffire) comme cela s'observe chez les enfants (Dr Martin, Revue de la Suisse romande, n° '1, '1892) et même chez les adultes.

Si la '·ponction ne suffit pas, si l'épanchement se reproduit, il faut procéder à l'incision de l'espace inter-

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costal, car nous n'ad mettons pas que Je tube-siphon puisse être introduit par la c.anule d'un trocart, si grosse qu'elle soit, ni que les lavages, faits par ces tubes à petit calibre puissent être suffisants.

L'incision une fois faite, et faite assez largement pour permettre au pus et aux membranes d'être

~ntraînés au dehors, le siphon sera introduit; à la fin de cette première et dernière séance opératoire les lèvres de l'incision se rapprocheront bientôt henné- tiquement sur le tube et il suffira dès lors d~une sur- veillance assidue pour amener le malade à la guérison.

Toute autre méthode qui n'aspire pas pèche par ce fait qu'elle permet la stagnation de l'air dans la plèvre, d'où résulte quoi qu'on fasse, l'immobilisation du poumon et la rétention des gaz et des 1iquides.

Tel est notre credo appuyé sur les nombreux faits et arguments déjà développés par M. Archavski et que les observations postérieures n'ont fait que confirmer.

Ajoutons et ins_istons encore sur les avantages suivants que nous avons pu constater.

L'expansion du poumon est le résultat immédiat de l'appel par la boule du siphon comme l'expérience l'a prouvé maintes fois. C'est ainsi que lorsque le poumon est privé d'aclhérences, l'amphorisme et le tintement métallique indiquant le pneumothorax peuvent être produits ou supprimés instantanément et à volonté par le jeu de la boule, ce qui fait comprendre comment des poumons vieillis dans la gouttière vertébrale ont pu être ramenés vers les côtes.

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Dans les cas de perforation pulmonaire, le siphon est aussi un moyen précieux pour savoir si la fistule est encore ou verte ou si elle est fermée. En effet, si la fistule pulmonaire existe, le jeu de la boule n'arrive pas à épuiser l'air dans la cavité pleurale, tandis qu'elle l'épuise s'il n'y a pas de perforation.

Appelant le puumon vers le thorax, le siphon ne détruit pas les adhérences salutaires; il les ménage au contraire et les favorise . .Enfln aspirant le contenu liquide et gazeux au fur et à mesure de sa production il rend les lavages moins nécessaires.

Le raclage des fausses membranes et leur issue, tonditions nécessaires à la guérison se font d'eux- mêmes par le vide : soit par l'aspiration perm:tnente, dont la puissance est telle, qu'elle peut faire jaillir du sang, être douloureuse et demander à êlre modérée.

En un mot le siphon guérit sans résection ni fis- tules. Il répond à toutes les objections qu'on peut Jui faire et à toutes celles que méritent les autres procédés.

C'est ainsi que d'après Mouton (thèse de Paris '1883) la méthode dite radicale (Estlander) ne met pas à

l'abri des fistules ...,... que d'après lmmermann la Iné- thode de Bülau ne donne des résultats qu'en cas d'empyème récent et quand le pus n)est pas trop épais; que d'après Fraentzel de Berlin cette même méthode ne doit pas être pratiquée chez les tuber- culeux - que d'après Schede de Hambourg la néces- sité d'une canule qui peut s'oblitérer aisément est

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encore un autre inconvénient du siphon de Bülau lequel exige encore du malade une immobilité difficile à obtenir. Nous ne connaissons pas nous même l'ap- pareil de M. Bülau, mais ce que nous pouvons dire c'est que nos porteurs de siphons peu vent se lever, se promener et même faire des excursions de montagne.

Si nous anivons à la cliscnssion qui a eu lieu à l'académie de médecine de Paris, séance du ~9 mars

~t892. Nous osons dire que d'une manière générale et sur les points discutables en parLiculier, notre siphon satisfait aux desiderata exprimés.

Nous voyons avec plaisir que les lavages sont en discrédit qu'il n'est plus question de la rigueur ,anti- septique. excellente chose en principe, mais impossible à obtenir dans la cure des pyothorax et qui n'est plus d'ailleurs la condition sine qua non de la guérison;

en effet, si l'introducLion de l'air dans la plèvre est nuisible, c'est par la pression qu'elle y exerce plus que par les microbes qu'elle y introduit. En somme le fond de la pensée qui ressort des paroles prononcées par MM. Verneuil, Constantin Paul, et Pean est qu'on fait trop de lavages, trop de râclages, trop de résections.

Ramener les conditions anatomo- physiologiques normales par les moyens les plus simples, arriver au résultat désiré avec le moins de frais possible et dans le cas particulier laisser au patient ses côtes intactes₇ tel est l'idéal de l'art.

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Quant MM. Estlander, Letiévant, Quenu, etc. em- ploieront le siphon, ils laisseront leur costotome.

Donnons maintenant les observations toutes re- ^(ji cueillies à la clinique médicale et clan8> la clientèle de·

M. le professeur Revilliod anqnel j'adresse mes plus sincères remerciements ainsi qu'à MM. les assistants les docteurs Maillart et Audéond qui ont rédigé l'anam- nèse et le status.

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OBSERVATIONS

Rappelons en tête de ces observations celle de l'enfant B... publiée dans le Bttlletin de ta Société J11édicale de la Stâsse Romande et reproduite dan~ la thèse du Dr Arc ha v ski.

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Il s'agit d'un enfant de 9 ans, porteurdepuis41/2 ans d'une pleurésie purulente, méconnue et ouverte spon- tanément au neuvième espace intercostal où suintait constamment une goutte de pus. L'enfant était au dernier degré de la cachexie hectique. M. le prof. Revilliod appelé à le voir en ville avec le Dr Vincent se contenta.

d'introduire dans cet orifice spontané un tube de caoutchouc qui évacua le pus et qui une fois amorcé

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au siphon entretint le vide dans la plèvre et ramena le pou mon à ses dimensions et dans la situation normales.

'La guérison complète, 8oit la cicatrisation de l.a fistule se fit en six semaines.

Il y a douze ans de cela. C'est maintenant un bou- langer robuste et bien portant.

Observation Il.

Ptenré;:;ie primitivern~ent sérettse datant de 7 ans,

deven~te pur~tlente à la nettvième ponction.

Empyème et dtain établie à Vim~ne en jtâllet 1891.

Siphon à Genève en octobre 1891. Gérison en janvier 1892 donc en 109 jours.

M. X. Dr en médecine à Moscou âgé de 45 ans. Pas d'antécédents pathologiques, héréditaires ou per- sonnels. Forte constitution.

En juillet ·1884 il est atteint d'une pleurésie gauche qui néces~ite successivement quatre ponctions, jusqu'en avril '1885.

Après une guérison passagère le liquide se reproduit et réclame encore deux ponctions en novembre de la

même année.

En '1886 M. X. part pour Vienne pour consulter M. le professeur Nothnagel et fait sur son conseil une

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cure d'air comprimé à Reichenhall. Il va. de là à Saint- Moritz (Grisons) où il reste jusqu''en t890.

En avril de la même année l'épanchement s'étant reproduit on lui fait une septième ponction qui donna . issue à 3 litres de liqnide séreux. En septembre hui-

tième ponctipn.

En janvier 189'1, M. X. vjent à Genève consulte le

profe~seur Dr D'Espine qui l'adresse au professeur Revilliod. M. X. entre à l'Hôpital en chambre de pen- siOIJDaire.

L'état général n'est pas mauvais. Il n'y a pas de fièvre, pas de toux, pas de dyspnée. L'examen du thorax indique un épanchement de moyenne quan- tité, occupant les 2/3 inférieurs du eôté gauehe, sous voussure. Le périmètre gauehe était de 48 eent., tandis quf' le périmètre droit est de 49 eentimètres. 11 y a clone n ne tenda nee au retrait du côté malade. Aucune indieation ne demandant nne ponetion, le malade est rn is au traitement diu rétique et résolutif lequel est suivi d'un résultat satisfaisant.

Le 2'1 mai '1891 M. X. repart pour Vienne retourne.

consulter M. le Dr Gersüny qui lui tlt une ponetion (e'est la gme) et retire '1550 grammes de liquide séro- sanguinolent. Quelqurs jours après, il ressent des frissons, de la fièvre T 40°. Le 5 juin l'épanchement est reproduit; une ponetion explorative donne du pus.

M. le Dr Gersün y fait une i neision au sixième espace intercostal dans la ligne axillaire an Lé rieu re qui donne issue au pus et plaee un drain.

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Le 30 septembre le malade quitte Vienne et se rend à Genève, consult~ M. le professeur Reverdin qui lui fait un lavage au salicylate de soude, et l'engage à revoir M. le professeur Revilliod et à se soumettre à son trai- tement par le siphon.

Le 3 octobre '1891, lVI. X. rentre à l'Hôpital. Il pré- sente l'aspect pâle, faiblè, maigre, d-'un homme qui suppure et fébricite. Il porte un drain qui est fixé à

rorince du trajet et un pansement imprégné de pus.

Après avoir enlevé le jrain, une sonde molle ramène séance tenante avec aspiration, encore '140 grammes de pus, cou leur café au lait et des fausses membranes.

Une sonde métallique pénètre dans le thorax à une pro fondeur de 20 centimètres. La circonférence du thorax à droite et à gauche est la même qu'en janvier.

Après un lavage au vin aromatique, on établit le siphon.

Le 5 octobre la carafe inférieure contient 105 grammes de pus et des fausses membrane3.

Le 6 octobre 80 gram mes.

Amélioration progressive. Le malade est levé toute la journée. A pyrexie le matin. De te rn ps à antre la température arrive à 38° le soir.

Le -18 novembre on ôte le siphon ^à 8 heu l'es du matin, le '19 novembre on trouve '10 grammes de pus retenus dans la plèvre. Le trajet fistuleux encore long, mesure 17 centimètres. On laisse le malade désiphoné jusqu-'au

lendemain. ·

Le 20 novembre on constate le mauvais effet du

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désiphonnement. Le soir le malade a eu des frissons.!' la fièvre; refonnation du pus. On remet le siphon.

Le 23 un peu de rétention produite par un caillot à rorifice interne du tube d'où la fièvre le 22 au soir.

Le 27 fièvre, qnelqnes frissons. Cependant aucune rétention.

Depuis le 27 novembre au '12 décembre apyrexie complète. Les .fausses membranes diminuent de jour en jour ainsi que le pus qui devient de 'plus en plus clair et séreux.

En aspirant avec le tube on amène toujours quelques gouttes de sang, provenant des bourgeons charnus qui corn men cent à se former. La sonde métallique indique encore une profondeur de '13 centimètres.

Le 29 décembre le liquide séreux contient encore quelques fausses membranes. La profondeur n'est plus que de 9

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Le 30 décembre on laisse le malade sans sipho'n, le trajet fistuleux, est étroit., saignant.

Le 1er janvier 1892. Par le fait de l'absence de siphon il y a du pus retenu, gris, sâle, mêlé de caillots sanguins. On remet te siphon.

Le 16 janvier, il n'y a dans le vase que 20 grammes de liquide séreux. En retirant le tube de la plaie, il s'écoule un peu de sang.

. On enlève le siphon et on met l'appareil noD, c'est-à- dire un drain, dont l'extrémité externe est partagée en deux. Les deux parties sont retenues aux parois tho- raciques par une bande de sparadrap.

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Le '18 janvier, le pansement est traversé, odeur lait aigre.

La petite sonde molle not~ ne pénètre qu'à '10 centi- mètres. On met le drain encore aujourd'hui.

Le '19 janvier, le· pansement moins traversé et sali qu'hier.

On remet cependant le siphon encore deux jours pour aspirer plus énergiquement, ce qui ne pouvait pas se faire avec le drain.

Le 2'1, l'état général est bon apyrexie complète.

On ôte te tube, pansement simple au protective.

Le 24. La sonde molle entre très difficilement dans la fistule qui est trè.s rétractée. La profondeur de la cavité n'est plus que de 5 centimètres.

Le 26. Le protective n'est presque pas sali. Point de fièvre, l'état général bon.

Le 27. Point de fièvre; protective propre, l'orifice de la tistule est ,clos; impossible d'introduire une fine sonde en caoutchouc.

Le 28. Point de ~uintement.

Le 29. Au cyrtomètre la circonférence du thorax est la même que celle du 30 mai -1891. Donc il n'y a eu depuis cette époque aucun retrait du thorax .

.A la percussion, so!norité pulmonaire normale: à l'anscu ltation : rn ur mu re vésiculaire normal superficiel quoique moins prononcé à gauche qn'à droite, fré- mitus vocal normal.

Le 4 février le malade sort de l'hôpital ~uéri, bien portant ayant récupéré forces et embonpoint.

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Revu ce 5 juin ~t892, la guérison ne s'est pas dé- mentie.

Voici donc un malade qui traîne depuis 7 ans une pleurésie avec épanchement. Il subit neu rf ois la thora- centèse. Cette neuvième ponction faite par le Dr Gersüny, de Vienne, assurément avec toutes les préeantions antiseptiques, est suivie de la purulence du liquide.

Quinze jours après, le Dr Gersüny fait l'ineision de l'espace intereostal qui donne issue au pus et place un drain.

Du 5 juin au 3 oetobre soit pendant '120 jours M. X.

fait son pansement quotidien, çonstate que son état général et local ne s)améliore pas et qu'il reste dans les conditions d'une suppuration interminable. C'est alors qu)i] se décide à revenir· à Genève.

Aussitôt le siphon établi, la tendance à la guérison se dessine, le pus s'éeonle au fur et à mesur€ de sa production de la cavité pleurale dans le vase, sa quan- tité va constamment en diminuant. Le poumon qui était à 20 centimètres de la su rfaee ùu thorax reprend peu à peu sa place grâce à la force aspiratrice du siphon permanent. Il ne reste bientôt qu'un trajet fis- tuleux qui lui-même s'oblitère et se cicatrise complè- tement le togme jour du traitement.

Voici donc un poumon comprimé depuis 7 ans par un épanchement dans un thorax d)adulte qui baigne inerte pendant '135 jours dans le pus, l'air extérieur et les fausses membranes, et qui aussitôt siphoné et

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entouré du vi de, repren cl de jour en jour· ses rapports anatomiques et ses fonctions.

Ajoutons qu'aussitôt le siphon établi, la teudance au retrait et à la déformation elu thorax, s'est arrêtée.

La guérison complète qui s'est faite en moins de 4· mois de trailemenL eut été même plus rapide si nous n'avions pas à quelques reprises eut l'idée d'essayer de supprimer le siphon, tentative qui a retardé la gué- rison en permettant au pou mon de revenir sur lui- même et de reprendre sa fâcheuse position.

Observation III

Notes recueiliics par le Dr Maillart, assistant.

PLeurésie chronique pu1~,utente drainée, datant de 17 mois, guérie par le siphon en deùx mois.

M. Madeleine, âgée de 9 aus et tU mois.

Antécédents héréditaires bons, tous les ascendants sont morts vieux.

La malade a eu la coqueluche à l'âge de 7 ans, bien guérie, mais reste impressionnable au froid. .

Le 25 décembre ·1889 en rentrant de l'arbre de Noël elle se met au 1 it.

A ce moment quatre de ses sœur~ sont atteintes de la grippe. Le médecin consulté constate une pneumonie\

gauche avec engorgement pulmonaire droit. Le decu-

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hi tus droit était impossible. Après diverses alternatives_, la fièvre recommence, le médecin constate une pleurésie gauche.

Au mois d'avril '1890 on remarque une voussure ou tuméfaetion au bas de la ligne axillaire antérieure du côté gauche avec douleur s'exagérant à chaque mou- vement et ne permettant pas l'usage du corset.

Cette tuméfaction devient rouge, dure, douloureuse, fluctuante.

Au mois de juin une incision fût faite par laquelle s'écoula un flot de liquide purulent et dans laquelle on mit un drain. Depuis lors la plaie ne 's'est jamais fermée et donnait issue au liquide qui s'écoulait de plus en plus épais à travers et sur les côtés du drain.

En même temps, l'état général n'avait fait que décliner.

Le médecin conseilla alors à ses parents de transporter la malade à l'hôpital det-~ enfants malades (Hôpital Gourgas) d'où elle fut envoyée à l'Hôpital cantonal, dans le service de M. le pl'ofesseu r· Re ri lliod, où elle entra le '14 mai.

Il s'est donc passé six mois entre le début de la pleu- résie et l'incision d'urgence de l'empyème qui pointait à la base du thorax et onze mois depuis cette incision et le tr·aitement par le drain jusqu'à J'entrée à J'hôpital;

total 17 mois.

Status. Enfant très maigre, peau sèche et flétrie.

Attitude voutée. Respiration c0urte, haletante. Ex- pression de sou ti rance. L'enfant red ou te tout atton-

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chement, elle crie, pleure, se lamente dès qu'un méde- cin l'approehe.

A l'examen du thorax, on eonstate que celui-ci est complètement déformé. La eolonne vertébrale présente une forte inclinaison à droite, dont le maximu'm est au niveau de la quatrième et einquième dorsale. Elle semble en outre avoir accompli un mouvement de torsion sur son axe, les apophyses épineuses sont rejetées plus à droite que les eorps des vertèbres. La moitié droite du thorax forme un arc saillant; les espaces intercostaux sont fortement aceusés.

La moitié gauche au eontraire a subi une rétraetion tonsidérable. Sa partie postérieure est plate et enfoncée d'arrière en avant. En avant toute la région du sternum présente un enfoneement en bateau à grand axe vertical, la malade y eaehe faeilement ses deux poings fermés.

On eonstate aussi la rétraction de la moitiégauehe des fosses sus et sous clavieulaires qui sont plus aceusées qu'à droite. ·

Au niveau du huitième espace intereostal gauehe dans la ligne axillaire antérieure, existe l'orifiee fistu- leux, porteur de son drain et entouré d'une zône d'érythème par irritation et contaCt du pus. A la. per- cussion, toute la moitié gauche du sternum présente une matité absolue, ·le frémitus est fortement diminué.

A l'auseultatiùn le murmure vésiculaire est entiè- rement aboli partout, mais .dans les fortes inspirations . on· entend à la base soit en avant, soit en arrière des

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râles de déplissement. Le cœur est entièrement dévié à droite.

La matité part du sternum au niveau du 2me espace, se dirige horizontalement à droite jusque dans la ligne axillaire antérieure, pnis descend verticalement jus- qu'au 5me espace où elle se confond avec celle du foie.

Le choc de la pointe très visible se tronve au niveau de la cinquième côte droite à 23 centimètres en dedans de la ligne axillaire et s'étend en s'affaiblissant à toute la partie antérieure du thorax droit jusqu'au troisième espace.

La circonférence thoracique, est de 56 '1/2 centi- mètres. Du côté gauche 25 t/2 centimètres et à droite

3·1 centimètres.

De cet exposé on pounait conclure que comme dans l'observation 1, la plèvre gauche était pleine de pus, que malgré un orifice d'écoulement situé à la partie déelive et muni de son drain, l'écoulement ne se faisait que goutte à goutte ne déversant que le rtrop plein dans le pansement. Cette production de pus datant de t 7 mois, la rétention de ce pus dont le mode d'écoulement était insuffisant expliquaient suffisam- ment l'état cachectique de notre malade. La défor- mation du thorax était l'indice du retrait des parois, s'efforçant, mais en vain, de revenir sur un poumon plus ou moi_ns rétracté sur son hyle.

C'était en somme un nouvean cas pour lequel si on se rapporte anx n1éthodes en cours; il aurait fallu

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resé4 uer un certain no rn bre de côtes, puis laver et racler les surfaces pieu ra les. "

Mais telle n'a pas été l'opinion de notre maître M. le professeur Revilliod qui, fort de l'expérience de son siphon, jugea que la cure de ce cas pouvait se borner à l'introdnction d'on tube dans cette \'Ïeille fistule.

Le 16 mai on eommence par enlever le drain. On expJore la cavité pleurale avec une sonde métallique , qui pou v ait y jouer dans tous les sens, et remonter

jusqu 'à la clavicule.

Aussitôt le drain enlevé, il s'écoule environ cent grammes de pus vert, épais, grumeleux. Le siphon est appliqué. Aussitôt l'amorcement fait, il s'écoule encore du pus, puis du sarig. .

Bientôt il se fait une véritable hémorrhagie, si bien, qu'il fallut établir le vase inférieur à une différence de niveau à peine sensible au-dessous du thorax. ·

Pendant ~4 heures le sang cou lait à fil, si l'on abaissait le vase, et s'arrêtait si on le remontait à la hauteur du thorax.

Le ·17 mai on peut se risquer à abaisser le vase - l'hémorrhagie ne reparaît pas, mais la malade se plaint d'une sensation de tiraillement interne dû à la ten- dance du poumon à l'expansion.

Le 19 mai fièvre éruptive scarlatiniforme qui n'a du reste troublé en rien la marche rapide à la guérison si bien que de jour en jour le pus diminue de quantité, devient séreux, puis troublé seulement par les débris des fausses membranes qui arrivent en grand nombre.

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Le 27 la malade se lève portant sa bouteille dans une poche fixée à sa ceinture.

Le lube intrapleural doit encore conserver une cer- taine longueur, car il semble qu'il y ait un bissac dans la cavité pleurale. Nous ne le diminuons qu'au fur et à mesure du travail de retrait des culs de sac.

Le ¹10 juin. On entend le murmure Yésiculaire dans la moitié supérieure du poumon en avant et en arrière.

L'état général se remonte de jour en jour, si bien que la malade quitte l'hôpital le 11 juillet avec son siphon et revient se montrer de temps en temps.

L.e 23 juillet elle n'a plus qu'un trajet fistuleux.

Elle vient à pied de la campagne. On enlève le siphon.

Le 26 jui Il et cicatrisation r,omplète.

En résumé. Il s'agit d'une pleurésie pu ru lente datant de 17 mois, opérée le sixième mois du début et portant son drain pendant 1'1 mois consécutifs pendant lesquels le pus croupit dans la plèvre; le thorax se déforme si bien que le cœur refoulé à droite y reste enclavé par l'enfoncement du sternum et n'a pu reprendre sa place après la guérison, l'état général décline de plus en plus.

Aussitôt le siphon installé, le pus s'écoule au fur et à mesure de sa production. Le vide entretenu en per- manence rapproche les parois de la cavité pleurale, maintenant Je poumon dans toute l'extensibilité qui lui e~t permise et finit par le ramener cléfiniLivement contre les côtes. Depuis lors, le retrait des arcs costaux s'arrête et deux mois de siphon ont suffi pour réparer les ravages produits par. '17 mois de suppur~tion.

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Observation .1 V.

Plur:ésie ·devenue pttrulentt, datant de 12 rrwis, ,qttéde par le siphon. - Rechute. Guérison.

A. J. ... âgé de 39 ans, typographe atteint depuis le mois d'avril '1889 d'une pleurésie pour laquelle deux ponctions ont été faites à domicile.

Envoyé au Prieuré, une troisième ponction faite par le Dr Picot a donné du pus; une quatrième de même.

Alors le Or Picot fait une incision dans le huitième espace intercostal en arrière. II s'en est écoulé beaucoup de pus avec une odeur fétide. Drainage.

Le ¹1'1 décembre le Dr Picot envoie le malade à l'Hô- pital dans le service de chirurgie qui fenvoie le 26 mars 1890 dans le service de la médecine.

Il s'agit d'un homme jadis vigoureux, mais alcoolique et épuisé par 7 à 8 mois de suppuration. On mesure la capacité pleurale qui représente environ 200 ^cc.

Le 26 mars on établit le si ph on dans le trajet où se trouvait le drain. Si l'aspiration est trop forte, elle est douloureuse et le pus devient sanguinolent.

Tout marche à souhait, le pus diminue de jour en jour, si bien que le 5 avril, on établit l'appareil avec bouteille en poche qui permet au malade d'aUer en ville et de reprendre ses occupations.

Il vient se montrer de temps en temps.

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Le '12 mai la quantité de liquide fournie chaque jour était insignifiante. On essaie d'enlever le siphon.

Mais le 15 mai J ... se sent un peu gêné sans son siphon, il tousse et crache et réclame son tube. On remet le siphon.

Le 26 mai nouvelle visite du malade qui se trouve bien. On enlève encore le siphon qui ne contient pas trace de liquide. Pansement simple. Le malade est perdu de vue et ne revient se montrer qu'en août. La cicatrisation est parfaite. Un an se passe pendant lequel il a fait de grand" ''oyages se 1 i vr·aut à de copieuses 1 ibations. Il a la triade caractéristique de l'alcoolisme : Pituite, tremblement, cauchemars. Il tousse, crache beaucoup, il accuse des points suspects dans l'ancien foyer pl eu rai. Enfin le 8 septembre à minuit dans un accès de toux, la cicatrice saute et laisse jaillir un jet de pus qui continue à couler par l'orifice.

On garde le malade dans le service; on se contente pour le moment d'appliquer un pansement simple.

Mais le pus s'écoule mal, l'orifice est étroit et conduit par un trajet sinueux dans une cavité à parois rigides.

Le 29 septembre le malade étant anesthésié par l'éther, on agrandit au bistouri l'orifice et· le t1·ajet et on place le siphon.

Aussitôt l'œuvre du siphon se manifeste, le pùs s'écoule régulièrement, sa qualltité diminue de jour en jour, la toux et l'expectoration cessent, l'état général se remonte si bien que le 5 octobre le malade va se

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promener et que le 8 octobre il demande son exeat et reviendra se faire panser chaque jour.

1l mène dès lors une vie très active, aventureuse, il

~e livre à de nombreux excès de boisson, toujours porteur de son siphon. Mais il lui est arrivé de temps à autre de l'arracher ou de se le faire arracher par des camarades en goguette. En un mot il mène un genre de vie qui ne contribue pas positivement à favoriser la guérison. Néanmoins comme il comprend très bien la manœuvre de son appareil, il le remet lui-même et nous apporte chaque jour la provision de pus rendue dans les 2!~ heures. Celui-ci, d'abord très épais et chargé de fausses membranes, est devenu de plus en plus séreux et de. moins en moins abondant, si bien que le 21 novembre nous avons sLrpprùné le siphon et que le 27 le trajet et l'orifice étaient complètement cicatrisés.

Réflexions .. - Il s'agit là d'un cas dont le début remontait à douze mois avant le moment où il nous a été confié. C'était en outre une pleurésie cloisonnée en plusieurs loges, anfractueuses, à parois rigides, doublées d'épaisses fausses membranes. C'etait enfin un malade alcoolique, indocile, toujours par voies et par chemins. Ces deux atteintes se sont néanmoins terminées par la guérison.

La première fois notre homme qui avait porté son drain 7 ou 8 mois a pu vaquer à ses affaires '10 jours après l'installation du siphon, La fistule s'est séehée en quelques semaines d'elle-même, et eût été sans doute

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plus vite fermée, si la surveillance avait été plus con- tinue. La seconde fois Je siphon a réussi également à combler des cavités anfractueuses, qui sans lui se seraient éternisées.

Observation V (résumé).

Pleu1·ésie purulente dans le cours d'tl!ne népfu··ite scar- latine,use. Grande qttantité de ptts et de fattsses

rnen~branes. Phlébite. Fèvre hectique. Siphon. Gué- r,ison en 40 jou?''S.

Notes recueillies par le Dr Maillart, assistant.

C. F. '16 ans, cuisinière. Entrée le 4 avril '189t, Maladies antérieur·es. Rougeole, grippe en '1890.

Maladie actuelle. Le 5 mars '189'1, elle contracte une maladie que nous considérons comme une scarlatine d'après les renseignements qu'elle nous a fournis, ainsi que par le fait de la néphrite actuelle et d'une desquamation caractéristique que nous avons cons- tatée plus tard.

Elle garde le lit quelques jours, ne se soigne pas et reprend aussitôt son service. Peu après, elle commença à enfler et se plaint d'une violente oppression. Un médecin appelé constate l'albuminurie et l'envoie à

l'Hôpital.

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Status. 4 a vri1. Jeune fille pâle, facies animé, fébrile?

bouffi. Tem pératnre 39 2. Anasarque générali3é aux quatre extrémités.

Dyspnée intense, constrictive, fongitive. Matité et diminution du bruit respiratoire aux deux bases. Toux sans expectoration ; Cyanose. Battements du cœur dé- sordonnées, permettant cependant de reconnaître un bruit de galop.- Vomissements bilieux. Langue sèche, dépouillée au éentre. Crampes dans les mollets. Urine rare avec fort dépôt brunâtre contenant 90 °/oo d'a1bu- mine, des pepLones, un grand nombre de leucocytes, des hematies dégénérées et des cylindres hyalins, grànu1eux et épithéliaux.

Traitement. - Sinapismes, ventouses scarifiées sur les lombes, enveloppement ouaté. Piqûres de mor- phine. Bourrache chaude. Lait.

9 avril. - Phlébite ·de la veine fémorale droite onctions d'onguent mercuriel, gouttière.

12 avril. - Début d'une pleurésie aigue fébrile ·

· T 39° et au-dessus.

Le 8 maL - Thoracentèse qui donne issue à . 750 grammes de pus épais, filant, verdâtre.

Le '13 mai. - Reproduetion du pus. Incision qui donne issue à une grande quantité de pus et de fausses membranes. biphon. Lavage au vin aromatique.

La fièvre tombe à 36°, 37° 5.

Le 3'1 mai.- Après un lavage, menace de syncope, berlue, dilatation des pupilles. La malade, revenue

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à elle, reste dans un état de faiblesse qui persiste plusieurs jours, reparaît à propos des pansements ou de tout mouvement un peu brusque. Le bras gauche est parésté et s'atrophie.

Le tO juin, l'aspiration avec la boule indique qu'il s'est fait une perforation pulmonaire. Le liquide de lavage coulé doucement dans la plèvre revient à la bouche avec son goût caractéristique et provoque un accès de toux avec suffocation.

Dès le lendemain le siphon fonctionne bien ce qui prouve la fermeture de la perforation pulmonaire.

Le 22 juin, le poumon n'est plus qu'à 7 centimètres de la paroi thoracique. La petite quantité· de liquide fournie par le siphon n'est qu'un sérum limpide, sans fausses membranes.

Le 24 juin. - Etat normal) indiqué par l'auscul- tation et la percussion.

Enlèvernent d'u.. siphon.

Le 30 juin cicatrisation du trajet et de l'orifice.

Le 25 juillet exeat. Le périmètre du thorax au niveau de la cicatrice est de 35 cent. à droite, 37 à gauche. Il y a donc plutôt exagération de l'amplitude . du thorax du côté malade. Le bras gauche reste atrophié; sa circonférence est de 18.3 à la partie supé- rieure de l'avant-bras (à droite 20 centim.) et de '19.5 au biceps (à droite 2L5).

Voici quelques autres chiffres mis sous forme de tracé dans l'observation et qui peuvent donner une idée de la marche de la maladie.

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Albumine ⁰/ 00 Pus de 24 heures.

'189L '1891.

7 Avril . . 20.00 23 Mai . 3'15 gr.

'lÜ ^» '1.60 28 ^» '100 ))

118 ^~ 3.50 2 Juin . 50 ))

25 ^» 1.25 7 Juin . 30 ))

7 Mai . . 0.40 29 ^» 0 »

25 ⁾⁾ 0.60

ter Juin. _0.25

23 Juillet.

..

'lÜ Juin. . . 34.400

20 ⁾⁾ 33.'100

Hémoglobine. 30 ^» .. 35.300

'1er 'Juin . _60°/0 15 Juillet . . . 4'1.600 23 Juillet . . . . _73°/o 30 ⁾⁾ 42.200 24 Août . . _80°/0 25 Août . . . 43.800 20 Décembre 85o/o 25 Décembre . 49.200 .

En. résumé il s'agit d'une néphrite scarlatineuse fébrile, intense, qui se juge la cinquième semaine par un vaste abcès pleuraL Un mois après sa formation, une thoracentèse n'ayant pas suffi, le siphon est établi. Son action est entravée par diverses complications; perfora- tion pulmonaire, symptômes nerveux apoplectiformes.

qui rendent difficiles les lavages, lesquels étaient néces- sités dans ce cas par la grande quanti~é de fausses.

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membranes. Néanmoins six semaines après l'établisse- ment du siphon, la cicatrisation de la cavité pleurale est parfaite, sans aucune tendance au retrait de l'arc costal.

Nous avons pu à plusieurs reprises, en dernier lieu le 28 mai '1892, vérifier que la guérison s'est maintenue et que l'état général de la santé est parfait.

Observation} VI.

Rappelons enfin une observation déjà publiée dans la thèse de M. Archavski (obs. XVII, p. 109).

n

Le 10 mars il est apporté à l'Hôpital.

Même jour 1er thoracentèse donne '1000 gr. de pus.

'16 mars 2me thoracentèse donne 400 grammes.

22 )) 3me ^>> 580

1er avril 4me 400

'15 )) Incision. siphon.

25 avril. Plèvre vide; poumon revenu vers la paroi thoracique.

On enlève le siphon. Quelques jours après, survient une néphrite aigne, avec grande quantité d'albumine et bouffissure généralisée. La suppuration recommence, le siphon est remis quelques jours.

Le 13 mai cicatrisation complète guérison définitive, constatée depuis lors à diverses reprises.

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Ces six observations qui concernent soit des cas chroniques, soit des cas compliqués qui auraient pu être considérés com_me incurables, se terminent toutes les six par la ,qttérison. C'est là une conclusion suffi- sante pour justifier notre travail, et plus éloquente que tous les commentaires que nous pourrions ajouter.

Nous nous bornons là, n'ayant malheureusement pas le temps d'aborder les pyothorax tuberculeux qui sont au moi us aussi intéressants à notre point de vue, mais qui constituent à eux seuls un sujet spécial et trop étendu pour entrer dans le cadre de cette thèse.

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La Fac~~lté de JJ!Iédecine autor·ise l'ùnp?~ession de la présente thèse, sans entend1~e par là émett?~e d' opi- nion sur les proposition qui s'y trouvent énoncées.

Genève, le f4 Juillet 1892.

L.

s.

Q U A

PLEURES 1 ES . P UR-U LE N·T~-S

CHRONIQUES

traitées par le drain avant leur entrée à l'Hôpital et mises en tableau dans le but d'indiquer la durée de la maladie avant l'emploi et depuis l'emploi du siphon.

- - Storod ...

1 Bland ...

1 Martest ...

1

J· ...

1 ^{J ...}

1.884 Juillet Début. 1875 Octobre. Début. -1889 Décembre. \ Début. 1889 Avril. Début.

Août.

Novembre.

Septembre.

Octobre. Décembre. ¹

Novembre.

1

Décembre. 1.876 Janvier. 1890 ^Janvier.

1.885 Janvier. Mai.

Février. Février.

Mars. Mars. 1

Avril.

Février.

l

Mai. Avril.

Juin. Mai. Juin.

Juillet.

Août. Juin. 172 jours.

Septembre. 1

Juillet. Mars.

Octobre. 1

Novembre. Août.

Décembre. Juillet.

t.886 Janvier. Septembre.

Février.

Octobre. Avril.

1

Ma·rs.

1

Avril. Novembre.

Mai.

1

Août.

Juin. Décembre. i

Juillet.

1

t.877 Janvier. 1

Mai.

1

1 Août.

Septembre. Février.

1 Octobre.

Novembre. 1 Mars.

1 Juin. Incision drain. Septembre. 360 jours.

Décembre.

1

t.887 Janvier. Avril.

Février. Mai.

Mars.

Avril. Juin.

Juillet.

Mai. Octobre.

Juin. Juillet.

Juillet. Aoùt.

Août.

Septembre.

1

Septembre. Août. ) !J05 jours.

Octobre. Octobre. Novembre.

Novembre.

Décembre. 2,!J30 jours. Novembre.

t.888 Janvier.

Décembre. ' 1,!J50 jours,

Février. Septembre.

Mars. t.878 Janvier.

Avril. Décembre.

Mai. Février.

Juin.

Mars. Octobre.

Juillet.

Août. Avril.

Septembre.

Mai. Janvier.

Octobre.

N ovemhre. 1

Juin. Novembre. 333 jours.

Décembre. ¹

~·889 Janvier. Juillet.

1

1

Février.

Mars. 1 Août.

1 Février.

Avril. 1

1 Septembre. ¹ Décembre. i

Mai.

1

Juin. Octobre. i

Juillet.

Novembre.

Aoùt.

Septembre. Décembre. Janvier. 1890 Mars. 26. Siphon. \

Octobre.

Novembre. 1879 Janvier. 1

Décembre.

Févrie1·.

1890 Janvier.

Février. Février.

Mars. Mars. Avril. t.89t. Août. Rechute.

Avril. Avril. ¹

Mai.

Mai. ^1,

1

Juin. _i . Mars.

Juillet. Jnin. ~

Aoùt. Mai. Septembre. 29. Siphon.

Septembre. Juillet.

Octobre.

Août.

Novembre. Avril. '124 jonrs.

Décembre. Septembre. 1

1891 Janvier.

J Juin. \ 77 jours.

Février. Octobre. Octobre.

Mars. Novembre.

Avril. Mai. 14. Siphon.

Mai. Décembre. _J

Juin 5. Incision drain.

Juillet. t.880 Janvier.

1 Novembre .

Août. ¹⁴⁴ jours. .J nil let.

Septembre. Février. Juin. 56 jours.

Octobre 4·. Siphon. 1

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Mars. 30. Siphon.

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Novembre.

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