Thesis
Reference
Le siphon avec la pleurotomie dans le traitement du pyothorax
ARCHAVSKI, A.-M.
ARCHAVSKI, A.-M. Le siphon avec la pleurotomie dans le traitement du pyothorax . Thèse de doctorat : Univ. Genève, 1891
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:26705
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:26705
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TRAVAIL :FAIT A LA CLINIQUE MÉDICALE DE GENÈVE
(1888-1890)
LE SIPHON AVEC LA PLEUROTOMIE
DANS LE
TRAITE·MENT DU PYOTHORAX
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THÈSE INAUGURALE
PRÉSENTÉE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE GENÈVE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN :MÉDECINE
PAR
A.-M. ARCHAVSKI
LAURÉAT DE LA FACULT:f; DE Mli:DECINE DE GENÉVE
(AVEC CINQ FIGURES)
GENÈVE
H. STAPELMOHR, ÉDITEUR
CORRATERIE, 24
1891
DES FACULTÉS DES SCIENCES ET DE MÉDECINE DE L'UNIVERSITÉ DE GENÈVE
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INTRODUCTION
Le traitement de la pleurésie purulente qui n'a pas cessé, depuis la plus haute antiquité, de préoccuper les médecins et les chirurgiens, et a été l'objet, dans ces dernières années sur- tout, d'un grand nombre de travaux, est cependant encore loin d'avoir atteint le dernier degré de la perfection. C'est ce qui a fait dire à Billroth, au neuvième Congrès de médecine interne (Vienne, avril 1890), que ce n'est que par une série de tâtonne- ments que « l'expérience nous permettra de déterminer quelle est la méthode qui constitue le progrès le plus réel dans la thérapeutique de l'empyème. »
En effet, ce qui caractérise l'empyème, le différencie de toute autre cavité suppura11te et rend sa guérison longue et difficile, c'est la construction anatomique de ses parois formées d'une part par une enveloppe osseuse, cylindrique ovoïde, rebelle à tout mouvement concentrique, d'autre part par le poumon revenu sur lui-même, privé de son expansabilité et rebelle à tout mouvement excentrique.
Or, l'adossement des parois, soit des feuillets pariétal et viscéral de la plèvre, telle est la condition physique suffisante, mais indispensable de la guérison. C'est à ce contact des sur- faces que doivent tendre les procédés de traitement. Le procédé qui y arrivera réalisera toutes les conditions du succès, de même que tout procédé qui néglige ce contact des surfaces est condamné à l'insuccès. C'est là que gît la difficulté, et c'est ainsi que s'expliquent les longs tâtonnements et l'incertitude qui règnent dans le traitement de l'empyème.
L'incision simple pratiquée depuis Hippocrate à Velpeau; le drainage de Chassaignac; les injections irritantes, substituti- ves, désinfectantes; les raclages, si consciencieux qu'ils puissent être, etc., voilà autant de méthodes qui ne sauraient jamais prétendre combler une cavité à parois rigides et inertes. L'anti- sepsie satisfait une indication, importante certainement, mais
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ne satisfera jamais cette indication majeure : l'adossement des parois de la poche purulente pleurale.
Deux tendances ont cherché à réaliser celle-ci. L'une en enlevant un ou plusieurs segments de côtes, a pour but d'obli- ger l'arc costal à rejoindre la surface pulmonaire. C'est le procédé de Cérenville-Estlander. L'autre a pour but d'attirer le poumon vers la paroi costale intacte, non réséquée.
La première néglige le poumon qu'elle laisse en place, là où la pleurésie l'a blotti.
La seconde restitue le poumon ad integrum. C'est le procédé du siphon avec aspiration permanente que Revilliod emploie depuis plus de dix ans, l'ayant ramené, après divers perfec- tionnements, au dispositif que nous voulons décrire.
Ayant assisté, comme élève de la Clinique médicale de Ge- nève, à de nombreuses cures obtenues par ce procédé, nous avons pensé exposer dans ce travail la théorie sur laquelle s'appuie Revilliod et les résultats de la pratique qui, disons- le tout de suite, ne font que confirmer la théorie.
Il nous a paru tout à fait superflu d'entreprendre l'exposition historique du sujet : toutes les thèses et tous les ouvrages qui traitent du pyothorax contiennent un historique plus ou moins
détaillé. ·
Avant d'entrer en matière, c'eût été peut-être le cas de passer en revue les dispositions anatomiques et physiologiques de la cavité pleurale, cavité virtuelle qui ne fonctionne que grâce au vide, étant toujours à l'état normal sous l'influence d'une pression négative, de signaler le mécanisme de l'inspira- tion et de l'expiration, le jeu du diaphragme, de la cage thora- cique, les limites de la capacité de celle-ci, toutes choses qui sont la base du point de vue spécial que nous étudions, mais qui, étant classiques et élémentaires, sont supposées connues du lecteur.
Par contre, nous avons cru devoir attirer l'attention sur quel- ques particularités anatomo-pathologiques qui, bien que n'ap- partenant pas directement à notre sujet, prennent une certaine importance par le rôle qu'elles jouent dans la marche et l'évo- lution du pyothorax , expliquent les insuccès dont la cause restait obscure, préviennent le médecin contre les lenteurs, les déceptions et la marche fatale de la maladie.
C'est faire acte de prudence et de sagesse .que de bien con- naître son ennemi et ses divers moyens d'action avant d'entrer
en campagne. C'est pourquoi nous commencerons par dire quelques mots au sujet des altérations des côtes, des produits pseudomembraneux, des lésions du poumon, des lésions de la plèvre, du contenu de h cavité pleurale, autant de détails qui, comme nous le disons, occupent une place sérieuse dans le pronostic du pyothorax.
PREMIÈRE PARTIE
Etude générale de la pleurésie purulente.
CHAPITRE I
ÉTA'.r ANATOMO-PATHOLOGJQUE DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE
1. Altérations des côtes. - Le baron Larrey est le premier auteur qui a émis l'opinion que la pleurésie chronique peut dé- terminer la déformation des côtes; il a trouvé à l'autopsie de deux de ses malades, morts à la suite du pyothorax, les côtes de la partie malade du thorax considérablement épaissies.
Parise appelle « ostéophytes pleurétiques » les néoformations osseuses, développées à la face interne des côtes, sous l'in- fluence du processus inflammatoire de la plèvre. Cet auteur a recueilli douze observations d'ostéophytes pleurétiques et a représenté cette altération dans un dessin très bien exécuté.
A l'autopsie d'une malade, traitée par le siphon de Potain, Benard a trouvé le périoste costal épaissi et contenant de nombreuses ossifications qui ont considérablement augmenté le volume d'une côte.
Dans l'observation de Mue P. (No 11) il est fait mention de
« ponts osseux )) entre les côtes réséquées par M. de Cérenville.
Quand les côtes deviennent plus rigides, plus épaisses, quand elles sont réunies par des « ponts osseux )) et perdent leur élas- ticité , elles peuvent sûrement empêcher la dilatation et la rétraction de la paroi thoracique.
2. Produits pseudo-membraneux. - La fausse membrane comprime quelquefois le poumon et exerce une influence fâcheuse sur le pouvoir élastique et contractile de cet organe.
En 1844, Oulmont a publié les résultats d'une étude appro-
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fondie de la question. En insu:ftlant un nombre considérable de poumons recouverts de fausses membranes, il s'est assuré que, même si celles-ci sont de date récente, cc elles empêchent la dilatation du poumon, mais seulement dans les limites de l'es- pace qu'elles occupent. Lorsque le poumon est refoulé en avant et en dedans, la persistance de la perméabilité d'une grande partie du· tissu pulmonaire doit faire augurer heueeusement de l'issue du traitement, même quand on pratique l'opération de l'empyème. Lorsque le poumon est refoulé en haut (vers le sommet) le peu de résultat de l'insu:ftlation doit fait'e craindre la difficulté de son développement ultérieur et, par suite, du rétablissement de ses fonctions. >>
Ces expériences ont été confirmées par celles de Monneret, Heyfelder, Fleury, Marrotte. Ce dernier admet que, si le pou- mon n'est pas fixé par des adhérences aux parois internes du thorax ou si ces adhérences ne sont pas assez solides pour s'op- poser à leur déchirure, le poumon peut se dilater. Mais le contraire peut aussi avoir lieu ; le poumon peut être retenu par des adhérences « qui résistent à tous les efforts de dilatation ou ne permettent qu'une dilatation irrégulière et incomplète des différents lobes. Des fausses membranes existent constamment autour du poumon et, le retenant? s'opposent à son amplifica- tion complète. >>
Oulmont a admis que les néornembranes peuvent exister même dans les pleurésies récentes; en insufflant des poumons de lapins, atteints de pleurésie depuis vingt-quatre heures seu- lement et recouverts déjà de néomembranes, il n'est pas arrivé à les dilater.
Heureusement les expériences d'Archambault, ainsi que les conclusions auxquelles est arrivé JVIarrotte, font rejeter les conclusions de celles d'Oulmont et nous forcent d'admettre que les néomem bran es, se formant autour du poumon hwnain, ne jouissent pas d'une force de résistance très considérable;
celle-ci peut être le plus souvent vaincue par l'élasticité et la contractilité naturelle du tissu pulmonaire, ainsi que par toutes les autres puissances qui interviennent dans l'acte de l'inspira- tion. Ce point de vue est aussi confirmé par l'exemple de Blandin (obs. No 1), dans lequel un poumon comprimé pendant quatre ans s'est complètement guéri par le siphon.
3. Altérations dt~ poumon. - Les expériences physiologiques de P. Bert, de Longet, de Valentin, ont démontré que le pou-
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mon conserve pendant longtemps ses propriétés vitales et fon- damentales qui sont : l'élasticité et la contractilité.
Peyeot, Attimont et beaucoup d'autres auteurs ont étudié en détail les divers états par lesquels peut passer un poumon com- primé pendant longtemps par les produits pathologiques accu- mulés dans la cavité pleurale.
Peyrot admet que ce n'est que la compression très prolongée qui peut déterminer des lésions irréparables du tissu pulmo- naire, lésions capables d'empêcher complètement la dilatation de cet organe. Le poumon passe, dans ce cas, par les altérations successives que voici : d'abord il subit une simple compression mécanique , un aplatissement vers la colonne vertébrale , il devient atélectasique, comme le poumon fœtal; mais on vient de voir que cet état est encore sans aucune gravité ; quand la compression cesse ou diminue, le poumon reprend graduel- lement et intégralement son volume primitif, l'hématose normale peut alors se faire, comme avant la compression. Si, au lieu de disparaître, la compression est beaucoup trop pro- longée, les vésicules pulmonaires et les petites bronchioles deviennent imperméables. Les mécanismes auxquels est due cette imperméabilité sont très variables : tantôt elle n'est que la conséquence d'une simple compression mécanique prolongée et exercée par les fausses membranes sur la périphérie de l'organe; dans ce cas le poumon d'aspect fœtal, atélectasique se dilate néanmoins aussitôt que la pénétration de l'air déplisse les vésicules pulmonaires; l'état atélectasique, après avoir persisté pendant trois ou six mois ou même quatre ans, comme dans les cas de Blandin (obs. No 1), disparaît sans laisser de trace aussitôt que l'obstacle périphérique à la dilatation cesse.
Oulmont pense que l'obstacle, dans la majorité des cas, ne réside pas dans les altérations intimes du tissu pulmonaire qui a été comprimé pendant longtemps par une force étrangère liquide, mais dans les produits pseudomembraneux qui recou- vrent la plèvre. Les expériences d'Archambault, de P. Bert confirment celles d'Oulmont. Quoi qu'il en soit, cette atélectasie de cause mécanique est une lésion bénigne comparée à d'autres qui, atteignant la structure de l'organe, peuvent compromettre sa vitalité, par conséquent son expansibilité.
Tantôt l'inflammation de la séreuse peut gagner le tissu interstitiel interalvéolaire et déterminer la formation d'une pneumonie interstitielle. Brouardel, Charcot en citent des exem-
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ples. Poulin a étudié complètement la question. Les conclusions de ce dernier sont identiques avec celles des autres auteurs, c'est-à-dire que le tissu conjonctif interlobaire et interlobulaire est très souvent atteint par une inflammation de voisinage;
clans un cas la lésion s'est manifestée le troisième jour de la maladie. Brouardel mentionne, de son côté, un cas à marche très rapide, presque aiguë, quoique Peyrot exprime des doutes au sujet de la rapidité et de la fréquence de cette pleurésie interstitielle.
Ces divergences d'opinion tiennent certainement à ce que chaque inflammation a sa marche propre et son caractère indi- viduel : telle phlegmasie inoffensive chez un malade devient grave chez un autre.
Rinclfieisch décrit sommairement la pneumonie pleurogène, il consacre par contre plus de place à la description de « la pneumonie disséquante >> d'origine pleurétique; cette affection
cc est une inflammation suppurative ou une fonte purulente des cloisons conjonctives qui unissent les principales divisions lobai- res; l'inflammation s'est propagée par l'intermédiaire des vaisseaux lymphatiques qui, partant de la surface pleurale, se dirigent vers la racine des poumons, en traversant les cloisons. )) La maladie serait due, suivant Rindfleisch, à un principe bac- tériologique pathogène spécial ; mais ne pourrait-elle pas résul- ter d'une simple propagation de l'inflammation? C'est par la formation d'une pareille cc pleurésie disséquante >> localisée à une région très circonscrite du poumon, qu'on peut expliquer facilement l'origine anatomo-pathologique des vomiques.
Dujardin-Beaumetz estime que l'union intime de l'enveloppe pleurale et du parenchyme pulmonaire explique comment les maladies de la plèvre et celles du poumon se confondent sou- vent dans une même symptomatologie clinique: cc les affections du poumon s'accompagnent presque toujours de troubles du côté de la plèvre, et, réciproquement, les maladies de la plèvre produisant du côté du poumon des désordres plus ou moins accusés. >>
Résumons : Le poumon, même longtemps comprimé par un exsudat quelconque, solide, liquide ou gazeux, peut ne subir aucune altération intime et reprend sa fonction, quand la com- pression cesse.
Le poumon, altéré à la suite de la propagation de l'inflam- mation de la plèvre au tissu interstitiel interalvéolaire, peut
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être atteint soit de pneumonie disséqu~nte soit de pneumonie interstitielle : dans le premier cas, il s~établit une suppuration.
dans les cloisons interalvéolaires qui, si elle est circonscrite, conduit à l'évacuation du pus par les bronches et quelquefois à la guérison, ou, si elle est étendue, entraîne la destruction par- tielle ou complète de l'organe, c'est-à-dire conduit à la mort inévitable ; quant au second cas, c'est-à-dire à la pneumonie interstitielle, les alvéoles comprimés ne peuvent plus reprendre leur fonction.
4. Altérations de la plèvre, nature dt~ contenu patholoqique de la cavité plet~rale. -Les bouches lymphathiques de la séreuse qui tapisse le diaphragme conduisent dans les vaisseaux lym- phatiques; elles font communiquer la cavité abdominale avec la cavité pleurale. Le liquide lymphatique circulant continuelle- ment dans les vaisseaux de la séreuse, si le sang contient une substance irritante, celle-ci pénètre par les vaisseaux de la séreuse dans la cavité que celle-ci tapisse. Puisque les mouvements et les frottements de deux feuillets de la séreuse facilitent l'irri- tation, une phlegmasie purement locale peut se propager sur toute la surface d'une séreuse et devenir générale. C'est ainsi qu'on peut se rendre compte de la pathogénie de l'inflammation suppurative, dite d'emblée, des séreuses qui se manifeste dans les différentes maladies infectieuses.
La pleurésie séreuse ou séro-:fi.brineuse peut se transformer en pleurésie purulente. La transformation est attribuée à l'in- troduction des germes infectieux dans la plèvre par le trocart, ou à la pénétration de l'air dans la cavité pleurale pendant la ponction. On l'explique aussi par la forte vascularisation des.
néomembranes enflammées, vascularisation qui serait l'origine d'une prolifération cellulaire exagérée des leucocytes, ceux-ci sortiraient des vaisseaux par diapédèse et formeraient le pus.
Toutes les cellules des néomembranes et de la séreuse se trans- formeraient simultanément en globules de pus ; le liquide, de jaune-citron, deviendrait laiteux, les fausses membranes et le tissu conjonctif sous-séreux se détruiraient et se désagrége- raient complètement ; le travail destructif et suppuratif pour- rait même atteindre le périoste et déterminer la nécrose de l'os.
La quantité de pus peut être très considérable et ses qt~alités
très diverses : il est séro-purulent, tantôt purulent inodore, tan- tôt d'une odeur infecte. La densité d~t contenu liquide pleural
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joue, suivant quelques auteurs, un rôle important dans le pro- nostic de la maladie. Hirtz est d'avis que la matière épanchée a d'autant plus de plasticité que le sujet est plus jeune, plus robuste et que son sang a, par conséquent, plus de consis- tance.
Méhu a fait une série de recherches au sujet de la densité du liquide épanché : Si cette densité est supérieure à 1,018 à la température de 15 o et s'il n'y a pas de fibrine, la lésion peut être regardée comme grave. Si, après plusieurs ponctions, la quantité de fibrine augmente, la maladie est en voie de gué- rison. Si la quantité de fibrine diminue ou reste stationnaire, et, si, à mesure qu'on répète les ponctions, le poids relatif des matières solides contenues dans le liquide pleurétique, s'abaisse graduellement, le pronostic est grave. Si le chiffre de ce poids se maintient, par contre, élevé, le malade doit guérir.
Les conclusions définitives de Méhu sont les suivantes : cc Au- dessous de 60 gramm. de mati~res solides desséchées à 100° C.
par kilogramme de liquide, le cas est plus grave ; tandis qu'il reste de très grandes chances de guérison au-dessus de ce chiffre. Plus le poids des éléments fixes s'abaisse au-dessous de 60 gram. par kilogramme filtré, plus rapidement le malade court à sa fin. Aussi quand, malgré un poids de leucocytes très notable, le poids des matières solides du liquide filtré reste supérieur à 63 gramm., le pronostic est loin d'être désespéré.»
Damaschino admet que l'étiologie de la pleurésie purulente suffit à faire présumer la nature du liquide épanché : c< les pleu- résies qui compliquent les fièvres ataxo-adynamiques, la puer- péralité, l'infection purulente, la fièvre typhoïde, etc., peuvent être supposées purulentes. >>
Cette considération ne peut pourtant pas être admise comme absolue, car Capdupuy et quelques autres auteurs mentionnent plusieurs observations de pleurésie simplement séreuse dans la fièvre typhoïde et dans l'état puerpéral.
La pleurésie hémorragique se transforme d'habitude en puru- lente quoique Mangeon, qui en mentionne cependant douze cas, considère cette transformation comme rare et que Dieulafoy, qui a fait à peu près cent ponctions dans les cas de pleurésie hémorragique, n'ait jamais observé de transformation purulente de l'épanchement sanguin; ce fait tient à ce que les instruments dont il se servait étaient de la plus grande propreté, et qu'il a pris, pendant l'opération, toutes les précautions antiseptiques.
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Duguet a observé un cas de pleurésie hémorragique datant déjà de deux ans sans que le contenu pleural se fût transformé en pus.
La nature de l'épanchement dans la tuberculose a été l'objet d'études très uombreuses.
Leudet admet que l'épanchement pleurétique, qui se déclare dans le cours de la tuberculose, est le plus souvent pseudo- membraneux; mais qu'il peut aussi être séreux, purulent, hémorragique.
Siredey pense que la tuberculose détermine le plus souvent la pleurésie sèche et, s'il y a un épanchement, celui-ci est le plus souvent transparent. Cette opinion est confirmée par les·
recherches de Capdupuy.
Suivant Damaschino, les pleurésies tuberculeuses ne sont pas identiques quant à la nature de l'épanchement : << certaines de ces pleurésies sont consécutives à une perforation de la plèvre, à un épanchement dans la cavité pleurale d'un liquide contenu dans les cavernes, à l'épanchement de l'air; et ces pleurésies bien évidemment ne tiennent pas comme l'effet à la cause; elles ne sont pas tuberculeuses à proprement parler et devraient être plutôt rapprochées des pleurésies traumatiques. ))
Les recherches de Mey font admettre que la pleurésie tuber- culeuse peut être sèche ou humide, «la pleurésie tuberculeuse humide peut être d'un type quelconque; mais le plus souvent elle est constituée par une pleurésie chronique, parfois double, à grand épanchement qui est assez- souvent sanguin ou puru- lent. )) Si la pleurésie ne suit pas sa marche régulière et ne se résorbe pas, on doit craindre la tuberculose.
Du reste l'examen bactériologique peut être utile pour le diagnostic différentiel qui doit être établi à cause de la diffé- rence des procédés thérapeutiques à employer dans chacune des variétés de pleurésie chez les tuberculeux. Ziemssen dit: « l'em- ploi des renseignements fournis par la bactériologie est ici d'une utilité primordiale, car, à défaut de cet examen, on peut être parfaitement induit en erreur au sujet de la nature de l'épanchement.)) Marfan, Netter, Weber ont démontré que lorsque l'examen microscopique du pus, les cultures, les inocu- lations ne donnent pas de résultats, on doit affirmer la nature tuberculeuse du liquide.
Parmi les autres maladies générales qui déterminent un épanchement purulent du côté de la plèvre, il faut noter : le
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carcinome ùe la plèvre, quoique dans cette afi'ection l'épanche- ment soit rarement purulent. Viennent ensuite : la pyémie, la septicémie puerpérale, traumatique, etc., la variole, la fièvre typhoïde, la scarlatine.
Il faut noter que dans chacune de ces maladies, les manifes- tations secondaires du côté de la plèvre peuvent être d'une intensité très variable. Ainsi, pour ne citer qu'un exemple, Brotterston mentionne quelques cas de pyothorax d'emblée eonsécutifs à la scarlatine, tous terminés par la guérison, tan~
dis que Laussedat cite un cas de pleurésie séreuse survenu à la suite de la même maladie, et dans lequel la sérosité se trans- forma en pus infect; ce pus fut évacué par l'opération de l'empyème qui détermina une guérison définitive.
Il serait superflu d'entrer dans la description détaillée de toutes les conditions étiologiques qui favorisent le développe- ment du pyothorax : de nombreux auteurs, Bouveret en parti- culier, ont consacré de longs chapitres à cet important sujet.
Les quelques exemples mentionnés confirment notre pensée fondamentale, à savoir qu'une même cause quelconque peut déterminer des manifestations pleurétiques morbides tellement multiples, variables, ayant de telles allures individuelles que leur issue échappe à toutes les prévisions du praticien le plus
expérimenté. -
CHAPITRE II
MODES DE TERMINAISON DU PYO THORAX
La terminaison de la pleurésie purulente primitive ou secon- daire par la résorption du liquide épanché est presque inconnue dans la pratique.
Rilliet et Barthez espèrent obtenir la guérison par résorption du pus, au moins chez les enfants, par un traitement médical qu'ils conseillent d'entreprendre avant l'évacuation artificielle.
Heyfelder admet de même que « la pleurésie chronique peut être coupée au commencement par les antiphlogistiques, les dérivatifs, un régime convenable. >> Mais ces auteurs ne con- fir·ment ces conclusions par aucune observation démonstrative.
Duboué a communiqué à la Société médico-chirurqicale de
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Bordeaux deux cas de pyothorax, dans lesquels l'emploi du tannin à hautes doses a déterminé une amélioration rapide de l'état des malades et la guérison définitive.
Moutard-Martin constata une fois l'existence du pus dans la cavité pleurale par la ponction exploratrice et l'épanchement se résorba spontanément.
Au neuvième Congrès rle médecine interne (avdl, 1890.
Vienne), deux opinions diamétralement opposées sont émises à ce sujet. Immermann dit : << la résorption spontanée se produit, il est vrai, dans certaines circonstances ; elle est assez fréquente dans le cas d'empyème métapneumonique. Mais dès que d'au- tres microorganismes pyogènes participent à la production de l'empyème ou entrent en jeu d'une manière quelconque dans cette affection, on ne peut guère compter sur une résorption spontanée. >> Gurschmann, par contre, pense qu'on ne doit pas compter sur une guérison ·spontanée par résorption du pus ; il croit << qu'on a pris pour tels des cas de guérison avec perfora- tion pulmonaire et vomique. >>
Les autres modes de terminaison de l'empyème sont : l'éva- cuation du pus par les bronches (vomique), par une fistule pleuro-cutanée, par les deux voies à la fois, par la migration de la collection purulente à travers le diaphragme, le long du psoas et l'ouverture de cette collection dans la région de l'aine.
Les collections purulentes pleurétiques peuvent communiquer aussi avec l'œsophage, le côlon, l'estomac, les bassinets, la cavité abdominale, en déterminant une péritonite foudroyante ou enkystée.
Laurent a recueilli plusieurs observations personnelles inté- ressantes de vomiques, toutes terminées par la guérison avec ou sans intervention chirurgicale. Il cite 21 cas de vomiques
·rapportés par Saussier (Thèse de Paris) 1841) dont 13 ont déterminé le pneumothorax, et 76 cas de perforation des bron- ches dans la t.uberculose, dont 63 ont été suivis de pneumotho- rax. L'auteur pense que la vomique peut être déterminée surtout par une pleurésie circonscrite et enkystée , que la guérison par cette voie est très rare, que l'évacuation sponta- née du pus par les bronches cause le plus souvent la mort immédiate par suffocation, que, si la vomique se produit plu- sieurs fois, sans amener la guérison, il faut intervenir~
Perrier et Martinez-Metra admettent que la pleurésie inter-
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lobaire peut guérir, sans aucune intervention, par l'évacuation du pus par les bronches ; ils en mentionnent plusieurs exem- ples.
Revilliod a communiqué un cas intéressant de pleurésie purulente suivie de vomique, de pyopneumothorax et de gué- rison spontanée ; ce cas cc est exceptionnel par la rapidité de la succession des événements : vomique quinze jours après le début d'une pleurésie purulente; résorption en vingt-quatre ou quarante-huit heures de l'air épanché dans la plèvre. >>
c< Quoi qu'il en soit, dit Revilliod, ce cas n'en démontre
pas moins la parfaite curabilité spontanée d'un pyopneumotho- rax, si bien que nous pourrions presque nous demander, en généralisant ce fait qui est loin d'être unique, si ce mode de guérison ne serait pas le meilleur , digne d'être cherché et provoqué si possible. >>
Guéneau de Mussy admet de même que c< dans la pleurésie purulente la terminaison par la vomique est souvent favora- ble. >> Il a vu bon nombre d'empyèmes guérir ainsi.
Suivant Immermann, dans les empyèmes dus aux pneumo- coques, c< l'évacuation par l'expectoration peut être visée préala- blement ; >> mais ce même auteur est d'avis que « l'évacuation spontanée de l'empyème, par n'importe quelle voie, peut avoir les conséquences les plus redoutables, et il est préférable de ne lamais attendre la production d'un tel phénomène qui, dans maintes conditions, peut menacer directement la vie du ma- lade.>>
Delotte cite quatorze observations de migrations de l'em- pyème dans la région lombaire ; suivant lui, ces migrations sont d'ordinaire favorables à la marche de la pleurésie purulente.
Conclusions: Des observations de différents auteurs, il résulte que la meilleure des terminaisons spontanées de la pleurésie purulente est la vomique, quoiqu'elle puisse conduire à la mort immédiate par suffocation.
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CHAPITRE III
RAPPORTS ENTRE LE PRONOSTIC E'.r LE TRAITEMENT DE L'EMPYÈME
Tous les auteurs contemporains sont plus ou moins d'accord sur le traitement de l'empyème. Bouveret, Dujardin-Beaumetz, Kœnig, Strumpel, Botkine, tous les médecins allemands qui ont pris part aux discussions consacrées au traitement de la pleu- résie purulente aux Congrès de Wiesbaden (1886) et <Je Vienne (1890) sont unanimes à. admettre que la pleurotomie antisepti- que constitue à peu près la seule thérapeutique rationnelle de cette maladie.
Dans l'état actuel des études bactériologiques, personne ne peut nier l'importance de l'antisepsie rigoureuse dans le traite- ment d'une maladie chirurgicale quelconque. Néanmoins les nombreuses observations, antérieures à l'introduction de la méthode antiseptique dans la pratique chirurgicale, démontrent qu'un très grand nombre d'empyèmes ont été guéris par des ponctions aspiratrices sans ou avec injections. Heyfelder, Valleix, beaucoup d'autres praticiens ont obtenu de très bons résultats par la thoracotomie non antiseptique presque à la même époque où Dupuytren n'obtenait que deux guérisons sur cinquante opérés et ne voulait pas se soumettre lui-même à l'opération, en disant : << Je préfère mourir par la main de Dieu que par celle des hommes. »
Astley Cooper n'a obtenu qu'un seul succès sur un nombre considérable d'opérations, tandis que de 1812 à 1832, on a publié en Angleterre 32 opérations dont 28 avec suecès. Vel- peau a perdu tous ses malades, au nombre de 12, tandis que Monneret et Fleury ont publié 66 cas de paracenthèse, dont 56 pour empyème avec 42 guérisons et 14 décès.
Hughes pratiqua d'abord sur un homme, atteint d'empyème, sept ponctions ; quand il eut retiré 4580 grm. de pus, il établit une canule à demeure par laquelle on retira encore une grande quantité de pus ; ce malade guérit complètement.
lVIassiani attribue ses succès dans 12 cas de pyothorax aux injections iodées.
Boinet de même, cite un nombre considérable d'observations de pyothorax guéri par les diverses sortes d'injections en géné- ral, et par l'injection iodée en particulier.
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Aran, Sédillot, communiquent des cas identiques.
Ces beaux résultats sont tous obtenus longtemps avant l'in- troduction de la méthode antiseptique.
Il est très intéressant et instructif de relire les longues dis- cussions consacrées, à différentes reprises , par les diverses sociétés scientifiques, à la maladie qui nous occupe.
En 1865, l'Académie de médecine de Paris consacra de nom- breuses séances à l'étude du traitement de l'empyème. A cette époque, toutes les recherches se portèrent sur la détermination de l'effet de la pénétration de l'air dans la cavité pleurale après l'opération, en même temps qu'on s'occupait des résultats obtenus par les injections intrapleurales.
De nombreux savants, dont les noms ont fait époque dans la science médicale, émirent des opinions complètement opposées sur ces deux questions. Chacun apportait des observations authentiques confirmant ses assertions et réfutant celles de son adversaire.
Ces discussions sont reprises , en 1872, par Chassaignac, Béhier, Guérin, Gosselin, etc.
Dans la séance du 7 mai, Chassaignac considère son procédé.
de traitement par le drainage comme supérieur à la simple ponction ou à l'incision de la paroi thoracique. Il cite ses pro- pres observations ainsi que celles de Cooper, de Barthez, de Woillez, de Lereboullet et conclut que la pleurotomie ne doit être entreprise que quand le drainage et la thoracentèse ne guérissent pas la maladie.
Dans la séance du 4 juin, Hérard communique un cas de pyothorax, consécutif au choléra, guéri par une simple ponc- tion. Suivant lui, il faudrait d'abord essayer d'obtenir la guéri- son par une seule ou plusieurs ponctions; il mentionne le cas de Bouchut qui a obtenu la guérison après 30 ponctions, et celui de Bucquoy qui a eu de bons résultats après 18 ponctions; les lavages iodés devraient suivre la ponction et le liquide devrait être abandonné dans la plèvre. Mais Chassaignac affirme de nouveau que le drainage est beaucoup plus avantageux.
Gosselin lui répond, dans la séance du 18 juillet, en rappor- tant un cas, dans lequel le drainage a été appliqué pendant 18 mois sans que le malade ait guéri. Chassaignac lui réplique que pour obtenir la guérison définitive de ce malade, il fallait de nouveau établir le drainage.
Dans la séance du 25 juillet, Sédillot expose que le moyen le
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plus rationnel dans le traitemént de l'empyème serait la thora- cotomie hippocratique; il fait une longue description du pro- cédé et admet la nécessité des injections multiples.
Guérin fait les observations judicieuses suivantes : << Certains.
auteurs ont préconisé une méthode exclusive, d'autres ont fait de l'éclectisme sans indiquer dans quels cas chaque méthode·
était susceptible de réussir. >>
Le 30 juillet, Béhier émet l'opinion que << c'est l'état du malade et la manière dont il supporte la maladie qui doivent décider entre l'emploi de la thoracentèse avec injections iodées ou celui des méthodes plus radicales, capables de permettre l'écoulement permanent et continu du pus: >> Suivant lui, l'in- cision serait préférable au drainage, parce qu'elle a l'avantage de permettre l'évacuation complète de tous lBs produits patho- logiques de la cavité pleurale. L'introduction de l'air ne serait nullement dangereuse.
Le 6 août, Richet conseille de considérer la pleurésie puru- lente comme un abcès pleural, qui diffère des autres par la constitution de ses parois qui sont, d'un côté les fausses mem- branes épaisses et rétractiles, de l'autre, les côtes, le poumon, le diaphragme. Ces parois << une fois la réaction élastique des côtes épuisées » ne se rapprochent plus facilement. Cette cons-·
titution particulière des limites pariétales de l'abcès pleural nécessite aussi un traitement tout spécial : on doit d'abord tenter la guérison par la ponction qui ne suffit pas, dans la majorité des cas, pour évacuer tout le liquide ou n'empêche pas sa reproduction. Alors, après avoir essayé plusieurs ponctions successives, on fait la pleurotomie ou le drainage. Richet ne fait la pleurotomie que quand le drainage ne garantit pas un écoulement complet du liquide.
Plusieurs autres auteurs s'occupèrent de la question suivante:.
<< faut-il évacuer tout le liquide épanché dans la plèvre en une
seule fois ou ne serait-il pas préférable de procéder à l'évacua- tion partielle pratiquée plusieurs fois de suite? >>
A ce sujet les opinions sont aussi contradictoires. Dans les Archives générales de médecine de 1875 on peut lire une observa- tion très intéressante: Un malade, âgé de vingt-sept ans, est atteint d'une pleurésie purulente d'emblée. Après avoir retiré par ponction trois litres de pus à la fois, l'épanchement s'étant reproduit, Verneuil pratiqua l'opération de l'empyème suivie de drainage et d'injection d'eau de Labarraque; le malade guérit en quatre mois.
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Cependant Fraentzel pense qu' c<il ne faut jamais faire écouler -plus de 1500 centimètres cubes à la fois;» cette manière de voir
·est partagée par Weber et d'autres par opposition à ceux, qui
··Comme Fiedler, évacuent deux à trois litres à la fois.
Revilliod a observé dans sa clienlèle civile les trois cas .suivants:
1 o Deux cas de guérison après deux aspirations d'une pleuré- .sie méta pneumonique, 1 'un chez un enfant _de six ans (consulta- tion avec le Dr Lombard), l'autre chez un adulte de trente ans.
2° Un cas de guérison après deux aspirations d'une pleurésie purulente survenue chez un enfant de dix ans dans la troisième .semaine d'un état fébrile mal déterminé, simulant la fièvre typhoïde (consultation avec les Drs Spiess et Prévost).
A l'hôpital cantonal de Genève les malades Morier et Posséty
·sont guéris à la suite d'une et de deux ponctions. Ces exem- ples abondent dans la littérature.
Mentionnons encore les discussions qui ont eu lieu au Congrès .de Wiesbaden, en 1886 et de Vienne, en 1890. Voici une des .opinions émises par Immermann : c< La simple thoracentèse pé-
riodiquement répétée, mérite d'être conservée, à titre de médica- tion palliative, dans les cas désespérés où tout moyen plus .radical ne saurait plus être admise. La thoracentèse même répétée ne parvient pas à expulser entièrement du thorax les .agents de suppuration. C'est seulement dans les cas d'em-
pyème exclusivement dus à des pneumocoques qu'il est per- .mis d'attendre de cette méthode plus que des résultats pure- .ment palliatifs. >>
« Il ne me paraîtrait pas, à pr·iori, rationnel de commencer le -traitement par une mutilation trop étendue de la paroi thora-
·cique indemne et par la production d'un pneumothorax artificiel. De grandes opérations de ce genre devraient être réservées, à titre de ressources indispensables auxquelles on ne l'ecourt qu'à contre-cœur, exclusivement pour les cas les plus dif- ficiles, car une règle uniforme ne saurait convenir à tous les cas. >>
En général, on peut conclure que chacun des procédés de traitement de l'empyème préconisés dans la littérature médicale des deux derniers siècles a eu ses avantages et ses inconvénients, .que l'idéal n'a jamais été atteint, que toutes les indications du traitement n'ont jamais été complètement remplies, et que la pleurotomie antiseptique généralement pratiquée maintenant n'est pas non plus le dernier mot de la science.
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Chacun de ces procédés multiples, décrits avec tous ses détails par Bouveret, en 1888, et par Immermann au Congrès de Vienne, en 1890, donne dans les mains de son auteur et de ses disciples des résultats toujours démonstratifs et encourageants.
Il en est et il en sera toujours ainsi. C'est pourquoi quand Bouveret dit: « la pleurotomie doit être considérée comme le seul traitement rationnel de la pleurésie purulente, >> il est peut- être trop absolu. Cet auteur ajoute aussi : « tous ces procédés qu'on a tenté de substituer à l'incision large de la plèvt·e tels que les ponctions répétées, les tubes, les canules, le siphon out, en efl'et, de nombreux et graves inconvénients. » Cette assertion est exagérée et arbitraire en ce qui concerne le traitement par le siphon tel qu'il est pratiqué depuis. longtemps à la Clinique médicale de Genève ; nous démontrerons plus loin les raisons de notre réfutation.
Tout ce qui vient d'être dit, prouve avec une évidence indiscutable que les opinions au sujet du traitement du pyo- thorax ont été et sont encore divergentes et contradictoires;
les autorités de la science médicale ne se sont jamais mises d'accord sur le mode du traitement de cette maladie; cha- cun rapporte des observations personnelles qui lui confèrent le droit de tirer des conclusions favorables, mais quelquefois par trop absolues eu faveur du procédé préconisé et de réfuter en même temps l'efficacité de celui employé par son adversaire. A quoi tiennent ces divergences'?
Nous insistons, au risque de nous répéter, sur ce fait que, d'une part l'intégrité de la paroi costale ainsi que la conserva- tion de l'élasticité normale de cette paroi et, d'autre part, la pet·sistance de la dilatabilité du tissu pulmonaire jouent un rôle primordial ; ces conditions sont indispensables pour que l'évacuation du pus épanché dans la cavité pleurale puisse s'accomplir aussi complètement que l'exige la principale indica- tion du traitement. Cependant, le diagnostic de l'état de ces parties sur le vivant est difficile.
Puisque la solution de toutes ces questions qui s'imposent en présence d'un pyothorax et qui ont une importance prépondé- rante pour 1 'issue de la maladie, est ou très difficile ou impos- sible, on peut facilement se rendre compte des causes de ces contradictions infinies sur le traitement de l'empyème. Les nombreuses divergences résultent, sans aucun doute, de l'im- possibilité de répondre affirmativement à toutes les questions
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et de résoudre les sept dilemmes, résumés plus loin, qui se posent devant le praticien, quand il est en présence d'un malade atteint d'empyème.
Nous concluons que: les controverses et les discussions qui se sont produites, ainsi que celles qui surgissent encore actuelle- ment sur la valeur d'un procédé thérapeutique quelconque dans le traitement du pyothorax, dépendent de la variété des conditions anatomo- pathologiques en présence desquelles se trouve le médecin.
La différence des résultats ne doit pas être attribuée, d'une manière absolue, à la diversité des procédés thérapeutiques, mais surtout aux variétés du pyothorax lui-même,à ses conditions étiologiques, aux différentes altérations 'anatomo-pathologiques de toutes les parties qui circonscrivent la cavité pleurale, ainsi qu'aux altérations et à la nature du contenu de celle-ci.
L'issue de la maladie et, par conséquent, la .valeur thérapeu- tique ou le pronostic du traitement dépendent des sept dilemmes suivants:
1 o De l'état des côtes qui, atteintes d'une inflammation qui s'est propagée depuis la plèvre, peuvent perdre leur élasticité grâce à la formation d'épaississements ou d'excroissanoos inflam- matoires.
Cet état des côtes ne peut pas être déterminé sur le vivant, et on est forcé de se passer de cet élément très important de pronostic.
2° De l'état du poumon qui, trop longtemps comprimé, peut perdre son aptitude à la dilatation, par suite d'une pneumonie interstitielle pleurogène formative ou suppurative ou par suite d'autres altérations, mentionnées dans la partie anatomo- pathologique de ce travail.
La grande importance du diagnostic clinique de l'état du poumon dans la pleurésie a été reconnue par quelques auteurs.
Poulin tache d'indiquer les moyens de diagnostiquer la pneu- monie interstitielle. Mais cette altération, abstraction faite des autres, échappe à tous les moyens d'investigation clinique; ce n'est que l'autopsie qui décèle sa présence ainsi que celles des autres lésions.
3o De l'état de la plèvre qui, recouverte de néomem branes épaisses et résistantes peut s'opposer à la dilatation du poumon.
Cet état ne peut pas non plus être déterminé sur le vivant dans la grande majorité des cas.
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4° De la quantité et de la qualité du liquide épanché, des microorganismes qu'il contient (recherches de Marfan, Ziems- sen, Net ter, etc.)
Ces questions peuvent être résolues par l'analyse directe.
Nous avons déjà mentionné les recherches chimiques de Méhu et l'importance que leur attribue celui-ci dans la détermination du pronostic de la maladie.
Quant aux recherches bactériologiques de Marfan, Peter, Ziemssen, elles sont si nouvelles et présentent une si grande importance que nous croyons devoir les rapporter en détail plus loin.
5o Des conditions étiologiques très nombreuses et très variables que Bouveret a exposées avec soin dans son ouvrage.
Ces conditions ne peuvent non plus être précisées. Pourtant l'importance primordiale de la solution de cette question n'a jamais échappé aux nombreux auteurs.
La pleurésie purulente Ii' est dans la majorité des cas qu'un épiphénomène d'une maladie ou d'une débilité générale très grave et on doit de prime abord s'attacher à en trouver la cause génératrice.
Attimont admet que la mort après la thoracentèse n'est pas due à J'opération, mais à la maladie primitive qui a déterminé l'empyème. Pour Siredey « les épanchements purulents ne sont .dans un nombre considérable de cas que la manifestation d'un état pyogénétique de l'économie ou dépendent de la modifica- tion pathologique de la séreuse. >> Souvent on ne pratique l'opération que pour obtenir une amélioration passagère (( melius anceps quam nullum. )) Il est évident que si la cause est incura- ble, le pyothorax persiste et se reproduit inces~amment.
6° De l'état général du malade pendant sa pleurésie, de sa .santé antérieure, des conditions hygiéniques de son existence.
On conçoit eu effet, que si un état cach~ctique dépend d'une cause indépendante ou supérieure à la pleurésie elle-même, le traitement local de celle-ci resterait insuffisant et devrait être complété par une thérapeutique s'adressant à l'état général.
7o Du procédé thérapeutique employé qui doit être bien choisi, le plus rationnel possible et doit répondre de la manière la plus complète aux indications du traitement.
Le choix ent.re la simple ponction aspiratrice et l'opération de l'empyème que nous n'admettons que combinée au siphone-
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ment, présente souvent des difficultés insurmontables : la discussion de cette importante question est le sujet du chapitre suivant.
CHAPITRE IV
DIAGNOSTIC DU PYOTHORA.X. CHOIX DU PROCÉDÉ THÉRAPEUTIQUE
Il n'existe qu'un seul signe démonstratif de l'existence de l'empyème: c'est la constatation de la présence du pus par la ponction exploratrice. Tous les auteurs et, tout dernièrement, lmmermann, Ewald reconnaissent la nécessité absolue de ce moyen de diagnostic et sa parfaite innocuité, pourvu que ]ft
ponction soit effectuée suivant les règles d'une antisepsie par- faite. Suivant Ziemssen « l'on ne doit jamais s'en tenir à une seule ponction ; une première ponction peut bien ne fournir aucun renseignement, alors qu'une ponction ultérieure peut révéler la présence d'un liquide séreux ou purulent. >) D'après Weber et Jurgensen la ponction exploratrice serait absolument inoffensive même quand on pénètre dans le tissu pulmonaire.
Le signe de Baccelli, la voussure locale, l'œdème de la paroi thoracique, ainsi que l'a constaté Bar·be qui a. recueilli plu- sieurs exemples de cet œdème dans la pleurésie non puru- lente, tous ces signes, disons-nous, ne sont que des symptômes cliniques de probabilité et, par conséquent, incertains de la maladie.
Woillez, Rilliet et Barthez, Skoda rapportent plusieurs observations remarquables par l'absence complète des signes de la pleurésie purulente.
La fièvre même n'est pas un symptôme constant del' empyème:
pendant très longtemps le pyothorax peut être apyrétique, ne donner lieu qu'à quelques rares ascensions de la courbe ther- mique, tout en dépendant lui-même d'une débilité générale de l'organisme. Un malade, âgé de 74 ans a été atteint de pyothorax et admis à l'Hôpital de Genève, le 20 février 1882. Pendant les trois mois de sa maladie qui a déterminé la mort, la courbe thermométrique n'a accusé que quelques rares ascensions pendant cinq jours seulement. Des exemples semblables ne sont pas rares dans la littérature. Cependant Roger et Ziemssen
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croient que pendant le développement de la maladie et pendant toute sa dm·ée le thermomètre monte le soir à 40° et le matin à 38°.
La matité est un signe qui peut exister dans plusieurs maladies de la plèvre et du poumon : pneumonie, tuberculose, accumula- tion de pseudomembranes ; Hirtz a démontré déjà depuis longtemps que ces dernières peuvent enduire en erreur et il croit qu'il est de toute importance de faire le diagnostic diffé- rentiel entre l'épanchement liquide et les produits solides (pseudomembranes) accumulés dans la cavité pleurale.
D'un autre côté, Woillez, Skoda, et~ ont constaté que la matité peut manquer complètement dans les cas d'épanchement;
ils ont mentionné des observations par lesquelles ils démontrent que la transmission du bruit respiratoire peut persister et que la peœussion peut donner un son tympanique.
Le problème général et principal qui doit être à la base du choix du procédé thérapeutique est le suivant: le pyothorax ayant très peu de chances de guérison par l'évacuation sponta- née et en ayant encore moins par la résorption spontanée, doit être évacué artificiellement par un procédé quelconque, pro- cédé le plus rationnel et répondant le mieux aux indications immédiates du tr·aitement dont les principales sont :
1. Evacuer complètement le pus et les produits pseudomem- braneux contenus dans la cavité thoracique.
2. Empêcher la reproduction de la collection purulente.
:J. Rétablir les conditions normales dans lesquelles doit se trouver· l'appareil respiratoire au point de vue anatomo-physio- logique ; ceci ne peut se faire que par la dilatation du poumon et le retrait de la paroi thoracique.
C'est l'étude de différents modes de terminaison du pyothorax (voir p. 328) qui conduit à la règle précédente. Une fois cette règle posée, une nouvelle question très importante se présente devant le praticien: faut-il pratiquer l'opération de l'empyème d'emblée, ne serait-il pas plus rationnel de tenter d'abord d'obtenir la guérison par une ou plusieurs ponctions aspiratrices?
Les nombreux cas que nous avons recueillis dans la littérature et dont quelques-uns ont été mentionnés sont assez éloquents pour permettre de r~pondre affirmativement, surtout s'il s'agit de la pleurésie purulente chez les enfants. Tous les auteurs s'accordent à admettre qu'on n'est autorisé à pratiquer l'opéra- tion de l'empyème chez les enfants que quand le procédé de la ponction échoue complètement.
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Du reste, l'excellent article de l'ouvrage classique de notre maitre D'Espine et de Picot « Maladies de l'enfance » a recueilli toutes les opinions qui plaident en faveur de cette manière d'agir et nous nous y rangeons complètement et sans réserve.
Quant à la pleurésie purulente des adultes, Bouveret passe en revue toutes les variétés de l'empyème, avec leur étiologie;
il arrive définitivement à l'axiome suivant : « la pleurotomie précoce et antiseptique >> est à peu près le seul traitement de cette maladie.
Kœnig, Dujardin-Beaumetz, Ewald, Ziemssen, Moizard et un grand nombre d'autres auteurs modernes partagent cette opi- nion.
En même temps beaucoup de praticiens non moins éminents, comme nous l'avons vu plus haut, pratiquent d'abord plusieurs ponctions aspiratrices et n'interviennent d'une manière plus active que quand ce procédé échoue.
Moutard-Martin s'exprime ainsi : « Il est bien entendu qu'on ne pratique l'opération d'empyème sans qu'elle soit motivée par det:: accidents graves. Il faut que les moyens plus doux aient échoué, que l'état du malade aille s'aggravant et le menace d'une mort assez prochaine, pour se décider à pratiquer une large ouverture de la poitrine. »
Par conséquent, la guérison peut être obtenue par le système des ponctions; il s'agit de déterminer quels sont ces cas heu- reux. C'est ici que commencent les difficultés ; il serait témé- raire d'avoir la moindre prétention d'indiquer d'une manière absolue le moment propice d'une intervention plus active que la ponction, c'est-à-dire le moment de pratiquer l'opération de l'empyème.
Cette étude a été déjà entreprise par de nombreux auteurs qui ont traité des << indications de l'opération ; >> Lambert, Schnepf, Siredey, Landouzy, Marrotte, Guérin, V er liac, Marfan, Peter ont abordé la question à plusieurs reprises avec un succès plus ou moins douteux. On peut admettre : autant de cas, autant d'individualités morbides; c'est le bon sens du praticien qui doit le guider dans le choix du procédé.
Néanmoins les quelques règles générales qui paraissent avoir la prédominance dans la pratique courante peuvent être résu- mées de la manière suivante :
La dyspnée intense n'est quelquefois qu'une manifestation de
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l'épanchement trop abondant, sans que la maladie soit d'un pronostic trop grave par l'étiologie, les altérations pathologi- ques et l'état antérieur du patient. Si ce n'est que la dyspnée même très intense qui constitue le symptôme dominant de la maladie, si l'âge, l'état général, l'étiologie sont d'un pronostic satisfaisant, si la maladie de la plèvre est de date récente, on doit recourir à une ponction simple ou aux ponctions répétées.
Ordinairement, le cœur et les viscères abdominaux reprennent leur place ordinaire, le poumon, en se dilatant, retrouve son ieu normal, l'hématose devient plus considérable, la circulation plus active et l'état général s'améliore après l'évacuation de plusieurs centaines de grammes de liquide purulent.
Lorsque l'empyème n'est qu'un symptôme d'un état général et d'une maladie très grave, la thoracentèse est un moyen palliatif, il est vrai, mais qui soulage le malade et permet de faire intervenir les autres agents du traitement. Son utilité consiste surtout en ce que, pratiquée avec des précautions antiseptiques, c'est une opération inoffensive et facile qui a donné des succès avant l'intror~uction de l'antisepsie à Trous- seau et à ses imitateurs.
La thoracentèse, suivant Manotte et quelques autres, doit être pratiquée toutes les fois que l'épanchement dépend d'une maladie générale ou pleurale, toutes les deux incurables, mena- çant d'entraîner la mort prochaine. << La paracentèse est inefficace toutes les fois que la collection purulente est sous la dépendance d'un état général ou local grave et irrémédiable, tel que la diathèse purulente, les tubercules, le cancer de la plèvre ou celui des poumons. »
C'est surtout le traitement de la pleurésie tuberculeuse qui a été l'objet de nombreuses recherches.
Rilliet et Barthez sont opposés à l'opération dans les cas de tuberculose.
Au Congrès de Wiesbaden (1886) Fraentzel s'exprime ainsi :
« L'opération est absolument illusoire lorsque l'exsudat puru- lent accompagne la tuberculose; j'ai perdu tous ces malades sans exception. C'est pourquoi je n'opère plus les tubercu- leux.>>
Weber· admet que la tuberculose est une contre-indication à l'opération; mais il faut distinguer entre la pleurésie tubercu- leuse et la pleurésie simple survenant chez un tuberculeux.
« Dans ce dernier cas, la ponction n'est pas absolument contre-
indiquée; il est clair qu'elle ne peut pas amener la guérison, mais elle soulage le malade et quelquefois il y a indication vitale à intervenir. ))
Au neuvième Congrès (Vienne, avril 1890) Koranyi men- tionne un cas de pyopneumothorax· chez un malade atteint de tuberculose, qui fut traité par la méthode radicale et survécut pendant cinq ans. ll en conclut que « la tuberculose ne doit pas être considérée comme une contre-indication )) de la pleu- rotomie.
Rydygier a aussi obtenu des guérisons chez les tuberculeux, et il pense qu'on peut, chez ces malades, c< diminuer sérieuse- ment les chances d'insuccès en injectant dans l'empyème une émulsion iodoformée, comme on l'a fait avec succès dans les cavités articulaires. >)
Dans tous les cas où la mort est inévitable et prochaine, non pas à cause de l'épanchement purulent, mais à cause d'une maladie grave qui a déterminé celui-ci, nous pratiquerions la ponction aspiratrice pour soulager les souffrances du malade.
Pendant que nous écrivions ces pages, Marfan a publié un travail très intéressant au sujet de cette question. Il s'efforce aussi de déterminer les moyens d'intervention dans l'empyème à l'aide des recherches bactériologiques. « Entre la pleurésie foudroyante de certaines pyohémies et l'empyème bénin, cura- ble, il y a toute une série d'états intermédiaires. )) A la base de la détermination de l'étiologie de la maladie et du choix du procédé thérapeutique ou opératoire on doit placer l'analyse microscopique. Les trois causes principales de l'empyème étant:
la tub-erculose, la pneumonie et la pyohémie, c'est la recher- che du micro-organisme donné qui doit être entreprise tout d'abord.
Si c'est le pneumocoque qu'on trouve dans le pus, retiré par la ponction exploratrice, la maladie sera traitée par la ponction simple et on obtiendra 85 11/ 0 de guérison.
L'empyème dû au staphylocoque doit être soigné par les ponctions avec injections.
L'empyème dû au streptocoque a deux marches différentes : quand les microbes ne sont pas nombreux, la maladie est béni- gne et la ponction simple suffit; quand ces microorganismes pullulent en nombre considérable, quand ils sont, par consé- quent, très virulents, il faut pratiquer la pleurotomie combinée aux injections.
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La pleurésie purulente tuberculeuse n'est qu'un abcès froid.
tuberculeux de la plèvre et doit être traitée comme telle, c'est- à-dire par les ponctions avec injections iodées ou naphtolées.
Ces recherches d'une haute valeur scientifique et très ins- tructives sont confirmées tout récemment par celles de N etter.
Suivant lui, les pleurésies à pneumocoques et à microbes pyo- gènes forment plus des trois quarts des pleurésies purulentes. La pleurésie à pneumocoques, la moins grave, peut être traitée par des ponctions sans lavages, et ce n'est que quand l'empyème métapneumonique est cloisonnée qu'on est autorisé à pratiquer la thoracotomie. La pleurésie due au streptocoque est plus grave et réclame une opération radicale et une antisepsie rigoureuse; cette conduite est à tenir dans les pleurésies fétides.
D'une manière générale on voit que. les cliniciens basent les indications de l'opération sur les symptômes cliniques; que Schnepf et Mehu veulent détermin~r le pronostic de la maladie et éhoisir le procédé thérapeutique, en se guidant par l'analyse chimique du liquide épanché; que Marfan, Netter, etc., font intervenir, dans le même but, l'étude bactériologique du liquide.
On peut, par conséquent, conclure que la véritable conduite scientifique, la seule à tenir, est celle qui, dans le choix du procédé thérapeutique de la pleurésie purulente, se base sur l'examen clinique du malade, et l'analyse chimique et micros- copique du liquide retiré de la cavité pleurale par une ponction exploratrice préalable.
C'est peut-être l'idéal qu'on doit, du reste, chercher à attein- dre non seulement dans le traitement de l'empyème, mais d'un nombre considérable d'affections.
Quand le praticien est enfin décidé à pratiquer l'opération de l'empyème, celle-ci doit être combi~ée au traitement par· le siphon.
Les raisons à l'appui de notre assertion sont exposées dans la suite de ce travail.
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CHAPITRE V
CAUSES QUI s'OPPOSENT A LA GUÉRISON DE L'EMPYÈME
On peut résumer en quelques mots toutes les causes qui s'op- posent à la guérison de l'empyème. Elles sont dues :
A. Aux altérations anatomiques de l'appareil respiratoire qui
::;ont: .
a) Altérations du poumon qui s'opposent à l'expansibilité de cet organe : tuberculose, cancer, pneumonie chronique inters- titielle ou alvéolaire.
b) Pneumothorax, qui peut être dû à une maladie partant du poumon et atteignant secondai;rement la plèvre ou à une mala- die se propageant de la plèvre au poumon. Dans le premier cas, la perforation est grave, la guérison est douteuse et, en tout cas, lente; dans le second la perforation n'est pas fatale, la guérison est probable et rapide.
c) Altérations de la plèvre : cloisons, loges interlobaires ou pariétales, épaississements, calcification.
d) Altérations des côtes : ponts, ostéophytes gênant le retrait dlu thorax.
B. Aux maladies générales dont l'épanchement pleural n'est qu'un phénomène secondaire: tuberculose pulmonaire, pyohé- mie, septicémie de n'importe quelle nature, scarlatine, fièvre typhoïde, etc.
C. Au traitement vicieux. Nous considérons comme tel la pleu- rotomie non suivie de siphonnement. Nous en parlerons en détail dl ans la seconde partie de notre travail.
___ ,.., __ _
SECONDE PARTIE
Les siphons.
Les méthodes du siphon, appliquées à l'évacuation du pyo- thorax, sont au nombre de deux, distinctes quant aux buts qu'elles se proposent d'atteindre et quant à la disposition de deux appareils. Ce sont :
Jo Le siphon de Pot:ün.
llo Le siphon de la clinique médicale de Genève.
Le premier, depuis 1869, a été l'objet d'études détaillées de la part de Potain et Denucé, de Bordeaux, qui a fait faire à ce sujet une thèse à Queroy. La grande publicité donnëe à ce pro- cédé par son auteur et par ceux qui l'ont adopté pourrait nous dispenser de sa description, d'autant plus que ce n'est pas lui qui fait le sujet principal de ce travail.
Le second procédé est remarquable par les indications qu'il se propose de remplir, indications qu'il remplit effectivement dans tous les cas, déjà nombreux, où il a été appliqué, ainsi que par la simplicité et la facilité de son maniement.
L'appareil introduit à ]a Clinique médicale de Genève par Revilliod qui l'emploie depuis plus de dix ans avec un résultat d'incontestable valeur dans le traitement de l'empyème et même d'autres collections liquides étendues (par exemple, le kyste hydatique du foie et l'abcès sus-hépathique), cet ap- pareil, disons-nous, n'a.presque rien de commun avec le siphon de Potain, si ce n'est Je nom de siphon.
Mais si le procédé de traitement dont nous parlons n'a pas eu le sort heureux de son homonyme, s'il n'est pas entré dans le domaine de ]a pratique courante, c'est que jusqu'à présent il n'a pas été ]'objet d'une publicité suffisante: les courts articles insérés dans les journaux médicaux et les communications très
