Du suc pulmonaire dans les pleurésies purulentes · BabordNum

FACULTÉ DE

MÉDECINE

BORDEAUX

A.ÏST3STÉE 1900-1901 N'o 80

DU

SUC PULMONAIRE

DANS LES PLEURÉSIES PURULENTES

THESE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquementle 31 Juillet

1901

par

Jeanus-Francois-Martin_o PUJOS

Ancien Interne des Hôpitaux Lauréat des Hôpitaux Né àGondrin(Gers), le 12novembre 1874.

Examinateurs de la Thèse

MM. ARNOZAN, professeur.... Président.

DEMONS, professeur.... \ CASSAËT, agrégé

j

RÉGIS, ch. decours.

\

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE Y. CADORET

17, Ruk Poquelin-Molière, 17

(ancienneruemontméjan)

1901

FACULTE DE MEDECINE ET DE

PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES.... Doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. MICÉ i

DUP1JY Professeurshonoraires.

MOUSSOUS )

MM.

ri. . , l PICOT.

Cliniqueinterne j ^PITRFS

nv • . tDEMONS.

Cliniqueexterne

j

Patholog ieetthérapeu¬

tique générales VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

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DUPOUY.

PACHON.

PRINCETEAU.

LAGRANGE.

CARLES.

LE DANTEC.

Le Secrétairede la Faculté^: LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août1879, laFacultéaarrêtéqueles opinions émises dansles 1hèses qui

qui sont présentées doivent être considéréescomme propres à leurs auteurs,et qu'ele n'enten

leur donner ni approbation ni improbation.

A mon Présidentde Thèse,

Monsieur le Docteur ARNOZAN

Professeurde Thérapeutiqueà laFaculté deMédecinedeBordeaux,

Médecin desHôpitaux, Officier del'Instructionpublique.

Demain nous quitterons

Bordeaux,

gravé dans

notre esprit et notre cœur le

souvenir des

auprès des¬

quels nous étions habitué à

vivre.

Nous ^ne saurions oublier les dix-huit mois que nous avons

passés dans le service de M.

le professeur Démons. A côté du

chirurgien éminent, nous avons trouvé en

lui

maître bien¬

veillant. Nous le remercions des nombreuses marques d'estime qu'il nous a données dans le courant de nos

études.

Notre année d'externat dansle service de M. le D1' Rondot

resteraun des bons souvenirs de notre vie d'hôpital. Avec les

meilleurs denos camarades Brun,Sauxnous écoutions laparole

d'unmaître sage et bon entre tous, dont

les causeries

pied

du lit du malade nous serviront de guide dans notre

carrière

médicale.

M. le Dr Pousson nous fit l'honneur, l'année dernière, de

nous accepter comme interne, nous

l'en remercions vivement.

M. le D1' Rousseau-Saint-Philippe nous

accueillit

ami dans

son service oùnousavons passé notre seconde année

d'internat.

Il nous a fait connaître et aimer l'enfant. Ses leçons et ses con¬

seils resteront gravés dans notre

mémoire.

Nous tenons à remercier M. le professeur agrégé

Cassaët

pour tout l'intérêt qu'il nous a porté

dans le courant de

études médicales, MM. les professeurs agrégés

Sabrazès et

Mongour, M. le D1 Bitot, médecin des

hôpitaux, qui ont contri¬

bué à notre instruction médicale.

D U

SUC PULMONAIRE

DANS LES

PLEURÉSIES PURULENTES

AVANT-PROPOS

Sur les conseils de M. le professeur

agrégé Cassaët,

avons étudié les effets du suc pulmonaire

dans les pleurésies

purulentes.

Dans le premier

chapitre de notre thèse, nous étudions le

traitement chirurgical des

pleurésies purulentes et nous mon¬

trons cpie ses résultats sont

parfois négatifs.

Dans^un second chapitre nous

étudions le

pulmonaire

d'après la thèse de M.

Brunet.

Nous donnons ensuite les observations de

pleurésies

lentes traitées par le suc

pulmonaire.

De l'analyse de ces

observations,

faisons ressortir en

dernier lieu les résultats donnés par le suc

pulmonaire.

CHAPITRE PREMIER

NÉCESSITÉ D'UN TRAITEMENT. — TRAITEMENT CHIRURGICAL

La nécessité d'un traitement dans les pleurésies purulentes

découle facilement de leur évolution et de leur pronostic ^que

nousallons exposerrapidementpourchaquevariété d'einpyème.

§ I. Variétés de la pleurésie purulente. Leur évolution.

Leurpronostic.

A. Variétés bactériologiques.

Les découvertes de la bactériologie ont permis de diviserles pleurésies purulentes en :

1° Formespures (un seul microbe dans le pus) dues au pneu¬

mocoque, au streptocoque,au staphylocoque,aubacille de Kocli

et très rarement au bacille d'Eberth ou au pneumobacille de

Friedlander_;

2° Formes associées dues aux mêmes microbes réunis entre

eux au nombre de deux, de trois ^ou unis aux agentsde lagan¬

grène et de la putréfaction.

1"Formes pures.

Les pleurésies purulentes produites par le pneumocoque,

le

streptocoque ou le staphylocoque ontune marche aiguë

fébrile,

mais diffèrent dans leur évolution et pronostic.

1° Lapleurésieàpneumocoque,fréquente surtoutchez

l'enfant,

localisation de

l'agent pathogène, à une pneumonie,esten général bénigne.

Le

pneumocoque perd rapidement, ^{avec sa} virulence,

le pouvoir

— 15 —

desereproduire. L'épanchement

purulent livré à lui-même peut

se résorber ou s'enkyster et partir dans une

vomique.

2° La pleurésie à streptocoque,

fréquente chez l'adulte, est

plus grave que la

précédente

de la vitalité du strepto¬

coque et de sa résistance aux causes

diverses de destruction.

L'épanchement

purulent n'a

tendance à

résorber,

à s'enkyster, difficilement il

s'échappera

dehors

L'empyème strepto-

coccique s'accompagne de phénomènes

généraux

tem¬

pérature élevée à de

grandes oscillations, frissons répétés,

troubles digestifs, nerveux. Le malade peut

être emporté

uneinfection purulente

généralisée.

3° Le staphylocoque isolé joue ^un

rôle infime dans l'étiologie

des suppurations pleurales.

4° Lapleurésiepurulente à

bacille de Koch seul dans la plèvre

diffère des précédentes par son

évolution essentiellement chro¬

nique, de là son nom d'abcès

froid pleural. La lésion bacillaire

de la plèvre est primitive ou

succède

lésion pulmonaire.

Dans tous les cas, elle débute par une

pleurésie séro-fibri-

neuse d'allure bénigne qui paraîtguérir assez

rapidement, mais

ce momentd'accalmie esttrompeur etbientôt

le malade

plaint

de nouveau d'unpointdecôté; la dyspnée

reparaît. On pratique

une ponction qui donne issue à un

liquide séro-purulent. Le

pus retiré se reproduit lentement

mais sûrement, et après des

ponctions successives qui amènent une

amélioration passagère,

le malade finit par succomber aux

lésions progressives de la

tuberculose chronique, ou est emporté par une

poussée aiguë

de broncho-pneumonie bacillaire.

5° Lepneumo-bacille de

Friedlander, le bacille d'Eberth iso¬

lés peuvent se localiser dans la plèvre et

donner lieu à

sont extrêmement

2° Formes associées.

1° Lespleurésies dues à

l'union du

le

mocoque ou le staphylocoque ont

l'évolution et le pronostic

d'une pleurésie

streptococcique.

— 16 —

2° L'empyème dû à

l'association du bacille de Koch et d'un

agent pyogène vulgaire a une marche

subaiguë et fatale.

3° Il nous reste à parler des pleurésies gangréneuses et putrides dues à l'association des agents

de la gangrène et de la

Lespleurésies gangréneuses

succèdent

la gangrène pulmo¬

naire, lespleurésies putrides ^ne sont-pas

forcément secondaires

à une lésion du poumon.

Dans les deux variétés, le début est violent; la période d'état

est caractérisée _{par une} fièvre élevée à

exacerbations brusques

adynamie profonde due à la

résorption despoisons sécrétés par

les agents de la putréfaction

et de la gangrène.

Le pronostic de ces variétés

d'empyème est toujours très

grave.

B. Variétés anatomiques.

Lepanchementpleural

n'occupe

forcément toute la cavité

pleurale; il peut se localiser,

s'enkyster

cloisonne¬

ments de la séreuse dans différentes régions des plèvres.

On distingue :

1° La pleurésie interlobaire.—

Elle siège ordinairement à

droite entre les lobes supérieur et moyen du poumon, au

voi¬

sinage du hile. Souvent latente, méconnue,

elle

termine

engénéral par une vomique.

2° La pleurésie diaphragmatique. Elle

siège

la

nexité du diaphragme et la base du poumon.

Ordinairement

secondaire à une pleurésie séro-fibrineuse, elle se

termine

une vomique le plus souvent.

3° La pleurésiepurulente

mèdiastine. Cette variété est le plus

souvent méconnue. La vomique en est le premier

symptôme

apparent.

4° L'empyème du sommet est extrêmement rare.

5° L'empyème

costo-pulmonaire. La plus fréquente de toutes

les variétés enkystées.

6° L'empyème multiloculaire. Comme

le

l'indique, dans

cettevariété le _{pus occupe} plusieurs loges

cloisonnées.

— 17 ^—

G. Pleurésiepurulentechronique.

L'abcès froid pleural est le type de l'empyème chronique primitif.

La pleurésie purulente chronique est le plus souvent secon¬

daire à un empyème aigu. Elle est le résultat de

l'évolution

d'une pleurésie aiguë abandonnée à

elle-même

mal soi¬

gnée.

Un empyème négligé peut guérir ^par résorption

du liquide,

le fait est ^rare. Le plus souvent le pus se fera jour au dehors

par les bronches ou par la paroi thoracique.

La formation de la fistule pleuro-hronchique est annoncée

par une vomique. Cette fistule pourra se fermer spontanément,

et pourjamais, mais il arrive souventque sous l'influence d'une quinte de toux, la fistule reparaît.

L'évacuation spontanée del'empyème par la paroi thoracique

estplus tardive que par les bronches. La fistule pleuro-thora- cique a moins de tendance à se fermer que la fistule pleuro- hronchique.

Le pus, au lieu de suivre^une de ces deux voies, peut envahir

les cavités viscérales plus ou moins voisines, telles que l'œso¬

phage, le péricarde, le péritoine, ou bien filer le

long

la

colonne vertébrale et aller simuler des abcès du _psoas, de la

fosse iliaque, des lombes ou de la fesse. Ces

migrations

très _rares, il n'en sera plus question.

Après l'évacuation de la plèvre par une de ces différentes

voies, le malade est soulagé pendant quelque temps.

Mais tous lesjours du pus continuellement sécrété s'échappe

au dehors par la fistule thoracique, est expectorédans de petites vomiques, ^ou bien s'accumule dans la cavité pleurale.

Le malade, obligé de suffire à cette production incessante de

pus et de résister à la résorption des poisons fabriqués dans la plèvre, maigrit, s'affaiblit, se cachectise.

Le foie, les reins, la rate, etc., sont envahis'par les dégéné¬

rescences amyloïdes et la mortfinit par emporter le malade.

Pujos 2

— 18 —

§ II. Traitement'despleurésies

purulentes.

Le pronostic immédiat

des pleurésies purulentes, leur ten¬

dance naturelle ^vers la chronicité, nous montrent la

nécessité

de les traiter.

Leur pronostic

immédiat exige

traitement précoce ; la

possibilité de leur passage

à l'état chronique exige un traitement

énergique en rapport avec

la nature et la gravité de l'empyème.

A. Traitement des empyèmes aigus.

L'indication capitale est évidemment

d'évacuer la plèvre.

Le médecin atteindra ce but par la thoracentèse ou

la pleu-

rotomie.

1° La thoracentèse_pourran'avoir pour

but qu'une évacuation

provisoire. Le

malade est

état d'asphyxie, la mort est à

craindre si on n'intervient pas. On fait une

ponction d'urgence

pour pallier la dyspnée

menaçante,

attendant de pouvoir

pratiquer la

pleurotomie.

L'évacuation par une

ponction

quelquefois suffisante

dans lapleurésie

pneumococcique où le

de tendance

à se reformer. Il ne faut pas néanmoins

avoir

trop grande

confiance dans la bonne renommée du pneumocoque.

11

des

cas où, tout isolé qu'il est,sa

virulence est aussi redoutable que

celle desagents pyogènes les

plus virulents.

Le pus peut se

reproduire. Cette reproduction est la règle

daùs les autres variétés d'empvèmes aigus.

2° Procédé desponctions répétées

de .Desplat.

On

essayé

de combattre cette reproduction du

liquide

des ponctions

répétées. Ce

procédé empêche les effets de l'accumulation du

pus et c'est tout.

Par ailleurs, le

reste comprimé et la

cachexie due à une longue suppurationne

fait qu'augmenter.

Ce procédé pourra à

la rigueur être employé dans une pleu¬

résie streptococcique ou

staphylococcique chez

tuberculeux

dont les lésions pulmonaires sont

très avancées,

verrons pourquoi plus loin à

de l'abcès froid pleural.

3° Pleurotomie. ^— À part cette

variété d'empyème tubercu-

— 19 —

leux ou plutôt chez ^un tuberculeux, à part certaines pleurésies pneumococciques bénignes, toujours l'empyème aigu exige la pleurotomie.

La pleurotomie seule permet une évacuation abondante et

rapide du pus, de grands lavages de la plèvre, et le drainage

de la cavité purulente.

Les succès de l'empyème vont en augmentant avec les pro¬

grès de l'antisepsie, cependant il arrive que la guérison soit

très lente à venir, et même attendue en vain.

Les causes de l'insuccès de la pleurotomie sontmultiples : L'intervention _{n'a pas} été assezprécoce.

Le médecin auraméconnu la nature purulente de l'épanche- ment, ou bien aura temporisé et compté sur le succès d'une simple ponction. Quand il pratique la pleurotomie, le poumon repoussé et recouvert _{par une} plèvre épaisse n'est plus extensi¬

ble et est incapable de combler la cavité pleurale.

Lapleurotomie ^aura étéfaite trop haut.

Le pus ne peut pas s'écouler, le drainage ^se fait mal.

L'intervention est faite à temps, l'incision est assez déclive,

mais on en reste là. Pour certaines pleurésies purulentes, à streptocoque, gangréneuses, putrides, il ne faut pas se conten¬

ter d'évacuer tout le pus, il faut s'etforcer de détruire autant que possible les microbes infiltrés dans les parois de l'abcès pleural par des lavages antiseptiques répétés, sinon on s'expose

à des rechutes.

La pleurotomie ^a été pratiquée à temps, d'une façon irrépro¬

chable et cependant des circonstances indépendantes alors du chirurgien pourront en compromettre le résultat.

Le vaste abcps pleural ne peut guérir après l'opération de l'empyème que-par l'adossement ^et l'adhérence des deux feuil¬

lets de la plèvre.

En présence de l'étendue qu'offrentles surfaces suppurantes,

on devine facilement le temps qui s'écoulera avant la cicatrisa¬

tion complète.

Celle-ci sera d'autant plus lente à venir que la paroi costale,

d une part,

ef

— '20 —

tendance à se rapprocher.

Chez l'enfant, la paroi costale est

très souple, l'empvème ^sera

suivi de succès la plupart du

temps;mais chez

l'adulte la paroi costale

perdu sa souplesse,

et l'on voit des individus garder toute leur

vie

fistule pleu¬

rale donnant continuellementdu pus.

Le succès de la pleurotomie

dépend aussi de la nature de la

pleurésie

purulente, de la virulence de l'agent microbien.

Si la pleurotomie

réussit toujours dans les pleurésies à pneu¬

mocoque, il arrive

quelquefois, dans la pleurésie à streptoco¬

que, dans les

pleurésies gangréneuses et putrides à cause de la

gravité de l'état

général,

l'opération de l'empvème est

impuissante.

L'insuccès de la pleurotomie entraine

ordinairement la for¬

mation d'une fistule

pleuro-thoracique. L'empvème aigu est

devenu une pleurésie

purulente chronique fistuleuse.

B. Pleurésies enkystées.

Saufdansla forme costo-pulmonaire,

qui doit être considérée

comme occupant toute la

cavité pleurale, la thoracentèse est

toujoursindiquée pour

plusieurs motifs.

La pleurotomie peut être

difficile; il

est ainsi dans la pleu¬

résie diaphragmatique; ou

bien la pleurotomie doit être pré¬

cédée d'une

pneumotomie, c'est le

dans la pleurésie inter-

lobaire.

La thoracentèse est suffisante parce queces formes

enkystées

sont souvent

pneumococciques, qu'une simple aspiration peut

aspirer tout le pus et

qu'une injection suffit

déterger tou¬

tes lesparties de la

paroi.

Il faut, dans tous les cas,

traiter les pleurésies enkystées et

ne pas compter trop

longtemps

la vomique -avant qu'elle se

soit produite, sur son

efficacité si elle

lieu.

G. Traitementdespleurésiespurulenteschroniques.

Avant de parler du

traitement des pleurésies purulentes

chroniquessecondaires,

disons quelques mots du traitement de

l'empyème

chronique tuberculeux, de l'abcès froîd pleural.

- 21 —

1° Traitement de l'abccs froidpleural.

Une simple ponction ne sera pas suffisante, le liquide se re¬

produit àla longue. La pleurotomie seraitnonseulement insuf¬

fisante, mais nuisible.

11 restera après l'opération une fistule qui ne guérira pas. Et quels que soient les soins dont on entoure l'empyème, disait

M. le professeur agrégé Cassaët. au congrès de Montpellieren 1898, il entraîne toujours l'infectionsecondaire, donnant ainsià

la maladie un caractère degravité etd'acuité qu'elle n'avait pas

encore. A la suite de réinfections successives, il développe des

accidents de septicémie plus ou moins aiguë qui altèrent rapi¬

dement l'état général; le malade s'amaigrit et succombedans

une cachexie profonde ^».

Lathoracentèse étant insuffisante, la pleurotomie nuisible,

on aura recours au procédé des ponctions répétées de Desplats.

2° Traitementde lapleurésie purulente chronique fistuleuse.

La pleurésie purulente chronique avec fistule pleuro-thoraci-

que est l'aboutissant ordinaire des pleurésies purulentes négli¬

gées.

Nous avons vu plus haut les conséquences fâcheuses qu'en¬

traîneunefistulepleuro-thoracique faisant communiquer^avecle

dehors une cavité purulente de la plèvre.

Cette cavité purulentedoit être supprimée, on ne peutle faire

que par la mise au contact et l'adhésion des deux plèvres pul¬

monaire et pariétale.

§

Or voici en quelle situation se trouve un vieil empyème négligé _ayant abouti à la fistule pleuro-cutanée spontanée ou

chirurgicale, tardivement chirurgicale.

« Le _poumon rétracté, encapsulé d'une calotte de néo-mem¬

branesscléreuses,enraidi_parde la pneumonie corticale,a perdu

ses qualités expansives. Il est désormais horsd'étatde ^seporter

au contact de la paroi thoracique. Conclusion : puisque le pou¬

mon ne peut aller à laparoi, il faut que la paroi aille ^{au pou¬}

mon. Réalisation pratique : mobiliser cette paroi en pratiquant

la résection d'un certain nombre de côtes. Et ce n'estpoint tout :

dans ces vieux empyèmes, la plèvre

est épaissie, indurée, inca¬

pable d'une

cicatrisation correcte et d'un travail adhésif de bon

aloi. Il est indiqué de modifier ^sa

vitalité, de supprimer les

masses fongueuses, les

lambeaux néo-membraneux qni s'oppo¬

sent à son bourgeonnement actif;

d'où les grattages,

et

résection de plèvres qui

complètent l'intervention

Estlander, Letievant ont pratiqué

les premiers 1a. résection

des côtes pourpermettre à

la paroi thoracique de s'affaisser

le poumon.

A la résection costale Bœkel, Reverdin, Sprengeil ont

ajouté

le grattage et le curage

des feuillets de la plèvre

les faire

bourgeonner.

Malgré la résection

costale, la paroi thoracique peut

s'affaisser. Schede a proposé

l'incision totale du plastron thora¬

cique, muscles intercostaux

et plèvre pariétale compris.

En 1891, Quénu, pour amener

la rétraction du thorax

proposé et pratiqué l'opération suivante :

ilfait deux séries de courtes résections étagées en avant

et

vertébrales

rend ainsi mobile

volet aussi large que l'exige la

cavité purulente.

D'après Boiffîn,

c'est

niveau de l'angle postérieur costal

que la paroi

thoracique s'affaisse le moins, c'est donc cet angle

qui empêche

la cavité pleurale de

combler, conseillons donc

de faire la thoracotomie postérieure.

Le segment antéro-latéral

de la côte fléchit au niveau du cartilage qui sert

de charnière,

et arrive ainsi auconduit de lavertèbre

dorsale correspondante.

D'après

Delagenière, c'est dans le cul-de-s&c diaphragmati-

que que le pus reste,

il faut donc faire porter la résection aussi

bas que

possible

les 6e, 7e, 8% 9e et 10° côtes.

Une fois l'intervention opératoire exécutée,

il

logique d'ai¬

der à cet effacementde la cavité suppurante par une compres¬

sion méthodique. Dubreuil

fixe le thorax

corset plâtré,

fenêtré en regard du champ

opératoire

niveau de la fenêtre;

une pression sur

des

d'ouate tend à

vers le

poumonle

squelette costal.

Delorme,,au lieudefaireallerla

paroi thoracique

le

mon, a voulu faire allerle poumonvers la

paroi. L'opération de

Delorme consiste cà faire la résection temporaire d'un volet tho- racique, qu'on soulève pour

mettre à

la cavité purulente, et

enlever les fausses membranes qui entourent le poumon et le

fixent dans l'angle costo-vertébral. Cet organe,

débarrassé des

néo-membranes qui l'emprisonnent, se

dilate

vient reprendre

sa place normale dans la cage

thoracique.

Telles sont les différentes interventions pratiquéesjusqu'ici

dans l'empyème chronique.

Nous trouvons, dans les Archives générales de

médecine de

1899, dans un article de Cestan, des

statistiques portant

les

différentes opérations dont nous venons

de parler.

1° Statistique de Forgue et

Reclus

123 thoracoplasties

Guérisons 52, soit 42,2 p. 100

Amélioration presquecomplète. . 14, — 11,3 —

Amélioration 29, — 23,5 —

Etatstationnaire 6, — 4,8 —

Mort 22, — 13,8 —

2° Statistique de Cestan sur66

Estlander

Guérisons 51,3p. 100 guérisons complètes.

Etatstationnaire 24 —

Mort 4,5 ^— post-opératoires.

9,6 ^— mortsconsécutives.

3° Opération de

Schede

En 1830. ... 11 ^{cas :} 8 guéi'isons, 3 morts.

Plus tard. ... 15 cas: 8 guérisons, 5 morts, 2 résultats inconnus.

4° Opération de Quénu :

12cas : 2 morts,4 améliorations,2 guérisonsàpeuprèscomplètes, 4guérisons.

5° Opération de Boiffin :

1 cas : 1amélioration.

6° Delorme :

18 observations:6guérisons,1 améliorationtrès grande,3améliorations médiocres,

1 état restéstationnaire,3 morts,4résultatsinconnus.

D'après ces différentes

statistiques,

l'Est-

lander, le Schede, etc., etc., donnent à peu près

les mêmes

_ 24 —

résultats; les guérisons n'ont

jamais dépassé 50

100 et ont

même rarement atteint cette proportion.

L'opération de

l'Estlander n'est

aussi bénigne qu'on l'a

dès le début; elle peut être suivie

de

chez les sujets Agés,

très affaiblis par une longue

suppuration. Au début, l'Estlander

donnait de plus beaux résultats parce

qu'on le pratiquait seule¬

ment dans les cas de petits empyèmes.

Aujourd'hui ^on attaque les

grands empyèmes, et le succès

complet n'arrive pas

toujours.

Cette incertitude du résultat, la gravité de l'opération font

hésiter le chirurgien, il retarde son

intervention, et

retard

diminue les chances de succès.

En résumé :

I. Dans lespleurésie

purulentes aiguës

1° La thoracentèse est un procédé curatif suffisant,

dans certaines pleuresies à pneumocoques;

le

ayant

de tendance à se reproduire,

dans les pleurésies enkystées : souvent

pneumoeocciques.

L'aspiration suffit pour

laver la cavité et

ingestion simple

peut endétacher

les parois.

2° Le procédé de

ponctions répétées est

procédé palliatif

bon dans les pleurésies

tuberculeuses,

plutôt dans les pleu¬

résies aiguës chez un

tuberculeux pulmonaire.

3° La

pleurotomie

le procédé de choix dans les pleurésies

purulentes aiguës.

Elle permet le libre

écoulement du

les grands lavages,

le drainage.

Elle n'est pas toujours

suivie de succès

des motifs divers

dépendant :

De l'opérateur :

Opération

tardive

insuffisante.

Delapleurésie :

Pleurésie

gangréneuse, tuberculeuse.

Du malade : Etat général grave.

II. Dans lespleurésies chroniques

fistuleuses

Les opérations proposées

peuvent être

résultat et même

causer la mort àcause de la gravité de l'opération elle-même^;

de la grandeur de

l'excavation

combler, de l'état général et

de l'âge dusujet.

CHAPITRE II

LE SUC PULMONAIRE

§ I. Histoire du suc

pulmonaire.

Nous avons vu, clans le chapitre précédent, que

le traitement

chirurgical des empyèmes

donnait

souvent des résultats

incomplets et même

négatifs.

Il était donc permis de

chercher

traitement médical,

à amenerle succès de la thoracentèse, de la

pleurotomie

de

l'Estlander.

Cependant ce n'est pas à ces

considérations qu'ont obéi

MM. Démons ^et Binaud, quand ils ont

introduit le

pulmo¬

naire dans lathérapeutique des

pleurésies purulentes.

Le10avril 1893, il entrait, salle18, un homme

âgé de 35

exerçantlaprofession de

mécanicien. A l'âge de 25

1883,

il avaitreçu uncoup de couteau à untravers

de doigt du

lon droit, entre la quatrième et la

cinquième côte. Le couteau

avait pénétré à une profondeur

de dix centimètres. La guérison

ne fut obtenue qu'àgrand'

peine. Le 3 août 1891, à 33

à la

suite d'unrefroidissement,il eutune pleurésie; la

plaie ancienne

du couteau se rouvrit et donna issue à une certaine quantité de

pus et de sang. Neuf ou dix mois après

le début de cette pleu¬

résie, le malade remarqua que ses

poignets grossissaient

même temps que sesgenoux

devenaient douloureux. La douleur

était continue et rendait la marche difficile.

Les pieds, surtout la région

dorsale, ont ensuite augmenté de

volume, il en a été de même des orteils et

ensuite des chevilles.

Enfin, vers le onzième mois (il avait 34 ans),

les doigts d'abord,

puis les orteils se sont

hypertrophiés, les ongles des mains et

— 26 —

des pieds se sont

considérablement élargis. En même temps des

troublesfonctionnelssemanifestaientdu côtédes

membres-supé¬

rieurs; la main était maladroite et

certains actes de la vie

rante (action de

s'habiller, de

de

du pain),

devenaient _peu à peu

impossibles.

De même la marche devenait très malaisée; le

malade

pouvait se chausser

et il était condamné à passer ses journées

sur un fauteuil. Le sommeil était agité, interrompu

parfois

des crises de violentes douleurs ayant pour siège

le

droit

de la poitrine.

Quand il entre à l'hôpital,

le malade est porteur d'une fistule

pleuro-cutanée,

qui persiste depuis deux

L'état général est

mauvais et il présente d'une

façon très nette les signes de l'os-

téo-arthropathie

hypertrophiante pneumique

Marie,en 1890,avait décrit de

main de maître cette dernière

affection, l'avaitisolée et avait

démontré comment

symptô¬

mes se différenciaient de ceux del'acromégalie.

De plus, ^son

attention avait été attirée

la coïncidence de

l'ostéo-arthropathie avec de

vieilles lésions pulmonaires, et il

en avait tiré une relation de cause à effet.

L'ostéo-arthropathie

hypertrophiante pneumique, disait-il, est

une affectiond'origineinfectieuse ou

toxique; il

forme, dans la

partie de

l'appareil respiratoire lésée des substances putrides qui,

résorbées, passent dans la

circulation générale et s'arrêtent à

leurs points

d'élection

niveau de certains

et de certaines

articulations.

E11 un mot l'ostéo-arthropathie

hypertrophiante, due à de

vieilles lésions

pleuro-pulmonaires, était pneumique.

D'un autre côté, en 1889, Brown-Séquard avait

fait,

la So¬

ciété de biologie, une

communication

le

testiculaire. 11

annonçaqu'ayant injecté sous sa peau un

liquide obtenu

tri¬

turant dans la glycérine des

testicules de cobaye, il avait vu

s'atténuer chez lui la plupart des

misères de la vieillesse.

« 11 y avait dans la

communication du vieux savant

idée

véritablementgéniale. Les organes ont entreeux une

solidarité

plus étroite

qu'on

l'a

jusqu'à présent, ils travaillent les

Ti —

uns pour les autres, chacun

d'eux

dans le

veineux

d'appeler les déchets de la nutrition, mais

parmi^cesdéchets se

trouvent des matériaux nécessaires

fonc¬

tionnement normal d'autres organes. Si par suite

d'une mala¬

die organique ou fonctionnelle ces

sécrétions internes viennent

à faire défaut ou à être de qualité inférieure,

il

résulte for¬

cément des troubles de nutrition dans les appareils auxquels

ces produits sont

indispensables. Comme corollaire, rien n'est

plus logique que de

restituer

l'économie malade les

nutritifs qui lui manquent,et

comment les trouver mieux prépa¬

rés qu'en utilisant dans ce

but les

mêmes d'un animal

sain ^»?

Puisque le suc

testiculaire faisait disparaître les troubles

dus à l'atrophie des testicules, un

extrait du

pouvait

bien faire disparaître également

l'ostéo-àrthropathie hypertro-

phiante pneumique.

Aussi, MM. Démons et Binaud prièrentM.

le professeur Ferré

de préparer un extrait

glycériné de

dont ils firent à

leur malade 60injectionshypodermiques deun

centimètre cube.

Ala fin dutraitement, les lésions de

l'ostéo-arthropathie

sistaient, mais n'avaient pas augmenté;

elles étaient arrêtées

dans leur marche progressive. Les

troubles de la marche, la

gêne dans les mouvements avaient disparu.

L'état général

s'était amélioré et, résultat inattendu, la fistule

pleuro-cutanée

thoracique s'était fèrmée sans avoir

subi d'autre traitement

des lavages quotidiens etles pansements

antiseptiques employés

depuis longtemps sans résultats.

§II.Préparation. Propriétés

physiques, chimiques, antiseptiques

du sucpulmonaire.

Expérimentation.

A la suite de ^{ce cas} heureux de médication opothérapique,

M. Brunet, ^en 1896, étudia, sur les conseils de

M. le professeur

Arnozan, les propriétés physiques,

chimiques, les effets physio¬

logiques du suc pulmonaire et fit

de

étude l'objet de sa

thèse, dont nous allons donner un résumé rapide.

— 28 —

Tout d'abord Brunet essaie de démontrer l'existence, dans le poumon, d'une

sécrétion interne qui ferait le principe actif du

suc pulmonaire.

Le poumon est une

glande

sécrétion externe.

Il se rapproche d'une glande

acineuse

développement

fœtale de

cellules (d'abord

cylindriques ou cubiques,

elles

s'aplatissent qu'à rétablisse¬

mentde la fonction respiratoire), par sastructure à

l'état adulte

lobes,

lobules,

acini).

Le poumon a une

sécrétion

physiologique

acide

bonique et vapeur d'eau. Pourquoi

n'aurait-il

sécrétion

interne? Beaucoup d'autres organes en ontune,

il

donc

avoir une àpriori.

Les preuves directes manquent; à cause

de la fonction respi¬

ratoire des poumons, on ne peut les

supprimer

voir les

troubles trophiques qu'engendre leur absence.

Mais il

preuveindirecte:c'est

l'existence des lésions de l'ostéo-arthropa-

thie hypertrophiante pneumique dans les

vieilles suppurations

pulmonaire doit donc contenir

sécrétion interne.

« Pour préparer le suc pulmonaire, ^{on se} sert

du

du

mouton, animal qui n'est jamais atteint par

la tuberculose et

très rarement par une maladie

infectieuse quelconque, le char

bon excepté.

Les poumons enlevés dès

l'ouverture de la bête et placés dans

un cristallisoir stérilisé, sans avoir subi de lavage, sont

fendus

avec des ciseaux stérilisés. On _coupe dans lapartie du tissu éga¬

lement éloignée des grosses ramifications

bronchiques

de la

surface 20 grammes de très minces lamelles que

l'on met dans

un vase stérilisé où l'on verse 60 grammes de glycérine

offici¬

nale absolument neutre, à 30°.

Après macération d'une

demi-heure,

ajoute 120 grammes

d'eau stérilisée et on laisse macérer le tout encore une demi-

heure en remuant de temps en temps.

La glycérine dissout rapidement toutes les

parties solubles

par son

affinité

l'eau, elle s'empare de tous les principes

— 29 ^—

organiques et

de

les ferments qui peuvent

trouver clans

le tissu, elle respecte les

propriétés de

ferments

digestions artificielles faites

des extraits

glycérinés de

pancréas cinq

après leur préparation.

L'eau rend leliquide plus

filtrable.

Après cette

seconde macération, le liquide et l'organe divisés

sont jetés sur un linge que

l'on exprime fortement.

Lapartie filtrée

coule dans l'autoclave de d'Arsonval auquel

estadaptée une

bougie Chanberlain stérilisée.

L'extrémité de la bougie est engaînée par un

tube de

stérilisé eteffilé dontla pointeplonge

dans le ballon stérilisé où

devra couler le liquide, on

visse l'autoclave,

établit par la

pompe à air ^une

pression d'environ six atmosphères et on ne

tarde pasà voir

couler goutte à goutte, dans le ballon inférieur,

le suc attendu.

Quand on suppose que tout a

passé (24

36 heures pour

300 grammes de

liquide),

retire le ballon et on le met dans

l'étuve à 35 degrés pendant

48 heures

voir s'il

se trou¬

ble pas, siaucun

début de culture

vient altérer sa limpidité.

Ona ainsi obtenu unextrait glycériné de poumon.

Pour préparer un

extrait

met à macérer l'organe,

non plus dans la

glycérine, niais dans 180 grammes d'eau pen¬

dant ^une demi-heure. Aprèsonjette

le liquide et l'organe sur un

l'extrait glycériné ».

Expérimentation. —

Après avoir expérimenté le suc pulmo-

monaire ^au pointde vue

physiologique et thérapeutique, Brunet

donne les conclusions suivantes :

Le suc pulmonaire

liquide, facilement coloré, très limpide,

pauvre en substances

minérales et organiques, est cependant

doué de propriétés

antiseptiques

marquées, même sans

adjonction de glycérine.

L'action physiologique

des injections de

pulmonaire sur

l'animal sainestfavorableà lanutritiongénérale, même

à doses

fortes et répétées, ^ce qui se

produit

augmentation de

poids très notable.

L'injection de 10cc. ou de o cc. sur

le cobaye élève sa tempé-

— 30 ^-

rature et paraîtavoir un effet diurétique.

Cette élévation est bien

due ^au liquide organique, car des injections

diverses d'eau gly-

cérinée ou d'eau distillée ne la produisent pas.

L'ingestion est aussi avantageuse que

l'injection

l'état

très fortement diminuée.

Cependant le ^suc pulmonaire n'est pas

inofïensif

toute dose.

Une injectionde 35cc. tueun cobaye de 700 gr. en24

heures.

L'homme sain n'en ressent eningestion aucun trouble appré¬

ciable.

Observation I (résumée).

MM. Démons et Binaud.

Plaie de poitrine.Pleurésie purulente,huit ans après, s'ouvrant sponta¬

nément par l'ancienne plaie. Trajet fistuleux persistant deux ans et guérissantparlesinjectious hypodermiques dusuc pulmonaire.

Un hommede 35 ans, mécanicien de la marine, reçoit en 1883 un coup de couteau dansle côté droit de lapoitrine. La plaie est grave

et la guérison n'est obtenue qu'à grand'peine. En 1891, huit ans après, iléprouve un refroidissement intense après avoir été exposé

à une longue pluie; une pleurésie se développe à droite, et l'an¬

cienne plaie serouvrant laisse écoulerun mélange abondant depus

et desang. En 1893, quand le malade se présente à l'hôpital Saint-

André, il porte un trajet fistuleux pleuro-cutané qui persiste

depuis

deux ans; son étatgénéral estmauvais et les extrémités présentent

de la façon la plus nette les déformations de

l'ostéo-arthropathie

hypertrophiante pneumique.

C'estalors que MM. Démons et Binaud, dans le but de combattre

ces arthropathies, prient M. le professeur Ferré de préparer un

extrait glycériné de poumon (suc pneumique, suc

pulmonaire) dont

ils font au malade GO injections hypodermiques d'un centimètre

cube. A la lin du traitement, les déformations de l'ostéo-arthrite

n'étaient pas modifiées, mais les troubles moteurs qui lesaccompa¬

gnaient étaient considérablement atténués, et

le trajet fistuleux

pleural étaitfermé sans avoir subi d'autre

traitement

les injec-