1 . Introduzione
2. Descrizione della manovra 3. Cenni sull’assistenza
1 INTRODUZIONE
La sigla TLT costituisce l’acronimo della denominazione di : Trans Laryngeal Tracheostmy .
Questa metodica costituisce il terzo gradino della scala evolutiva della tecnica tracheostomica che, partendo dagli albori con il metodo chirurgico, passa per quella PDT secondo Ciaglia
(percutanea per dilatazione progressiva) per completarsi appunto con la neonata TLT .
La metodica translaringea è stata ideata e sviluppata dall’équipe del
Prof FANTONI che come punto di partenza si è ispirata alla precedente tecnica ideata da Ciaglia che proponeva di ottenere la stomia mediante l’introduzione di una serie di dilatatori progressivi azionati dall’esterno verso l’interno della trachea con la sequela di complicanze facilmente immaginabile false strade, rottura degli anelli tracheali, perforazione della parete posteriore della trachea ecc.
La tecnica TLT al contrario, come si dimostrerà più avanti non sarà accompagnata da nessuna di queste complicanze grazie proprio alla sicurezza intrinseca alla manovra .
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2 DESCRIZIONE DELLA MANOVRA
Per meglio comprendere le varie fasi operative ho ritenuto opportuno procedere secondo questa schematizzazione :
2.1 Fase preoperatoria
Il degente, solitamente già intubato viene ventilato mediante VaM in modalità CPPV che permette una buona elasticità di copertura per tutto l’intervento .
Al paziente , che durante tutto l’arco della manovra rimarrà nel proprio letto di degenza, viengono somministrati farmaci anestetici
esclusivamente endovenosi e non volatili .
Una volta accertato l’effetto dell’anestesia il capo del paziente viene moderatamente iperesteso ; per mantenerlo nella corretta posizione che evidenzia bene i markers anatomici ci si può aiutare con alcuni telini arrotolati .
La zona prescelta viene quindi "pennellata" con soluzione iodata (Betadine o altro) ; questo ultimo accorgimento da il via alla realizzazione della stomia .
2.2 Fase Operatoria
Il tubo endotracheale impiegato per la ventilazione del paziente
viene rimosso e sostituito da un tracheoscopio rigido
cuffiato che oltre a vicariare la funzione respiratoria consente prima la protrusione e successivamente la transilluminazione della zona (ottenuta introducendo all’interno del tracheoscopio un’ottica rigida dotata di emettitotore a fibre ottiche) al fine di individuare con grandissima precisione il punto prescelto per la stomia .
Fig.1
Localizzato lo spazio interanulare idoneo (1°, 2° o 3° a seconda della conformazione anatomica del collo del soggetto) si procede ad inserire un ago appositamente studiato che dopo aver
trapassato la parete tracheale anteriore verrà accolto nel
"becco di flauto" del tracheoscopio in modo da evitare lesioni accidentali della parete tracheale posteriore; nell’ago viene fatto scorrere il filo-guida che dopo aver percorso tutto il lume del tracheoscopio in senso caudo- craniale uscirà da un pertugio situato sul catetere Mount (fig 1)
La manovra qui descritta viene eseguita in visione diretta .
Fig 1a
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Fig 1 : inserzione dell'ago e fuoriuscita dal catetere Mount Fig 1a : Accoglimento dell'ago nel tracheoscopio rigido
Il tracheoscopio rigido cuffiato viene rimosso e sostituito da un
tuboendotracheale cuffiato di calibro ridotto che consentirà il passaggio del conocannula (fig 2)
Fig 2
Fig 2 : si noti la struttura doppia cono + cannula ancora uniti insieme e la linea di gonfiaggio posta
nel lume della cannula
Sul filo guida viene "montato", con un particolare nodo (Tettamanzi’s
knot) il complesso cono-cannula ; sull’estremità caudale del filo guida viene fissata un’apposita manopola che consentirà di esecitare
l’adeguata forza per consentire la fuoriuscita dell’elemento conico dalla parete tracheale anteriore . Al fine di evitare lussazioni e
traumatismi a carico della parete trachealeanteriore è necessario, al momento dell’affioramento dalla cute, esercitareuna contropressione ponendo indice e medio al lato del cono (fig 3)
Fig.3
Fig 3 : si notino le due dita che esercitano la contropressione .
Una volta affiorato il cono, si estrae la cannula fino al segno limite
emediante broncoscopio rigido o apposito mandrino-otturatore si procede aseparare il cono dall’elemento portante (estraendo anche la linea di gonfiaggio della cuffia contenuta nel lume della cannula (fig 4) verticalizzare e a ruotare di 180°la cannula (fig 5) che verrà poi fatta progredirein senso craniale-caudale fino all’esatto posizionamento in trachea ealla connessione al VAM (fig 6) .
Fig 4
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Fig. 5
Fig. 6
Fig 4 : separazione Fig 5 : verticalizz/rotazione Fig 6 : posizionamento definitivo
La tecnica TLT è realizzabile anche su pazienti che mostrano ridotta mobilità del collo (ad esempio politraumatizzati) utilizzando al posto del tracheoscopio rigido cuffiato un fibroscopio che consente di seguire visivamente la manovra senza comunque ricorrere alla protrusione a ad altri atti non compatibili con lesioni cervicali .
Per riepilogare , la metodica TLT presenta alcuni punti di forza che la rendono la tecnica dotata di maggiore sicurezza fino ad ora
sperimentata :
Unicità strumentale : minore possibilità di inquinamento e quindi
di infezioni ;
Bed-side operating : cioè realizzabile al letto del paziente e non
in C.O.
Rapidità e praticità : eseguibile al massimo in 15 min, da 2/3
operatori e con tutto il materiale già fornito in kit (Mallinckrodt Medical â , divisione DAR)
Universalità :la tecnica è attuabile su tutti i "tipi di collo", anche
inquelli più difficili (corti e tozzi)
Nessun ricorso alla chirurgia : il tramite che si forma si ottiene
per l’azione progressiva esercitata dall’elemento conico che dilata i tessuti e non li seziona !!!
Assenza parziale o totale di complicanze sia di tipo settico sia di tipo stenotico ai danni della parete tracheale .
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3 ASSISTENZA AL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO
Per trattare in modo esaustivo l’argomento di questo ultimo paragrafo ho impiegato più di 100 pagine della mia tesi … ma siccome non voglio tediarvi con nozioni sui parametri vitali, sulle tipologie di ventilazioni assistite ecc. mi limiterò semplicemente a fare un accenno a quello che reputo sia l’azione fondamentale di questa tecnica : la cura della zona peristomica e della cute interessata dalla stomia .
Quello che può sembrare banale è invece il requisito necessario ed
indispensabile (insieme all’esperienza del rianimatore) per la riuscita della tecnica e per l’assenza di complicanze : una volta che la cute attorno alla stomia si mantiene intatta e senza infezioni il 99% del cammino è già percorso .
… ma vediamo come :
Mantenere in sede della cannula clampando i condotti ventilatori ad un
telino posto sotto il capo del paziente
Evitare anche le minime trazioni
Garantire sempre la perfetta pervietà della cannula, dei condotti e dei
pozzetti raccogli condensa
Broncoaspirazione quando necessario e non secondo intervalli
prefissati .
Controllare periodicamente che la cuffia della cannula eserciti una
corretta tenuta sulle pareti tracheali :
* verificando con uno speciale manometro la pressione di gonfiaggio della cuffia (P= 20 – 25 cmH2O) ;
* valutando l’eventuale presenza di muco o di sfiati d’ariaattorno al punto di inserzione ;
* controllando sul VAM che non ci siano discrepanze significative tra volume inspirato e quello
espirato (non > del15-20%)
Cura della cute nella zona peristomica :
rimuovere le garze presenti e apporre intorno alla stomia, sotto la flangia di fissaggio nuove garze tagliate a "coda di rondine" in modo da coprire tutta la zona ;
versare sulle garze una soluzione al 5% di Amuchina e fisiologica lasciando agire per 5 minuti ;
una volta ammorbidita la cute è sufficiente rimuovere il tampone con movimenti circolari e delicati e sostituirlo con due garze precedentemente preparate a forma cilindrica che
andranno fissate sotto la flangia e che eviteranno così il decubito si questa struttura sull’epidermide .
WEBGRAFIA :
http://andvane.interfree.it/tracheotomia_translaringea_metodo_fantoni.htm
