inspired oxygen

FiO2: fraction of inspired oxygen

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CAUSE NON ATEROSCLEROTICHE DI ISCHEMIA MIOCARDICA

- Stenosi aortica

- Miocardiomiopatia ipertrofica - Aortite luetica

- Coronariti

- Angina variante di Prinzmetal - Sindrome X

- “Bridge” coronarici

- Anomalie coronariche congenite

Dipartimento di Scienze Cardiovascolari

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Acute Coronary Syndrome

NO ST Elevation ST Elevation NSTEMI

Myocardial Infarction

Unstable Angina NQMI QwMI

SINDROMI CORONARICHE ACUTE

Espressione clinica SCA

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TERAPIA

FARMACOLOGICA

- aspirina ed altri antiaggreganti piastrinici - nitroderivati

- calcio-antagonisti - beta-bloccanti

- eparina (non frazionata o frazionata)

INTERVENTISTICA

- angioplastica coronarica percutanea con stent - by pass aortocoronarico

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INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA)

Definizione

Necrosi di una porzione del miocardio che evolve nel giro di alcune ore come conseguenza di occlusione coronarica persistente che provoca prolungato deficit di perfusione.

Epidemiologia

Nei paesi Occidentali circa il 25% di tutte le morti sono dovute ad IMA

Il 60% delle morti per IMA in fase acuta si verifica entro un’ora dall’inizio dei sintomi ed il 75% in prima giornata.

Il substrato anatomo-patologico che puo’ provocare l’infarto miocardico acuto e’ una placca aterosclerotica

“complicata”.

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FISIOPATOLOGIA

• Stenosi coronarica complicata + meccanismi di improvvisa riduzione dell’apporto di O ₂ :

- trombo occlusivo

- vasocostrizione coronarica

•circa il 25-35% dei pazienti hanno stenosi coronariche non

•critiche

• 6% dei pazienti hanno coronarie epicardiche normali all’angiografia

•circa il 45% % dei pazienti ha malattia trivascolare

•circa il 30% malattia bivascolare

•circa il 25% malattia monovascolare

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CAUSE NON ATEROSCLEROTICHE DI IMA

• Emboli

• Trombosi post-traumatica

• Coronariti infettive

• Takayasu, Kawasaki, amiloidosi, PAN, LES

• Cocaina

• Dissezione aortica

• Dissezione coronarica

• Aneurismi coronarici

• Anomalie coronariche congenite

• Ipotensioni protratte

• Diatesi trombotica

• Fumo di sigaretta con conseguente trombosi in situ

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Infarto miocardico inferiore in fase acuta

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Infarto miocardico antero-laterale in fase acuta

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IMA anteriore, blocco di branca sinistra, extrasistoli ventricolari

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IMA inferiore pregresso

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Principali caratteristiche dei nuovi marcatori biochimici di infarto

T-minimo di elevazione

(ore)

Tempo di picco (ore)

Normalizzaz. Limiti max di riferimento

Troponina T 3-12 12-24 5-10 gg 0.1 g/L

Troponina I 3-12 10-24 5-10 gg 0.1 g/L

Mioglobina 2-3 6-9 18-24 ore Legato al test

ed al sesso CkMB

massa

3-12 10-24 3-4 giorni 6 g/L

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Sensibilità e specificità dei criteri diagnostici dell’IMA

Criteri OMS Sensibilità Specificità

Variazioni ECG 95% <60%

Variazione di CK/CKMB

95-100% <90%

Segni/sintomi clinici

< a quella di ECG/enzimi

< a quella di ECG/enzimi

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

- Pericardite acuta - Dolore pleuritico

- Embolia polmonare - Dissezione aortica

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Timing Complicanze maggiori Complicanze aritmiche

Altre complicanze

Precoci 0-48 ore

Insufficienza ventricolare sinstra e shock cardiogeno

Fibrillazione atriale e/o ventricolare

Estensione infartuale

Ritmo giunzionale Arresto sinusale BEV

Blocco AV Intermedie

3-5 gg

Rottura del setto interventricolare o della parete libera del ventricolo sn

Pericardite Ischemia residua

Insufficienza mitralica da rottura o disfunzione del muscolo papillare 3-8 gg Tardive

Dopo 1 sett.

Scompenso cardiaco cronico Embolizzazione

sistemica Aneurisma ventricolare

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COMPLICANZE

Emodinamiche

- shock cardiogeno (7%, mortalita’ 70%)

-rottura parete libera ventricolare (10% dei morti per IMA) - rottura m. papillare ins. mitr. acuta

- rottura SIV (2%, mortalita’ 80%)

-infarto del ventricolo destro (40% IMA inferori) - pericardite (25%) epistenocardica

s. di Dressler - aneurisma ventricolare

- trombosi endoventricolare (embolie periferiche < 1%) - trombosi venosa

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Repair of a totally ruptured papillary muscle head. Repair technique in which the ruptured papillary head is sutured to an adjacent papillary head

for competence of the posterior medial papillary support structure

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Tachicardia Ventricolare

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BAV completo III°

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TERAPIA

-controllo del dolore - TROMBOLISI

-eventualmente ossigenoterapia - ASA

- nitrati

- beta-bloccanti - eparina

- ace-inibitori

- PTCA (primaria, rescue, addizionale) - BAC d’urgenza

- calcio-antagonisti ?

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FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI DOPO IMA

- eta’ avanzata

- frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 40%

- presenza durante il ricovero di episodi di ischemia miocardica spontanea e di aritmie ventricolari ricorrenti e persistenti

- anamnesi positiva per precedente infarto miocardico,

- rilievo al test da sforzo pre-dimissione di una bassa tolleranza allo sforzo o di ischemia miocardica indotta dallo sforzo.

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Runs di Tachicardia Ventricolare Non Sostenuta

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Dolore toracico:

Dolore suggestivo di ischemia

Valutazione iniziale(<10 min)

•Segni vitali

•Sat O2

•Accesso endovenoso

•ECG a 12 derivazioni

•Anamnesi ed EO brevi

(attenzione ai criteri di eleggibilità per la terapia trombolitica)

•Livelli iniziali dei markers cardiaci sierici

•Iniziale studio degli elettroliti e della coagulaz.

•Rx torace a letto (<30 min)

Trattamento generale immediato

•Morfina endovena (se il dolore non regredisce con la nitroglicerina)

•ASA 160-325 mg

•Nitroglicerina sl o spray

•O2 4 L/min

Ricordare MANO saluta tutti!

Valutare l’ECG a 12 derivazioni iniziale

Sopraslivellamento ST o nuovo, o presumibilmente nuovo, BB:

forte sospetto di lesione

Sottoslivellamento ST o inversione delle onde T:

ECG fortemente sospetto per ischemia

ECG non diagnostico:

assenza di cambiamenti di ST e onde T

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Sottoslivellamento ST o inversione della T:

ECG fortemente sospetto per ischemia

ECG non diagnostico:

Assenza di cambiamenti in ST e nelle T

Valutare lo stato clinico

Sono soddisfatti i criteri per angina instabile o per angina di nuova

insorgenza?

Considerare trattamenti aggiuntivi

(quando è indicato – markers +; nessuna controindicazione)

• Eparina ev o Eparina a basso peso molecolare

• Nitroglicerina ev

• -bloccanti ev

• Inibitori GP IIb-IIIa

Paziente ad alto rischio

•Sintomi persistenti

•Ischemia ricorrente

•Funzione del VS depressa

•Alterazioni ECG molto estesa

•Precedente IMA, PTCA; CABG

Eseguire catteerismo cardiaco:

anatomia idonea alla rivascolarizzazione

Rivascolarizzazione

•PTCA

•CABG

Clinicamente stabile

Considerare

•Ricovero nell’ unità di dolore toracio in PS In PS continua:

•Markers sierici seriati

•ECG seriati/continui

•Si considerino studi di immagine (Eco 2D o con radionuclidi)

Evidenza di ischemia/infarto entro 8-12 ore?

Ricoverare in UC/letto monitorato

•Continuare o iniziare trattamenti aggiuntivi quando indicato

•Marcatori sierici seriati

•ECG seriati/continui

•Si considerino studi di immagine (Eco 2D)

Dimissione accettabile

•Definire follow-up SI

SI

SI

NO

NO NO

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Sopraslivellamento ST o nuovo, o presumibilmente nuovo, BB:

forte sospetto di lesione

Considerare trattamenti aggiuntivi

(quando indicato; non ritardare la riperfusione)

•B-bloccanti ev

•Nitroglicerina ev

•Eparina ev (soprattutto con TPA)

•Clopidogrel

Tempo d’insorgenza dei sintomi

< 12 h

Scegliere una strategia di riperfusione

Terapia trombolitica scelta (nessuna controindicazione)

•Alteplase front-loadedo

•Streptokinasi o

•Reteplase

Obiettivo: dalla porta al farmaco

< 30 min

Pazienti selezionati per PTCA primaria o con controindicazioni

Per la terapia trombolitica

Selezionata PTCA primariaObiettivo:

•Intervallo dalla porta alla dilatazoine, o

•Intervallo dall’arrivo al lab di Emodinamica < 60 min

O alternativa

equivalente

Valutare lo stato clinico

> 12 h

Paziente ad alto rischio

•Sintomi persistenti

•Ischemia ricorrente

•Funzione del VS depressa

•Alterazioni ECG molto estesa

•Precedente IMA, PTCA; CABG

Rivascolarizzazione

•PTCA

•CABG

Clinicamente stabile

SI

NO

Eseguire caterismo cardiaco:

anatomia idonea alla rivascolarizzazione

•Continuare o iniziare trattamenti

Aggiuntivi quando indicato

Marcatori sierici seriati

ECG seriati/continui

•Si considerino studi di immagine

(Eco 2D ocon radionuclidi)

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IMA inferiore pregresso Blocco di branca destra

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ABSOLUTE CONTROINDICATIONS

 Haemorrhagic stroke or stroke of unknown origin at any time

 Ischaemic stroke in preceeding 6 months

 Central nervous system damage or neoplasms

 Recent major trauma/surgery/head injury (3 weeks)

 Gastro-intestinal bleeding within the last month

 Known bleeding disorder

 Aortic dissection

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RELATIVE CONTOINDICATIONS

 Transient ischaemic attack in preceeding 6 months

 Oral anticoagulant therapy

 Pregnancy or within 1 week post partum

 Non-compressible vascular punctures

 Traumatic resuscitation

 Refractory hypertension (systolic blood pressure > 180 mmHg)

 Advanced liver disease

 Infective endocarditis

 Active peptic ulcer

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