W O R L D H E A L T H ORGANIZATION
ORGANISATION M O N D I A L E D E LA SANTÉ
EB61/20
18 de n o v i e m b r e de 1977
C O N S E J O E J E C U T I V O 61 r e u n i ó n
Punto 20 d e l orden d e l día p r o v i s i o n a l
D E S A R R O L L O DE L A E V A L U A C I O N D E L PROGRAMA DE S A L U D I n f o r m e d e l Comité d e l Pro grama
1 . E l Comité d e l Programa quedó e n t e r a d o c o n satisfacción d e l informe d e l D i r e c t o r General so- bre e l D e s a r r o l l o de la E v a l u a c i ó n del Programa de S a l u d , r e p r o d u c i d o en e l documento E B 6 1 / P C / W P / 6 (que figura como A n e x o ) , y e s t i m ó que el proyecto de n o r m a s que lo a c o m p a ñ a es o p o r t u n o y apro- piado para su a p l i c a c i ó n e x p e r i m e n t a l .
N o r m a s p r o v i s i o n a l e s
2 . Se recordó que el Consejo E j e c u t i v o h a b í a aprobado e n su 57 r e u n i ó n , en enero de 1976， los p r i n c i p i o s b á s i c o s para la e v a l u a c i ó n d e l programa de s a l u d . E n e s t r e c h a c o l a b o r a c i ó n con las R e g i o n e s y teniendo m u y presentes las e x p e r i e n c i a s n a c i o n a l e s y r e g i o n a l e s , u n grupo h a concre- tado e s o s p r i n c i p i o s e n n o r m a s p a r a u n proceso de e v a l u a c i ó n p r á c t i c a .
3 . Se p u s i e r o n , e n p a r t i c u l a r , de relieve dos c a r a c t e r í s t i c a s de las n o r m a s . L a p r i m e r a es la n e c e s i d a d de q u e la e v a l u a c i ó n sea parte integrante d e l proceso de desarrollo sanitario y se a p l i q u e c o n j u n t a m e n t e c o n los demás elementos； n o se debe a p l i c a r por s e p a r a d o , y a q u e , como lo ha d e m o s t r a d o la e x p e r i e n c i a , los intentos de e v a l u a c i ó n a i s l a d a n o h a n servido e n g e n e r a l p a r a m e j o r a r la p l a n i f i c a c i ó n y la ejecución de p r o g r a m a s n i e l proceso d e c i s o r i o . L a segunda es la
i m p o r t a n c i a que reviste la e v a l u a c i ó n de la p e r t i n e n c i a de los p r o g r a m a s , a s í como de los efec- tos q u e u n p r o g r a m a pueda tener en e l m e j o r a m i e n t o de la situación s a n i t a r i a . E s t o s a s p e c t o s son m á s i m p o r t a n t e s q u e a p r e c i a r la m e r a e f i c i e n c i a de la e j e c u c i ó n ,
4 . E l Comité e s t i m ó que e l proyecto de n o m a s de e v a l u a c i ó n será r e l a t i v a m e n t e fácil de apli- car gracias a l criterio sensible y práctico c o n que h a sido p r e p a r a d o y a su f o r m u l a c i ó n clara y c o n c i s a . L a d e f i n i c i ó n p r e c i s a de términos como "eficiencia" y " e f i c a c i a " , que h a s t a a h o r a tanto se h a n prestado a c o n f u s i ó n , facilitará la c o m p r e n s i ó n y a p l i c a c i ó n d e l proceso de eva- l u a c i ó n .
5 . E l Comité aceptó las n o r m a s p r o v i s i o n a l e s no sin d e s t a c a r la n e c e s i d a d de que se u t i l i c e n de m a n e r a flexible y se a p l i q u e n de forma s e l e c t i v a . L o s p r i n c i p i o s r e c t o r e s de e s a selectivi- d a d deben ser la o p o r t u n i d a d y el coste de la a p l i c a c i ó n d e l p r o c e s o t o t a l . Por e j e m p l o , t a l vez sea ú t i l evaluar la p e r t i n e n c i a de algunas a c t i v i d a d e s , como e l suministro por la O M S de ciertos m a t e r i a l e s para p r o g r a m a s n a c i o n a l e s ; en c a m b i o , sería poco práctico y demasiado caro e v a l u a r su r e p e r c u s i ó n g e n e r a l . U n requisito p r e v i o e s e n c i a l para la a p l i c a c i ó n d e l proceso de e v a l u a c i ó n , que no implica selectividad a l g u n a , es u n a a c t i t u d p o s i t i v a ante la e v a l u a c i ó n y la d i s p o s i c i ó n para t r a b a j a r en e q u i p o .
La e v a l u a c i ó n como parte del proceso general de d e s a r r o l l o sanitario
6 . Como parte integrante d e l proceso de d e s a r r o l l o s a n i t a r i o , la e v a l u a c i ó n h a de e s t a r estre- chamente v i n c u l a d a a todos los demás e l e m e n t o s de e s e p r o c e s o , como la p r o g r a m a c i ó n sanitaria por p a í s e s , la p r o g r a m a c i ó n a plazo m e d i o , la p r e p a r a c i ó n y la a p l i c a c i ó n de p r e s u p u e s t o s por p r o g r a m a s y e l sistema a u x i l i a r de i n f o r m a c i ó n . L a e v a l u a c i ó n sólo tendrá e f e c t o s p r á c t i c o s si q u e d a t o t a l m e n t e i n t e g r a d a e n la a d m i n i s t r a c i ó n g e n e r a l de la a c c i ó n s a n i t a r i a . A s í i n t e g r a d a , la e v a l u a c i ó n puede r e a l m e n t e servir para i d e n t i f i c a r y llevar a cabo p r o g r a m a s de c o o p e r a c i ó n técnica que p e r m i t a n o b t e n e r r e s u l t a d o s en el p l a n o de la c o l e c t i v i d a d .
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Participación y responsabilidad
7 . El Comité destacó el hecho de que la evaluación ha de ser un proceso continuo y dinámico basado en la participación de todos los interesados, es decir el personal directivo de todas las c a t e g o r í a s , administrativo, científico y técnico, en los países y en la O M S . En las normas se p r e c i s a , para cada plano operativo, a quién incumbe la evaluación tanto en los países como en la O M S . Esas funciones se deben confiar a las mismas personas que son responsables de los demás elementos del proceso de desarrollo sanitario. En las normas no se ha insistido sufi- cientemente en la importancia de que esas funciones de evaluación se desempeñen en equipo.
Las conclusiones de la evaluación, a las que tradicionalmente sólo tenían acceso administrado- res sanitarios y organismos gubernamentales, deben ser objeto de una amplia difusión para que las puedan utilizar las colectividades o los sectores del público interesados, así como el personal de salud encargado de la ejecución del programa. Asimismo, igual que para la e va1ua- ción se aplican métodos científicos, los resultados de la evaluación han de reutilizarse en el proceso científico a fin de facilitar la identificación de nuevos sectores para las investiga- ciones biomédicas y sobre servicios de salud.
Criterios e indicadores
8 . Al examinar la cuestión de los criterios e indicadores, el Comité convino en que, en lo p o s i b l e , deben ser cuantificables. Se reconoció, no obstante, que los criterios e indicadores cualitativos son a menudo muy útiles para la evaluación cuando no es fácil disponer de crite- rios o indicadores cuantificados. Si bien el proyecto de normas contiene tipos generales de criterios e indicadores, es de esperar que la aplicación de las normas permita elaborar crite- rios e indicadores más específicos para programas concretos. Convendría dar una importancia mayor a indicadores de carácter positivo que a los de mortalidad y morbilidad. No hay que olvidar que la finalidad de los criterios e indicadores es aportar información interesante so- bre los diferentes aspectos de la adopción de decisiones relativas al desarrollo sanitario.
Por e j e m p l o , es preciso tener en cuenta indicadores relacionados con los aspectos tanto econó- m i c o s como sociales. A d e m á s , los indicadores deben ser suficientemente fáciles de aplicar por todos los que intervienen en el proceso evaluativo.
A n á l i s i s de los efectos
9 . Dada la interrelación que existe entre la salud y otros factores sociales y económicos del d e s a r r o l l o , es sumamente importante evaluar los efectos generales de los programas de sa- lud . A este respecto, se encareció la necesidad de evaluar aquellos efectos que no se habían previsto cuando se fijaron los objetivos de un programa. Esos efectos imprevistos pueden, des- de luego, tener repercusiones positivas o negativas.
10. En conclusión, el Comité del Programa:
10.1 Recomendó que las normas se apliquen a título experimental en cierto número de pro- gramas de la OMS y en algunos países que estén interesados en aplicarlas en sus programas;
10.2 Manifestó la esperanza de que se proceda prontamente a esa aplicación piloto y un gran interés por conocer sus resultados;
10.3 Destacó que el proceso de evaluación debe a su vez ser objeto de evaluación de cuan- do en cuando para perfeccionarlo y velar por su buen funcionamiento;
10.4 Reiteró su recomendación de que el Consejo Ejecutivo publique las Normas para la Evaluación de Programas de Salud, juntamente con las Normas para la Programación Sanita- ria por Países y la Programación a Plazo Medio.
EB6l/20 A N E X O
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EB6I/PC/WP/6
12 d e octubre d e 1977 Comité del Programa
31 d e octubre - 4 de noviembre de 1977 CONSEJO EJECUTIVO
6 1a reunión
DESARROLLO DE LA EVALUACION D E L PROGRAMA DE SALUD Informe del Director General sobre la
marcha de las actividades
El Consejo Ejecutivo, en su resolución EB59.R27, d e enero d e 1977, ha pedido al Comité del Programa: " . . . que participe activamente en el esta- blecimiento y en la aplicación práctica del sistema d e evaluación d e la OMS...". El presente documento contiene información sobre el desarrollo de la evaluación del programa d e salud. Desde q u e el Consejo Ejecutivo examinó por ultima vez la cuestión, en enero d e 1976, se han preparado las normas provisionales para la evaluación d e programas d e salud que figuran en el A n e x o .
El presente informe se somete al examen del Coraité del Programa con objeto de recibir orientación para la acción futura.
1• Introducción
1.1 Cuando el Consejo Ejecutivo, en su 5 9a reunión, celebrada en enero d e 1977, examinó el Sexto Programa General de Trabajo, expresó, en particular, su convicción d e la necesidad d e definir con precisión los mecanismos requeridos para evaluar las repercusiones d e l programa d e la OMS en los países. En la resolución EB59.R27, el Consejo Ejecutivo ha pedido al Comité del Programa: " . . . que participe activamente en el establecimiento y en la aplicación práctica del sistema de evaluación de la O M S , y en particular del mecanismo para evaluar las repercu- siones d e l programa d e la OMS en los países, que practique estudios en profundidad y evalua- ciones d e programas particulares, y que informe sobre este asunto al Consejo según proceda，,•
2• Principios rectores
2.1 En enero de 1976 el Director General presentó al Consejo Ejecutivo, en su 5 7a reunión, un informe sobre el proceso d e evaluación en la OMS.1
2.2 En el informe antedicho, el Director General encareció la importancia d e la evaluación para el mejoramiento del proceso d e adopción de decisiones y la preparación y ejecución d e los programas, en la inteligencia d e que esa evaluación planteaba problemas complejos para las ac- tividades sanitarias nacionales e internacionales. Se propugnaba además que la evaluación de- jase de consistir en un análisis objetivo d e los hechos para centrarse, en particular, en la determinación d e la medida en q u e se habían alcanzado los objetivos d e un programa y en los efectos y la utilidad de los resultados obtenidos. En el informe se encarecía también la ne- cesidad d e q u e todos los participantes en los trabajos d e la Organización, en cualquier nivel
1 OMS, Actas Oficiales, № 231, 1976, Parte II, Apéndice 7 .
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orgánico que fuese, asumieran la responsabilidad d e la evaluación dentro de su campo d e acti- vi d a d . El Consejo, después d e examinar la cuestión, adoptó la resolución EB57.R17 en la que pedía al Director General q u e pusiese en práctica las propuestas formuladas en el mencionado informe y que informase al Consejo Ejecutivo y a la Asamblea Mundial d e la Salud acerca de los resultados obtenidos y d e los progresos realizados en el proceso d e evaluación del programa.
En la resolución se recomendaba asimismo que todos los Estados Miembros aplicasen los nuevos cri teri os de evaluación d e los programas de salud.
3 . Desarrollo de la evaluación d e los programas d e salud
3.1 En noviembre d e 1976 el Di rector General comunicó al Comité del Programa1 que, a raíz d e la adopción d e la resolución EB57.R17, había creado en la Sede un grupo muítidisci pli nari o pa- ra el desarrollo de la evaluación d e programas que, bajo los auspicios del Comité del Programa, d e la Sede, y en colaboración estrecha con los coordinadores de la evaluación en las reglones, debía establecer el sistema d e evaluación del programa d e la OMS. El grupo preparó un primer proyecto d e normas para la evaluación, basadas en el documento presentado al Consejo Ejecutivo
(véase la sección 2)； en recomendaciones formuladas en diversas publicaciones de la Seri e de Informes Técnicos； en documentos sobre los procesos d e evaluación en curso en las diversas re- giones de la OMS； y en los resultados prácticos obtenidos. Las normas se distribuyeron al perso- nal d e las regiones y de la Sede con objeto de recoger sus observaciones. El primer proyecto se limitaba a la presentación d e los principios generales de la evaluación y a la f o r m u l a d ón d e di rec- trices para cada una d e las etapas del proceso d e evaluación en la OMS. En el documento se indica- ban también los vínculos de la evaluación con los procesos de planificación y programación de sa- lud , a s í como con los sistemas d e información indispensables para una evaluación eficaz.
3.2 Antes d e la preparación del segundo proyecto se advirtió que, habida cuenta d e los deba- tes celebrados en la 3 0a Asamblea Mundial d e la Salud y en la reunión del Comité del Programa establecido p o r el Consejo Ejecutivo, urgía disponer d e normas d e evaluación destinadas a los propios países, no sólo para que, en atención a lo recomendado en la resolución EB57.R17, to- dos los Estados Miembros pudiesen aplicar los nuevos criterios d e evaluación de los programas de salud, sino también para estar a tono con la poli tica centrada en la prestación d e servi- cios q u e permitiesen a los Estados Miembros mejorar sus actividades d e salud, en vez d e fomen- tar en forma aislada la eficiencia y la eficacia d e la Organización. A s í , pues, en la revi si ón del primer proyecto d e normas se añadió toda una nueva sección sobre el proceso d e evaluación d e los programas d e salud en cada país por personal sanitario nacional. Otra de las razones para formular normas d e evaluación para uso nacional era que, a medida que cundía la práctica d e la programación sanitaria por países, éstos solicitaban una metodología aplicable a la eva- luación d e los programas de salud iniciados de resultas de dicho proceso de programación.
3.3 Se mantiene un vínculo estrecho entre el proceso d e desarrollo de la evaluación d e los programas de salud y el de programación a plazo medio y preparación d e presupuestos por progra- mas • A s í , por ejemplo, a medida que se establezcan las normas para la evaluación d e programas d e salud se irán aplicando a la evaluación d e los programas a plazo medio d e la OMS. Para más d e t a l l e s , véase el documento EB61/PC/WP/4 sobre la programación a plazo m e d i o .
3.4 Las normas servirán también para la evaluación de los programas y proyectos en curso, que figuran en el presupuesto p o r programas d e la Organización. El sistema d e información d e la OMS y , en particular, el sistema de preparación d e informes, facilitarán datos básicos para la evaluación y permitirán registrar sus resultados y comunicarlos a todos los interesados.
Esta cuestión se examina con más detalle en el documento EB6I/PC/WP/7 sobre el sistema de in- formación.
3.5 En todo el sistema d e las Naciones Unidas para el desarrollo d e la evaluación se ha man- tenido u n a colaboración estrecha c o n otros organismos d e dicho sistema, en particular con el patrocinio de la Dependencia Común d e Inspección d e las Naciones Unidas. La Dependencia, a la
1 O M S , Actas Oficiales, № 238, 1977, p á g . 2 4 4 .
EBól/20 Anexo Página 3 que se encomendó recientemente el m e j o r a m i e n t o de la coordinación de las actividades de evalua- ción en todo el sistema de las N a c i o n e s U n i d a s , ha preparado un informe sobre estas actividades dentro del sistema,^ en estrecha consulta con la O M S . El informe de la Dependencia Común de Inspección comprende un anexo sobre la aplicación actual de la evaluación de la O M S . El infor- m e completo se p r e s e n t a r á al Consejo Ejecutivo en su 6 1a reunión (enero de 1978).
3.6 La evaluación de los programas de salud resultante de la programación sanitaria por paí- ses (PSP), así como la evaluación del propio proceso de P S P , se estudió y analizó en el semina- rio i n t e r r e g i o n a l sobre programación sanitaria por países celebrado en N u e v a Delhi el m e s de febrero de 1977, bajo los auspicios de la O f i c i n a R e g i o n a l para A s i a S u d o r i e n t a l . La evaluación del proceso de PSP permitió llegar a la conclusión de que debía pasarse ya de la fase de los es- tudios de v i a b i l i d a d a la fase o p e r a t i v a . La evaluación debía consistir ahora en la determina- ción de las m e j o r a s que estaba promoviendo la PSP en las p o l í t i c a s , planes y programas naciona- les de salud y , en d e f i n i t i v a , en la situación sanitaria n a c i o n a l , y no del número de países que habían iniciado el proceso o del aumento resultante de las inversiones en el sector de la s a l u d . A u n q u e había que esperar aún varios años para que fuese posible evaluar así la P S P , era preciso proceder al establecimiento selectivo de i n d i c a d o r e s , criterios y c u e s t i o n e s . Por ejem- plo , ¿ e n cuántos países se m a n t e n d r í a el proceso con carácter permanente? ¿Hasta qué punto se ejecutarían los programas prioritarios y qué efectos tendría esta ejecución en los servicios de salud? ¿Unos programas bien formulados m e j o r a r í a n m á s la situación sanitaria que las prácticas anteriores? ¿Cómo abordarían los países ciertos problemas que no exigían una atención prefe- r e n t e , pero que no cabía tampoco dejar totalmente de lado? Se ha hecho hincapié en la necesi- dad de esforzarse por que la P S P , cualquiera que sea su n i v e l o r g á n i c o , comprenda algún elemen- to de e v a l u a c i ó n , en la inteligencia de que esa evaluación será un proceso esencialmente nacio- n a l . En el documento EB61/PC/WP/8 se facilitan otros detalles acerca de la P S P .
3.7 El propio Consejo Ejecutivo se ha ocupado de apreciar y evaluar las actividades de la OMS en los países, en ejecución de su estudio orgánico sobre la función de la OMS en el plano nacio- n a l , y en particular la función de los representantes de la O M S . Esta evaluación se practicó en forma de visitas de estudio a 11 países de cinco r e g i o n e s , destinadas a adquirir en cada ca- so , p o r observación d i r e c t a , una idea objetiva de los principales problemas de cada p a í s . Con este fin, los m i e m b r o s d e l grupo celebraron consultas con las máximas autoridades sanitarias n a c i o n a l e s , con representantes de otros sectores económicos y s o c i a l e s , y con el p e r s o n a l de las oficinas regionales de la O M S , los representantes de la OMS o de organismos y fondos de las N a c i o n e s Unidas y los representantes de otros organismos de ayuda m u l t i l a t e r a l y b i l a t e r a l . El Grupo de Trabajo d e l Consejo Ejecutivo había preparado un cuestionario e s p e c i a l , basado en los criterios establecidos en el primer proyecto de n o r m a s para la evaluación de programas de s a l u d .
4 . N o r m a s para la evaluación de programas de salud
4 . 1 En el A n e x o consta el segundo proyecto de n o r m a s provisionales para la evaluación de pro- gramas de s a l u d , basadas en los principios que el Consejo Ejecutivo aprobó en 1976， cuando adop- tó la resolución E B 5 7 . R 1 7 . Se exponen con cierto detalle los principios generales de la eva- luación de los programas de salud y d e l proceso de e v a l u a c i ó n , pues ambos son aplicables a la evaluación en la O M S , y a la de los programas y servicios sanitarios n a c i o n a l e s a cargo del per- sonal de salud de los p a í s e s . A h o r a b i e n , hubo que adaptar estos principios a la base para la evaluación en la OMS， por una p a r t e , y a la de los Estados M i e m b r o s , por la o t r a . En las nor- m a s se hace hincapié en que el objeto de la evaluación es disponer de un m e d i o sistemático de aprender empíricamente y de utilizar las lecciones aprendidas para el m e j o r a m i e n t o de las acti- vidades en curso y para el fomento de una planificación m á s satisfactoria m e d i a n t e una selección rigurosa entre las distintas posibilidades de acción f u t u r a .
4.2 En las normas se exponen las limitaciones de la evaluación y， en p a r t i c u l a r , los comple- jos cambios de la situación sanitaria que son a m e n u d o provocados por elementos ajenos a este
D o c u m e n t o J I U / R E P / 7 7 . 1 .
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s e c t o r , a causa de las intrincadas relaciones que existen entre la salud y otros sectores socia- les y económicos. Esta situación obliga con frecuencia a emitir un juicio cualitativo basado, de ser p o s i b l e , en datos seguros y cuantitativos. En las normas se explica también el lugar que corresponde a la evaluación en el proceso general de desarrollo sanitario, que comprende desde la formulación de políticas, la aplicación de éstas al establecimiento de planes genera- les y la preparación de programas más detallados, hasta la ejecución de estos programas.
4.3 Según las normas, el proceso de evaluación ha de tener las dos bases siguientes : a) el programa OMS de colaboración con los países； y b ) el programa general de salud de cada país.
Se detallan asimismo las responsabilidades de la evaluación en todas las escalas de operacio- nes , e n los países y en la OMS； se explica la utilización de indicadores y criterios para la evaluación y se encarece la importancia de disponer de una información auxiliar v á l i d a , perti- nente y sensible； y se indica también de qué manera deberán utilizarse con este fin los siste- mas de información de la O M S . Sigue una lista de los componentes de la evaluación, a saber,
la pertinencia de los programas, los progresos logrados con su ejecución, la eficiencia con que se ejecutan, la eficacia que tienen y sus efectos generales en el desarrollo sanitario o socio- económico. Se enumeran luego las fases del proceso de evaluación, a las que se ha dado la fle- xibilidad necesaria para que puedan adaptarse a las circunstancias en cada caso. En las normas
se facilitan también detalles sobre la manera de seguir esas fases para el proceso de evalua- ción en la OMS y para el proceso de evaluación de programas nacionales de salud.
5• Acción futura
5.1 Se ha preparado el segundo proyecto de normas para que tanto los Estados Miembros como la OMS las ensayen antes de pasar a la fase operativa. Se ha previsto, para un futuro próximo, que por lo menos un país de cada región pondrá a prueba las normas nacionales, con objeto de que, para el próximo bienio, pueda preverse una aplicación gradual del criterio revisado de evalua- c i ó n . En la actualidad, las normas provisionales son objeto de examen en las oficinas regiona-
les y en distintas reuniones de representantes de la O M S , así como en la Sede, con vistas a su introducción progresiva en toda la Organización. Se consultará con los Estados Miembros para determinar su interés en ensayar las normas para la evaluación de sus programas de salud.
5.2 A s í , p u e s , el Comité del Programa examina las normas en un momento decisivo, pues sus ob- servaciones y sugerencias contribuirán a señalar a la OMS la orientación que debe seguirse. Si el Comité del Programa estima que las normas (con las modificaciones que proceda introducir) son válidas y susceptibles de aplicación inmediata al comienzo con carácter experimental quizá decida estudiar los medios de fomentar su utilización.
EBól/20 Anexo Página 5
HPC/DPE/77.2
ANEXO
SEGUNDO PROYECTO:
NORMAS PROVISIONALES PARA LA EVALUACION DE PROGRAMAS DE SALUD
Indice
Página
1. INTRODUCCION 7 2 . PRINCIPIOS GENERALES 8
2•1 La evaluación en el proceso de desarrollo sanitario 8
2.1.1 Objeto de la evaluación 8 2.1.2 Limitaciones de la evaluación 8 2.1.3 Lugar que corresponde a la evaluación en el proceso de desarro-
lo sanitario 8 2.2 El proceso de evaluación 9
2.2.1 Base para la evaluación 9 2.2.2 Responsabilidad de la evaluación . . . 11
2.2.3 Indicadores y criterios para la evaluación 11 2.2.4 Fuentes de información para la evaluación 12
2.2.5 Componentes de la evaluación 13 2.2.6 FASES del proceso de evaluación 14
3 . EL PROCESO DE EVALUACION EN LA OMS 14 3.1 Base para la evaluación 14 3.2 Responsabilidad de la evaluación 15
3.3 Fuentes de información para la evaluación en la OMS 17
3.4 FASES del proceso de evaluación 17 3。5 FASE 1: Especificación del tema de la evaluación 18
3.6 FASE 2: Obtención de la información necesaria 18 3.7 FASE 3: Análisis para determinar si la información disponible es adecuada 19
3.8 FASE 4: Verificación de la exactitud en la definición de problemas 20
3.9 FASE 5: Verificación de la pertinencia de los programas 20 3.10 FASE 6: Análisis para determinar si la formulación de programas o pro-
yectos es adecuada 21 3.11 FASE 7: Análisis de progresos, eficiencia, eficacia y efectos 22
3.12 FASE 8: Resumen de las principales características de la evaluación .... 24 Ginebra
Julio 1977
EB61/20 Anexo Página 6
Página
3• 13 FASE 9: Conclusiones y propuestas de acción futura 25 4 . EL PROCESO DE EVALUACION DE PROGRAMAS Y DE SERVICIOS NACIONALES DE SALUD POR
PERSONAL SANITARIO NACIONAL 25 4.1 Base para la evaluación 25 4.2 Responsabilidad de la evaluación 26
4.3 Fuentes nacionales de información sanitaria para la evaluación 26
4。4 FASES del proceso de evaluación 26 4.5 FASE 1: Especificación del tema de la evaluación 27
4.6 FASE 2: Obtención de la información necesaria 27 4.7 FASE 3: Análisis para determinar si la información disponible es adecuada 29
4.8 FASE 4: (Facultativa) Preparación y ejecución de planes de acopio de da-
tos para estudios especiales 29 4.9 FASE 5: Verificación de la exactitud en la definición de problemas 29
4.10 FASE 6: Verificación de la pertinencia de los programas 30 Uê 11 FASE 7 : Análisis para determinar si la formulación de programas y pro-
yectos es adecuada 31 4.12 FASE 8: Análisis de progresos, eficiencia, eficacia y efectos 32
4.13 FASE 9: Resumen de las principales características de la evaluación •••• 37
4.14 FASE 10: Conclusiones y propuestas de acción futura 37
ANEXO 1: E B 5 7#R 1 7 : El proceso de evaluación del programa en la OMS 39
ANEXO 2: Perfil de programas y proyectos 40 ANEXO 3: Esquema revisado de perfil nacional 45 ANEXO 4: Perfil esquemático de programa nacional 46
ANEXO 5: Modelo de análisis de costes 4 9
E B 6 l / 2 0 A n e x o P á g i n a 7
1 . I N T R O D U C C I O N
L o s E s t a d o s M i e m b r o s d e la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e la Salud h a n v e n i d o d e m o s t r a n d o un i n t e r é s c r e c i e n t e en q u e los p r o g r a m a s de s a l u d r e s p o n d a n a las n e c e s i d a d e s s o c i a l e s y s a n i t a - r i a s m á s i m p o r t a n t e s d e sus p o b l a c i o n e s . Su d e s e o d e m e j o r a r el e s t a d o de s a l u d y las c o n d i - c i o n e s d e v i d a d e sus h a b i t a n t e s , p e s e a la e s c a s e z de r e c u r s o s , h a c e c o b r a r i m p o r t a n c i a a la e v a l u a c i ó n d e los p r o g r a m a s s a n i t a r i o s p a r a a s e g u r a r su buen a p r o v e c h a m i e n t o .
Los E s t a d o s M i e m b r o s han p e d i d o a la O M S q u e e s t a b l e z c a n o r m a s p a r a la e v a l u a c i ó n d e sus p r o p i o s p r o g r a m a s , q u e a la v e z sean u t i l i z a b l e s p a r a e v a l u a r los p r o g r a m a s n a c i o n a l e s d e sa- lud . E n c o n s e c u e n c i a , las n o r m a s p r o v i s i o n a l e s q u e a c o n t i n u a c i ó n f i g u r a n se han p r e p a r a d o p a r a todos los q u e p a r t i c i p a n en el p r o c e s o de e v a l u a c i ó n , sea en la O M S , sea en los p a í s e s . E s a s n o r m a s se b a s a n en las p o l í t i c a s y p r i n c i p i o s e x a m i n a d o s y a p r o b a d o s p o r el C o n s e j o E j e - c u t i v o d e la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l de la S a l u d
La e v a l u a c i ó n d i s t a de ser a l g o nuevo； sin e m b a r g o , el p r o p i o c o n c e p t o ha s u f r i d o u n a re- v i s i ó n . N o d e b e s e g u i r s i e n d o u n m é t o d o e s p e c i a l a p l i c a d o m e c á n i c a m e n t e a la d e t e r m i n a c i ó n de la m e d i d a de é x i t o o f r a c a s o , sino m á s bien u n p r o c e s o c o n t i n u o e n c a m i n a d o s o b r e todo a c o r r e - gir y a m e j o r a r las a c c i o n e s e m p r e n d i d a s y a h a c e r m á s p e r t i n e n t e s y e f i c a c e s los p r o g r a m a s d e s a l u d . D e s d e e s e p u n t o d e v i s t a , la e v a l u a c i ó n e x i g e u n a a c t i t u d m e n t a l a b i e r t a a toda c r í t i - ca c o n s t r u c t i v a . A d e m á s , e x i g e d e l p e r s o n a l p r o f e s i o n a l la d i s p o s i c i ó n a d e c u a d a p a r a c o m u n i - c a r s e l i b r e m e n t e con sus h o m ó l o g o s y con o t r a s p e r s o n a s o g r u p o s c o m p e t e n t e s d e los d i s t i n t o s n i v e l e s o p e r a t i v o s d e l s i s t e m a d e salud y d e los s i s t e m a s s o c i a l e s y e c o n ó m i c o s con él r e l a - c i o n a d o s , s e a n n a c i o n a l e s o i n t e r n a c i o n a l e s .
La e v a l u a c i ó n r e q u i e r e e x a c t i t u d de j u i c i o , e n t e n d i d o é s t e no en el s e n t i d o j u r í d i c o d e f a l l o o s e n t e n c i a s i n o en el de a n á l i s i s c u i d a d o s o y e s t u d i o c r í t i c o d e s i t u a c i o n e s e s p e c í f i - cas con el fin de s a c a r c o n c l u s i o n e s bien f u n d a d a s y h a c e r p r o p u e s t a s ú t i l e s d e a c c i ó n f u t u r a . E s e j u i c i o ha de b a s a r s e en i n f o r m a c i ó n p e r t i n e n t e y a d e c u a d a q u e sea f á c i l m e n t e o b t e n i b l e p a r a todos los q u e la n e c e s i t e n . Ha d e r e c o n o c e r s e q u e el j u i c i o c o n d u c e n t e a p r o p u e s t a s de a c c i ó n f u t u r a p u e d e ir r e s p a l d a d o , p e r o n u n c a q u e d a r s u s t i t u i d o , por o t r o s p r o c e s o s d e p u r a f o r m a . El p r o c e s o p o r fases q u e se e x p o n e en e s t a s n o r m a s d e b e , por t a n t o , c o n s i d e r a r s e c o m o i n s t r u m e n t o p a r a d a r u n a base s i s t e m á t i c a a la e v a l u a c i ó n . E s t a b a s e c o n t r i b u i r á a f a c i l i t a r el e m p l e o d e los m e c a n i s m o s d e e v a l u a c i ó n , de m a n e r a q u e el i n t e r e s a d o p u e d a c o n c e n t r a r s e t o t a l m e n t e en la e m i s i ó n del j u i c i o q u e de él se e s p e r a .
A u n q u e se s u g i e r e un p r o c e s o por f a s e s , c o n v i e n e o b s e r v a r q u e las n o r m a s , c o m o su p r o p i o n o m b r e i n d i c a , h a n d e servir d e p r i n c i p i o s o r i e n t a d o r e s f l e x i b l e s y n o d e b e n c o n s i d e r a r s e c o m o un m a n u a l p r o p i a m i e n t e d i c h o . El p r o c e s o d e e v a l u a c i ó n e x i g e la a d a p t a c i ó n de e s o s p r i n c i p i o s o r i e n t a d o r e s a c a d a s i t u a c i ó n e s p e c í f i c a , ya q u e su u t i l i d a d q u e d a r í a m e n o s c a b a d a si se a p l i - cara un s i s t e m a d e m a s i a d o r í g i d o .
A n t e s de r e c o m e n d a r estas n o r m a s con c a r á c t e r g e n e r a l , es i m p o r t a n t e q u e los u s u a r i o s , t a n t o de la O M S c o m o d e los p a í s e s , las e n s a y e n c o n o b j e t o d e m e j o r a r l a s . Es d e e s p e r a r q u e la e x p e r i e n c i a o b t e n i d a d e su a p l i c a c i ó n p r á c t i c a dé m á s e x a c t i t u d al p r o c e s o d e e v a l u a c i ó n q u e e n t r a ñ a n .
Es f r e c u e n t e q u e se dude d e los b e n e f i c i o s q u e r e p o r t a la e v a l u a c i ó n por r e l a c i ó n a su c o s t e . E s a d u d a es f u n d a d a y p o n e de r e l i e v e la n e c e s i d a d d e e n f o c a r las a c t i v i d a d e s d e e v a - l u a c i ó n e n su p r o p i a p e r s p e c t i v a d e t i e m p o y e n e r g í a q u e r e q u i e r e n (y, p o r t a n t o , d e su c o s t e ) por r e l a c i ó n a la i n f l u e n c i a q u e , en p r i n c i p i o , p u e d a n tener en el m e j o r a m i e n t o d e los p r o g r a - m a s de salud d e q u e se t r a t e . Sin e m b a r g o , c u a n t o m á s se a c e p t e la e v a l u a c i ó n c o m o p r o c e s o c o n t i n u o q u e f o r m a p a r t e de las a c t i v i d a d e s g e n e r a l e s d e p r e p a r a c i ó n y e j e c u c i ó n d e todo p r o - g r a m a d e s a l u d , m e n o s se p l a n t e a r á la c u e s t i ó n de su c o s t e e x c e s i v o .
1 V é a s e la r e s o l u c i ó n E B 5 7 . R 1 7 (Anexo 1 ) .
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2 . P R I N C I P I O S G E N E R A L E S
2 . 1 La e v a l u a c i ó n en el p r o c e s o de d e s a r r o l l o s a n i t a r i o 2 . 1 . 1 O b j e t o de la e v a l u a c i ó n
La e v a l u a c i ó n es u n m e d i o s i s t e m á t i c o de a p r e n d e r e m p í r i c a m e n t e y de u t i l i z a r las leccio- n e s a p r e n d i d a s para e l m e j o r a m i e n t o de las a c t i v i d a d e s e n c u r s o y para el f o m e n t o de u n a p l a n i - f i c a c i ó n m á s s a t i s f a c t o r i a m e d i a n t e s e l e c c i ó n r i g u r o s a e n t r e las d i s t i n t a s p o s i b i l i d a d e s de a c c i ó n f u t u r a . E l l o s u p o n e el a n á l i s i s de las d i f e r e n t e s fases de todo p r o g r a m a : su p e r t i n e n - cia , s u f o r m u l a c i ó n , su e f i c i e n c i a y e f i c a c i a , y su a c e p t a b i l i d a d para todas las p a r t e s inte- r e s a d a s .
E l o b j e t o de la e v a l u a c i ó n en el p r o c e s o de d e s a r r o l l o s a n i t a r i o e s , por t a n t o , m e j o r a r los p r o g r a m a s y o r i e n t a r la d i s t r i b u c i ó n de los r e c u r s o s h u m a n o s y f i n a n c i e r o s e n t r e las a c t i - v i d a d e s ya e m p r e n d i d a s o que p u e d a n e m p r e n d e r s e e n el f u t u r o . N o d e b e e m p l e a r s e la e v a l u a c i ó n p a r a j u s t i f i c a r a c c i o n e s a n t e r i o r e s o s i m p l e m e n t e p a r a d e s c u b r i r los d e f e c t o é de é s t a s . Es e s e n c i a l q u e se la c o n c i b a c o m o un i n s t r u m e n t o p a r a la a d o p c i ó n de d e c i s i o n e s y que se la vin- cule e s t r e c h a m e n t e con ese p r o c e s o , sea e n e l a s p e c t o p u r a m e n t e p r á c t i c o , sea e n e l de p o l í t i c a a s e g u i r . El p r o p i o p r o c e s o de e v a l u a c i ó n p u e d e ser tan i m p o r t a n t e c o m o las c o n c l u s i o n e s a que c o n d u z c a , ya que el h e c h o de p a r t i c i p a r en ese p r o c e s o p e r m i t e c o m p r e n d e r m e j o r las a c t i v i d a d e s q u e se e v a l ú a n y e n f o c a r de m o d o más c o n s t r u c t i v o su e j e c u c i ó n y las n e c e s i d a d e s de a c c i ó n futura
2 . 1 . 2 L i m i t a c i o n e s de la e v a l u a c i ó n
La e v a l u a c i ó n , d i f í c i l e n c u a l q u i e r c a s o , p r e s e n t a p r o b l e m a s p a r t i c u l a r e s e n el s e c t o r de s a l u d d e b i d o a la p r o p i a n a t u r a l e z a de e s t a s a c t i v i d a d e s , que a m e n u d o no se p r e s t a n f á c i l m e n t e a la d e t e r m i n a c i ó n de lo a l c a n z a d o p o r r e l a c i ó n a un o b j e t i v o e s t a b l e c i d o de a n t e m a n o e n t é r m i n o s c u a n t i t a t i v o s . P o r e l l o , a m e n u d o es i n d i s p e n s a b l e e m i t i r un j u i c i o c u a l i t a t i v o b a s a d o , de ser p o s i b l e , e n d a t o s c u a n t i t a t i v o s f i d e d i g n o s . Hay que tener en cuenta las i n t r i n c a d a s r e l a c i o n e s que e x i s t e n e n t r e la s a l u d y otros s e c t o r e s s o c i a l e s y e c o n ó m i c o s . Los c o m p l e j o s c a m b i o s de la s i t u a c i ó n s a n i t a r i a son a m e n u d o p r o v o c a d o s p o r e l e m e n t o s a j e n o s a e s t e s e c t o r , lo que a ñ a d e d i f i c u l t a d e s a la e v a l u a c i ó n . E l l o hace a ú n más n e c e s a r i o e s t a b l e c e r i n d i c a d o r e s f i d e d i g n o s y s e n s i b l e s p a r a la i d e n t i f i c a c i ó n de los c a m b i o s de la s i t u a c i ó n s a n i t a r i a .
A u n q u e la e v a l u a c i ó n se ha a c e p t a d o t e ó r i c a m e n t e como un i n s t r u m e n t o ú t i l en el p r o c e s o d e d e s a r r o l l o g e n e r a l , t o d a v í a e s t á muy e x t e n d i d a u n a r e s i s t e n c i a i n t r í n s e c a a e f e c t u a r l a y a a c e p - t a r sus r e s u l t a d o s . E x i s t e u n m e c a n i s m o de a u t o d e f e n s a que induce a r e c h a z a r la evaluación； en e f e c t o , p o r u n a p a r t e es fácil d e m o s t r a r que e l p r o c e s o c o r r e s p o n d i e n t e no es lo b a s t a n t e f ,cien- t í f i c o " p a r a a p o r t a r u n a base " s ó l i d a " en que fundar las d e c i s i o n e s r e l a t i v a s a p r o g r a m a s y , p o r o t r a , n o es d i f í c i l d e s a c r e d i t a r los r e s u l t a d o s de la e v a l u a c i ó n a t a c a n d o la v a l i d e z de c i e r t o s c r i t e r i o s a p l i c a d o s .
O t r a l i m i t a c i ó n , p o r lo que r e s p e c t a al p r o g r a m a de la O M S , e s t á en la f u n c i ó n c a t a l i z a d o - ra e s p e c í f i c a que é s t a tiene en los p a í s e s d o n d e sus a c t i v i d a d e s se e n c a m i n a n a i n i c i a r p r o g r a - m a s n a c i o n a l e s o a c o l a b o r a r en e l l o s , de m a n e r a que a l c a n c e n sus o b j e t i v o s e s p e c í f i c o s . A me- n u d o , e l l o g r o de e s o s o b j e t i v o s d e p e n d e e n gran m e d i d a de factores e x t e r n o s que q u e d a n fuera de la i n f l u e n c i a de la O M S . A h o r a b i e n , en fin de c u e n t a s , el d e s a r r o l l o s a n i t a r i o ha de ser e v a l u a d o d e n t r o de los p a í s e s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e de que la OMS haya c o n t r i b u i d o o n o a d i c h o d e s a r r o l l o . P o r c o n s i g u i e n t e , la e f i c a c i a de los p r o g r a m a s de c o l a b o r a c i ó n de la OMS a e s c a l a n a c i o n a l s ó l o se p u e d e e v a l u a r s i e l país e s t á t a m b i é n d i s p u e s t o a e v a l u a r la e f i c a c i a de sus p r o p i o s p r o g r a m a s .
2 . 1 . 3 L u g a r que c o r r e s p o n d e a la e v a l u a c i ó n e n el p r o c e s o de d e s a r r o l l o s a n i t a r i o
La e v a l u a c i ó n de los p r o g r a m a s de s a l u d es p a r t e d e l p r o c e s o de d e s a r r o l l o s a n i t a r i o , que t i e n e m a y o r a l c a n c e . E s t e p r o c e s o e s t á f o r m a d o p o r u n a s e r i e o r d e n a d a de a c c i o n e s v i n c u l a d a s
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P á g i n a 9 entre sí, que van de lo general a lo particular. Supone, por tanto, la necesidad de estable- cer una' política sanitaria consistente en elegir una línea de acción entre las varias que se ofrecen, a fin de orientar y determinar las decisiones presentes y futuras. Por ejemplo, una política sanitaria amplia podría tener por objeto distribuir equitativamente los recursos de salud en todo un país. Una política sanitaria internacional podría ser la consistente en pro- mover la cooperación entre los países con objeto de que éstos puedan más adelante atender por sí mismos sus necesidades en el sector de la salud.
Para la aplicación práctica de una política es preciso establecer los oportunos planes, con especificación de sus objetivos. El logro de esos objetivos supondría el cumplimiento de la política establecida. Para el proceso de planificación es preciso elegir entre las posibi- 1idades que se ofrecen, primero en lo que respecta a objetivos prioritarios y, segundo, a los medios para alcanzar dichos objetivos. Por ejemplo, para reducir la mortalidad infantil puede elegirse entre medios muy diversos como son el abastecimiento de agua potable, el fomento de la lactancia materna, la instalación de servicios de asistencia maternoinfantil y educación sanitaria, y el fomento de la participación activa de los padres en la atención dispensada al niño.
Para cada sector prioritario del plan es preciso formular un programa más detallado. Por ejemplo, un programa de asistencia maternoinfant il abarcaría las diversas instituciones, ser- vicios ,actividades y, posiblemente, proyectos de desarrollo que habría que preparar y poner en funcionamiento para alcanzar los objetivos del programa. Todo programa consiste, por tanto, en una serie de objetivos cuantitativa y cronológicamente detallados, métodos aplicables, per- sonal que ha de emplearse, instalaciones materiales, suministros y equipo, fondos necesarios para cada parte del programa en las distintas etapas, y fuentes de fondos disponibles.
Es preciso contar con planes específicos para la ejecución de programas y para observar las diversas acciones que esa ejecución entraña. La observación, o vigilancia como suele lla- mársela ,facilita la regulación cotidiana de la marcha de las actividades. También ha de te- nerse debidamente en cuenta el coste de los programas. Por último, es igualmente importante, evaluar los programas a fin de determinar su utilidad para la solución o la reducción de los programas de salud y para mejorar la situación sanitaria.
El proceso precitado se desarrolla en un número creciente de casos por el método denomi- nado "programación de salud por países".
El diagrama de la página 10 indica gráficamente el lugar que corresponde a la evaluación en el proceso de desarrollo sanitario.
2.2. El proceso de evaluación 2.2.1 Base para la evaluación
Según las presentes normas, la evaluación ha de tener las dos bases siguientes : 1) el programa OMS de colaboración con los países；
2) el programa general de salud cada país.
Por lo que respecta a la base 1), las actividades del programa OMS se desarrollan princi- palmente dentro de cada país pero también en forma de colaboración interpaíses y a escala mun- dial . En la sección 3, titulada "El proceso de evaluación en la OMS", se dan detalles comple- mentarios sobre este particular.
En cuanto a la base 2), puede decirse que casi todos los países disponen de planes para el desarrollo de sus sistemas de salud, a veces también de programas específicos y, en cualquier caso, de instituciones y servicios de salud de distintos tipos. La base para la evaluación va- ría , p o r tanto, de un país a otro. En la sección 4, "El proceso de evaluación de programas na- cionales de salud" figuran detalles más completos a este respecto.
DIAGRAMA 1
E V A L U A C I O N EN R E L A C I O N C O N E L P R O C E S O D E D E S A R R O L L O S A N I T A R I O Proceso de desarrollo sanitario Proceso de evaluación
WHO 77865
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2.2.2 R e s p o n s a b i l i d a d de la e v a l u a c i ó n
El p r i n c i p i o según el c u a l la e v a l u a c i ó n d e b e e f e c t u a r s e en toda s las escala s de o p e r a c i o - n e s de un si stema d e salud exige que los i n d i v i d u o s y g r u p o s r e s p o n s a b l e s de la g e s t i ó n de ser- vicios , i n s t i t u c i o n e s o p r o g r a m a s de ese sistema a s u m a n también r e s p o n s a b i l i d a d de la e v a l u a - ción de todos e l l o s . En los s e c t o r e s p e r i f é r i c o s de un sistema d e s a l u d , los p r o g r a m a s , así c o m o las i n s t i t u c i o n e s e n c a r g a d a s de su e j e c u c i ó n , n o r m a l m e n t e c o m p r e n d e n o a s u m e n un n ú m e r o limitado de a c t i v i d a d e s e s p e c í f i c a s . Los r e s p o n s a b l e s de la e v a l u a c i ó n en los s e c t o r e s p e r i - f é r i c o s suelen t e n e r , por t a n t o , a c t i v i d a d e s b a s t a n t e bien d e f i n i d a s que e v a l u a r , juntamente con o t r a s de a l c a n c e local y de tipo social y e c o n ó m i c o . En los s e c t o r e s m á s c e n t r a l e s suele h a b e r una m a y o r variedad de a c t i v i d a d e s p r o g r a m a d a s e i n s t i t u c i o n e s de c a r á c t e r m á s e s p e c i a l . Su c o m b i n a c i ó n , su i n t e r d e p e n d e n c i a y su a m a l g a m a m i e n t o c o n las a c t i v i d a d e s p e r i f é r i c a s y con o t r a s s o c i a l e s y e c o n ó m i c a s p e r t e n e c i e n t e s al m i s m o á m b i t o c o n t r i b u y e n a dar m a y o r c o m p l e j i d a d a la e v a l u a c i ó n y a a u m e n t a r las r e s p o n s a b i l i d a d e s de los e n c a r g a d o s d e l p r o c e s o de e v a l u a c i ó n .
En cada e s c a l a , una parte importante d e la r e s p o n s a b i l i d a d c o n s i s t e en hacer que o t r o s i n d i v i d u o s y g r u p o s c o m p e t e n t e s de la misma escala o d e otra escala d i s t i n t a , sea ésta m á s c e n - tral o m á s p e r i f é r i c a t o d a v í a , estén en c o n d i c i o n e s d e c o n t r i b u i r a la e v a l u a c i ó n , estén al tanto de sus r e s u l t a d o s y tengan c o n o c i m i e n t o de las m e d i d a s que d e b e n a d o p t a r . E s o es indis- p e n s a b l e para e n t a b l a r o m a n t e n e r el d i á l o g o entre las p e r s o n a s o g r u p o s d e q u i e n e s d e p e n d e la mejora de la s i t u a c i ó n .
En d e f i n i t i v a , la r e s p o n s a b i l i d a d d e la e v a l u a c i ó n en el si stema total de s a l u d，i n c l u s i - ve p r o g r a m a s , i n s t i t u c i o n e s y s e r v i c i o s , sigue i n c u m b i e n d o a las a u t o r i d a d e s c e n t r a l e s . E n los p a í s e s , e s a s a u t o r i d a d e s p u e d e n ser e l G a b i n e t e o el M i n i s t r o de S a l u d , y en una o r g a n i z a c i ó n c o m o la O M S p u e d e n ser el D i r e c t o r R e g i o n a l , el D i r e c t o r G e n e r a l y la A s a m b l e a M u n d i a l de la S a l u d . Para i n f o r m a c i ó n m á s c o m p l e t a r e s p e c t o a las r e s p o n s a b i l i d a d e s e s p e c í f i c a s en los p a í s e s véase la sección 4.2, y r e s p e c t o a la O M S , véase la s e c c i ó n 3 . 2 .
2 . 2 . 3 I n d i c a d o r e s y c r i t e r i o s para la e v a l u a c i ó n
D u r a n t e todo el p r o c e s o de e v a l u a c i ó n se e m p l e a n , c o m o m e d i o s a u x i l i a r e s , c i e r t o s i n d i c a - d o r e s y c r i t e r i o s a n á l o g o s a los que se u t i l i z a n para la p l a n i f i c a c i ó n y la p r o g r a m a c i ó n , pero c o n v e n i e n t e m e n t e a d a p t a d o s .
Los i n d i c a d o r e s son v a r i a b l e s q u e f a c i l i t a n la d e t e r m i n a c i ó n de las m o d i f i c a c i o n e s inter- v e n i d a s . Los c r i t e r i o s son n o r m a s c o n las que se c o m p a r a n las d i s t i n t a s a c c i o n e s .
1) I n d i c a d o r e s
La d e t e r m i n a c i ó n d e las m o d i f i c a c i o n e s m e d i a n t e i n d i c a d o r e s puede h a c e r s e d i r e c t a o indi- r e c t a m e n t e . Por e j e m p l o , si el o b j e t i v o d e un p r o g r a m a e s formar una c i e r t a c a n t i d a d d e p e r s o - n a l s a n i t a r i o a u x i l i a r cada a ñ o , puede u t i l i z a r s e c o m o i n d i c a d o r d i r e c t o para la e v a l u a c i ó n el n ú m e r o de p e r s o n a s e f e c t i v a m e n t e a d i e s t r a d a s a n u a l m e n t e . E n e s t e c a s o , se d e n o m i n a i n d i c a d o r d e r e s u l t a d o s . Si lo que se evalúa es el r e s u l t a d o de un programa que tiene por o b j e t o m e j o - rar las c o n d i c i o n e s de salud d e la p o b l a c i ó n i n f a n t i l , puede ser n e c e s a r i o d e t e r m i n a r las m e - j o r a s u t i l i z a n d o varios i n d i c a d o r e s que r e v e l e n i n d i r e c t a m e n t e los c a m b i o s i n t e r v e n i d o s . E s o s i n d i c a d o r e s p u e d e n ser el e s t a d o de n u t r i c i ó n , el peso por relación a la e s t a t u r a , las tasas d e m o r t a l i d a d por e d a d e s , las tasas d e m o r b i l i d a d por e n f e r m e d a d e s , la c a p a c i d a d para a p r e n - d e r , e t c .
Los i n d i c a d o r e s se h a n d e e l e g i r c u i d a d o s a m e n t e d e m a n e r a que r e s p o n d a n a las t e n d e n c i a s d e l d e s a r r o l l o y sean u t i l i z a b l e s para el a n á l i s i s d e a c t i v i d a d e s en c u r s o . Al e l e g i r los in- d i c a d o r e s h a y q u e tener m u y en cuenta h a s t a q u é p u n t o son v á l i d o s , o b j e t i v o s , s e n s i b l e s y e s p e - c í f i c o s . E l i n d i c a d o r es válido si revela e f e c t i v a m e n t e los c a m b i o s que se p r e t e n d e n d e t e r m i - nar . Es o b j e t i v o si arroja los m i s m o s r e s u l t a d o s c u a n d o lo utilizan d i f e r e n t e s p e r s o n a s en d i s t i n t o s m o m e n t o s y en c i r c u n s t a n c i a s no i d é n t i c a s . E s sensible si r e g i s t r a los c a m b i o s de
EB61/20 A n e x o P á g i n a 12
la situación o el fenómeno de que se trate； ahora bien, algunos indicadores pueden ser sensi- bles a más de una situación o fenómeno. Es específico si refleja los cambios exclusivamente en la situación o fenómeno de que se trate.
Por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil es un indicador, aunque muy rudimentario, del estado de salud de la población infantil. Esa tasa es una medida directa de la mortalidad y sólo una medida indirecta del estado de salud, pero, pese a esa limitación, es un indicador a la vez válido y objetivo. Por el contrario, no es sensible respecto a ninguna medida sanita- ria determinada porque la reducción de la tasa puede ser consecuencia de un elevado número de factores relacionados con el desarrollo social y económico, inclusive el desarrollo sanitario, y raramente es atribuible a una medida o acción determinada en ese sector.
Otro importante atributo del indicador es su disponibilidad, es decir, que ha de ser po- sible obtener los datos necesarios sin dificultad excesiva.
2) Criterios
Los criterios pueden ser sociales, técnicos o administrativos. Los primeros son en ge- neral muy específicos de cada programa. Un ejemplo de criterio social sencillo para determi- nar las condiciones de vida puede ser la disponibilidad de agua potable. El criterio técnico para garantizar la potabilidad del agua tendría que ser la aplicación de cierta norma técnica de pureza, y el criterio administrativo para garantizar la continuación del abastecimiento de agua podría ser la existencia de una organización pública encargada de ese cometido.
El principal objeto de los criterios es provocar la reflexión y el consiguiente dictamen.
Es raro que pueda llegarse a un dictamen por la simple adición de valores numéricos resultan- tes de criterios de evaluación cuantitativos.
Sin embargo, los criterios de evaluación de los programas de salud deben cuantificarse siempre que sea posible, cosa que no ocurre a menudo en la práctica, sobre todo cuando se tra- ta de criterios sociales o administrativos. En consecuencia, muchas veces es necesario recu- rrir a una evaluación basada en determinaciones cualitativas y no cuantitativas.
3) Preguntas pertinentes
Es preciso tener en cuenta que habrá actividades de salud para cuya evaluación no existan indicadores ni criterios adecuados. En tal caso, deben hacerse preguntas que sean pertinentes en relación con la actividad que vaya a evaluarse. Las respuestas a esas preguntas permitirán orientar mejor la evaluación y ayudarán a definir y puntualizar indicadores y criterios. Por ejemplo, si un país ha adoptado el proceso de programación de salud por países, pueden plantea se preguntas como las siguientes: ¿Permite el proceso determinar programas prioritarios para su ejecución a escala nacional? ¿Se han expuesto claramente los objetivos de esos programas en términos cualitativos o mensurables? ¿Se han establecido planes adecuados con los presu- puestos correspondientes para el logro de esos objetivos?
2.2.4 Fuentes de información para la evaluación
La evaluación ha de basarse en datos válidos, pertinentes y sensibles. A menudo hay un exceso de información cuya pertinencia y sensibilidad son sólo marginales. Ocurre también a menudo que no se disponga de la información más necesaria o que su acopio sea sumamente onero-
so . Por todas esas razones, es preciso proceder con arreglo a un criterio muy selectivo y li- mitarse al acopio de los datos que se consideren realmente fundamentales en relación con el te ma objeto de evaluación.
El tipo de información necesaria puede incluir elementos políticos, sociales, culturales, económicos y ambientales que influyen en la situación sanitaria, así como también estadísticas de mortalidad y morbilidad. Cualquiera de esas informaciones puede constituir la base de los indicadores y criterios utilizados en las diversas fases del proceso de evaluación. Los datos
EB61/20 A n e x o P á g i n a 13 necesarios se refieren también a veces a poli tica social y económica, planes y programas, o extensión, contenido y empleo de sistemas, servicios e insti tuci ones de salud. Los datos so- licitados pueden ser, por tanto, de orden histórico, social, político, económico, científico, tecnológico, demográfico, epidemiológico, orgánico y legislativo, o referirse al inventario de recursos.
El acopio de información menos oneroso se efectúa cuando éste forma parte de un sistema de salud, siempre y cuando los datos se necesiten para fines adecuados, como serían el desa- rrollo de programas o la gestión de servicios de salud.
La OMS tiene en sus últimas fases preparatorias un sistema de información que entrará progresivamente en funcionamiento a partir de 1978. En la sección 3.3 se dan más detalles so- bre ese sistema, inclusive su sector de di fusión de informes, en la medida en que interesa al proceso de evaluación. Los sistemas nacionales de información sani taria varían considerable- mente de un país a otro. En muchos de éstos es preciso establecerlos, reforzarlos o reorgani- zarlos para que sirvan de apoyo al proceso de desarrollo sanitario, inclusive en lo que con- cierne a la evaluación. En la sección 4.3 se detallan las fuentes nacionales de información sanitaria.
2.2.5 Componentes de la evaluación
En las presentes normas se tendrán en cuenta los siguientes componentes de la evaluación:
1) pertinencia 2 ) progresos 3) eficiencia 4 ) eficacia
5 ) efecto general
A fin de conseguir una interpretación uni forme, a continuación se indican las principales características de esos componentes.
1) La pertinencia o justificación lógica de los programas, actividades, servicios o ins- tituciones, y más concretamente medida en que responden a necesidades humanas básicas y a la poli tica y el orden de prioridad de los sectores social y sanitario.
2 ) Los progresos se determinan por comparación entre las prestaciones efectivas d e un programa y las que se habían previsto, habida cuenta de las razones del éxito o del fracaso y con indicación del remedio para este último. La determinación de progresos sirve para facili- tar el control general y operativo de las actividades en curso. En términos de análisis de sistemas, esa determinación consiste en un análisis del empleo de los recursos.
3) La eficiencia expresa la relación entre los resultados de un programa o actividad de salud y los medios aplicados a su realización, sean éstos humanos, financieros o materiales en general, métodos, técnicas o tiempo. La evaluación de la eficiencia tiene por objeto mejorar la ejecución y complementa el análisis de los progresos al tener en cuenta los resultados. En la terminología inglesa de análisis de sistemas, la palabra "results" es equivalente a "outputs"
Al analizar la eficiencia se veri fica también si son apropiados los planes de operaciones, los calendarios de actividades y los métodos y recursos de personal aplicados, así como el empleo de los medios financieros, para mejorarlo si es preciso, y reducir así el coste.
4 ) La eficacia es la expresión de los efectos que se desea obtener de un programa, servi ció o institución para reducir la importancia de un problema de salud o mejorar una situación sanitaria deficiente. La eficacia determina, por tanto, la medida en que se han logrado los objetivos y metas establecidos para un programa, servicio o institución. La evaluación de la
EB6l/20 Anexo Página 14
e f i c a c i a s i r v e p a r a m e j o r a r la f o r m u l a c i ó n d e un p r o g r a m a o las f u n c i o n e s y la e s t r u c t u r a d e l o s s e r v i c i o s e i n s t i t u c i o n e s d e salud m e d i a n t e el a n á l i s i s d e la m e d i d a en q u e se h a n a l c a n - z a d o l o s c o r r e s p o n d i e n t e s o b j e t i v o s . E s a m e d i d a d e b e e x p r e s a r s e en t é r m i n o s c u a n t i t a t i v o s , d e s e r p o s i b l e . D e lo c o n t r a r i o , d e b e p r o c e d e r s e a un a n á l i s i s c u a l i t a t i v o d e la p e r t i n e n - c i a y u t i l i d a d d e la l a b o r r e a l i z a d a , p o r s u b j e t i v o y s o m e r o q u e sea e s e a n á l i s i s , h a s t a q u e s e d i s p o n g a d e un m é t o d o m á s p r e c i s o d e m e d i c i ó n . La e v a l u a c i ó n d e la e f i c a c i a c o m p r e n d e t a m b i é n la d e l g r a d o d e s a t i s f a c c i ó n q u e p u e d a , d e d i s t i n t a s m a n e r a s , e x p r e s a r la c o l e c t i vi - d a d a n t e los e f e c t o s d e l p r o g r a m a , s e r v i c i o o i n s t i t u c i ó n .
5 ) L o s e f e c t o s e x p r e s a n la i n f l u e n c i a p o s i t i v a d e u n p r o g r a m a , servi ci o o i n s t i t u c i ó n s o b r e el d e s a r r o l l o sani tari o g e n e r a l o s o b r e el d e s a r r o l l o d e los s e c t o r e s a f i n e s s o c i a l e s y e c o n ó m i c o s . En e f e c t o , u n p r o g r a m a p u e d e s e r e f i c a z p o r h a b e r c u m p l i d o sus o b j e t i v o s , p e r o e s e c u m p l i m i e n t o p u e d e c o n t r i b u i r p o c o , o n o c o n t r i b u i r n a d a , al d e s a r r o l l o g e n e r a l d e la sa- l u d y d e l o s s e c t o r e s s o c i o e c o n ó m i c o s a f i n e s . La e v a l u a c i ó n d e los e f e c t o s s i r v e , p o r t a n t o , p a r a i d e n t i f i c a r l o s c a m b i o s n e c e s a r i o s d e o r i e n t a c i ó n d e los p r o g r a m a s d e s a l u d , d e m a n e r a q u e c o n t r i b u y a n m á s al d e s a r r o l l o d e los s e c t o r e s d e s a l u d y los s o c i o e c o n ó m i c o s .
La d e s c r i p c i ó n d e e s t o s c o m p o n e n t e s q u e d a r í a i n c o m p l e t a si n o se m e n c i o n a r a la f r e c u e n c i a c o n q u e d e b e n a n a l i z a r s e . A u n q u e la e v a l u a c i ó n es u n p r o c e s o c o n t i n u o , sus r e s u l t a d o s han d e s e r r e s u m i d o s p e r i ó d i c a m e n t e . A n o d u d a r l o , es m á s f á c i l e v a l u a r los p r o g r e s o s y la e f i c i e n - c i a c a d a a ñ o q u e e v a l u a r la e f i c a c i a , ya q u e en e s t e c a s o p u e d e n e c e s i t a r s e q u e t r a n s c u r r a u n p e r i o d o m á s l a r g o p a r a i d e n t i f i c a r m o d i f i c a c i o n e s d e la s i t u a c i ó n sani tari a r e v e l a d o r a s d e la e f i c a c i a d e l p r o g r a m a . El i n t e r v a l o s u e l e s e r t o d a v í a m á s l a r g o p a r a p o d e r e v a l u a r los e f e c - tos ；a v e c e s e s p r e c i s o q u e t r a n s c u r r a n c i n c o a ñ o s c o m o m í n i m o d e s d e el c o m i e n z o d e l p r o g r a m a .
2 . 2 . 6 F A S E S d e l p r o c e s o d e e v a l u a c i ó n
El p r o c e s o d e e v a l u a c i ó n c o n s t a d e las f a s e s q u e a c o n t i n u a c i ó n se indi c a n ; e s a s fases p u e d e n i n t e r p r e t a r s e d e m a n e r a f l e x i b l e y c o n v i e n e a d a p t a r l a s a las c i r c u n s t a n c i a s en cada c a s o :
F A S E 1：
F A S E 2:
F A S E 3:
F A S E 4:
F A S E 5:
F A S E 6:
F A S E 7:
F A S E 8:
F A S E 9:
E s p e c i f i c a c i ó n d e l tema d e la e v a l u a c i ó n O b t e n c i ó n d e la i n f o r m a c i ó n n e c e s a r i a
A n á l i s i s p a r a d e t e r m i n a r si la i n f o r m a c i ó n d i s p o n i b l e es a d e c u a d a V e r i f i c a c i ó n d e la e x a c t i t u d en la d e f i n i c i ó n d e p r o b l e m a s
V e r i f i c a c i ó n d e la p e r t i n e n c i a d e los p r o g r a m a s
A n á l i s i s p a r a d e t e r m i n a r si la f o r m u l a c i ó n d e p r o g r a m a s o p r o y e c t o s es a d e c u a d a A n á l i s i s d e p r o g r e s o s , e f i c i e n c i a , e f i c a c i a y e f e c t o s
R e s u m e n d e las p r i n c i p a l e s c a r a c t e r í s t i c a s d e la e v a l u a c i ó n C o n c l u s i o n e s y f o r m u l a c i ó n d e p r o p u e s t a s d e a c c i ó n f u t u r a
La s e c c i ó n 3 c o n t i e n e d e t a l l e s s o b r e la m a n e r a d e s e g u i r e s a s f a s e s p a r a el p r o c e s o d e e v a l u a c i ó n en la O M S , y la s e c c i ó n 4 p a r a el p r o c e s o d e e v a l u a c i ó n d e p r o g r a m a s n a c i o n a l e s d e s a l u d .
3 . E L P R O C E S O D E E V A L U A C I O N E N L A O M S 3 • 1 B a s e p a r a la e v a l u a c i ó n
La b a s e p a r a la e v a l u a c i ó n d e las a c t i v i d a d e s d e la OMS es el p r o g r a m a g e n e r a l d e t r a b a j o . E l S e x t o P r o g r a m a G e n e r a l d e T r a b a j o p a r a el p e r i o d o 1 9 7 8 - 1 9 8 3 se p r e p a r ó t e n i e n d o m u y en c u e n - ta la p o s i b i l i d a d d e e v a l u a r l o . C o n s t a d e o b j e t i v o s p r i n c i p a l e s q u e se h a n s u b d i v i d i d o en ob- j e t i v o s m á s d e t a l l a d o s . A d e m á s , s e h a n i n c l u i d o a l g u n o s i n d i c a d o r e s d e r e s u l t a d o s p a r a a p r e - c i a r las r e p e r c u s i o n e s d e d i s t i n t a s a c t i v i d a d e s d e l p r o g r a m a .
E B ó l / 2 0 A n e x o P á g i n a 15 El S e x t o P r o g r a m a G e n e r a l de T r a b a j o se e s t á d e s g l o s a n d o en p r o g r a m a s a plazo m e d i o , y las n o r m a s a p l i c a b l e s a é s t o s a c t u a l m e n t e c o m p r e n d e n u n a s e c c i ó n sobre e v a l u a c i ó n ) E n los progra- m a s a p l a z o m e d i o se b a s a r á n los p r e s u p u e s t o s b i e n a l e s de o p e r a c i o n e s , de los que la O r g a n i z a - c i ó n es r e s p o n s a b l e a n t e sus ó r g a n o s d e l i b e r a n t e s . L o s n u e v o s p r o c e d i m i e n t o s que v a n a implan- tarse p a r a la p r e p a r a c i ó n de p r e s u p u e s t o s p o r p r o g r a m a s y g e s t i ó n de los r e c u r s o s de la O M S en los p a í s e s ^ p e r m i t i r á n con el t i e m p o la c o l a b o r a c i ó n de la O M S e n p r o g r a m a s n a c i o n a l e s amplia- d o s m á s b i e n que en p r o y e c t o s a i s l a d o s * E s o s p r o g r a m a s serán e n t o n c e s e l p r i n c i p a l o b j e t o de e v a l u a c i ó n a e s c a l a n a c i o n a l . D a d o que d i c h o s p r o g r a m a s p e r t e n e c e n s i e m p r e a la e s f e r a de compe-
tencia de los p a í s e s , tanto si la O M S c o l a b o r a en e l l o s como en el caso c o n t r a r i o , se p l a n t e a el p r o b l e m a de s a b e r qué c o m p o n e n t e s d e b e n e v a l u a r s e en los p r o g r a m a s c u a n d o la O M S les p r e s t a su c o l a b o r a c i ó n : ¿hay que e v a l u a r sólo la c o n t r i b u c i ó n de la O M S o e l p r o g r a m a en su conjunto?
G e n e r a l m e n t e e s m u y d i f í c i l d e s e n t r a ñ a r los c o m p o n e n t e s p e r o si la c o n t r i b u c i ó n de la O M S es im- p o r t a n t e y f á c i l m e n t e m e n s u r a b l e , debe p r o c u r a r s e e v a l u a r l a en r e l a c i ó n con el p r o g r a m a de que forma p a r t e • H u e l g a decir que la e v a l u a c i ó n d e l p r o g r a m a c o m p l e t o es m u c h o m á s i m p o r t a n t e pues- to que e l c o n j u n t o de a c t i v i d a d e s que lo i n t e g r a n es lo que i n f l u i r á en la s i t u a c i ó n s a n i t a r i a .
C a d a p r o g r a m a n a c i o n a l en que c o l a b o r a la O M S se incluye en el que le c o r r e s p o n d a d e n t r o de la C l a s i f i c a c i ó n de P r o g r a m a s de la O r g a n i z a c i ó n , por e j e m p l o , A s i s t e n c i a p r i m a r i a de s a l u d , S a l u d de la m a d r e y e l n i ñ o , e t c . E l l o p e r m i t e formar p r o g r a m a s r e g i o n a l e s a c o r d e s con esta C l a s i f i c a c i ó n a g r e g a n d o a c t i v i d a d e s a f i n e s , tanto n a c i o n a l e s como i n t e r p a í s e s . E l c o n j u n t o de todos esos p r o g r a m a s c o n s t i t u y e e l p r o g r a m a r e g i o n a l c o m p l e t o . E l s i s t e m a p e r m i t e a s i m i s m o for- m a r p r o g r a m a s m u n d i a l e s c o n s t i t u i d o s por la suma de todos los p r o g r a m a s r e g i o n a l e s y de las ac-
t i v i d a d e s a f i n e s de a l c a n c e i n t e r r e g i o n a l y m u n d i a l , según la C l a s i f i c a c i ó n de P r o g r a m a s . Por ú l t i m o , la suma de t o d a s e s a s a c t i v i d a d e s c o n s t i t u y e el p r o g r a m a c o m p l e t o de la O r g a n i z a c i ó n .
E l S e x t o P r o g r a m a G e n e r a l de T r a b a j o dice c l a r a m e n t e que la e v a l u a c i ó n debe h a c e r s e sin i n t e r r u p c i ó n d u r a n t e la e j e c u c i ó n de u n p r o g r a m a , a fin de que pueda p r o p o r c i o n a r u n a base fide- d i g n a p a r a a d a p t a r los p r o c e d i m i e n t o s y m e to do s de trabajo que se e s t é n e m p l e a n d o , y f a c i l i t a r los datos p e r t i n e n t e s p a r a e l p r o c e s o de p l a n i f i c a c i ó n y p r o g r a m a c i ó n。
La e v a l u a c i ó n c o n c e b i d a como a n t e c e d e f a c i l i t a r á el d i á l o g o n e c e s a r i o e n t r e los d i v e r s o s e s c a l o n e s de la O r g a n i z a c i ó n que p a r t i c i p a n en e l p r o c e s o de p l a n i f i c a c i ó n , p r o g r a m a c i ó n y eje- c u c i ó n .
E l d i a g r a m a de la p á g i n a 16 indica g r á f i c a m e n t e el p r o c e s o de e v a l u a c i ó n en la O M S . 3.2 R e s p o n s a b i l i d a d de la e v a l u a c i ó n
En los p a í s e s , la r e s p o n s a b i l i d a d de cada p r o y e c t o e s p e c í f i c o de c o l a b o r a c i ó n i n c u m b e al a d m i n i s t r a d o r c o r r e s p o n d i e n t e , a l r e p r e s e n t a n t e de la O M S o su e q u i v a l e n t e (en lo que r e s p e c t a a
los p r o g r a m a s de c o l a b o r a c i ó n de la O M S ) y a los f u n c i o n a r i o s n a c i o n a l e s c o m p e t e n t e s .
A e s c a l a r e g i o n a l , el p e r s o n a l e n c a r g a d o de p r o g r a m a s e s p e c í f i c o s es r e s p o n s a b l e de su eva- l u a c i ó n , L o s d i r e c t o r e s y los c o m i t é s r e g i o n a l e s t i e n e n a su cargo la e v a l u a c i ó n de c o m b i n a c i o - n e s y c o n j u n t o s de p r o g r a m a s de la r e g i ó n , a s í como d e l p r o g r a m a r e g i o n a l c o m p l e t o .
A e s c a l a m u n d i a l , r e s p o n d e de la e v a l u a c i ó n de los p r o g r a m a s el p e r s o n a l e n c a r g a d o de cada u n o de e l l o s . E l D i r e c t o r G e n e r a l , e l C o m i t é d e l P r o g r a m a del C o n s e j o E j e c u t i v o , e l C o n s e j o E j e - c u t i v o y la A s a m b l e a M u n d i a l de la S a l u d t i e n e n a su c a r g o la e v a l u a c i ó n de c o m b i n a c i o n e s y con- j u n t o s de p r o g r a m a s m u n d i a l e s , a s í como del p r o g r a m a c o m p l e t o de la O r g a n i z a c i ó n .
W H O ' s P r o v i s i o n a l W o r k i n g G u i d e l i n e s for M e d i u m - T e r m P r o g r a m m i n g ( P W G / l / 4 , s e p t i e m b r e de 1 9 7 6 ) .
2 R e s o l u c i ó n W H A 3 0 . 2 3 .
DIAGRAMA 2
B A S E D E L P R O C E S O D E E V A L U A C I O N C O N T I N U A EN L A O M S1
A L C A N C E N A C I O N A L
Gobierdo interesado
Comité Regional
! í
I IComité del Programa del Consejo Ejecutivo
Consejo Ejecutivo
Asamblea Mundial de la Salud
Programas, proyectos y actividades ‘ o o
Programa de colaboración de la OMS en el país
A L C A N C E R E G I O N A L
Todos los programas en países 2 , 3 ’ las actividades interpaíses o
Programas regionales o
l T
Programa regional total
A L C A N C E M U N D I A L
Todos los programas regionales 3 y las actividades interregionales
y mundiales o
Programas mundiales 3
Programa mundial total
WHO 77866 1 Las flechas representan la corriente de datos relativos a la evaluación y las
comunicaciones que deben establecerse para obtener información de retorno 2
Programas, proyectos y actividades en que colabora la OMS Programas, según la Clasificación de la OMS
