Des modifications récentes apportées à l'électrolyse des angiomes par l'électropuncture bipolaire · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 18 9 9-19 OO ff? 36

DES MODIFICATIONS RÉCENTES

APPORTEES A

Par l'EleHropimctiire Mpolai

bibliothèque

THESE POUR LE DOCTORAT EN MÉD

présentée et soutenuepubliquementle 20 Décembre 1899

J

osepli-J acques-P rançois AU GE

Né à Narbonne (Aude), le 11 Juillet 1873

Élèvedu Service de Santé de la Marine

/ MM. BERGONIÉ professeur.... Président.

Examinateursde la Thèse:

™°NGUE

Professeur"••) DENUCÉ agrégé } Juges.

SIGALAS agrégé.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

imprimerie du midi, p. gassignol 91 — RUE PORTE-DIJEAUX ^— 91

1899

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DENABIAS, doyen — M.

PITRES, doyen honoraire.

l»UOFESSI3(JltS

MM. M1GÉ \

DUPU Y

( Pr°fesseul''s honoraires.

MOUSSÔUS

^.

)

MM.

. .

, \

PICOT.

Clinique interne j

. . \ DEMONS.

Clinique externe LANELONGUE.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

Pathologie et théra¬

peutique

générales.

Thérapeutique

Médecineopératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que... .

COYNE.

Anatomie CANNIEU

Anatomie générale et

histologie

VIAULT.

Physiologie

JOLYET.

Hygiène

LAYET.

AGRÉGÉS FA

SECTION DEMÉDECINE (Pcitholog

MM. CASSAET. | AUCHÉ.

SABRAZÈS. |

SECTION I)E CHIRURGIE ETACCOUCHEMENTS iMM. DENUCÉ. |

\

Y1LLÀR I A , ,

\MM. CHAMBRELEN'l

Pathologieexterne)

BRAQUEHAYE | Ac^uchcmom&.j PIEUX.

(

CHAVANNAZ. |

SECTIONDESSCIENCESANATOMIQUES ETPHYSIOLOGIQUES

jMM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON,

•""IN. I Histoire naturelle

BEILLE.

Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matièremédicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Cliniquedes maladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicaledes

maladies desenfants Chimiebiologique.^. .

ll\llltCI€i: : ie interne et Médecine

MM. LE DANTEC.

I-IOBBS.

MM.

MORACHE.

BERGON1É.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DE NABIAS FERRÉ.

BADAL.

PIECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DEN1GÈS.

légale.)

Anatomie

SECTION DES SCIENCESPHYSIQUES

Physique

MM. SIGALAS. | Pharmacie....

GO i.;b&s G o n a» a,Éla a<:\ \a sa Clinique desmaladies

cutanées et syphilitiques

Clinique des maladies

des voies urinair.es

Maladies dularynx, des

oreilles

et

du

nez Maladies mentales

Pathologieinterne Pathologie externe Accouchements Chimie

Physiologie

Embryologie

'■

Ophtalmologie

Hydrologie et

Minéralogie.

LeSecrétaire dela Faculté:

M. BARTHE.

SCS :

MM. DUBREU1LH.

POUSSON.

MOURE.

R..G1S.

RONDOT.

DENUC

CHAMBRELENT.

DU POU Y.

PACHON.

N.

LAGRANGE.

CARLES.

LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août 1879, la Faculté a

arrêté

que

les opinions émises dans les

Thèsesquiluisontprésentéesdoivent

être considérées comme propres à leurs auteurs, et

qu'elle n'entend leurdonnerni

approbation ni improbation.

A MON PÈRE ET A MA MÈRE

Faible témoignage dema pro¬

fonde affection et de mon infinie reconnaissance.

A MA SŒUR

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR BERGONIÉ

PROFESSEUR A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHEF DU SERVICE ELECTROTHÉRAPIQUE DES HOPITAUX

OFFICIER ^DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE CORRESPONDANT NATIONAL DE L'AÔADÉMIE ^DE MÉDECINE

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AVANT-PROPOS

Avantd'entrer dans le sujet de

cette thèse qui représente la

dernière étape de

notre vie d'étudiant, la reconnaissance et

l'amitié, bien plus encoreque

la tradition, nous imposent

deux devoirs à

l'accomplissement desquels nous n'avons

garde de nous

soustraire.

C'est d'abord celui

d'exprimer toute notre gratitude à ceux

qui furentnos

maîtres;

ceux

de la. première heure comme

ceux de la dernière.

Si nous parvenons,

dans l'exercice du rôle que la vie nous

assigne,à faire

quelque bien, c'est à

eux

que nous le devrons.

Nous ne leur en dirons pas plus.

Que M. le Prof. Bergonié,

dont nousavons pu tant

de fois apprécier la haute bienveil¬

lance et les savantes leçons, nous

permette cependant de le

remercier tout

particulièrement. Nous souhaitons qu'il re¬

trouvedans cette thèse, dont il a

été l'inspirateur et dont il a

bien voulu nous faire l'honneur d'accepter

la présidence,

un

refletfidèle,

quoique pâli, de

son

enseignement. M. le Dr

Bourru, directeur du Service

de Santé de la Marine, qui tout

récemment a

pris si chaleureusement la défense de nos

intérêts, a aussi droit à ^tousnos

remerciements.

Ce premier

devoir rempli,

nous

satisferons au second en

adressantunadieu bienamical à tous les

camarades

quenous allons quitter.

Parmi

eux,

il enestdont l'amitié nous fut tou¬

jours douce et souvent

réconfortante. Des heures de joyeuse

insouciance ou de confiant abandon que nous

leur devons,

- 8 —

nousgarderonsun

impérissable

souvenir. Je souhaite que les hasards d'une carrière que nous n'avons encore vécue qu'en un même rêve nous remettent souvent en présence, puisqu'ils nous séparent aujourd'hui. Mais, n'en dût-il pas être ainsi, je garderai la ferme conviction que notre amitié estde celles auxquelles on pourra

toujours faire appel,

INTRODUCTION

Si tous les auteurs et tous les praticiens s'accordent au¬

jourd'hui à reconnaître que Pélectrolyse constitue l'un des meilleurs, etdans certains cas même leseul des traitements applicables aux angiomes, ce bel accord ne s'étend pas au choix de la technique à employer. Ace sujet,e.neffet,onpeut dire qu'auteurs et praticiens sont divisés en deux camps : celui despartisans de l'électropuncture monopolaire, surtout préconisée par Redard et ses élèves,et celui de l'électropunc¬

turebipolaire, surtout

perfectionnée

et défendue par notre maitre, M. le Prof. Bergonié.

C'est cette méthode que nous avons vu appliquer ^maintes fois, toujours avecle même succès, à la Clinique électrotlié- rapiquede l'hôpitalSaint-André,que nous avonsété autorisé

à exposer dans tous ses détails et à mettreenparallèle^avecla

méthode monopolaire. Pour cela nousn'avonseuqu'à puiser

à pleines mains dans les mémoires, communications et ob¬

servations que M. le Prof. Bergoniéa mis à notredisposition

avec une obligeance dont nous ne saurions trop le remer¬

cier. En assemblantceséléments^un _peu épars,en yajoutant

ceque nous avons retenu des

leçons

si originales dumaître,

au service duquel nous avons passé une bonne partie de l'année,nous avonsvoulu essayer de montrer le grand per¬

fectionnement apporté à l'électropuncture par la méthode bipolaire.

Mais bien que notre intention soit de nous occuper surtout de cette dernière question, nous croyons cependant,

pour quenotre travail puisse former untout complet, devoir

— 10 -

rappeler les

notions générales

se

rapportant

aux

angiomes,

ainsi que les

divers traitements, autres

que

l'électrolyse, qui

leur ontété appliqués.

Aussi

avons-nous

divisé notre thèse

en trois parties. Dans

la première,

^nous

étudions l'angiome

en général. Dans la

seconde,

nous

étudions le traitement de

cetteaffection. Cette partie elle-même est

divisée

en

deux cha¬

pitres dans

lesquels

nous

étudions séparément

:

les traite¬

ments autres que

l'électrolyse,

et

l'électrolyse

en

général.

Dans la troisième partie enfin, nous

établissons

un

paral¬

lèle entre l'électropuncture

bipolaire

et

la monopuncture

po¬

sitive et, après avoir démontré

les

avantages

de la première

de ces deux méthodes, nous l'exposons dans tous ses détails.

Suivent enfin nos observations etnos conclusions.

PREMIÈRE PARTIE

IDE

L'ANGIOME

CHAPITRE PREMIER

Définition. Division.

Etiologie.

Définition.

^—

On appelle angiomes, du nom que leur

donna Virchow et qui est

aujourd'hui universellement

adopté, des tumeurs

vasculaires formées parla dilatation et

la néoformationde vaisseaux

capillaires. Cette définition,

en

faisant intervenir trois éléments qui sont :

1° la dilatation

;

2° la néoformation; 3°

l'exclusion de tout système vascu-

laire autre que

le système capillaire, élimine du cadre des

angiomes les

varices, les dilatations serpentines des artères

etles anévrismes cirsoïdes.

Division. — La classification des angiomes a

beaucoup

va¬

rié suivant lepoint

de

vue

où l'on s'est placé. Les uns tenant

principalement compte

de la nature du tissu envahi, ont dis¬

tingué des angiomes

cutanés et sous-cutanés, des angiomes

des muqueuseset des

angiomes viscéraux.

D'autres, frappés

surtout

par

la différence de coloration

que présentent les tumeurs

érectiles, avaient

cru

pouvoir en

inférer leur ovigine dans telle ou

telle partie du système cir-

— 12 ^—

culatoire et les avaient divisés en tumeurs artérielles, vei¬

neuses et mixtes ou intermédiaires.

Virchow, se basantexclusivement sur des caractèresana-

tomiques facilement appréciables, proposa une division qui

admettait deux classes d'angiomes :les angiomes simples et les angiomes caverneux. Cette classification est celle qui, à

l'heure actuelle, réunit le plus de suffrages parmi les patlio- logistes. Nous nousy rallierons nous-môme quand nous en¬

treprendrons l'étude anatomo-patbologique des angiomes, maisnous croyons devoir auparavantappeler l'attention sur une division exposée tout récemment parM. le Prof. Bergo- nié devant leCongrès de l'Association

française

pour

l'Avan¬

cementdes Sciences tenu à Boulogne-sur-Mer : «Nous clas¬

serons, dit l'auteur, les angiomes suivant leur gravité ou leurimportance, classification qui, à notre point de vue, est la

plus

utile, puisque les moyens thérapeutiques sont d'au¬

tant plus actifs que la tumeur appartient à telle ou telle classe.

» Dans la première classe, nous mettrons les angiomes

«plans», formant des tachesangiomateuses caractéristiques,

parce qu'ils ne forment aucune saillie ou une saillie très faible au-dessus de la peau. Dans la seconde classe nous mettrons les angiomes simples dans lesquels les vaisseaux capillaires de nouvelle formation ne diffèrent en rien des vaisseaux normaux et ne contiennent ni lacs sanguins ni dilatation bienimportante. Enfin, dans la troisième classe,

nous mettrons les angiomes caverneux chez lesquelslesang circule dans ^un système lacunaire analogueau tissu caver¬

neuxdes organes érectiles et remplit des lacs sanguins d'un

volume plus ou moins important. »

Cette division,on le voit, bien qu'établie d'après des vues absolumentdifférentes, se rapproche beaucoup de celle de Virchow à laquelle elle nefaitqu'ajouter^uneclassenouvelle, celle des angiomes plans.

Etiologie

— L'étiologie de

rangfôme

est dominéepar un

fait

capital : la congénitalité. Congénitalité parfois encore

plus

réelle

qu'apparente si l'on admet

avec

Parker qu'à la nais¬

sancede l'enfant bien desangiomes sont ignorés parce

qu'ils

sont encoresous-cutanés, et ne sont reconnus que

secondai¬

rement lorsqu'ils se sont

suffisamment rapprochés de la

peau. Quant

à

ce

qui est de l'influence du

sexe ou

de l'héré¬

dité, cesont là des éléments

étiologiques beaucoup trop dis¬

cutables pour que nous y

insistions. Nous

nous

bornerons

aussi à

rappeler la fréquence relative

avec

laquelle

on a

ob¬

servé la coïncidence de l'angiome avec

des malformations

ou arrêts dedéveloppement.

CHAPITRE II

Anatomie

pathologique. Symptômes et Diagnostic.

Constitution anatomique.

Étude macroscopique. — Si. après

l'excision,

on

examine

de

près

^un

angiome,

on

est frappé du nouvel aspect qu'il

présente, en ce

qu'il est tout différent de l'aspect qu'il avait

sur le vivant. La tumeur est

complètement affaissée et

sa section ne présente

plus

que

des travées blanchâtres

ou rougeûtres qui, en

s'anastomosant

en

tous

sens,

lui donnent

l'aspect de tissu

aréolaire, spongieux, tel qu'on le retrouve

dans les corps caverneux.

Ce qui

prouve que

le siège de

l'angiome est bien le

système capillaire, c'est qu'il peut s'in¬

jecterpar les

artères. Cependant Else et Esmarch ont étudié

des tumeurs angiomateuses

qui semblent appendues

aux gros troncs veineux,

particulièrement à la veine jugulaire.

Mais ce sont là des angiomes développés aux

dépens des

vasa-vasorum des parois veineuses,

qui peuvent, il est vrai,

arriver à communiquer largement avec

la lumière de la

veine, mais qui n'en sont pas

moins formés

aux

dépens d'un

système

capillaire. Comme les angiomes ordinaires; ils peu¬

vent d'ailleurs eux aussi être injectés parles

artères.

Étudemicroscopique. —Adoptant ici, comme nous

l'avons

annoncé plus haut,

la classification de Virchow,

nous

étu¬

dierons

séparément les angiomes simples, puis les angiomes

caverneux, sans pour

cela représenter

ces

deux variétés

— 15 —

comme des

espèces primitivement et toujours distinctes. Il

n'y a en

effet entre elles qu'une affaire de degrés, et entre les

extrêmeson trouve tous les

intermédiaires.

A)

Angiomes simples.

—

Si l'on prend soin d'empêcher le

sang contenu dans

la tumeur de s'échapper, et que l'on exa¬

mine cette tumeur à ^un faible

grossissement

on

est tout

d'abord frappé par

l'aspect granité qu'elle présente. Cet

aspect est

dû à la présence de quantité de petits lobules

miliaires que l'on

appelle grains de Porta, du nom de celui

qui les a si

bien décrits. Ces lobules sont séparés les uns des

autres par des espaces que

l'on appelle espaces interlobu-

laires.

Voyons

donc d'abord

ce que ce

sont

ces

lobules, nous ver¬

rons ensuite ^ce quesont ces espaces.

lo Lobules. ^—En examinant la tumeur

à

un

grossissement

de plus en

plus puissant,

on se

rend facilement compte que

ces lobules ^ne sontautre chose que

des

amas

de capillaires.

Mais ces petits

vaisseaux

ne

sont

pas

seulement modifiés

dans leur

position réciproque, ils le sont aussi dans leur

structure. Ils sont allongés,

dilatés

et

épaissis. A la première

de ces modifications ils doivent les

fiexuosités multiples qu'ils

ont

dû subir

pour se

loger

en un

espace restreint et

invariable. A la seconde, ou mieux

à

son

irrégularité, ils

doivent un aspect

sinueux et bosselé. A la troisième, enfin,

le

remplacement de leur ancienne paroi hyaline, à double

contour, par une

paroi formée de strates superposées et

comprimant dans

leurs interstices des cellules aplaties dont

on voitçà et

là les

noyaux.

Cette paroi ainsi modifiée est

d'ailleurs intérieurement tapissée par une

couche régulière

de cellules endothéliales quele

nitrate d'argent met bien

en évidence. Pour

compléter

cette

description du lobule, il est

bon d'ajouter queces

divers vaisseaux, ainsi modifiés, sont

séparésles uns

des autres

parun

tissu conjonctif embryon¬

naireou vaguement

fibrillaire.

2°

Espaces interlobulaires.

—

Les

espaces

sont constitués

par du tissu

conjonctif adulte dans lequel

011

trouve des

*

— 16 —

vaisseaux et le reste du tissu préexistant. Ces vaisseaux, d'ailleursnormalement constitués, peuvent être considérés

comme les vaisseaux nourriciers de la tumeur. Quant à ce qui est de l'existence ou de l'absence d'une membrane péri¬

phérique

d'enkystement,

nous devons avouer quela ques¬

tion n'a pas encore été tranchée. Virchow n'admetpas son existence tandis queMonod affirme que les angiomes lipo-

mateux(ceux qui sont développés dans le tissu graisseux sous-cutané), sinon les angiomes cutanés, possèdent tou¬

jours une mince membraned'enkystement.

B)

Angiomes

^{caverneux. —} Sans vouloir aller jusqu'à prétendre que l'angiome caverneux est l'aboutissant forcé de l'angiome simple, on peut direque le premier ne

diffère

du second que par une seule modification de structure : la suppression des espaces intercapillaires. De là, ^il résulte

que les parois des vaisseaux sonten contact,de tellesorteque la coupe de la tumeur, semblable à celle d'un corps caver¬

neux, neprésente plus qu'un réticule de trabécules irrégu¬

lières, circonscrivantdes lacunes.

Etudions donc successivement, comme nousl'avons fait pour les angiomes simples, les trabécules, les lacunes, la périphérie.

1° Trabécules. — Ces trabécules sont essentiellement for¬

mées de tissu conjonctif fibreux renfermant des vaisseaux nourriciers normaux et pourvus eux-mêmes de leurs «vasa vasorum ».

Esmarch y a signalé quelquesfilets nerveux. On y trouve même des fibres élastiques, qui sont

quelquefois si abon¬

dantes _que le tissu prend l'aspect de l'endocarde. Entre les travées fibreuses

s'aperçoivent,

ici comme dans les espaces interlobulaires desangiomes simples, les vestiges du tissu préexistant. La face interne de ces travées est

tapissée

d'un endotliélium continu et constant.

2° Lacunes. — Dans les lacunes se trouve du sang qui,

d'après

Cornil et Ranvier, serait très pauvre en leucocytes.

Ce fait

s'expliquerait

par la plus grande rapidité de la circu-

lationlacunaire,rapidité qui ^ne permettraitpasaux

globules

blancs d'adhérer à la paroi, comme cela se produit dans les capillaires.

3o

Périphérie.

—

L'existence d'une membrane d'enveloppe

est ici moins discutée que nous ne l'avons vu

précédemment

en ce qui concerne les angiomes

simples. Son existence

ou

son absence dépendrait uniquement

de la lenteur

ou

de la rapidité

du

développement de la tumeur. Mais l'étude de

la périphérie de l'angiome ne

serait

pas

complète si

nous ne cherchions encore à nous rendre compte des modifications

que peuvent subir les

artères afférentes et les veines effé-

rentes. Les unes et les autres subissent parfois une

dilata¬

tion remarquable. Elle n'est pas

de règle

et, J.-L.

Petit avait remarqué

que l'écoulement

du

sang est

modéré

pour peu qu'on excise au delà des limites

de

la tumeur.

11 n'est

cepen¬

dant pas rare de constater une

augmentation du calibre des

veines émergentes, varices dont l'étendue est

d'ailleurs tou¬

jours restreinte, mais il l'est infiniment plus de constater l'augmentation du calibre des

artères.

Cette

dernière

com¬

plication est autrement sérieuse que la

première

et, pour peu qu'elle acquière une certaine

importance, elle donne

naissanceàun véritable anévrismecirsoïde. Ainsi s'explique l'opinion de Broca, disant que «nombre d'anévrismes cir-

soïdes ont pour origine ^{un nœvus} ignoré. »

Symptômes

et

diagnostic.

La symptomatologie des angiomes varie, non

seulement

avec leur structure, mais encore avec leur situation. Touten conservant donc la classification de Virchow, nous serons

•obligé

ici de distinguer les angiomes

(simples

ou caver¬

neux)en cutanés, sous-cutanés et profonds. Nous laisserons

de côté ces derniers, simples découvertes

d'autopsie,

pour ne

nous occuper que des angiomes dits «

chirurgicaux

»,

c'est à

dire des angiomes, cutanés ou sous-cutanés,

dont le diag-

Aug. ^%

- 18 —

nostic toujours

possible, quoique parfois difficile, peut

donner lieu à une

intervention éclairée.

1°

Angiomes cutanés.

—

Ceux-ci se présentent sous deux

formes, selon

qu'ils sont simples

^ou

caverneux. Dans le pre¬

mier cas, ils constituent,

ordinairement,

ce que

M. le Prof.

Bergonié

appelle les angiomes

«

plans

»

ou ce qu'on appelle

souvent encore les

noevi materni. Ce sont dë simples taches, parfois très étendues, dont la teinte variable du rouge vif à

unecolorationviolacéeou même

bleuâtre disparaît,au moins partiellement et momentanément, sous l'influence de la com¬

pression. Leur diagnostic ne présentera donc pas la moindre

difficulté. Les angiomes caverneux,, au

contraire, tout en présentant les mêmes variétés de coloration, affectent la

forme de petites tumeurs

érectiles et réductibles, qu'on a

souvent comparées

à des fruits

:

mûre, fraise, etc.

Pas plus que

précédemment leur diagnostic ne comporte

la discussion.

2°

Angiomes sous-cutanés.

—

Il n'en sera pas toujours de

même pour

les angiomes sous-cutanés.

a)

Angiomes sous-cutanés simples.

—

L'aspect clinique est

généralement le suivant

:

ce sont de petites tumeurs bien

limitées, sans

adhérences, dont le volume ne dépasse guère

celui d'une noix et dont la

consistance est légèrement élas¬

tique, plus

souvent molle, pâteuse, mais jamais fluctuante.

Ces tumeurs nesontni

érectibles ni réductiles et ne présentent

jamais ni souffle ni battements. La raison en est qu'elles

contiennent relativement peu

de

sang.

Par contre, elles sont

souvent infiltrés de

graisse,

ce

qui leur

a

fait donner par

M. Monod le nom d' ^«

angiomes lipomateux

».

Leurs carac¬

tèresétant en somme

purement négatifs, on conçoit qu'il

puisse

être fort difficile de les distinguer de toutes les tu¬

meurs de même

siège

:

lipomes, fibro-lipomes, gommes (tu- •

berculeusesou

syphilitiques), kystes sébacés.

Des lipomes ou

fibro-lipomes on les différenciera surtout

parces

trois caractères, appartenant à l'angiome, qui sont :

la

congénitalité, l'accroissement par poussées irrégulières,

la coloration bleuâtre

des téguments.

La marche différente des gommes et des angiomes per¬

mettra encore, mais plus tardivement, de ne pas les con¬

fondre. Les gommes, en effet, ne tardent pas à se ramollir, à contracter des adhérences, enfin à s'ouvrir à l'extérieur.

Les

kystes sébacés enfin

pourraient

d'autant

plus facilement être confondus avec les angiomes que la peau qui les re¬

couvre offre souvent une vascularisation exagérée et se marbre de petites varicosités bleuâtres ou violacées. Cepen¬

dant, en dehors du petit point noirâtre qui

(lorsqu'il existe)

représenterait au sommet du kyste la trace du canal excré¬

teur de la glande, il est des caractères différentiels assez accusés. Les kystes sébacés sont plus nettement circonscrits que les angiomes. Leur consistance ^{est ou} très dure ou ma¬

nifestement fluctuante, ce que l'on n'observe pas dans les angiomes qui ne sont jamais que de consistance mollasse et pâteuse.

b)

Angiomes sous-cutanés

caverneux. — D'un volume plus

considérable que les

précédents,

les angiomes sous-cutanés

caverneux revêtent deux formes cliniquesdistinctes. Tantôt ils constituent une tumeur nettement encapsulée et bien cir¬

conscrite, tantôt au contraire une tumeur diffuse, étalée,

sans limites

appréciables.

Dans ce secondcas,naturellement

beaucoup

plusgrave que le premier, la tumeur peut s'étendre soit vers la peau, soit vers les parties profondes et envahir alors les muscles et même les os. La consistance deces tu¬

meurs estmolle, et même quelquefois très nettement fluc¬

tuante. C'est dans cette variété que l'on peut quelquefois

sentir les angiolithes dont nous avons précédemment parlé.

De tous les angiomes, ce sont ceux-ci qui

présentent

encore le plus souvent le phénomène de l'érectilité. Aussi sont-ils souvent réductibles, au moins partiellement et à condition,

toutefois,

qu'on exerce sur eux une pression prolongée.

On observe quelquefois enfin des battements et, à l'auscul¬

tation, un souffledoux, très faible, tantôt intermittentcomme

dans les anévrismes artériels, tantôt continu avec renforce¬

ment _comme dans les anévrismes artério-veineux. _{Il y a}

- 20 ^-

alors lieu de sedemander, dit

Delbet, si l'angiome caverneux

est à lui seul

capable

de

produire

ces

signes et s'ils n'annon¬

ceraient pas

plutôt la transformation redoutable en ané-

vrisme cirsoïde. C'est à ce même

sujet

que

M le Prof. Ber-

gonié

recommande la plus grande circonspection. L'indo¬

lence absolue est la règle et il

n'y

a pas

d'ordinaire plus de

troubles

subjectifs

que

de réaction de l'état général. Cepen¬

dant, il se peut que

l'angiome sous-cutané caverneux déter¬

mine des douleurs névralgiques. Watsona

observé

un

cas de

ce genre, en

1884. Il est

en

tous cas certain que, principale¬

ment lorsqu'ils

sont de petit volume, certains angiomes,

ainsi d'ailleurs quetoutes

les autres tumeurs sous-cutanées,

peuvent

donner lieu

au

syndrome clinique connu sous le

nom de « tubercule

sous-cutané douloureux

».

Tousces caractères étant

donnés,

avec

quelles affections pourrait-on confondre l'angiome sous-cutané caverneux?On

peut

le confondre

avec

le lipome bien que celui-ci soit d'or¬

dinaire

pluslimité, plus lobulé et surtout ne présente jamais

ni érectilité, ni

réductibilité.

Quand les

angiomes siègent sur le crâne ou sur la région

rachidienne on peut encore

les confondre

avec

les méningo-

cèles, les

encéphalocèles et les myélocèles, comme cela a parfois

eu

lieu. Si la tumeur est congénitale, comme le dit

fort bien Bœckel, elle est

compressible

^sans

accidents céré¬

braux notables, elle est

érectile, présente de légères pulsa¬

tions et peut

avoir

une

couleur bleuâtre, tous caractères qui

sont ceux de la tumeur

érectile.

Quelquefois, même, il peut arriver qu'on se trouve en pré¬

senced'un angiome,

plus

ou

moins lipomateux, siégeant sur unencépholacèleetsurtoutsur

un

spina-biflda. Il est, en effet,

possible

de voir les tissus qui recouvrent ces malformations

présenter

eux-mêmes des vices d'évolution et, d'autre part,

nousavons signalé,

dans notre étiologie, leur fréquente coïn¬

cidence avec les angiomes. La

confusion est donc possible,

quoique

heureusement fort rare.

Enfinon peut

prendre

un

angiome caverneux sous-cutané

— 21 ^—

pour un

abcès froid,

ainsi que

la chose

est

arrivée à Tillaux

età d'autres chirurgiens d'autant de mérite.

Pourse mettre autant que possible à l'abri d'une pareille

erreur il faut, lorsqu'on se trouve en

présence

d'une tumeur fluctuante, rechercher avecsoin si ellen'est pas réductible.

Il faudra donc exercer sur elle une pression prolongée qui permettra ^en outre

de

se

rendre compte si la tumeur

con¬

tient des angiolithes, dont

la

présence

suffirait

pour

lever

tous les doutes.

CHAPITRE III

Genèse.

Évolution. Pronostic.

Genèse. —Puisqu'il est reconnu que

l'angiome résulte

non

pas

simplement d'une dilatation vasculaire, mais encore

d'une néo formation, il faut se

demander comment

^se pro¬

duit cette néo formation.

Plusieurs

hypothèses sont

en

présence

:

Rindfleisch pense que

les angiomes

ne

sont

pas

primitive¬

menten rapport avec

les vaisseaux. Ils résulteraient de la

transformation caverneuse de fibromesqui se

creuseraient

de cavitésmultiples,

lesquelles

se

mettraient secondairement

en communication avec le

système vasculaire.

Rokitansky donneune

interprétation plus complexe

encore.

Remarquant

l'analogie architecturale qui existe entre les

lacunes des angiomes caverneux

et les alvéoles du carci¬

nome, il arrive

à considérer l'angiome et le carcinome

comme des néoplasmes

du même ordre. Dans les deux

tumeurs on observe des lacunesou des

alvéoles circons crits

par du

tissu conjonctif, et la seule différence porte sur le

contenu de ces alvéoles. Les angiomes ne

seraient

que

des

carcinomes dontle tissu épithélial serait

simplement

rem¬

placé par

du

sang.

Aujourd'hui

on repousse

toutes

ces

hypothèses pour

admettre que

les néo-capillaires naissent

comme

tous les

autresvaisseaux, c'est à dire soit par

bourgeonnement des

vaisseaux

préexistants, soit

par

l'intermédiaire de cellules

vaso-formatrices ou

angio-plastiques

se

mettant secondaire¬

menten rapportavec

les capillaires voisins.

A vrai dire, ce dernier

mode de développement n'a jamais

été observédans les angiomes eton

l'admet plutôt qu'on ne

le démontre.

Évolution. ^— Une fois

développés, les angiomes peuvent

subir diverses transformations

dont la plus

commune

est

cellequi

fait

un

angiome caverneux d'un angiome simple.

1°

Transformation

caverneuse. —

Cette transformation,

très bienvueparBroca,

s'observe particulièrement bien dans

le tissu adipeux. A

côté de lobules où les capillaires sont

seulement dilatéset recouverts

de nombreuses cellules ron¬

des, ^on trouve d'autres

lobules où les capillaires dilatés sont

arrivés au contact les uns des autres

étouffant ainsi les élé¬

ments du tissu

préexistant qui finit

par

disparaître complè¬

tement.

Ainsiseforme

unsystèmeà grandesdila'tationscaverneuses

dans lequel

les parois vasculaires

en

contact finissent par

s'effondrer. Le « lobule» est alors devenu

la

«

lacune

»,

et la

transformationest accomplie.

2°

Transformation adipeuse.

—

Cette transformation, in¬

verse de la

première, peut aussi bien s'accomplir qu'elle. Ici,

les cellules graisseuses, au

lieu de

se

raréfier autour des

vaisseaux, se multiplient au

point qu'elles finissent par les

comprimer et les

étouffer. Il

ne

reste plus alors, au lieu et

place de l'angiome,

qu'un lipome plus

ou

moins vasculaire.

3o

Transformation fibreuse.

—

Cette transformation cons¬

titue un mode de

guérison spontané. Elle est due à l'épais-

sissement des travées

intervasculaires et à leur rétraction qui

seproduit à la

manière de celle du tissu modulaire. Ainsi

s'oblitèrent lesvaisseaux qui

disparaissent

pour ne

laisser

place qu'à un noyau

fibreux.

4°

Transformation calcaire.

—

De petits amas calcaires

identiques aux

phlébolithes

se

déposent quelquefois dans

les trabécules des angiomes.

Ce sont les pierres vasculaires

deLisfranc,

auxquelles

on

donne le

nom

générique d'angio-

litlies.

— 24 —

5°

Transformation kystique.

—

Ce mode de transforma¬

tion,encorefortobscur, a donné lieuà plusieurs hypothèses.

Lebert, admettant qu'il peutse former de véritables bourses séreuses dans les cloisons fibreuses qui séparent les vais¬

seaux, attribue la formation du kyste à de vulgaires hygro-

mas deces bourses. Holmes Coote, au contraire, assigne à

ces kystes uneorigine vasculaire. Pour lui ils seraient dus à l'isolement d'un segment de vaisseau par son oblitération

sur deux points entre lesquels stagnerait du sang dontla composition, d'abord normale, ne tarderaitpas à se modifier

et à setransformeren un liquide séreux. Nous devons dire que cette

opinion

est

celle qui

est

le plus

communément acceptée.

6"

Transformation fibrineuse.

—

Il

estencorepossible que la fibrine se déposant en strates successives sur les parois

des vaisseaux amène, par oblitération de ceux-ci. uneguéri-

son spontanée comme

cela

a lieu quelquefoispour les ané- vrismes artériels. Mais ce processus, signalépar Bœckel, est exceptionnel, car

l'endothélium

qui tapisse les parois lacu¬

naires empêchetoute coagulation sanguine. Celle-ci ne peut donc se produire que si cetendothélium a été détruitpardes altérations antérieures.

7°

Transformation cancéreuse.

^— La transformation car- cinomateuse admise, ainsi que nous l'avons vu, par Roki- tansky, ne

l'est

plus

de

nos jours; mais M. Mihaïlovitch, de Genève, a pu récemment observer un cas de transformation sarcomateuse. Cela neserait en toutcas qu'exceptionnel; ce que l'on admet aujourd'hui généralement c'est la possibilité de voir

l'épithélium

quirecouvre l'angiome devenir, grâce en

partie à ^son état ^constant d'irritation, l'origine d'un

épithé-

liome. Mais dans ce dernier cas l'angiomene s'est pastrans¬

formé, il n'a joué qu'un rôle purement étiologique.

8°

Transformation

en

anévrisme

cirsoïde. ^— C'est là une transformation que nous avons mentionnée en étudiant la

« périphérie » des angiomes caverneux. Ainsiquel'a montré Broca, elle seproduit surtout dans les angiomes « rouges »,

c'està dire dons ceux où le sang ne perd pas son

oxygène,

grâce à la

rapidité de la circulation. Cette rapidité étant

beaucoup plus

considérable qu'elle

ne

le serait dans

un sys¬

tème de

capillaires

normaux,

il s'ensuit

une

diminution de

tension danslesartères afférentes etune augmentation dans

les veinesAfférentes. De là la dilatation assez fréquente de

ces dernières ^et de là parfois

aussi la dilatation, infiniment

plus rare, des

artères. Mais si l'on conçoit facilement la

dilatation des veines squs l'influence d'un excès de tension,

il paraît

plus difficile,

au

premier abord, de s'expliquer

com¬

ment le môme

phénomène

peut se

produire dans des vais¬

seaux qui, tout au

contraire des premiers, n'ont à supporter

que des tensions

de plus

en

plus faibles.

Le processus

de transformation est

en

effet tout différent

dans l'un et l'autre cas.

Les artères n'étant plus

soumises qu'à des pressions dé¬

croissantes se modifient dans leur structure, leur force de résistance diminued'abord dans les mêmes proportions que l'effort qu'elles ont

à supporter; mais cette déchéance,

une fois commencée, se continue au point de dépasser

le but

et il arrive un moment où l'artère,

profondément altérée,

ne peut plus résister

même à la tension affaiblie qu'elle aurait

à supporter. La

transformation anévrismale suit alors

une marche envahissante; elle s'étend de proche en

proche jus¬

qu'à gagner lesgros troncs

artériels, ainsi qu'il

a

été observé

pour les carotides par exemple.

Pronostic. ^— De ce que nous venonsde

voir il résulte,

en somme, qu'à part

deux transformations heureuses consti¬

tuant des cas de guérison spontanée, toutes

les autres

com¬

plications assombriraient fort le pronostic si

elles n'étaient

heureusement _presque

exceptionnelles.

Une seule d'entre elles, la transformation en anévrisme cirsoïde, fait exception à cette

règle

en ce

qu'elle est toujours

possible et peut survenir inopinément. Cette

complication,

capable de donner lieu à des hémorragies toujours

dange¬

reuses, pourrait donc

à

elle

seule justifier

une

intervention.

— 26 —

Mais nous en trouvons encore

l'indication dans la marche

parfois

rapidement envahissante de la tumeur qui peut alors

en peu de temps

prendre d'énormes proportions. C'est ainsi

que

Cruveilhier cite le

cas

d'un angiome qui, en quatre mois,

aurait pu

transformer

en

tissu caverneux tous les muscles

d'un bras, etque Cluck en a

observé

un

autre qui s'étendait

des deux côtés du thorax,

depuis les aisselles jusqu'aux

crêtes iliaques. Ce

sont

encore

évidemment là des faits

exceptionnels, mais l'angiome peut être dangereux ou

gênant sans

atteindre de pareilles proportions. Enfin il est

toujours

contraire à l'esthétique. Cette dernière considéra¬

tion est d'autantmoins

négligeable

que

le malade est le plus

souvent du sexe féminin, que

le siège de l'affection est le

plus

souvent le visage,

que

le traitement à lui opposer est

enfin d'une efficacité et d'une

innocuité parfaites.

Nous en conclurons donc à la

nécessité d'une intervention

d'autant plus

prompte qu'elle

pourra

être facilement sup¬

portée par

l'enfant le plus jeune. Dans ces conditions, nous

verrons que

l'intervention de choix devra être l'électrolyse

qui

seule réalise parfaitement ce dernier desiderata.

DEUXIÈME

PARTIE

DU

TRAITEMENT

CHAPITRE IV

Méthodes de traitement autres que

l'électrolyse.

Avant que les avantages

thérapeutiques de l'électrolyse fus¬

sent nettementétablis, nombreuses étaient les

méthodes qui

se proposaient

la

cure

des angiomes. La plupart n'ont plus

guère qu'un

intérêt historique, deux d'entre elles seulement

ontsurvécu à la généralisation

de la méthode électrolytique

etlui sontencore

quelquefois opposées. Ce sont

:

l'ignipunc-

ture et surtout l'excision.

Nous ne ferons que

mentionner certaines pratiques bizar¬

res, comme les frictions avec la

salive,

avec

le

sang mens¬

truel ou placentaire,

l'application

sur

la tumeur d'une moin

de cadavre. Laissant aussi de côté letatouagequ'on a

essayé,

mais sans succès, de mettre en usage

surtout

pour

les

an¬

giomes étendus de la face, nous en

arrivons immédiatement

aux moyens plus

sérieux qu'on peut

grouper

en trois

classes:

1° Méthodes ayant pour

but de coaguler le sang dans la

tumeur.

— 28 -

2° Méthodesayant pourbut de

produire

une

inflammation

légère suivie de rétraction fibreuse.

3°Méthodes destructives.

1°Méthodes ayantpour

but de coaguler le

sang dans la tumeur.

On peut obtenir cettecoagulation pardeux ordres de pro¬

cédés: les procédés directs et les procédés

indirects, ainsi

appelés parcequ'ils agissent secondairement en diminuant

ou supprimant la circulation dans la tumeur. Les premiers comprennent deux modalités opératoires qui sont: l'acu¬

puncture et les injections coagulantes ou modificatrices. Les secondsen comprennent trois qui sont: la compression, la ligature, l'incision circulaire.

A)

Procédés directs : a) L'acupuncture

consistée intro¬

duire dans la tumeur des aiguilles, des épingles ordinaires

ou longues comme celles dontse serventles entomologistes.

Elle a été surtout recommandée par Velpeau et Lallemand.

Ce dernier a fichéjusqu'à cent-vingt épingles dans le même angiome. C'est en vainque Rigal (de Gaillac) associa

à l'acu¬

puncture des ligatures partielles. Cette méthode est tombée

dans l'oubli.

b)

Les

injections coagulantes

ou

modificatrices

lui ontsur¬

vécu, et sont encorequelquefoispratiquées. L'idée en revient

à Monteggia(1814), mais Llyold l'a, le premier, mise à exé¬

cution en 1828. La liste est longue des liquides qui ont été

employés

pour ces injections: l'acide nitrique, le chlorure de chaux dontse servit Llyold, l'ammoniaque

employé

par Paget, le tannin par M'aiton, l'eau de Pagliari par Martin Saint-Ange, le peroxyde de fer parLussana, le nitrate acide de mercure par Bérard, les acides acétique ^et nitrique ^par Pétrequin, levin, l'alcool, etc. MM. Verneuil et Sée ^sesont servis dechloral. Enfin, le

perchlorure de

feraété considéré

comme la liqueur ^dechoix, jusqu'à^{ce que} de terribles acci¬

dents en aient fait redouter l'emploi. C'est alorsque Néla-

— 29 -

ton, puis Th. Auger,

préconisèrent

la liqueur de Piazza, qui n'est qu'une solution

de perchlorure

à 25 0/0. La techni¬

que de ^ces injections est

simple maisjencore

faut-il

l'observer

bien exactement. « Il vaudrait mieux, dit Broussolle, aban¬

donner tout à faitce procédé si facile que de ne pas se con¬

former aux divers temps importants qu'il comporte. Pour pratiquer les injections coagulantes, deux conditionssont indispensables.

« 1° 11 faut absolument établir autour de la tumeur, avant, pendant etaprès, une compression exacte et efficace.

» 2° L'injection de III à V gouttes au plus doit pénétrer- dans le centre de la tumeur. »

La coagulation, en effet, n'étantpas instantanée,il suffirait qu'une goutte du liquide coagulant fût entraîné dans le tor¬

rent circulatoire pour aller, à distance, provoquer desem¬

bolies mortelles. Q'est ce qui s'est malheureusement produit à plusieurs reprises et quelquefois môme dans des condi¬

tions qui montraient l'impuissance des précautions em¬

ployées. C'estque, eneffet, lesjjcaillots quise forment dans la tumeur étant mous et sans consistance, peuvent être détachés par le courant sanguin, quelquefois bien après l'opération, au moment, parexemple, où l'on cesse la com¬

pression autour de la tumeur.

Au début, c'était uniquement le perchlorure de fer qu'on avait accusé de ces méfaits, mais l'accident arrivé à M. de Saint-Germain, et relaté dans la thèse de son élève Didier, prouve quela liqueur de Piazza est tout aussi dangereuse.

Tout en se montrant partisan des injections coagulantes, Broussolle convient en outre qu'elles nécessitent parfois, pourêtre efficaces, le secours de l'igni ou de la galvanopunc-

ture. Nous avons donc deux raisons, dont la première seule suffiraitamplement, pour rejeter absolument cette méthode.

B)

Procédés indirects : a) La

compression directe,

em¬

ployée par Roux etréservéeparNélaton aux casoù ^l'angiome

repose sur un plan solide, se pratique avec une lame de plomb,du diachylon, etc. On cite, à l'appui de ce

procédé,

l'exemple d'une

mère qui guérit

son

enfant

en

lui compri¬

mant avec le doigt, pendant plusieurs mois, la

sous-cloison

du nez. Inutile de dire que, malgré cela, ces moyens sont

tombés en désuétude.

b) La

ligature,

a été

pratiquée de deux manières,

ou sur

les

vaisseaux artériels au voisinage de la tumeur, ou à distance

sur les artèresprincipales.Le premier deces

procédés

a pour principal défaut d'être le plus souvent

impossible. Quant

au second, il n'a guère étéemployé que pour

les

tumeurs

de la

face dégénérées en anévrismes cirsoïdes et pour les

exopli-

talmos

pulsatiles.

Il a de

plus l'inconvénient de n'être

pas

sans

gravité

puisque, dans le cas d'angiome de la face,

il

ne faudrait, selon Velpeau, avoir ^recours à rien moins

qu'a la

ligature de la carotide externeou même dela carotide princi¬

pale.

c)

L'incision circulaire,

qui a pour but de sectionner les

vaisseauxafférents à la tumeur, consiste àcirconscrire cette dernière par une incisionau bistouri. Mais cette incision, qui n'est pas dangereuse à condition d'être pratiquée hors des limites de la tumeur, ne peut être efficace que si elle

intéresse tous les vaisseaux, profonds et superficiels, qui l'alimentent.

C'est ainsi que Lawrence, pour obtenir la guérison d'un angiome du doigt, dut inciserjusqu'à l'os. Dans ces condi¬

tions on peutvoir que ce procédé, s'il réussit, aura l'incon¬

vénient de laisser une cicatrice circulaire plus ou moins profonde. Il est plusdangereuxquel'excisionetaussi moins efficace. Son caractère exceptionnel suffit d'ailleurs pour lui enlever toute sa raisond'être.

2° Méthodes ayantpour

but de

produire une inflammation

légère suivie de rétraction fibreuse

{méthode

perturbatrice.

de

Broca).

a) Les

topiques tels

que les réfrigérants, le oollodion, la teinture d iode, 1 alun, l huile de croton, l'acétate de plomb,