L'électrolyse bipolaire dans le traitement de la conjonctivite granuleuse

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Reference

L'électrolyse bipolaire dans le traitement de la conjonctivite granuleuse

SCHALIT, M.-A.

SCHALIT, M.-A. L'électrolyse bipolaire dans le traitement de la conjonctivite granuleuse. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 1899

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UNIVERSITÉ DE GENÈVE

L'ELECTR 0 LYSE BIPOLAIRE

DANS LE

TRAITEMENT DE LA CONJONCTIVITE GRANULEUSE

PAR

M.-A. SCHALIT

--~--

THÈSE INAUGURALE

Présentée a ^{la Facul~é} de Médecine de l'Université de Genève,- pour obtenir le grade de docteur en médecine.

GENÈVE

lMPRIMERIE J. STUDER, ROND-POINT DE PLAINPALAIS, 3.

1899

A MES CHERS PARENTS

ET A MON FR.ÈRE AINÉ

Témoignage d'affection et de reconnaissance.

MoNSIEUR LE PROFESSEUR HALTENHOFF

~Yaib!e témoignag.e ~ ¹ eJtirne id ~e reconnaiJ.Jance.

INTRODUCTION

L'an dernier j'étais à Paris, dans le service de Monsieur le professeur P. Reynier, à l'hôpital Lariboisière, salle Gosselin, lorsque j'eus l'honneur de faire la connaissance du docteur Boisseau du Rocher, qui s'occupait alors d'élec- trolyse; il venait trois fois par semaine. appliquer ce trai- tement à différents cas.

Tout naturellement il vint à me parler de félectrolyse·

et de ses applications en médecine, je lui demandai com- ment il concevait l'action de l'électrolyse sur les tissus vivants, il me l'expliqua clairement en prenant pour exem- ple l'effet du courant électrique dans l'épilation : l'aiguille en platine de l'un des pôles, introduite dans le bulbe pileux, ne demandait que cinq à dix secondes pour le détruire entièrement, au point qu'une très faible traction suffisait ensuite pour l'enlever comme un corps étranger.

·Devant cet exemple, je me demandai si le même moyen ne pourrait réussir à détruire la granulation trachômateuse et n'ouvrirait pas ainsi une ère nouvelle au traitement de la conjonctive granuleuse, à supposer que mon hypothèse fùt bien fondée et confirmée par des expériences ulté- rieures.

De retour à Genève, je fis part de mes réflexions à mon maitre, Monsieur le profess~ur Haltenhoff, qui encouragea mes études dans cette voie; mais quelle ne fut pas ma

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st~péfaction d'apprendre de lui que je n'étais pas le pre- mier à songer à l'électrolyse comme agent thérapeutique de la dite affection, et que ·nombre d'auteurs avaient déjà soi?gé à ce traitement et même l'avaient appliqué.

Je me mis alors à compulser la litlérature du sujet, et j'eus au moins la satisfaction de constater, qu'avant de l'avoir lue, j'avais pensé comme ces auteurs, et comme l'idée de consacrer un travail à l'étude de la conjonctivite granuleuse me hantait depuis longtemps, je ne pus croire que le sujet fùt épuisé. J'appris d'ailleurs à quelle critique les observations de ces auteurs avaient été soumises, je pensai d'autre part aussi que l'on pouvait pousser plus loin quelque point spécial de leurs recherches ainsi qu'il arrive

·toujours pour un sujet relativement neuf.

Je pris alors ce travail avec plus d'entrain, et je pus le mener à bonne fin (je l'espère du moins), grâce aux con- seils de mon éminent maitre et à la bonne volonté de MM .. les docteurs de \JVecker, Masselon et autres, qui ont bien voulu mettre à ma disposition leurs malades.

Arrivé au terme de mes études médicales, je tiens à remercier publiquement tous les professeurs de cette Facullé dont le nom me restera à jamais présent.

J'adresse à l'occasion un souvenir ému à la mémoire de MM. les professeurs Vogt et Schiff, dont toute l'Université · porte encore le deuil. Ce dernier m'avait donné à plusieurs reprises des marques de vive sympathie, je n'oublierai jamais ni son enseignement ni ses conseils. Enfin j'adresse tous mes remerciements et toute ma reconnais- sance à Monsieur le professeur Halt(mhoff, pour la bien- veillance et la sollic~tude avec lesquelles il m'a accueilli et m'a encouragé dans ce travail.

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A MM. cie Wecker, Masselon, Malgat, Galezowski; au docteur Bernard, chef de clinique du docteur Land olt ¹ et au docteur Suès (Genève), qui à plusieurs reprises m'ont donné des témoignages de sympathie ou qui m'ont obligé par des services que je ne saurais oublier.

Je ne veux pas terminer la liste avant d'adresser un remerciement tout spécial à M. le professeur Reynier, dans le service duquel j'ai fait fonction d~externe pendant un an et qui pendant ce temps m'a particulièrement obligé ; à Monsieur le professeur Maygrier, dans le service duquel j'ai travaillé pendant deux mois; à M. le Dr Meyer, dans la clinique duquel j'ai travaillé pendant trois mois, etc.

Genève, le 1.5 octobre 1898.

:1.. Le D• Landolt était en ce moment absent.

PREFACE

Il y a juste un siècle, lors de l'expédition de Napoléon en Egypte (1798), l'attention des médecins fut attirée sérieusement sur le trach.ôme. ~ Des trente-deux mille soldats européens qui débarquèrent sur le sol africain, la plupart, au bout de peu de temps, gagnèrent une violente inflammation des yeux; de retour dans leur pays, ils y transportèrent la maladie qui sévit alors sous forme épidé- mique dans les différentes parties de l'Europe~ maladie qui jusqu'alors était presque inconnue. Je dis intentionnellement presque inconnue, car des recherches historiques ont dé-

mon~ré que cette affection fut observée en Europe depuis l'antiquité et même son traitement est loin d'être nouveau : déjà Hippocrate faisait des nîclages d,e la paupière avec un écheveau de laine brute jusqu'à la dénudation du tarse et cautérisait la surface saignante au fer rouge. Les maîtres de l'Ecole d'Alexandrie pratiquaient la même opéra~ion au moyen d'une feuille de figuier ou avec une lime. Celse, du

si~cle d'Auguste, mentionne la maladie et donne une bonne 9escripLion des rugosités des paupières et de la sécrétion purulente qui l'accompagne, etc., etc.

Je n'ai pas la prétention de refaire l'historique"- de la conjonctivite granuleuse, par conséquent je passe toute la période qui nous sépare de J'antiquité pour m'occuper de l'état actuel de la question. ·. J

1. Voir à ·ce propos ·nutérèssant ,travail du Dr Hirschberg (1 article Trach6me).

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Ici encore je ne m'inquiéterai que de deux traitements qui concernent ce travail de près, je veux parler de la . galvano-caustique et l'électrolyse dont je veux faire dans ce travail une étude comparative, en accordant toutefois plus œimportance à la seconde. Je ferai donc d'abord l'his- torique de ces deux traitements et j'analyserai ensuite les travaux de leurs auteurs. Puis j'exposerai aussi bien que possible la théorie de l'électrolyse appliquée à la conjoncti- vite granuleuse et les objections qu'on peut lui faire en essayant de les réfuter, et enfin je décrirai quelques obser- vations concernant les deux traitements et celles résultant des expériences que j'ai pu faire.

Historique de l'Electroyse.

1869.- Le premier qui s'occupa de ce traitement fut, si je ne me trompe, le Dr R. Rodolfi (2) de Brescia (Italie), dans deux cas, dont il donne l'observation. R. Hodolfi recommande l'emploi du courant constant pour la réduction des granulations chroniques; à cet effet il s'est servi de deux piles de Bunsen, le pôle négatif appliqué à la con- jonctive palpébrale au moyen d'une plaque de cuivre con- vexo-concave et ayant soin d'isoler la paupière supérieure renversée du bulbe oculaire par rinterposilion d'un corps mauvais conducteur; quant au pôle positif, constitué par une éponge imbibée d'eau salée, rauteur, après plu- sieurs essais, a trouvé, comme le meilleur point d'applica- tion, la région qui sépare le bord inférieur de l'os zygo- matique de la branche maxillaire, les sensations lumineu- ses, subjectives. et la douleur_ étant alors réduites au mini-

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mum. Déjà après deux séances les granulations étaient aplanies et réduites de volume.

Le traitement ne durait pas plus de quatre à cinq minu- tes et en moyenne cinq à six séances suffisaient à donner une amélioration notable.

1870. -En 1870 parait dans les Annales d'oculistique une analyse du docteur llaltenhoff (3) sur le travail . de M. R. Rodolfi.

Après avoir rendu compte de la méthode du docteur ita- lien sans prendre parti ni pour ni contre, Monsieur Je pro- fesseur Haltenhoff ajoute : (( M. R. Rodolfi se livre à. des considérations théoriques sur le mode d'action du courant galvanique, dans les deux cas il fait examiner par deux chimistes les sécrétions conjonctivales recueillies soit avant, soit immédiatement après l'application du courant_, tandis que la sécrétion ordinaire offrait la réaction d'une subs- tance neutre, le liquide recueilli après l'électrisation avait une réaction alcaline (attribuée à la soude), en outre l'exa- men chimique révélait sur la conjonctive la présence de cuivre et de chlore. Selon M. R. Rodolfi, c'est l'effet chi- mique qui est l'agent modificateur le plus important dans le traitement du trachôme. L'effet thermique doit être faible. ^>>

1871. - Le docteur Cadei (4) Brescia, critique le travail de M. Rodolfi sous ce titre : Du courant électrique appliqué au traitement de la conjonctivite· granûleuse.

Dans les Annales d'oculistique de 1871, on lit: a Sur cinq malades affectés de granulations à divers degrés et à diver- ses périodes, M. Cadei répète l'expérience de M. R. Rodolfi, mais en s'entourant de certaines précautions ,pour être à

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Pabri d'erreur d'observation; les résultats de M. Ca dei sont en somme peu favorables à la méthode préconisée par M. R. Rodolfi et encore moins à sa théorie électroehi- . mique sur l'action curative du courant.

Les sécrétions conjonctivales soumises à l'analyse n'ont point montré de changement chimique sous nnfluence du courant. L'électricité parait agir simplement comme un agent légè1·ement stimulant qui modère dans. certains cas V excitabilité de la. conjonctive malade; mais cet organe s'y habitue bientôt et loin de détruire les granulations, le cou- rant finit par perdre mème son effet dynamique. M. Cadei a trouvé indifférent au double point de vue chimique et thérapeutique le clloix du pôle (positif on négatif) appliqué

,~ la conjonctive. »

En résumé le prix et la complication de l'appareil et de son entretien, la perte de temps que son usage occasionne ont paru hors de proportion avec le maigre résultat obtenu.

1871. - Le docteur Arcoléo (5), professeur à Palerme, p9rle aussi du traitement de la conjonctivite granuleuse par le courant constant, mais ses résultats ne sont pas très satisfaisants, car il fallait plus de vingt séances pour ame- ner une légère amélioration. Mais il ne pense pas la mé- thode mauvaise, car il attribue le peu de succès à ce qu'il n'usait pas de la technique de R. Rodolfi, qui serait supé- rieure à. la sienne; il comptait pouvoir poursuivre les -recherches que sa mort interrompit.

1872. - Viennent ensuite les expériences du docteur C.-W. Truchart (6), Angleterre, qui traite la conjonctive granuleuse aussi par l'électrolyse; il humecte les deux électrodes d'eau .salée; au bout de l'un (négatif) se trouve

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une éponge très fine qu~on promène très lentement sur la surface malade. Le courant est réglé sur la sensation du malade. L'application ne doit durer plus de seize à trente secondes; cette opération est suivie d'une légère inflammation réactive, si l'inflammation est très vive -on suspend le traitement pendant trois à huit jours et on ~le

Je reprend que lorsque l'inflamnJation a cessé ; pendant ce.

répit on se contente d'un .traitement antiseptique. L'auteur trouve ce traitement excellent.

1876. - Le docteur Smith (7), de New-York, recom- mande dans le traitement dn trachôme l'emploi d'un traite- ment galvanique avec une technique spériale; les deux pôles sont appliqués en même temps sur 1a conjonctive malade; l'un en platine, l'autre en cuivre, sont rérmis

· parallèlement par une matière isolante, sauf leur extrémité qui est laissée libre d'une longueur . égale à la largeur de Ja paupière, plus deux lignes, les extrémités sont recour- bées d'après la forme de la paupière, les bouts sont mis en communication avec une pile de deux éléments; l'appareil étant monté comme il est dit, on promène les électrodes sur la surface malade en s'arrêtant davantage sur les points les plus atteints. Les deux fils dépriment la surface conjoncti- vale en sorte qu'ils interceptent entre eux un pli qui proé- mine vers l'observa~eur_, il se dégage des gaz et il se pro- duit un gonflement de la ·muqueuse qui disparait bientôt, les douleurs sont insignifiantes, trente à s~ixante secondes suffisent pour chaque paupière ; cette méthode serait excel- lente si le traitement était entrepris au début.

1877. -.Le docteur Simi (8) a dans deux cas essayé Je traitement par le courant continu sans obtenir de ~ésul-

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tat appréciable; comme d'ordinaire le traitement amenant de

l'Inflammation~ l'auteur le suspendait.

1890. - Ensuite viennent les recherches et les appli- cations du docteur Johnson, A. (New-York) (9). Cet auteur traite la conjonctivite granuleuse par une technique assez compliquée : après avoir ectropioné la paupière, il fait pa- rallèlement au bord libre une série d'incisions dans la mu- queuse et par l'intermédiaire d'un courant électrique de trente milliampers ; il agit dans 1es incisions, en suivant le sillon d'un bout à l'autre. Après cette opération il nettoie la paupière avec une solution de chlorhydrate de cocaïne à 5

°/

_0, après quoi il saupot1dre toute cette surface de calo- mel finement pulvérisé. Finalement, il enduit la conjonc- tive d'une pommade : vaseline 800, hydronaphtol 1, et re- couvre Pœil malade d'une compresse humide.

Sauf deux cas, l'auteur n'aurait pas eu d'insuccès, il fait remarquer que le traitement local doit ètre suivi d'un traitement généraL d'accord avec ceux qui voient dans le trachôme, outre la lésion locale, une affection générale.

1894. - Depuis lors, jusqu'en 1894, personne ne parle plus de ce traitement; au mois d'aoùt de cette année au Congrès d'Edimbourg, le docteur J. Malgat ('10), de Nice, communique un intéressant travail sur le traitement de la conjonctivite granuleuse par l'électrolyse; son appa- reil consiste en : 1 o une pile de Gaiffe à courant contin li

à sept couples munie d'un petit collecteur rectiligne de un à un, un curseur permet de n'employer que le nombre de couples dont on a besoin; 2° de deux fils conducteurs, l'un supportant une plaque métallique recouverte d'une peau et que l'on place au pôle positif, Pautre un porte-aiguille

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armé de son aiguille qu'on place au pôle négatif. L'aiguille en acier est filiforme. Après avoir instillé derrière la pau- pière granuleuse quelques gouttes d'une solution de chlor- hydrate de cocaïne à 2

°/

_{0 ,} il appuie la pointe de son ai- guille sur chaque granulation en ayant soin de ne pas trop pénétrer pour ne pas intéresser les tissus sous-jacents; il emploie pour cette application électrolytique trois ou quatre couples de la machine de Gaiffe. Sous cette influence, les granulations attaquées subissent une décomposition chi- mique : une petite boule graisseuse se forme comme dans l'électrolyse des cils, des gaz s'en dégagent en bulles fines et la granulation disparaît. Cette petite opération dure quatre à cinq secondes pour chaque granulation, un peu plus pour les granulations volumineuses. On peut attaquer de la sorte quinze à vingt granulations de chaque paupière de façon à détruire en quelques semaines toutes les gra- nuhltions. L'auteur termine chaque séance d'électrolyse par un grand lavage des paupières arec une solution d'acide borique à 3

°/

0 •

Pendant l'application électrolytique, quelques malades éprouvent' un goût désagréable dans la bouehe, d'autres un frémissement de la langue; quelques-uns ressentent une douleur sur lè trajet des nerfs dentaires ou temporaux, mais aucun ne souffre sur le point d'application de l'ai- guille, si la conjonctive est suffisamment cocaïnisée. Enfin, les territoires conjonctivaux voi~ins de l'aiguille, la con- jonctive bulbaire elle-même se congestionnent assez vive- ment, mais au bout de quelques instants ces accidents légers et sans gravité disparaissent.

<< Cependant, dit l'auteur, la grosse difficulté dans l'élee~

trolyse des .granulations palpébrales est d'atteindre celles

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qui se trouvent cachées dans le cul-de-sac supérieur. Au moyen d'une pince à enroulement on peut les découvrir, les attaquer et les détruire_, et il vaut mieux exciser le cul- de-sac par la méthode de Galezowski. »

Le docteur Malgat a traité de la sorte dix-huit sujets atteints du trachôme double, à d_ivers degrés d'intensité, c'est-à--dire trente-six yeux m~lades, il met d'ordinaire deux à trois jours d'intervalle entre chaque séance. Pen- dant ce temps les malades font de fréquents lavages avec une solution boriquée pour préserver dans la mesure dü possible le terrain conquis par l'électrolyse. Ce traitement lui parait nécessaire pour faire disparaitre l'inflammation consécutive à l'application électrolytique. ^<< Le traitement du trachôme, dit l'auteur, exige beaucoup de soin et beau-- coup d'attention, mais on ne tarde pas à être payé de ses peines ; au bout de quelques séances, on, voit que les gra- nulations n'existent plus et que la conjonctive palpébrale devient lisse, parfaitement souple,· et de" couleur normale.

Du même coup les altérations anciennes s'amendent, les pannus se résorbent, il n'e.xiste plus que quelques taches de la cornée qu'il n'est même pas impossible de faire dis.:.

paraître par le traitement que l'auteur a préconisé dans le recueil d'ophtalmologie (1895). · Lorsque la conjonc~ive

granuleuse n'est pas compliquée· d'altérations cornéennes, les résultats sont' re-marquables. » - L'auteur continue toujours à soigner ses m.alades par ]'électrolyse avee un succès- constant.

1896. - Depuis la communication du docteur Malgat, le docteur de Wecker i traite dans sa clinique, depuis t896,

1. Le Dr de Weeker n'a fait à ce sujet aucune communication.

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les granuleux par un procédé presque analogue; à cet effet, il fit construire un instrument spécial qui se com- pôse d'un porte-aiguille avec trois aiguilles alignées, en forme de fourchette, il se sert en outre d'une pile de Gaiffe à courant continu. Après instillation de quelques goultes d'une solution de chlorhydrate de cocaïne derrière la paupière granuleuse, il promène ses aiguilles sur la sur- face malade en ayant soin de presser chaque fois qu'il ren- contre des granulations volumineuses. L'opération qui e~t

assez douloureuse est d'une durée de 20 à 30 secondes sur chaque paupière. Il emploie d'ordinaire pour son trai- tement quatrt couples de la pile de Gaiffe. Un lavage bori-.

qué qui entraîne les mucosités et les tissus mortifiés, complète le traitement.

Il y a très peu de réaction inflammatoire et les séances sont d'ordinaire reprises le surlendemain.

Des cas récents demandent quatre à six semaines de traitement pour être guéris; mais, des cas anciens sont rebelles à ce traitement comme à tant d'autres.

M. de Wecker a traité dans sa clinique depuis 1896 t,

une tl'entaine . de malades par sa méthode; tous avec un plus ou moins grand succès ; iJ est toujours content de son traitement.

Depuis la communication du Dr Malgat, il n'existe, à ma connaissance, aucun travail, à ce sujet, si ce n'est une nouvelle communication du même auteur à .l'Aradémie de Paris, en février 1896 (11), qui lui valut de vives félicita- tions.

L Darrs sa clinique comme dans sa clientèle privée, qui est très vaste, le Dr de Weeker a fort peu de g1·anuleux; en fouillant dans ses livres on peut trouver sur mille malades inscrits cinq granuleux.

2

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. L'auteur en donne douze observations à l'appui. Et puisque je suis à parler des travaux du Dr Malgat, je vais en analyser encore un. Ce travail, fort intéressant, a paru dans les Recueils d'Ophtalmologie, janvier 1896 (12); !~au­

teur attire Pattention sur un point dont nul avant lui ne

s~est occupé, je veux parler du trachôme monoculaire. Il ressort de ses recherches : 1 o Que la conjonctivite granu- leuse est loin d'être aussi contagieuse que l'ophtalmie pu- rulente, mais, au contraire, présente de curieux exemples d'immunité. Ainsi des individus ayant contracté la maladie demeurent des années au sein de leur famille sans conta- gionner personne, ou, si quelqu'un l'est, c~est à l'exclu- sion des autres. 2° Ce qui est encore plus intéressant~

l'auteur, avec nombre d'observations à l'appui, avance que non seulement les différents individus présentent différents terrains à l'éclosion de la maladie, les deux yeux du même individu se comportent autrement devant l'infection : des personnes ayant contracté la maladie à l'un des yeux pen- dant des années ne l'inoculent jamais à l'autre.

N'ayant pas étudié la question de près, je ne saurais me prononcer là-dessus, mais il me semble quant à la question d'immunité que mon observation (voir plus loin) sur les habitants de la Syrie plaide en faveur de cette assertion.

Historique de la galvano-caustique.

La première relation du traitement du trachôme à la, galvano-caustique est du Dr Korn (13) (Klin. Wochenschr.

1870) qui en obtint un certain nombre de succès; mais la cautéris<ltion laissait après elle de larges escarres.

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Il fut suivi dans cette voie par Otto Just (14) qui, moins heureux, avait de fréquentes récidives au bout de dix à douze séances.

(1o) Samelsohn ne retire ranse g·alvano-caustique du follicule que refroidi.

Suivent encore les travaux de Hirschmann, Frohlich, Fieuzal ¹, etc.

(16) Reich opère sur l'œil cocaïné et combine la galva- no-caustique à l'emploi du nitrate d'argent et de l'iodoforme.

(17) Burchardt affirme la guérison sans tissu cicatriciel et au bout de six à dix séances (une par semaine).

( 18) Hoor recommande d'espacer les cautérisations pour éviter l'hypérémie trop forte des pannus.

(19) Imre les combine au curetage et à la scarification.

Tels sont dans un ordre plus ou moins chronologique les auteurs qui se sont occupés de l'électrolyse et de la galvano-caustique.

Analysons maintenant de plus près les résultats en com- mençant par ceux qui se sont occupés de l'électrolyse.

M. Rodolfi_ eut le mérite d'être le premier à préconiser ce traitement, mais en revanche, il n'a pas mené· sa méthode à bonne fin, ni sa technique d'ailleurs.

La vive critique du

nr

Cadéi sur la méthode Rodolfi mérite toute notre attention puisque pour faire ses conclu- sions il s'était mis à l'abri de· toute erreur, malheureuse- ment je n'ai pas pu faire les expériences de M. RodoJfi pour pouvoir me prononcer là-dessus .

. Le travail du professeur Arcoleo est très peu concluant en lui-même et ne réclame aucune critique.

i. Voir Rrehlmann, p. 60 (35).

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Le traitement du Dr Tr~chart, est pour ma part un traitement slimulant et non curatif, pulsqu,il ne s,attaque nullement à la granulation, mais par l'excitation qu'il pro- duit sur la surface malade, il active la résorption du folli- cule, si résorption il y a.

Sur la méthode du Dr Smith, je ne peux rien dire"-, puisque moi-même je ne comprends pas la disposition de son appareil ni sa manipulation. Si je ne me trompe, sa manière d'opérer se rapproche en principe de celle du

D~" de Wecker, analysée plus loin.

Je dirai des expériences du Dr Simi ce que j'ai dit précédemment de celles du profess·eur Arcoleo.

N'ayant pas expérimenté la méthode du 0¹ Johnson, je ne peux me prononcer là-dessus, mais il me semble que·

procéder ainsi c'est trop compliquer le traitement; du reste ainsi qu'il résulte des travaux analysés plus loin : que tout traitement chirurgical dans les cas de granulation est condamnable .

. J'arrive maintenant à l'intéressant travail du D" Malgat, ù Nice.

Celui-ci ést le premier qui ait eu réellement le mérite d'avoir mis cette méthode en pratique, en France. Ce n'est pas ici que j'analyserai son travail, je le ferai en parlant des expériences auxquelles je me suis livré.

Enfin~ le procédé employé dans la clinique du D" de Wecker pèche en principe contre l'électrolyse; tandis que celle- ci aurait pour but unique de ne s'attaquer qu'à la granulation sans toucher aux tissus sains, la méthode de Wecker s'atta- que à toute la conjonctive sans ménager les tissus non in té-·

! . J'ai bien voulu lui écrire pour lui demander des renseignements snr son traitement, mais .ie n'ai pu me proc,urer son adresse actuelle.

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ressés. Mais en revanche, il a cela de bon, qu'en traitant toute la surface .conjonctivale, il peut s~attaqaer du coup même aux granulations invisibles à ·l'œil, ce qu~il est im- possible de faire avec les autre·s procédés, parce qu'avec ceux-ci il faut attendre que ces granulations grandissent.

Voilà ce que j'ai à dire sur les travaux des auteurs qui se sont occupés de l'électrolyse dans les cas de granula- tions trachômateuses. Analysons de suite les travaux des auteurs qui défendent le traitement par la galvano-caustique, travaux que je n'ai pas encore cités, mais bien lus.

Pour ceux des Drs Korn et Otto, les résultats ne sont pas suffisamment concluants.

Ceux du Dr Samelsohn ne sont pas très encourageants.

Ceux du D'' Reich le sont da van tage, mais sans doute aussi plus sujets à caution.

Tandis que le Dr Burchardt va jusqu'~ détruire cinquante follicules en une séance, le ^D~' Hoor, adepte de la même méthode, affirme par contre qu'il n'en fant pas détruire plus de cinq ou dix d'une fois, si l'on veut éviter une trop forte inflammation réactive; bien grosse contradiction!

~:..---

DISCUSSION

A va nt d'aborder le sujet, une question se pose : faut-il traiter la conjonctivite granuleuse, ou peut-on la laisser évoluer naturellement en se bornant à des soins antisep- tiques, et en n'intervenant qu'en cas de complications?

De. prime abord, la question parait tranchée pour l'affir- mative, mais examinons-la de plus près et voyons ce qui se passe en Egypte et en Syrie, par exemple, patrie du trachôme par excellence : la population rurale (Arabes, Se- mites) vivant entassée dans des habitations malsaines, où souvent hommes et bêtes sont réunis, se nourrissant mal et soumis à toutes sortes de privations, surtout exposée à un soleil ardent et aux poussières de sables ; eri un mot est dans toutes les conditions requises pout présenter un bon terrain de développement au trachôme; que se passe-t-il 'dans le cas où un membre de la famille contracte la mala-

die? se soigne-t-il ou s'éloigne-t-il de sa famille? Non. - Que fait-il pour combattre sa maladie? Rien, et même il continue à vaquer à ses occupations quotidiennes. Dans ces conditions toute la population devrait être infectée et par conséquent exposée à toutes ses complications. Ce qui n'est pas le cas, nombre de ces habitants s'exposent jour- nellement à la contagion sans contracter la maladie et y

sont pour ainsi dire réfractaires. (Voir à cet effet l'exposé du Dr Malgat, au sujet d'immunité analysé plus haut.)

.Te n'ai pas en ma possession une statistique très exacte,

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au sujet de ces gens; mais ayant vécu longtemps parmi eux, je peux au moins donner des chiffres approximatifs:

dans un village arabe, situé près de Jaffa (Beth-Dagon) ^1, sur cent indigènes on trouve environ deux aveugles, cinq borgnes, dix atteints de différentes affections oculaires (taies, kératites, blépharite chronique, etc.). Soixante-dix n'ayant aucuile tare et treize ayant, qu'on me passe l'ex- pression, un facies trachômateux. c'est-à-dire chute et infil- tration de la paupière supérieure, photophobie, sécrétion et toutes les attitudes ·qui s'ensuivent. Tous les trachôma- teux ne sont jamais traités et pourtant ils ne deviennent pas tous aveugles. D'autre part, parmi les aveugles qui sont, il est vrai; en proportions effrayantes, un grand nombre provient des conjonctivites purulentes et d'autres.

affections que le trachôme. Il résulte, de ce qui précède : que si nous devons intervenir dans le cas de conjonctivite granuleuse, personne ne prétend le contraire, il n'en est pas moins vrai que le trachôme. peut évoluer naturellement sans autres accidents qu'en imprimant à l'individu son cachet et en labourant sa. conjonctive de nombre de cica- trices, ce que beaucoup de traitements n'évitent pas.

Puisque nous parlons des populations syriennes, un Il!ot enco.re au sujet du lymphatisme dont· M. Truc (20), de Montpellier, fait l'unique cause prédisposante au trachôme, ce n'est pas le cas chez ces gens dont beaucoup sont tra- chômateux et peu sont lymphatiques ; c.ette opinion a du . reste été plus ou moins combattue par Meyer, qui ne voit dans le lymphatisme qu'une diminution de résistance

:1. Ce village n'est pas des plus sales ni des plus pauvres, je l'ai ctloisi tout simplement pour citer un exemple.

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de !?organisme en· général et non pas une porte d'entrée spéciale au trachôme. Par Galezo\vski, qui met le lym- phatisme au rang de telles autres causes : humidité~

froid, etc. Par de Wecker et Masselon qui affirment que les sujets vigoureux et bien portants sont aussi· bien expo- sés au trachôme que les lymphatiques. Par Abadie qui donne plus d'importance aux conditions d'hygiène et· d'ai- sance· qu'aux prédispositions organiques, etc.

Il ne semble donc pas qu'il faille tant incriminer le lym- phatisme.

Sans entrer trop dans le détail des diseussions, je vou- drais mentionner que dans la question du trachôme les fiUteurs se sont divisés en deux camps.

Les uni cistes Reich (21 ), Mandelstamm (22), etc., qui envi- sagent la conjonctive folliculaire comme variété du trachônie et les dualistes (la plupart) qui séparent le trachôme des autres affections conjonctivales. Sans vouloir me prononcer, je dirai seulement que mon maître, M. le professeur Hal- tenhoff, se rattache aux derniers, invoquant à juste titre, ce fait, que jusqu'à présent en· Suisse où le trachôme est

pr~sque inconnu et jamais autochtone, il ne s'est présenté aucun cas de transformation de conjonctivite folliculaire en trachôme. Pour ce_ travail, la question n'a pas d'impor- tance, puisque le traitement dont j'ai fait le sujet de ma thèse, ne s'adresse qu'à ce trachôme, que les dualistes . nomment le ((vrai trachôme >>. A ce point de vue histolo-

gique cette forme de trachôme est caractérisée par l'infil- tration dans les mailles du tissu conjonctival de cellules lymphatiques réunies en follicules, lesquelles n'existent pas à l'état normal du moins chez l'homme (Sattler) (23) ; cette_ formation n'est pourtant pas exclusive fiU trachôme,

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puisqu'eUe se retrouve dans les conjonctivites, folliculaires.

fait invoqué par les unicistes à l'appui de leur théorie.

Voici le diagnostic différenliel de Fuchs (2lJ,) : (( La con- joùctivite follieulaii·e s'observe spécialement chez les jeunes sujets, tandis qu'au contraire le trachôme ne se rencontre que très rarement chez les enfants?... Dans le catarrhe folliculaire, ces follicules sont plus petits, plus nettement limités et proéminent davantage au-dessus du niveau de la conjonctive. Dans le trachôme, au contraire, ils sont ,plus grands sans contour bien tranché et peu proémlnants.

Les follicules proprement dits sont souvent allongés, cylin- driques, et disposés en chapelets~ tandis que les granula- tions trachômateuses sont arrondies et plus rarement ran- . gées ainsi en série. »

On peut dlvlser la marche du tracbôme en. trois périodes, savoir : périodes d'invasion, d'état et de-cicatrisation.

1. Période d'itwasion. - Elle· peut débuter sous deux formes : ou le malade ne s'aper(~oit de rien au com- mencement, et ce n'est qu'ail bout d'un certain temps qu'il remarque la pesanteur de sa paupière supérieure, ou la maladie débute par une vive inflammation de l'œil avee commencement de sécrétion plus ou moins purulente, et le médecin peut rie pas la difl"érenciér d'une autre con- . jonctivite. - La dùrée dè ·cette période est d'une à deux

semaines. Histologiquement elle est caractérisée par i'infil- tralion diffuse de cellules lymphatiques dans les mailles du tissu.

Il. Période d'état. - Elle est plus apparente au malade ¹ qui la caractérise, en disant qu'il (( a du' sable dans les yeux >> ; l'inflammation est moins vive et la sécrélion plus

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abondante ; ;histologiquement elle est caractérisée par la . réunion des cellules lymphatiques en follicules logés dans les ectasies des espaces lymphatiques. Ces follicules sont exclusivement formés de noyaux (Sattler 23) qui vont en.

gl'Ossissant du centre vers la périphérie où quelques-uns possèdent des débris de protoplasme; on trouve par ci par Jà des cellules en dégénérescence graisseuse (Staderini 2f)) dans Pintérieur du follicule (Mandelstamm 2i).

III. Période de cicatrisatio-n.- (Voir plus loin.)

Jeune,· le follicule est sans enveloppe, mais sa présence est bientôt cause d'une irritation ambiante à laquelle le tissu sous-jacent répond par une réaction formative : des cellules embryonnaires s'allong·ent, se groupent en plans lamellaires superposés dont le _résultat est la formation d'une·

coque conjonctive fibrillaire entourant le follicule; le pro- cessus continuant, étouffe peu

à

peu lB follicule qui dispa- raît, pour· faire place à une cicatrice conjonctivale, même les vaisseaux qui s'y reùdent se t~·ansforment à la longue, par le même procédé, en un cordon fibn~ux, formation ;~

laquelle le follicule ne prend pas absolument part, puis- qu'il ne s'organise jamais (Sattler 23). Une question se pose: pourquoi ne résulte-t-il point du tissu cicatriciel de la conjonctivite folliculaire (simple), alors que le processus pathologique est presque identique, et pourquoi le follicule dispàrait-il sans laisser de traces. On n'y peut répondre catégoriquement avant d'avoir découvert l'agent spécifique du trachôme, mais quelques données histologiques éclairci- raient peut-être la question.

Le follicule simple ou bénin est beaucoup plus petit_.

comme il a été dit, avec des cellules lymphatiques homo- gènes, l'irritation des tissus est beaucoup moins intense,

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c'est pourquoi, semble-t-iJ~ les follicules peu.vent se résor- ber complètement sans aucune formation cicatricielle. Le follicule ne joue pas le rôle de corps étranger irritant, comme c'est le cas du follicule trachômateux. Celui-ci peut ètre considéré, sinon comme une production sar- comateuse (Decondé 26), en toüt cas comme une for- mation néoplasique, opinion qui a été défendue par le professeur Thiry (27) et ses élèves Crocq ('28), Hanoteau (29), Delvaux (30) ; il faut pourtant ajouter que c'en est une, mais d'un caractère tout spécial. Il ne peut ètre placé ni parmi les tumeurs malignes ni parmi les tumeurs béni- gnes, car il ne métastase pas comme les premières et irrite Jes tissus circonvoisins à l'encontre des secondes.

Ensuite de ce qui précède, on doit se proposer le but suivant : la destruction du follicule trachômateux avant J'inflammation cellulaire due à l'inflammation réactive 1• A ce point de vue_, tout traitement qui atteint la granulation en dépassant ses limites est irrationnel, car toute irritation du tissus sain amène une inflammation du tissu . conjonc- tif ambiant qui prolifère et s'organise à la place du tissu morbide détruit. A cet effet, nous devons chercher un agent X qui détruise le follicule trachômateux et reproduise sa résorption.

L On m'objectera sans doute que bien des auteurs ont au contraire conseillé pour produire la résorption des granulations et même du pannùs, l'inoculation du pus blenhorragique (Meyer), de jéquirity (de Wecker), pour produire de l'irritation, je me mettrais donc en con- tradiction avec ces auteurs. Eh bien! non, l'inflammation produite par ,ces substances produit bien une inflammation, mais qui est super-

ficielle et surtout vasculaire, et celle qu'il faut éviter est une irritation prolonde, formative et vasculaire, qui dans ce cas hâte la formation eicatricielle.

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Pour l'obtenir, ii faut produire sur lui une forte irritation quelconque; si cette irritation n'est pas poussée trop loin et n'intéresse que le produit pathologique, elle peut être efficace et atteindre le but précité sans laisser de cicatrice, mais si l'irritation a été pousséé trop loin (ce qui semble inévitable dans tout autre procédé, hors l'électrolyse), la production pathologique détruite se résorbe quand même mais le tissu conjonctif sous-jacent est irrité et répond par une prolifération cellulaire qui s'organise

et

produit du tissu cicatriciel, par conséquent le but est manqué; l'agent d'irritation doit répondre aux desiderata suivants : être suf- fisamment actif pour produire la destruction du follicule el assez docile à la manipulation pour se laisser localiser sui·

1a lésion et ne pas empiéter sur le tissu circonvoisin.

Voyons maintenant de rélectrolyse et de la galvano- caustique lequel de ces aenx traitements atteint le plus sùrement le but proposé.

De l'électrolyse, ses avantages et ses inconvénients Si dans tme cellule vivante on fait passer un courant gal-

vaniq~e ou induit, celui-ci agit au commencement ,comme excitant du protoplasme, mais lorsqu'li est plus énergique il produit la rupture et la destruction du corps protoplas-

mique. Ce qui a été démontré par les expériences de Max Schultze (:H), de Kühne (:3~), de Verworn (33), ete .

. Il va sans dire que les mêmes phénomènes se passenl dans l'électrolyse des cellules du follicule.

Si séduisant que soit ce traitement en théorie, en pra- tique les auteurs qui s'en sont servis n'ont pas toujours été à l'abri des critiques comme nous l'avons vu ..

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Je veux anà.Jyser quelques-unes des objections qu~on a dénoncées et y répondre :

On l'accuse 1 ^o de ne pas être exempl de douleur;

2° d'être très coùteux ; :3° d'amener une vive inflammation;

·Î.⁰ enfin de n'être pas un moyen ·sûr. L'on y peut répon- dre que : 1 ^o le traitement par l'électrolyse n'est pas plus douloureux que Je pl!Js anodin· des autres traitements (sulfate de cuivre et nitrate d'argent)_, surtout beaucoup moins douloureux que les interventions chirurgicales qui réclament presque toujours l'anesthésie; 2° .la question du prix (Cadéi 4) ne mérite pas (Fêtre mise en cause et il me semble que pour combattre une affection si redoutable on ne doit pas reculer devant le prix, qui du reste est très minime; :3o robjection de l'inflammation n'est pas plus fon- dée puisque la réaction est si minime que les malades ne s'en aperçoivent même pas ^1• .J'insiste du reste là-dessus dans Jes observations de mes expériences ; quant au· peu de sécurité et aux récidives qu'on reproche à ce traitement Cadéi (4·), les observations de MM. Malgat, de· Wecker et

a~tres, surtout celles du premier, qui témoignent du eontraire. Je ne parle pas des miennes_, qui ne sont que des essais ; du reste leur date trop récente laissant douteuse la question de la rééidive.

De la galvano-caustique, ses avantages et ses inconvénients.

La galvano-caustique est un moyen sùr pour la des- lruction des folJieules granuleux, momentanément sur- tout il est beaucoup plus expéditif. Mais si l'application elu

Dans les cas de diagnoslie av(~ré. (Voir dans nos obs.)

- : 3 0 -

courant au follicule est un peu douloureux, la cautérisa- tion au galvano-cautère l'est bien autrement, et si quelques auteurs comme Horn ( 13) avancent que la cautérisation à l'anse galvano-caustique n'est pas plus douloureuse que l'attouchement au nitrate d'argent, on est en droit de se demander quel titre de solution il prenait comme point de comparaison. Pour ma part, je considère le traitement gal vano-causlique comme fort douloureux, quand ce ne serait qu'à comparer aux P?intes de feu ap.pliquées à la - surface du corps. Un second inconvénient, très grave, de ce traitement, est d'amener une inflammation assez forte, ensuite et surtout qui empiète sur le tissu sain ; inflamma- tion et cautérisation qu'on ne peut pas maîtriser facileme'nt et dont la conséquence inévitable est lH formation du tissu cicatriciel.

Moment de l'intervention. - Expériences.

Avant d'entrer dans la description de ma technique, un mot encore sur le moment de l'intervention; nous avons v_u plus haut que l'évolution du trachôme comporte trois pé- riodes : d'invasion, cfétat_, et de formation des cicatrices et ses complications; . à laquelle de ces trois périodes con- vient-il d'intervenir? Ni dans la première, ni dans la troi- sième, mais bien dans la seconde, et voici pourquoi : l'in- tervention dans la première est inefficace parce que la lésion est encore diffuse et qu'on ne saurait localiser l'agent destructeur, et peut-être même nuisible à cause de l'in- flammation déjà existante; dans la troisième l'intervention vient trop tard~ puisqu'elle devait être préventive de ce qui est déjà produit. Donc il ne nous reste que la deuxième

_:_ ;H -

période où il faut intervenir, puisque les cellules qui entrent dans la composition du follicule trachômateux se sont déjà groupées. Ce point éclairci, voyons maintenant les expé- riences qui m'ont amené à modifier le traitement du doe- teur Malgat et de quelle façon fespère me mettre à l'abri des critiques dont ont été l'objet les auteurs qui s'en occu- pèrent précédemment, fajouterai comment je prépare et complète ce traitement entre les interventions actives.

Première expérience. - Celle-ci m'est suscitée par la plainte du malade no 1, que j'ai commencé par traiter par la méthode du docteur Malgat, pour la douleur que lui cau- saient les piqùres et pour le goùt métallique et le frémisse- ment qu'il ressentait dans la bouche . .Je me fis appliquer par le garçon de la clinique du docteur Land olt le tampon, relié au pôle positif d'une pile de Gaiffe sur la joue et avec 1 'aiguille emmanchée dans un porte-aiguille relié au pôle négatif de la même pile, il me fit quelques ponctions à la paupière inférieure ectropionée; it chacune d'elles je res- sentis une douleur lancinante comparable h celle que pro- duirait une aiguille chauffée à blanc, à mesure que le cou- rant circulait, j'éprouvais un soulagement, pourtant la sen- sation ne disparaissait pas complètement~ l'inflammati~m

était très faible, quant au goùt métallique dont le malade se plaignait, je ne l'ai pas ressenti. Je refis la même expé- rience sur la seconde paupière, en intervertissant l'ordre des pôles : l'effet sensationnel était le même.

Deuxième expérience.- Pour étudier la nature des escar- res, je fis tour à tour des ponctions ù l'aiguille positive -t

t. Pour faciliter la description je me servirai du moL aiguille posi- tive ou négative pour désigne1· nne aiguille reliée au pôle positif ou au pôle négatif.

et à l'aiguille négative. Ne pouvant le juger sur ma con-··

jonctive palpébr.able~ je le fis sur la ,muqueuse de la lèvre inférieure et je ç.onstatai que Pescarre produite par la ponc- tion de l'aigu.ille positive était plus dure et l'aréole inflam- matoire produite par la piqùre disparaissait moins vite ; au contraire celle produite par l'aiguille négative était moins dure, disparaissait plus vite et la réaction était encore moins aecusée, constatation que je pus faire durant les essais du traitement électrolytique bipolaire.

Troisième expérience. - Pour remédier au goùt désa- gréable et à la sensation du courant que le malade avait au voisinage du tampon, j'ai remplacé celui-ci ordinaire-

m~nt employé dans l'électrolyse, par une plaque de plomb recouverte de ^peat~ de la surface de la paume de la main, que j'ai appliquée sur son bras, humecté préalablement d'eau salée : le malade n'eut plus de sensations désagréa- bles. L'explication de ce phénomène me parait fort simple, les deux électrodes ayant la même surface, le courant en circulant doit forcément produire la même sensation à l'en- trée comme à la sortie (négatif et positif), mais quand un

·des électrodes présente une surface plus large, le courant, pour y aboutir (négatif) ou pour sortir (positif), forme un cône dont la base correspond à la surface plus large. Si, par exemple, la sensation éprouvée à l'un des électrodes égale mille, le second électrode ayant une su'rface mille fois plus grande, la sensation éprouvée sur là partie du corps touchée doit être mille fois moindre, par conséquent la

~ensation. est en raison inverse de la surface de la plaque et en prenant une surface assez large nous pouvons annu~

ler toute sensation lors du passage du courant, c'est ce qu'en I'éalité j'ai obtenu en employant la dite plaque. Il restait à

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savoir lequel des deux électrodes il préférait mettre en communication avec l'aiguille à ponction. J'ai déjà insisté plus haut sur la nature des escarres, il résulte de ces expériences qu'il fallait donner la préférence au pôle néga- tif, ce que j'ai fait au début~ mais je remarquai qu'une seule piqûre ne suffisait pas pour détruire le follicule tra- chômateux et que pour obtenir ce résultat il fallait au moins ponctionner deux fois la granulation; or, il resulte des expériences citées plus haut : qu'une ponction d'une durée de quatre secondes était moins douloureuse que c~lle pro- duite par deux ponctions de deux secondes chacune, et voià comment on peut expliquer ce phénomène : en piquant à l'aiguille, la surface touchée ressent une douleur qui est dùe : i ⁰ à la fermeture du courant et 2° à la· mortification du tissu atteint qui contient des filets nerveux t.. La zone d'action est très restreinte, celle-là correspond à peu près à trois quarts de millimètre de diamètre ; si nous laissons le courant circuler plus .longtemps, la douleur de fermeture ayant passé, les tissus mortifiés avec l'aiguille forment une surface plus large et la douleur est autant de fois moindre que la dite surface est plus grande. Mais en main- tenant l'aiguille en place plus de quatre secondes, l'effet des- tructif n'est pas continu, puisque la surface de l'électrode devenue plus grande, l'intensité restant la même, le poten- tiel électrique ne suffit plus pour tuer la cellule. Or il arrive soüvent que le périmètre d'influence du courant est trop restreint pour la granulation, et pour obtenir sa com-

•

plète disparition il nous faut ponction~er deux fois au moins. En prenant ce qui est dit en considération, l'idée

L Voir H. Villard, page iOO (43).

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me vint d~employer les deux pôles. Je fis construire à cet effet un instrum~nt ayant pour principe de réunir les deux conducteurs à la fois ; il se composait d~un manche traversé de part en part, de deux fils en melchior qui du côté de leur en- · trée étaient soudés à deux canons per- mettant l'introduction des fils conduc- teurs. Du côté de sortie les fils se prolongeaient un peu en divergeant i:t une distance de trois centimètres (A et A' fig.), à cet eridroit ils chan- gent de direction et s'enlacent Pun autour de l'autre, de sorte que le droit devient gauche et le gauche droit.

Après avoir fait chacun un demi-tour ils redeviennent rectilignes. Arrivés là les fils en melchior font place à deux aiguilles en platine irridiées (B et n~,

fig.) qui y sont soudées, celles-ci con- tinuent à certain moment les deux con- ducteurs, puis se rapprochent l'une de l'autre ; arrivées à une distance d'un millimètre elles redeviennent rectili- gnes, dans cet état elles se prolongent de trois millimètres et se terminent par une pointe. Enfin les- deux ai- guilles sont vernies jusqu'à la pointe qui est à nu. Cette dernière particularité m'avait permis d'espérer, vu la structure histologique de la granulation qui ne contient pas de terminaisons nerveuses ¹, l'on

L Id. plus loin.

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pourrait commencer l'opération en traversant l'épithé- lium recouvrant la granulation _qui lui est sensible, sans fermer le courant; une fois les aiguilles plantées, fermer le courant et provoquer ainsi la destruction du J:ollicule granuleux, et ne retirer les aiguilles que quand ce courant est arrêté, ce qui ménagerait Pépithelium conjonctival et éviterait les sensi)tions douloureuses.

En théorie, cela est très réalisable, mais en pratique il m'était jusqu'à présent impossible d'obtenir ce résultat. Je (is alors l'essai sur moi-même en renversant la paupière .inférieure, je ponctionne avec l'instrument ma conjonctive palpébrale (je dois avouer que ce n'est qu'après plusieurs tentatives que je suis parvenu à me fnire. une ponction, car chaque fois que je présentai les aiguilles pour piquer, la tête reculait instinctivement devant l'instrument, et ce n'est qu'en m'appuyant contre le mur que j'ai réussi à fixer la tète). Je me servis comme précédemment d'un coura~t pro- duit par quatre couple.s. La douleur que j'ai ressentie au début était la même que j'ai éprouvée lors de ma première expérience (piqùre unipolaire), cette douleur s'émoussait à mesure que le courant passait. .J'ai fait les mêmes obser- vations sur les malades nos 1 et 4 de mes observations.

Technique du traitemen.t. ----'---- Pour la production de l'électricité un appareil quelconque suffit, qui donne un courant continu, restant ·dans certaines limites qu'on peut préciser par un galvanomètre. La machine,· du reste; est secondaire, l'essentiel réside dans les électrodes qui doivent porter le courant, ils sont, coinme nous l'avons vu, réunis au lieu d'être séparés et englobent dans leur circuit le follicule à détruire, ce par quoi cette méthode diffère

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de celles employées jusqWîci. - Après aYoir instillé dans

/ '

l'œil quelques gouttes de chlorhydrate de cocaïne ^f. ~

voici comment je procède : (il va sans dire que pour la bonne application de ce traitement, il conviendrait que le • malade n'en eùt subi aucun autre capable d'altérer la conjonctive et que l'état de la lésion ne fût pas trop avancé) le malade est couché sur une table d'opération ou assis la tête renversée, appuyée au dossier d'une chaise.

L'opérateur, pour plus de commodité, est placé derrière lui ; s'if s'agit de la paupière supérieure, il engage le malade à regarder en bas, -renverse la paupière supé- rieure de façon à mettre à ^t)U le cul-de-sac. Maintenant celle-ci de la main gauche, tandis que de la droite, il saisit l'instrument et ordonne à un aide de mettre en fonctionnement l'appareil; du pouce et de l'index il pèse sur les branches (A et A¹ voyez fig.) afin de produire un écartement suffisant pour englober l_e follicule, il ponc- tionne le follicule granuleux sans l'en foncer trop loin, Je maintient en place jusqu'à ce qu'il voie apparaître une petite boule blanchâtre, indice de la disparition dn tissu malade. Théoriquement l'opérateur n'a pas à s'in- quiéter de l'intensité du courant (dans certaines limites, bien entendu), et à condition que les électrodes ne s'é- chauffent pas, puisque le courant ne traverse que des parties destinées à disparaître et ne chemine pas dans des parties saines comme c'est le cas dans les autres méthodes;

ceci évite du même coup les sensations désagréables et

L J'ai observé que pour produire une anesthésie plus profonde que celle qu'on obtient par la simple instillation des gouttes de chlOI'hydrate de cocaïne, il faut faire sur l'endroit voulu quelques petites mou- châtures, étancher le sang et verser dessus la solution anesthésique.

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douloureuses du malade. Mais, l'expérience nous enseigne qu'il ne faut pas dépas·ser l'intensité d'un courant produit par six couples d'une pile de Gaiffe.

Voilà en quelques mots décrite la technique telle que je l'envisage.

Pourquoi je la considère encore préfërable aux autres : t o Parce qu'elle est fort simple, et que tout médecin, oculiste ou non, peut parfaitement se servir de cetté mé- thode, pourvu qu'il ait une pile et Pinstrument en question;

ceci est important, surtout dans les lieux éloignés des villes où les malades ne pourraient facilement faire suivre l'évolution de ces granulations par un spécialiste, tandis qu'il a certainement un médecin non spécialiste sous la main, or comme nous l'avons vu, oecasio-prreceps, c'est exclusivement pendant ,Ja seconde période qu'il convient d'intervenir.

2° Parce qu'elle ne s'attaque qu'au tissu malade~ sans altérer le moins du monde le tissu ambiant.

:3o Parce que fhypérémie qu'elle amène n'est jamais trop forte mais justement suffisante pour la résorption du produit mortifié~ et peut-être même la disparition du pannus existant ^{1 .} Voyons maintenant quel sera le traitement complet, du commencement à la fin de l'évolution du trachôme, sur un sujet vierge de tout autre traitement et que nous prenons à la première période ; nous avons vu que le trachôme à la première période peut passer ina- perçu au médecin de deux façons diverses : ou bien le dé- but est insidieux et .le malade ne vient se plaindre qu'à la deuxième période, ou bien la première période est impos-

:1. Voir les observations du Dr Malgat.

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sible à distinguer d'une conjonctivite catarrhale. - Dans le premier cas, il est bien clair que le médecin ne pourra commencer son traitement qu'au moment où le malade se présentera, c'est-à-dire dans la seconde période; dans le second cas, en présence d'une apparence de conjonctivite catarrhale, le médecin pourra toujours appliquer. le traite- ment suivant qui convient .aussi bien

a

la première période du trachôme qu'à la conjonctivite catarrhale : Fréquentes lotions ·antiseptiques (sulfate de zinc~ fréquents lavages à l'acide borique à trois centièmes, au sublimé, etc.) ; si l'inflammation est trop forte, compresses .froides à l'eau bouilJie légèrement antiseptique, si la purulence est trop forte, léger attouchement au pinceau trempé dans une so- lution de nitrate d'argent au 10Qme, etc., etc.

Surtout pas de cautérisation .forte qui serait certainement plus nuisible qu'utile ; autant que possible s'inquiéter de l'état général èt de l'hygiène du malade dès le début, et instituer s'il le raut un régime. Cet étatde la première pé- riode dure en moyenne de quinze à vingt jours.

Le malade passe 'insensiblement à l.a seconde période, où vient l'intervention active, mais auparavant, il faut que le diagnostic soit bien établi entre le trachôme et l'état folliculairé bénin. Il faut t'aire bien attention, vu la simili- tude de ces deux lésions ^1. A ce moment surtout leur .. coexistence est fréquente.

:1.. C'est à jus te. til re que Fuchs fait remarquer «combien dans cer- tains cas la différence est peu évidente et combien le médecin le plus expérimenté peut se trouver dans l'impossibilité de faire ùn diagnostic avant que la marche ultérieure de l'affection lui ait fourni les éléments nécessaires. >> C'est pourquoi les observations i et 3 des malades quP j'ai traités récemment font que je _m,e réserve là"dessus.

39-

Le résultat de l'erreür n'est pas sans inconvénients puisque les follicules ordinaires sont généralement très nombreux et entraîneraient une grande perte de temps ~

les soigner; surtout le danger de contagion qu'on fait courir aux malades lorsque les prenant comme des graon- Jeux on ne les isole pas de ces derniers.

Sans récapituler le détail de la technique précédemment décrite, je veux faire place à son application : une fois la paupière ectropionée, lavée et anesthésiée au besoin, on passe à l'application des électrodes comme il a été dit et on s'attaque pour commencer aux foJlicules mùrs pour le traitement, c'~st-à-dire qu'on fait sélection des plus gros, des plus avancés : ce qui fait qu"'ùn en a qu'un nombre relativement restr.eint et ce qui permet aux jeunes de mùrir. Ainsi, il n'est plus besoin de discuter quel nombre de follicules il convient de détruire en une se.ule fois (n'oublions pas que ,nous parlons toujours d'un cas de trachôme qui a évolué sous nos yeux, dans le cas contraire où la conjonctive est déjà prise depuis longtemps et ·qu~elle

est parsemée de granulations, :il ne nous· reste qu~à les détruire sans perdre le temps à chercher les plus anciennes);

puisqu'il faut dans chacune des quatre paupières détruire dans la première séance~ si possible, tous les follicules qui sont prêts, en outre, ceci libère le champ pour le dé- . veloppement des follicules en germe, car il n'est plus be- ·

soin de revenir aux anciens si on les a bien atteints la première fois. Quant aux follièules cachés au fond du cul- de-sac supérieur que· lVI. Malgat croit devoir exciser suivant la méthode de M. Galeswoski, je les atteint assez facilement en renversant la paupière par luxation du tarse, je pousse l'index de la· inain droite contre la pau-

_:_ 40 -

pière déjà ectropionée et la renverse encore une fois t

(on peut au besoin se servir de pince à enroulement);

~elite opération très béuigne qui me p~rmet d'explorer et de traiter le cul-de-sac aussi bien que la conjonctive pal- pébrale, de sorte que rexcision est inutile; du reste_,

·pour les raisons déjà décrites, plus haut, l'excision est aussi bien qu_e tout traitement chirurgical, à éviter.

De ce que nous venons de voir, il résulte : qu'un trai- tement rationnellement appliqué sera chronologique à révo- lution des follicules. L'intervalle entre deux applications doit être de deux à trois jours, afin de permettre à la con- jonctive de se rétablir, et, suivant l'intensilé de la maladie, le nombre des séances est plus ou moins augmenté. sans que la durée totale excède quatre à six semaines, du moins dans le cas donné, c'est-à-dire suivi dès le début par le médecin. Chaque séance doit ètre suivie d:un abon- dant lavage pour entraîner les mueosités et les débris épithéliaux. Ces lavages doivent être renouvelés trois fois par jour dans les intervalles du traitement. La eonjonetivite granuleuse est souvent aecompagnée d'un état. eatarrhal plus ou moins intense, e'est à celui-ei qu'il faut s'attaquer après s'être débarrassé des granulations; le mieux dans ce eas est d'employer un eollyre de sulfate de zinc. au ¹_{/ 10} ou de la pommade à l'oxyde jaune de mercure, etc., etc.

Non seulement ce traitement permet la eonservation ·de la vue, mais. il assure encore l'intégrité de la eonjonctive et évite toute complication· (eètropion, xérophtalmie, tri- chyasis, épiphora, ulcération de la cornée, ete., ete.) C'est bien dit pour les eas ayant évolué entièrement sous nos

l. Je n'ai eu pour l'obtenir aucune difficulté, du moins jusqu'à présent.