Prise en charge des patients ayant une vessie neurologique en France : une enquête du groupe d’études de neuro-urologie de langue franc ¸aise (GENULF) 夽

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ARTICLE ORIGINAL

Prise en charge des patients ayant une vessie neurologique en France : une enquête du groupe d’études de neuro-urologie de langue franc ¸aise (GENULF) ^夽

Management of neurogenic bladder patients in France: A survey carried out by the French-speaking neurourology study group (GENULF)

P. Denys

, J.-M. Soler

, B. Fatton

, P. Rischmann

, A. Yelnik

, P. Aegerter

, N.-Y. Saidji-Domingo

,

E. Chartier-Kastler

aServicedemédecinephysiqueetderéadaptation,hôpitalRaymond-Poincaré,92380 Garches,France

bServicedemédecinephysiqueetderéadaptationducentremédicalduCap-Peyrefitte, 66290Cerbère,France

cServiced’uro-gynécologie,hôpitaluniversitairedeClermont-Ferrand,63003 Clermont-Ferrand,France

dServiced’urologie,CHURangueil,31059Toulouse,France

eServicedemédecinephysiqueetderéadaptation,groupehospitalierLariboisière-Fernand Widal,75475Paris,France

fDépartementdelarechercheclinique,hôpitalAmbroiseParé,92100Boulogne,France

gServiced’urologie,hôpitalLaPitiéSalpêtrière,facultédemédecinePierre-et-Marie-Curie, universitéParis6,75651Paris,France

Rec¸ule5janvier2012;acceptéle23f´evrier2012

MOTSCLÉS Vessie; Neurologique; Questionnaire; Enquêtedesanté;

Résumé

But.—Mettreenplaceetmeneràbienuneenquêtevisantàexaminerlespratiquescliniques desurologuesetdesmédecinsdemédecinephysiqueetderéadaptation(MPR)enFrancelors delapriseenchargedepatientsayantunevessieneurologique.

Patientsetméthodes.—Troismilleetcent quatre-vingtquestionnairesontétéenvoyés aux membresdequatreassociationsfranc¸aisesimpliquéesdansletraitementdespatientsayant

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.Servicedemédecinephysiqueetderéadaptation,hôpitalRaymond-PoincarédeGarches,104, boulevardRaymond-Poincaré,92380Garches,France.

Adressee-mail:pierre.denys@rpc.ap-hop-paris.fr(P.Denys).

1166-7087/$—seefrontmatter©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

doi:10.1016/j.purol.2012.02.004

Pratiqueclinique; Infectiondesvoies urinaires;

Bilanurodynamique

unevessieneurologique.Lesquestionsportaientsurl’organisationdesconsultations,lesuivi cliniqueetlapriseenchargedespatients.

Résultats.—Deux centsoixante-quatorzeurologueset 109médecins MPR ontréponduàce questionnaire.Lafréquencedusuivisystématiquevariaitsuivantsilepatientétaitsuivipar unurologue(sixmois)ouparunmédecinMPR(12mois).L’imagerieduhautappareilurinaire étaitgénéralementréaliséeunefoisparan.Unsuiviurodynamiquesystématiqueétaiteffec- tuépar56%desurologuesainsiquepar83%desmédecinsMPR. Larétentionurinaireétait essentiellement traitée parcathétérisme intermittent. Moinsde 15%des urologues et des médecinsMPRtraitaientlesbactériuriesasymptomatiques.Lesinfectionsurinairessymptoma- tiquesétaienttraitéespendant11à12jourschezl’hommeetpendanthuitàneufjourschezla femme.Pourtraiterleurspatients,lesdeuxtypesdespécialistesavaientrecoursàl’éducation àl’auto-sondageetàdesinjectionsdetoxinebotuliniqueA.

Conclusion.—Notreenquête amis enévidence des différences d’approchesentre les uro- loguesetlesmédecinsMPRdanslecadredelapriseenchargedepatientsayantunevessie neurologique.Leurspratiquescliniquesrespectivesétaientleplussouventenaccordavecles recommandationsnationalesetinternationales.

©2012ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Urinarybladder;

Neurogenic;

Questionnaire;

Healthcaresurvey;

Clinicalpractice;

Urinarytract infection;

Urodynamics

Summary

Objective.—Todesignand runasurvey aimingatinvestigatingurologists’ andphysiatrists’

clinicalpracticesinFrancewhenmanagingneurogenicbladderpatients.

Patientsandmethods.—Threethousandonehundredandeightyquestionnairesweresentto the members offour French societiesinvolvedin treatingneurogenicbladder dysfunction.

Questionswerefocusedonconsultations,clinicalfollow-upandpatientmanagement.

Results.—Twohundredandseventy-foururologistsand109physiatristscompleted theques- tionnaire.Thefrequencyofsystematicfollow-updifferedbetweenurologists(6months)and physiatrists(12months).Upperurinarytractimagingandsystematicurodynamicfollow-upwere usually performedyearly.Thelatter wascarried outby56%urologistsand83%physiatrists.

Urinaryretentionwasessentiallytreatedbyintermittentcatheterization.Lessthan15%ofuro- logistsandphysiatristsweretreatingbacteriuria.Symptomaticurinaryinfectionsweretreated for11to12days(men)andfor8to9days (women).Totreattheir patients,bothspecialists usedself-catheterizationeducationandbotulinumtoxinAinjections.

Conclusion.—Oursurveyshoweddifferencesinapproachbetweenurologistsandphysiatrists inthemanagementofpatientswithneurogenicbladderdysfunction.Theirclinicalpracticewas mostofthetimeinlinewithnationalandinternationalguidelines.

©2012ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

1. Introduction

La prise en charge des patients ayant une vessie neuro- logique est complexe. Lors du choix du traitement, les spécialistesdoiventprendreencomptelaprogressiondela pathologieinitiale,lessymptômes,l’innocuité,l’efficacité et latolérance associés aux multiples thérapies requises, ainsiquelaprésenced’unhandicapmoteuret/ousensoriel variable.Lesrecommandationsétabliesparplusieurs asso- ciationsontpourbutd’amélioreretdestandardiserlafac¸on dontsont traitéscespatients. Lesassociationsimpliquées sont:

• l’Associationeuropéenned’urologie(EAU)[1—3];

• la Société internationale de la continence (ICS) et la Consultationinternationalesurl’incontinence(ICI)[4,5];

• l’Associationfranc¸aised’urologie(AFU)[6];

• leGrouped’étudesdeneuro-urologiedelanguefranc¸aise (GENULF)[7,8].

Lespremièresenquêtesayantpourbutd’étudierlespra- tiques des urologues ont été conduites aux États-Unis en

2003 [9] et au Royaume-Uni en 2004 [10], mais seule la prise encharge de blessés médullaires avait étéétudiée.

Ensuite,desenquêtesréaliséesauprèsd’urologueshollan- dais[11]etcanadiens[12]traitantdespatientsayantune vessieneurologique ont montrédes divergences entreles recommandationsetlespratiquescliniquesdesspécialistes.

La première enquête, réalisée en 2007auprès de 140urologueshollandais[11],aconcluquele bilanurody- namiquen’étaitpaspratiquésystématiquement,cequivaà l’encontredesrecommandationseuropéennes.Laseconde aétéeffectuéeauprèsde105urologuescanadiensen2005 [12].Aucoursdecetteenquête,lesurologuessesontaccor- déssurlanécessitédesurveillerledysfonctionnementdes voiesurinaires.Leurméthodedepriseenchargecorrespon- daitauxrecommandationseuropéennes[1,2];enrevanche, ilsnesont pasparvenusàunconsensussurle choixdela méthodedesurveillance.Lesquestionnairesutiliséslorsde cesdeuxdernièresenquêtesontservidebaseànotreétude.

EnFrance,deuxtypes despécialistes,lesurologues et les médecins MPR (mMPR), assurent de fac¸on spécifique la prise en charge médicale et chirurgicale des patients

ayant une vessie neurologique. La prise en charge et les traitements utilisés peuvent différer d’une spécialité à l’autre.Lesurologuessontplusimpliquésdanslediagnostic despatientsetparconséquent,prescriventletraitementde premièreintentiondestroublesurinaires.Ilsontrecoursà desinterventionsmédicalesouchirurgicales,peuinvasives etinvasives. LesmMPR sont davantage impliqués dans la rééducation,lesuivietlediagnosticsecondairedestroubles urinaires. Ils rec¸oivent une grande variété de patients présentantdes troubles musculo-squelettiques, cardiovas- culaires, pulmonaires et neurologiques. Ils utilisent des techniquesdetraitement non-chirurgicalesdans lebutde rétablir lamobilité etles fonctions deleurs patients, qui autrement auraientbesoinde recourir àune intervention chirurgicale.C’estdans cecontexte qu’uneenquêteaété miseenplaceaveclacollaborationduGENULF,del’AFU,de laSociétéinterdisciplinairefrancophoned’urodynamiqueet depelvi-périnéologie(SIFUD-PP)etdelaSociétéfranc¸aise de médecine physique et de réadaptation (SOFMER) dans lebutd’examinerlespratiquesneuro-urologiquescliniques desurologuesetdesmMPRenFrance.L’objectifglobalde cetteenquêteétaitd’analyserlaqualitédessoinsdispensés auxpatientsayantunevessieneurologique.

2. Patients et méthodes

Enavril2009, uneenquête concernantla prise encharge despatientsayantunevessieneurologiqueétaitenvoyéeà desurologuesetdes mMPR.Elle comprenait11questions.

Lesoptionsderéponseétaientdifférentespourchaquespé- cialité(annexeA:questionnairedesurologues,annexeB: questionnairedesmMPR).Enplusdequestionsconcernant ladémographieetlesmodèlesdepratiquedesspécialistes, desquestionsrelativesàl’étiologie,auxconsultations, au suivi systématique et à la prise en charge des patients ayant une vessie neurologique etdes infections urinaires étaientinclues dans le questionnaire. Trois mille et cent quatre-vingtquestionnairesontétéenvoyés auxmembres des associations partenaires par courrier (SIFUD-PP: 550, GENULF: 30) ou par e-mail (AFU: 1300, SOFMER: 1300).

Certainsdespraticiensétantmembresdeplusd’uneasso- ciation, il n’était pas impossible qu’une même personne rec¸oiveplusieursexemplairesduquestionnaire.Entreavril etseptembre2009,deuxrappelsontétéenvoyésauxpra- ticiens.Lerapportstatistiquea étéfinaliséenseptembre 2010.Lesspécialistesparticipantàl’enquêteetnetraitant pasdepatients ayantunevessieneurologique ourefusant d’entraiterétaientexclusdel’analyse.

3. Résultats

3.1. La démographie des participants et leur modèle de pratique

Nous avons rec¸u 383réponses (274d’urologues et 109de mMPR).Celareprésenteuntauxglobalderéponsede12%.

Deuxcentsepturologues(76%)et92mMPR(86%)traitaient despatientsayant unevessieneurologique.Larépartition deslieuxdeconsultationestindiquéedansleTableau1.Les

Tableau1 Démographie.

Urologue

N 205

CHU/CHR 49%

Établissementprivé 43%

CHU-CHR/privé 7%

Médecin MPR

N 92

CHU/CHR 57%

Établissementprivé 18%

ÉtablissementPSPH 20%

Activitélibérale 5%

MPR: médecine physique et de réadaptation; CHU: centre hospitalier universitaire; CHR: centre hospitalier régional; PSPH:participantauservicepublichospitalier.

Tableau2 Domaines d’expertise des deuxtypes de spécialistes.

Urologue(N=205)

Oncologie 68%

Urologiegénérale 33%

Incontinenceettroublesurinaires 36%

Lithiase 21%

Dysfonctionérectileetinfertilité 11% Hyperplasiebénignedelaprostate 8%

Uro-pédiatrie 8%

Autres 9%

MédecinMPR(N=92)

Réadaptationneurologique 82%

Réadaptationorthopédiqueourhumatologique 33%

Réadaptationpédiatrique 32%

Réadaptationpolyvalente 9%

Appareillage 7%

Autres 18%

MPR:médecinephysiqueetderéadaptation.

domainesd’expertiseétaientdifférentsentrelesdeuxtypes despécialistes(Tableau2).

3.2. Étiologie des patients ayant une vessie neurologique

3.2.1. Généralités

Lesdeuxtypesdespécialistes(85%desurologues,78%des mMPR)netraitaientquedesadultes.Uneminoritédespra- ticiens traitaient,soit des enfants (3% des urologues,5% desmMPR),soitunepopulationmixtecomposéed’enfants etd’adultes(12%desurologues,17%desmMPR).

Figure1. Étiologiedespatientsayantunevessieneurologique.

3.2.2. Maladiesneurologiquesdespatients

Les deux types de spécialistes ont reconnu que la majo- ritédes patientsqu’ils recevaienten consultationétaient atteintsdescléroseenplaques(SEP),delésionsmédullaires, dela maladie deParkinson oude spina bifida.Davantage d’urologuestraitaientdespatientsatteintsdelamaladiede ParkinsonparrapportauxmMPR(Fig.1).Lesautrespatients avaienteuunaccidentvasculairecérébral,étaientdiabé- tiquesousouffraientdepathologiesneurologiquesdiverses.

3.3. Organisation des consultations neurologiques

Lesdeuxtypesdespécialistesrecevaientleurspatientsneu- rologiquesessentiellementpendantleurspropresconsulta- tions. La majeure partie des consultations neurologiques des urologues étaient des consultations d’urologie géné- rale (80%). Le temps de consultation neurologique des mMPR se répartissait entre des consultations de MPR générale(66%),desconsultationsmultidisciplinaires(15%) et une combinaison des deux types de consultations (19%)(Tableau3).

Laprised’initiativeenvued’organiseruneconsultation multidisciplinaireétaitdifférentepourchacunedesspécia- lités.LesmMPRétaient,eneffet,davantageàl’originede cetypedeconsultationsquelesurologues.Lesdeuxtypes despécialistess’accordaientpourdirequ’environunquart des consultationsmultidisciplinaires étaitorganisé par un autrepraticien.

3.4. Suivi systématique

Lafréquencedusuivisystématiquedifféraitentrelesuro- loguesetlesmMPR.Laplupartdesurologuespratiquaient unsuivitouslessixmois(48%)outous lesans(46%)alors quelamajoritédesmMPR(53%)proposaientunsuiviannuel (Tableau4).

La fréquence du suivi correspondait à celle indiquée danslesréférentielsoulesrecommandationspour45%des urologuesetpour70%desmMPR.Peud’évaluationsdepra- tiquesprofessionnelles(EPP)abordaientlaquestiondusuivi.

Tableau3 Organisationdesconsultations.

MédecinMPR Urologue Lieu

N 81 204

Danslecabinetde l’urologue

0% 81%

Dansleurcabinetetau centrederéadaptation

Aucentrederéadaptation 83% 3% Occasion

N 79 201

Consultationenurologie générale

80% ConsultationenMPR

générale

66% Consultation

multidisciplinaire spécialisée

15% 11%

Consultationgénéraleet consultation

multidisciplinaire spécialisée

19% 9%

Initiationdeconsultationmultidisciplinairespécialisée

N 34 54

Urologue 21% 33%

MédecinMPR 53% 43%

Autre 26% 24%

L’imagerie était utilisée pour effectuer le suivi sys- tématique du haut appareil urinaire tous les ans dans plus de 70% des cas. L’échographie était généralement utilisée.LesmMPRavaientégalementsouventrecoursàdes méthodesplusinvasivescommelacystographierétrograde etl’urographieintraveineuse.

Unsuivi urodynamique systématiqueaprèsl’évaluation initiale était proposé par 56% des urologues et 83% des mMPR. Le suivi était alors effectué le plus souvent de fac¸on annuelle. L’examen urodynamique était réalisé par lepraticien lui-mêmechez49%des urologueset67% des mMPR.L’usage d’uncathéterintra-rectal pour mesurerla pressionabdominaleétaitutilisépar49%desurologueset 68%desmMPR.

3.5. Prise en charge clinique des patients ayant une vessie neurologique

3.5.1. Priseenchargedelarétentionurinaire La majorité des patients souffrant de rétention urinaire étaittraitée par cathétérisme intermittent(97%des uro- logues, 89% des mMPR); une minorité était traitée par cathétérismeurétralpermanent(4%desurologues,5%des mMPR), par cathétérisme sus-pubien permanent (5% des urologues,2%desmMPR)oupard’autrestraitements.Ces autres traitements incluaient l’usage d’alpha-bloquants, d’auto- ou d’hétéro-sondages, d’injections intrasphincté- riennesdetoxinebotulinique(BoNT-A)ainsiquelerecoursà laneuromodulation,àdesprothèsesurétralesouàlasphinc- térotomie.

Tableau4 Lesuivisystématique,lesuivisystématiqueduhautappareilurinaireparimagerieetlesuiviurodynamique systématique.

Suivisystématique MédecinMPR Urologue

Fréquence

N 87 193

3mois 10% 5%

6mois 32% 48%

12mois 53% 46%

24mois 5% 1%

Praticienssuivantlesrecommandations

N 57 76

70% 45%

LapriseenchargedespatientsayantunevessieneurologiqueestdécritedanslesEPP

N 70 139

29% 5%

MédecinMPR Urologue Fréquence

N 90 197

3mois 1% 0%

6mois 8% 24%

12mois 78% 70%

24mois 13% 6%

Examenspratiqués(possibilitédechoixmultiples)

N 92 201

Échographie 96% 99%^a

Urographieintraveineuse 12% 3%

Cystographierétrograde 31% 7%

Autre 32% 11%

MédecinMPR Urologue

N 90 196

Pasdesuiviaprèsl’évaluationinitiale 17% 44%

Fréquence

N 67 96

3mois 0% 0%

6mois 12% 7%

12mois 52% 47%

24mois 36% 46%

Praticienseffectuanteux-mêmeslesuivi

N 90 196

67% 49%

Praticiensutilisantuncathéterintra-rectalpourmesurerlapressionabdominale

N 78 164

68% 49%

MPR:médecinephysiqueetderéadaptation.

aN=200.

3.5.2. Priseenchargedesbactériuriesetdes infectionsurinairessymptomatiques

LesmMPRavaienttendanceàtraiterdavantagelespatients atteintsdebactériuriessymptomatiques quelesurologues (Tableau5).Deplus,lesurologuestraitaientgénéralement lespatientspluslongtempsquelesmMPR.

3.5.3. Priseenchargedespatientsayantune vessieneurologique

L’approche thérapeutique visant à éduquerles patients à la pratique de l’auto-sondage était utilisée par la plu- part des urologues et des mMPR. Les autres traitements différaientsuivantlaspécialitédupraticien(Fig.2).Lesuro-

Tableau5 Priseenchargedesbactériuriesetdesinfectionsurinairessymptomatiqueschezlespatientsayantunevessie neurologique.

N MédecinMPR Urologue

91 205

Pourcentagedepraticienstraitantlesbactériurieschezleurspatientss’ilsontrecoursàun

Cathétérismepermanent 7% 1%

Cathétérismeintermittent 13% 9%

Traitementdesinfectionsurinairessymptomatiquessilepatientest Unhomme(N)

87 197

Nombredejours(moyenne±ET) 11±6 12±6

7jours 17% 12%

≤7jours 29% 23%

≥14jours 23% 37%

Unefemme(N)

88 196

Nombredejours(moyenne±ET) 8±3 9±4

7jours 32% 19%

≤7jours 53% 44%

≥14jours 6% 11%

ET:écart-type;MPR:médecinephysiqueetderéadaptation.

Figure2. Priseenchargedespatientsayantunevessieneurologique:différencesentrelespratiquesdesmédecinsMPR(a)etcellesdes urologues(b).Autotal,N=200urologues(saufpourlaneuromodulation,N=199)etN=100médecinsMPRontparticipéàl’enquête.

logues pratiquaientplus d’interventions chirurgicales.Les mMPR,quantàeux,utilisaientprincipalementlarééduca- tionpérinéale,lesinjectionsdeBoNT-A(intradétrusoriennes etintrasphinctériennes),etavaient,plusrarement,recours àlaneuromodulation.

4. Discussion

La collaboration de quatreassociations professionnelles a permisdeciblerefficacementlespraticiensimpliquésdans lapriseenchargedepatientsayantunevessieneurologique

en France avec un taux de réponse global de 12%. Nous avonscollectélesquestionnairesde274urologues(environ 25% des urologues franc¸ais [13]) et de 109mMPR (moins de 10% des mMPR franc¸ais [13]). Par expérience, nous savonsqu’approximativement un urologue sur deuxtraite despatientsayantunevessieneurologique.LesmMPRayant uneactivitétrèsdiversifiée,ilestprobablequ’unmMPRsur troistraitecetypedepatients.Notreanalyseayantexclu lespraticiensquinerec¸oiventpasdepatientsayantuneves- sieneurologique,celarevientàdirequeletauxderéponse ànotre enquêteserait enréalitééquivalentaudoublede celuiannoncé;celapourraitindiquerunvifintérêtdespra- ticienspourledysfonctionnementdesvessiesneurologiques ourefléterunhautdegrédespécialisationdesparticipants à notre enquête. Nous avons comparé la distribution des pratiquesdenotre panelaveclesstatistiquespubliéespar l’Ordrenationaldesmédecins[13].Ilapparaîtquelarépar- titionhôpital/établissementprivédenosspécialistesétait plusimportantequecequ’indique ladémographieglobale (49%versus23%pourlesurologues,57%versus44%pourles mMPR).L’importancedelaneuro-urologiedanslapratique hospitalièrepourraitexpliquercettedifférence.

LaFranceestleseulpayspratiquantunepriseencharge desvessiesneurologiquespardesurologueset/oudesmMPR [11,12]. Le modèle de consultation mis en avant dans le cadredecetteenquêtereflétaitlespratiquesactuellesen France.LesmMPRavaientuneapprochemultidisciplinaire deleurspatientsavecdesconsultationsmultithématiques.

Ilstravaillaientpourlaplupartdansdescentresmultidisci- plinairesetencollaborationavecd’autresspécialistes.Les urologuesavaienttendanceàmoinstravaillerdansunenvi- ronnementmultidisciplinaire que lesmMPR. Ilfaut savoir qu’ilrestedifficiled’organiseruneconsultationmultidisci- plinaireenFrance.Eneffet,le systèmedesantéfranc¸ais considère qu’une consultation multidisciplinaire doit être sujetteauxmêmeshonorairesqu’uneconsultationavecun seulpraticien.Celan’encouragepeut-êtrepaslespraticiens àorganiserdetellesconsultations.

Notre enquête a également examiné lespratiques des spécialistes en terme de suivi systématique des patients ayantunevessieneurologique.Ilestintéressantderemar- quer que seul un urologue franc¸ais sur deux se référait aux recommandations. Leur pratique clinique se rappro- chaitnéanmoinsdavantagedesrecommandationsnationales (AFU [6] et GENULF [7]) et européennes (EAU [1,2]) que celle des mMPR. Des résultats similaires ont été obser- vés auprès d’urologues hollandais [11]; tout comme les urologuesfranc¸ais, leurs pratiquesétaientenétroitecor- rélationaveclesrecommandationsdel’EAU[1,2].

Chez les patients ayant une vessie neurologique, la préventionetlapriseenchargedecomplicationsestessen- tielle. L’intervalle de temps entre deux examens dépend de la pathologie sous-jacente et des complications exis- tantes. L’EAU [1,2] recommande un intervalle de moins d’unà deuxans, avec des intervalles plus courts chez les patientsatteintsdescléroseenplaquesetdelésionsmédul- lairesaiguës.

Selon notre enquête, le suivisystématique depatients ayant une vessie neurologique était plus fréquemment proposé par les urologues que par les mMPR. Cela pour- rait refléter la différence qui existe entre les deux

spécialitésentermedepathologiesetdetypedefilièrede soins. Leshabitudesdesuivides urologueshollandais[11]

étaientcomparablesàcellesdeleurshomologuesfranc¸ais, alors que celles des urologues canadiens [12] se rappro- chaient des habitudes des mMPR franc¸ais. En comparant les habitudes des deux spécialités aux recommandations etauxautrespublicationstraitantdecesujet[11,12],on s’aperc¸oit qu’il n’existe pas de réel consensus en ce qui concernelafréquenceàlaquellelesuivisystématiquedes patientsayantunevessieneurologiquedoitêtrepratiqué.

Lesassociationsd’urologiecommel’EAU[1,2],l’ICS[4], l’AFU[6]etleGENULF[7,8]recommandentdefac¸onimpli- cite un suivi urodynamique systématique après l’examen initial. Nous avons observéqu’environ 60% des urologues et 80% des mMPR pratiquaient un bilan urodynamique après l’examen initial. Habituellement, la nécessité du suivi urodynamique dépend de l’existence de risques de dégradationdelafonctionrénale,maiscelle-cin’étaitpas mentionnée dans notre questionnaire. En comparant nos résultats à ceux de l’enquête hollandaise [11],nous nous sommesaperc¸usque lesurologueshollandaispratiquaient davantage(88%)unsuiviurodynamiqueaprèsl’examenini- tial des patients ayant une vessie neurologique que leurs homologuesfranc¸ais.Aprèscela,unsuiviurodynamiquesys- tématiqueétaitinstaurédefac¸onannuelleparenviron50% des urologues et des mMPR franc¸ais. Cette fréquence de suiviétaitcomparableà celleobservéeau Canada[12]et enHollande[11].

Chez les patients ayant une vessie neurologique, les paramètres urodynamiques doivent être évalués; il est, en particulier, important de connaître la valeur de la pression détrusorienne au cours du remplissage et de la miction. L’ICS [14] recommande de mesurer la pression intradétrusoriennetout entenantcompte desvaleurs des pressionsintra-vésicale etintra-abdominaleafin d’obtenir des données reproductibles dans le temps et dans dif- férents centres. Dans le cadre de notre enquête, seuls 50% des urologueset70% des mMPRutilisaientuncathé- ter intra-rectal pour mesurer lapression abdominale.Les mMPR étaient davantage en ligne avec les recommanda- tions de l’ICS [14]. Comme rapporté par Daneshgari et Sorensen[15], lesexamens urodynamiquesnécessitentun équipementmédicalcoûteuxquin’estpasdisponible par- tout. De plus, ils requièrent du personnel qualifié; or d’après une enquête réaliséeen 2009 [16], seul un tiers des urologues franc¸ais sont titulaires d’un diplôme uni- versitaire d’urodynamique. Enfin, ils sont consommateurs de temps, en particulier chez les patients neurologiques et la tarification actuelle ne prend pas en compte cette spécificité.

Encequiconcernelechoixdelatechniqued’imagerie,la plupartdesurologues(99%)etdesmMPR(96%)utilisaient l’échographie abdominale non-invasive. Lesrecommanda- tions stipulent que les tests non-invasifs devraient être utilisésavantd’envisager desexamens invasifs.LesmMPR étantdavantageimpliquésdans laréadaptationetsuivant deplusprèsleurspatients,onpeut supposerquelestests invasifssont utilisés dans le cas d’un diagnostique secon- daire.On pourraitégalementse demandersi le recours à l’imagerieinvasivedesmMPRn’est pascorréléaufaitque leurs patients présentent descomplications neurologiques

plusimportantes quelespatientsrec¸usparlesurologues.

En pratique, une meilleure formation des mMPR quand à l’intérêt de ces examens radiologiques invasifs pourrait s’avérerjudicieuse.

Lapriseenchargecliniquedepatientsayantunevessie neurologiqueetlamiseenapplicationdesrecommandations différaiententrelesurologuesetlesmMPR.Sil’on consi- dèrel’exempledesbactériuriesasymptomatiques,lesmMPR traitaient davantage ces bactériuries que les urologues.

Lasignification cliniquedela bactériurieasymptomatique reste mal connue. Dans la littérature, le plus souvent, aucunedistinctionn’estfaiteentrelesbactériuriessympto- matiquesetasymptomatiques.Or,lesbactériuriesaffectant lespatientscathétériséssontmajoritairementasymptoma- tiques.Leséchantillonsd’urinesévacuéesparlebiaisd’un cathéternesontgénéralementpascontaminésparlaflore péri-urétrale[17].Letraitementdebactériuriesasympto- matiques chezles patients ayant unevessie neurologique n’est pasconseilléparles recommandationsnationaleset internationales.L’EAU[18]etl’association américainedes maladies infectieuses [17,19] précisent que les patients ayantrecoursàuncathétérismeintermittentoupermanent nedevraientpasêtretraitésencasdebactériuriesasymp- tomatiquescarcelanepermettraitpasleuréradicationet augmenteraitlerisquederésistanceauxantibiotiques.Le phénomènede surtraitement a étéobservédans d’autres enquêtes [11,12,20]. Les mMPR et les urologues franc¸ais traitaient les patients présentant une infection urinaire symptomatique pendant huit à 12jours. Cette durée de traitementestunpeupluslonguequecellepratiquée par les urologues canadiens (sept à dixjours) [12] ou par les urologueshollandais(septà neufjours)[11]. L’association américaine des maladies infectieuses [17] recommande septjours de traitement antimicrobien (dixà 14jours en casderéponsetardiveau traitement)etl’AFU[6]recom- mandecinqjoursdetraitementantibiotiqueenl’absencede fièvre. Les recommandations européennes[1,2] indiquent qu’iln’existepasd’étudespermettantderecommanderune duréedetraitementoptimaledesinfectionsurinaireschez lespatientscathétérisés.Ellesstipulent égalementque la duréed’untraitementantimicrobienvariehabituellement entrecinqet21joursselonl’organisme,lescomorbiditéset laréponsedupatient.

Lesrésultatsdenotreenquête ontmisenévidencedes approches de traitements des patients ayant une vessie neurologique différentes selon la spécialité du praticien.

Les urologues comme les mMPR formaient leurs patients à l’utilisation del’auto-sondage. Letraitement par injec- tionsdeBoNT-Asemblaitfréquemmentutiliséparlesdeux types de spécialistes. L’EAU [1,2]recommande le recours aux injections de BoNT-A comme traitement minimale- ment invasif de seconde intention. Depuis dixans, il a été prouvé, parle biais d’étudescontrôlées parplacebo, quel’onabotulinumtoxinA(Botox^®)constitueuntraitement efficace pour les patients ayant une vessie neurologique [21,22].Elle ad’ailleursrécemmentrec¸usonautorisation de misesur le marché (AMM) enFrance. Pourles spécia- listesetleshôpitauxfranc¸ais,cesinjectionsconstituentla seulealternativedetraitementpourlespatientsayantune vessieneurologiquesiletraitementconventionnelaéchoué etavant d’envisager le recoursà une interventionchirur- gicale. L’EAU [1,2], l’AFU[6], le GENULF [7] et la Haute

Autorité de santé recommandent leur usage chez les patients atteints de paraplégie [23] ou de sclérose en plaques [24] et ayant une vessie neurologique. Le site d’injection différait pour les deux types de spécialistes.

LesmMPRpratiquaientdesinjectionsintradétrusorienneset intrasphinctériennes,quantauxurologues,ilsn’utilisaient quedes injectionsintradétrusoriennes.Lesurologuespra- tiquaient peut-être davantage de chirurgies chez leurs patientsquiprésentaient des déficiences sphinctériennes.

Notreenquêten’apasexaminédefac¸onspécifiqued’autres thérapiesmédicalesnon-invasives.

5. Conclusions

Les résultats de notre enquête ont mis en évidence que la prise en charge des patients ayant une vessie neuro- logique par les mMPR et les urologues en France était globalementenaccordaveclesrecommandationsnationales etinternationales.LesmMPRsemblaientrespecter davan- tageles bonnespratiquesde l’examenurodynamique que lesurologues. Enrevanche, ils avaientdavantage recours à l’imagerie invasive. Les urologues, comme les mMPR, traitaient encore trop souvent les bactériuries asympto- matiqueschez lespatients quiutilisaient le cathétérisme intermittent.LesinjectionsdeBoNT-A(AMMobtenueensep- tembre2011)étaientlargementutiliséeschezlespatients ayantunevessieneurologique,aussibienparlesurologues etqueparlesmMPR.Cetteétudeamisenlumièrelebesoin deformationsspécifiquesdesurologuesetdesmMPRpour assurerunsuiviadaptédespatientsayantunevessieneu- rologique.Ilsemblerait,eneffet,souhaitabled’harmoniser lespratiques cliniques des uns etdes autres, notamment concernantl’usagedubilanurodynamiqueetletraitement desbactériuries.

Déclaration d’intérêts

PierreDenys:investigateurpourAllergan,Coloplast,Hollis- teretorateurpourAllergan,Ipsen,ColoplastetHollister.

Jean-MarcSoler:aucun.

Brigitte Fatton: consultant pour Boston Scientific, Tena, Astellas,AllerganetorateurpourCodepharma.

PascalRischmann:aucun.

AlainYelnik:aucun.

PhilippeAegerter:aucun.

Nabila-YasmineSaidji-Domingo:aucun.

Emmanuel Chartier-Kastler: consultant pour Allergan, Astellas,Medtronic,Zambon;orateurpourAstellas, Aller- gan, Coloplast, Medtronic et investigateur pour Allergan, Astellas, Astra Zeneca, Medtronic, Ispen, Coloplast et AB sciences.

6. Remerciements

Cetteétudeaétérenduepossible grâceàunesubvention inconditionnelle d’Allergan. Les auteurs souhaitent expri- merleurreconnaissanceàIsmarHealthcarepourleuraide lorsdel’écrituredumanuscrit.

Annexes A et B.

Le matériel complémentaire (Annexes A et B) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et doi:10.1016/j.purol.2012.02.004.

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