Progrèsenurologie(2015)25,177—179
Disponibleenlignesur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
ÉDITORIAL
Est-il encore justifié et éthique de réaliser un bilan urodynamique avant la chirurgie de l’incontinence d’effort de la femme ?
Urodynamic testing before stress-incontinence surgery in women:
Cost-effectiveness analysis and ethical considerations
De nombreux chirurgiens ont l’habitude de demander un bilan urodynamique avant de réaliser une chirurgie de l’incontinence urinaire de la femme, en particulier en cas d’incontinence mixte. Cet usage est conforme aux recommandations des socié- tés savantes franc¸aises (Collège national des gynécologues et obstétriciens franc¸ais et Association franc¸aise d’urologie) publiées en 2010 [1,2]. D’après le CNGOF, «un bilan urodynamique completestrecommandé avanttoutedécisiondeprocédure chirurgicale pourl’incontinence urinaire(gradeC)»etd’aprèsl’AFU,«uneévaluationrigoureusede l’équilibrevésicosphinctérienparunbilanurodynamiqueetuneinformationcomplètede la patientesur lesrésultats etrisques possiblesde lapose d’une BSUpour traiter une incontinenceurinairemixtesontindispensables».
D’unautrecôté,ilesthabitueldenepasdemanderdebilanurodynamiqueavantde prescrireune rééducation périnéale.L’analyse dela littérature faiteparle CNGOFsur ce point est lasuivante: «la réalisation d’un bilanurodynamique n’est pas associée à demeilleurs résultats dansle traitement conservateur del’incontinence urinaire dela femme(NP2).Iln’estpasutiledeprescrireunbilanurodynamiqueavantdeproposerun traitementparrééducationpérinéalepourl’incontinenceurinairedelafemme(gradeB)» [1].Lesrecommandationsdel’InternationalConsultationonIncontinence(ICI)sontsimi- laires[3].Maisqu’enest-ilréellementàproposdutraitementchirurgical?Laréalisation d’unbilanurodynamique préopératoire est-ellevraimentassociée àdemeilleursrésul- tatsdelachirurgie?Quellessontlesdonnéesdisponiblessurcepointdepuislesdernières recommandationsfranc¸aises?
Unepremièreréponseestapportéeparl’essairandomiséVALUE(valueofurodynamic evaluation)quiincluaitdes femmesprésentantuneincontinenceurinaired’effort (IUE) isolée ou prédominante sans prolapsus génitalassocié, opérées pour la première fois, avecunrésidupostmictionneldemoinsde150ml,unemobilitéurétraleclinique,etun testàlatouxpositif.Ungroupebénéficiaitd’uneévaluationurodynamiqueréaliséeaprès l’évaluationcliniqueetl’autreseulementdel’évaluationclinique.Danslepremiergroupe lediagnosticurodynamiqueaétécomparéaudiagnosticclinique;aprèsexamenurodyna- mique,lediagnosticdevessiehyperactiveétaitmoinsfréquent(21%contre30%avant) ainsiqueceluid’insuffisancesphinctérienne(13%contre17%avant),tandisqueceluide
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.12.008
1166-7087/©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
178 Éditorial dysfonctionnement mictionnel était plus fréquent (12%
contre 3% avant). Douze mois après la chirurgie (bande- lette sous-urétrale dans 93% des cas), l’amélioration de l’incontinenceétaitsimilairedansles2groupes(77%)[4].
Lesauteurs concluentque les modifications dediagnostic permises par l’examen urodynamique n’ont pas d’impact surlerésultatdelachirurgieetqu’uneévaluationclinique n’est pas inférieure à une évaluation clinique associée à uneévaluation urodynamique. Une analyse secondairede VALUE permet d’estimer qu’au moins 13millions de dol- larspourraient êtreéconomisésaux État-Unistous lesans enabandonnantl’examenurodynamiqueavantchirurgiede l’incontinenceurinaired’effortdelafemme[5].
L’essaidevan Leijsenconfirmeque l’examenurodyna- miquepeut modifierlediagnosticcliniquedanspresquela moitiédescasmaisqu’ilnemodifiepasoupeul’incidence delachirurgieetl’améliorationobservéedel’incontinence [6]. Dans cet essai randomisé, les femmes incluses pré- sentaient une incontinence urinaire d’effort isolée ou prédominantesansprolapsusgénitalpourlaquelleunethé- rapieconservativeavaitéchoué,lerésidumictionnelétait de moins de 150ml et elles n’avaient pas déjà été opé- rées.Lesquestionnaires,le testà latouxetle calendrier mictionnelétaientsystématiques.L’examenurodynamique était réalisé dans tous les cas, il était considéré comme concordantaveclediagnosticcliniquesil’IUEétaitconfir- mée et s’il n’existait pas d’hyperactivité détrusorienne, d’hypoesthésievésicale,deréductiondudébitmictionnel, derésidupostmictionnel,oudecapacitévésicaleréduite.
Danslecascontraire,l’examenurodynamiqueétaitconsi- déré comme discordant. La randomisation étaitproposée auxfemmesdontl’examenurodynamiqueétaitdiscordant, dans le groupe chirurgie, il était prévu que les patientes soient toutes opérées par BSU malgré les résultats dis- cordantsdu bilan urodynamique, dans l’autre groupe, un traitementconservateurspécifique(rééducation,anticholi- nergique,pessaire,toxine,électrostimulationtibiale)était mis en œuvre en première intention. L’examen urodyna- miqueétaitdiscordantdans46%descas.À12mois,chezles patientesrandomisées,95%desfemmesdugroupechirur- gieet92%dugroupeconservateurontétéopérées,chezles femmesnonrandomisées,90%decellesquiavaientunexa- menurodynamiqueconcordantet86%decellesquiavaient un examen urodynamique discordant (mais non randomi- sées) ont également été opérées. À 12mois, les femmes des 4groupes précédents se considèrent comme amélio- réesdans respectivement 91,91, 93et89%des cas. Pour lesfemmesrandomisées,lestauxdeguérisonsubjectiveet objectiveétaientde74et97%dans legroupechirurgieet de75et97% dansle groupetraitement conservateurpre- mier.L’hyperactivitédudétrusor(6%descas)étaitleseul paramètreurodynamique associéaurisqued’incontinence persistante.Laméta-analysedelaCochraneconfirmeque l’examenurodynamiqueaugmenteleséventualitésdechan- gerletraitementindiquéaprèsl’examenclinique(17versus 3%,RR=5,1[1,9—13,7])sansavoird’effetsignificatifsurla continence(37%d’échecsibilanurodynamiqueversus36% sans,RR=1,0[0,9—1,2])[7].
Tout cela est-il vraiment nouveau? Voilà ce que l’on pouvaitlireauchapitrebilanurodynamiquedesrecomman- dationsdel’ICI:«plusieursétudesontmontréunevariation
considérabledetouteslesmesuresouparamètresdepres- siondel’urètre;plusieursétudesontmontréquelesvaleurs normales etpathologiquesdes paramètres depression de l’urètre se chevauchent largement; des études ont mon- tréquelespressionsurétralesdépendentdelapositiondu patient,duvolumedanslavessie,delapositiondupatient, ducathéterd’enregistrementde lapression utilisé,etde sonorientationdansl’urètre;lecomitérecommandequeles enquêteursetlescliniciensconnaissentlemanquedesensi- bilitéetdespécificitédesmesuresdepressiondel’urètre; plusieurs études ont montré une association faible entre sévéritédel’incontinenceetprofilurétral(PCMUetVLPP); des études ontmontréque le profilurétral atrès peu de valeurpourprédirelerésultatdutraitementchirurgicalpar BSU; le comité nerecommande pas l’utilisation du profil urétralpourprédirelerésultatd’untraitementchirurgical del’incontinenceurinaired’effort»[3].
Il nous faut admettre que ces résultats remettent en cause les bénéfices attendus de l’examen urodynamique chez la femme qui présente une incontinence urinaire d’effort et qui souhaite un traitement, que celui-ci soit conservateur ouchirurgical. Ils ne doivent pasêtre éten- dus aux situations complexes: femmes déjà opérées d’uneincontinence,antécédentderadiothérapiepelvienne, hématurie, infection urinaire, prolapsus génital associé, résidu significatif, ou encore incontinence par urgenturie prédominante. Ilfautégalementinsistersur laqualité de l’évaluationcliniquepréopératoireàmettreenœuvre:uti- lisation d’autoquestionnaires,test à la toux,appréciation delamobilitéurétraleetduprolapsusassocié,etcalendrier mictionnel,sansoublierl’évaluationdurésidupostmiction- neletl’analyseurinairepourexclurehématurieetinfection.
Le CNGOF admettait déjà qu’«encas d’incontinence uri- naire d’effort isolée, le bilan urodynamique n’est pas indispensable avant chirurgie si l’évaluation clinique est complète (questionnairestandardisé, testà latoux,cata- loguemictionnel,déterminationdurésidupostmictionnel) et concordante» [1]. L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) estime que l’«évaluation mini- maleavantchirurgieparBSUdoitcomprendreles6éléments suivants:interrogatoire,analyseurinaire,examenclinique, test àla toux,évaluationde lamobilité urétrale,etéva- luation du résidu postmictionnel; pour les femmes qui présententuneIUEnoncomplexeetquisouhaitentunechi- rurgieparBSUaprèséchecdutraitementconservateur,les preuvesscientifiquesindiquentquelaréalisationd’unbilan urodynamiquenemodifiepaslerésultatdutraitement»[8].
Auvu des donnéesscientifiquesrécentes, iln’apparaît plus que la réalisation d’un examen urodynamique soit encore justifiéeavant lachirurgied’une incontinenceuri- naired’effortisoléeouprédominanteàlaconditionqu’une évaluationpréopératoirecomplèteaitpermisd’exclureles situationscomplexes.Iln’existebiensuraucuneraisonpour remplacer l’évaluationcliniquepréopératoire parunbilan urodynamique.
Références
[1]FritelX,FauconnierA,BaderG,CossonM,DebodinanceP,Def- fieuxX,etal.Diagnosisandmanagementofadultfemalestress
Éditorial 179 urinaryincontinence.Guidelinesforclinicalpracticefromthe
Frenchcollegeofgynaecologistsandobstetricians.EurJObstet GynecolBiolReprod2010;151:14—9.
[2]Hermieu JF,Conquy S,LericheB,DebodinanceP,DelormeE, Boccon Gibod L, et al. Synthèse des recommandations pour le traitementde l’incontinenceurinaireféminine non neuro- logique.ProgUrol2010;20:S94—9.
[3]Rosier P, Kuo HC, de GennaroM, Kakizaki H, HashimH, van MeelTD,etal.Urodynamic testing.In:AbramsP,CardozoL, Khoury S, Wein A, editors.Incontinence. 5thed. ICUD-EAU;
2013.
[4]Nager CW, Brubaker L, Litman H, Zyczynski HM, Varner RE, Amundsen C, et al. A randomized trial of urodyna- mic testing beforestress-incontinence surgery.N Engl JMed 2012;366:1987—97.
[5]NortonPA,NagerCW,BrubakerL,LemackGE,SirlsLT,Holley R, et al. The cost of preoperative urodynamics: a secon- dary analysis of the ValUE trial. Neurourol Urodyn 2014, http://dx.doi.org/10.1002/nau.22684.
[6]vanLeijsenSA,KluiversKB,MolBW,HoutJi,MilaniAL,Roovers JP, etal. Valueofurodynamicsbefore stress urinaryinconti- nencesurgery:arandomizedcontrolledtrial.ObstetGynecol 2013;121:999—1008.
[7]ClementKD,LapitanMCM,OmarMI,GlazenerCMA.Urodyna- micstudiesformanagementofurinaryincontinenceinchildren and adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD003195, http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003195.pub3.
[8]Committee ACOG-AUGSopinion. Evaluationofuncomplicated stressurinaryincontinenceinwomenbeforesurgicaltreatment.
AmJObstetGynecol2014;123:1403—7.
X.Fritel InsermCIC1402etU1018,facultédemédecine
etpharmacie,universitédePoitiers, CHUdePoitiers,2,ruedelaMilétrie, 86021Poitierscedex,France Adressee-mail:xavier.fritel@univ-poitiers.fr DisponiblesurInternetle19janvier2015
