avant chirurgie Af ﬁ rmation de l'obstructionsous-vésicale Le point sur . . .

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Af ﬁ rmation de l'obstruction sous-vésicale avant chirurgie

Preoperative assessment of bladder outlet obstruction

I.Bentellis^a M.El-Akri^b J.Hascoet^c Q.Alimi^b A.Manunta^b J.Kerdraon^c C.Voiry^d B.Peyronnet^b

aServiced'urologie,CHUdeNice,06000Nice, France

bServiced'urologie,CHUdeRennes,35000Rennes, France

cCentrederééducationdeKerpape,56270 Ploemeur,France

dServicedemédecinephysiqueetrééducation,CHU deRennes,35000Rennes,France

MOTSCLÉS

Urodynamique Débitmétrie

Obstructionsous-vésicale

KEYWORDS

Urodynamics Uroflowmetry

Bladderoutletobstruction

Auteurcorrespondant:

Serviced'urologie,CHUde Nice,06000Nice,France.

Adressee-mail: imad.bentellis@gmail.com

B.Peyronnet

RÉSUMÉ

Objectifs.–Présenterlesmoyensdisponiblespourafﬁrmerl'obstructionsous-vésicale(OSV), leursvaleursdiagnostiquesetpronostiquesrespectivesetleursindications.

Méthodes.–Unerevuedelalittératureaétéeffectuéeàl'aidedelabasededonnéesMedline/

PubMedetSCOPUSrecherchantlesarticlestraitantdel'évaluationpréopératoiredel'obstructionsous-vésicale.

Résultats.–L'indicationd'une chirurgiededésobstructionestbaséesur unfaisceaud'argu- mentscliniquesetselonlescasradiologiques,endoscopiqueseturodynamiques.Outrel'examen clinique et la débitmétrie avec mesure du résidu postmictionnel, l'échographie et l'endoscopiepeuventapporterdesargumentsenfaveurd'uneOSV.Bienquelebilanurody- namiquenesoitpassystématiqueavantchirurgiededésobstruction(enparticulierprostatique), l'étudepressiondébitrestelegold standard,l'OSVétant,ensoi,unconcepturodynamique.

L'interprétationdel'étudepressiondébitsefaitàl'aidedunomogrammedel'ICSchezl'homme aveccalculdel'indexd'OSV(Bladderoutletobstructionindex=PdetQmax2qmax).Chezla femmeil n'existepas decritère consensueldéﬁnissant l'OSVurodynamique.Bien que peu développé en France, l'examen vidéo-urodynamique qui associe la ﬂuoroscopie au bilan urodynamique standard peut être un outil d'intérêt dans la recherche préopératoire d'une OSV.Plusieurspistesd'alternativesnoninvasivesàl'urodynamiqueontétéévaluéesaucours desdernièresannéescommelecondomtest,lepenilecufftestoulesbiomarqueursurinaires maisrestenttousdudomainedelarechercheclinique.

Conclusion.–L'afﬁrmationdel'OSVenpréopératoirerepose,strictosensu,surl'examenuro- dynamiqueavecétudepressiondébit,l'OSVétantensoiunconcepturodynamique.Toutefois l'urodynamiquen'estpasindiquédemanièresystématiqueavantchirurgiededésobstruction, notammentprostatique.L'examencliniqueetladébitmétrielibreavecmesuredurésidupost- mictionnelrestentlesbasesindispensablesdel'évaluationd'uneOSVàpratiquerdemanière systématiqueenpréopératoire.

SUMMARY

Aims.–To present the various evaluations possible to diagnose bladder outlet obstruction (BOO),theirdiagnosticperformancesandprognosticvaluesalongwiththeirindications.

Methods.–Aliteraturereview wasconductedonPubMedlookingforstudiesaddressing the preoperativeassessmentofBOO.

Results.–Thesurgicaldecisionforabladderoutletprocedureisbasedonaclusterofclinical argumentsThatmightbecompletedwithradiological,endoscopicandurodynamicparameters.

Beyondphysical examinationand uroﬂowmetry withpost-voidresidual, ultrasound,cystoure- thrographyandcystoscopymayprovidehelpdiagnosingBOO.Althoughurodynamicsarenot systematicpriortoabladderoutletsurgicalprocedure(especiallybenignprostaticobstruction https://doi.org/10.1016/j.fpurol.2019.09.001

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INTRODUCTION

Depuisladernièreversiondelaterminologiedel'International Continence Society (ICS) en 2002, les symptômes du bas appareilurinairesontdivisésensymptômesdelaphasede remplissage (pollakiurie diurne, nycturie, urgenturie), symp- tômesdelaphasedevidange(dysuriedepoussée,jethaché, jetfaible,unjetenarrosoir)etsymptômesdelaphasepost- mictionnelle(sensationdevidangevésicaleincomplète,gout- tesretardataires)[1,2].

Lessymptômesdelaphasedevidangepeuventrésulterde deux grands typesde dysfonctionnements vésico-sphincté- riens:l'obstructionsous-vésicale(OSV)etl'hypoactivitédétru- sorienne[3].Déterminerlemécanismesous-jacentavantune chirurgiededésobstructionapparaîtdoncsouhaitablemême sil'impactdel'existenced'unehypoactivitédétrusoriennesur lesrésultats post-opératoires,notamment dansle casdela chirurgiededésobstructionprostatique,restecontroversé[4].

L'OSVestrarechezlafemme,la causeprincipaleétantles bandelettessous urétrales [5].Chez l'homme l'hypertrophie bénigneprostatique(HBP)estlacaused'OSVprédominante.

Saprévalenceestde50%des50ans,et80%des80ans [6,7].Onassocieainsil'HBPaveclevieillissementmaisplu- sieurs facteurs étiologiques sont évoqués. Notamment, l'inﬂammationchronique(ICP)[8,9];ledérèglementdesvoies del'apoptose [10],de la voiehormonale [11,12]et enﬁn le syndromemétabolique[13–15]etl'athérosclérosepelvienne.

Nombredecesfacteursderisquesontcommunsavecceuxde l'hypoactivitédétrusorienneetcomplexiﬁentainsiladémarche étiologiquedevantdessymptômesdelaphasedevidange.De plus,l'OSVest,enelle-même,unecaused'hypoactivitédétru- sorienneàlongterme,phaseultimedela«vessiedelutte» [16,17].

L'OSVpeutégalementêtreresponsabledesymptômesdela phase de remplissage soit par le biais d'un trouble de la vidangevésicale,soitenraisonderemaniementshistologi- quesdelaparoivésicalequ'elleengendrequipeuventfaire le lit d'une hyperactivité détrusorienne « myogène » [3].

Toutefoisl'OSV n'est qu'une des trèsnombreuses causes physiopathologiques des symptômes d'hyperactivité vésicale (HAV) [18] et l'afﬁrmation de l'existence d'une OSVavant une chirurgie dedésobstruction est, à ce titre, uneprérogativeencoreplusfortedevantuntableauclinique d'HAVprédominante.

L'objectifdecetarticleétaitdeprésenterlesmoyensdisponi- bles pour afﬁrmer l'obstruction sous-vésicale, leurs valeurs diagnostiquesetpronostiquesrespectivesetleursindications.

MÉTHODES

Unerevuedelalittératureaétéeffectuéepardeuxrelecteurs enutilisantlabasededonnéesMedline/PubMedetSCOPUS sansrestrictiondepériodemaisenlimitantlarechercheaux travauxenanglaisouenfrançais.Larechercheaétéréalisée à partir des mots clés suivants seul ou en combinaison :

«bladderoutletobstruction»;«benignprostaticobstruction»;

«obstructed»;«urodynamics»;«lowerurinarytractsymp- toms»;«miduretrhalsling»;«uroﬂowmetry»;«post-void residual»;«prostate».

Aprèsl'évaluationde107manuscritsentexteintégral,37ont étéinclusdanslaprésenterevue.

RÉSULTATS

Pertinencecliniquedel'afﬁrmationpré-opératoire de l'obstructionsous-vésicale

Lessymptômesdubasappareilurinairepeuventêtredivisés en symptômes de la phase de vidange, symptômes de la phase deremplissage etsymptômes delaphase post-mictionnelle [19]. Les objectifs du bilan diagnostique diffèrent selonletypedesymptômes.

Chezlespatientsavecsymptômesdelaphasedevidange prédominantsseposeainsilaquestiondefairelapartentre les deux mécanismes sous-jacents possibles : l'OSV et l'hypoactivité détrusorienne. L'implication thérapeutique de cette démarche diagnostique reste toutefois controversée.

Eneffet,l'essentieldesdonnéesdisponiblesdanslalittéra- ture suggère que l'existence d'une hypoactivité détruso- rienne pourrait n'avoir qu'un impact marginal sur les résultats d'unechirurgie dedésobstruction prostatique [4].

Lediagnosticd'unehypoactivitédétrusorienneenpréopéra- toire pourraittoutefois permettreune meilleure information despatientsquantaurisqued'écheclégèrementsupérieur [20].Plusimportantencore,ellepourraitmodiﬁerlapriseen chargedanslescas,relativementrares,d'hypoactivitédétru- sorienneisoléesansOSV,larétentionnonobstructivepou- vant alorsfairel'objet d'un traitement par neuromodulation desracinessacrées[21].

Larecherched'uneOSV pourraitégalement avoirunintérêt chezlespatientsprésentantdessymptômesdelaphasede remplissageprédominants, l'obstructionpouvantcauserdes symptômesd'HAVparlebiaisdelarétentionvésicalchronique elle-même mais aussi en causant une hyperactivité surgery),thepressureflowstudyremainsthegoldstandard,BOObeing,perse,aurodynamicconcept.Thepressureflowstudy shallbeinterpretedsuingtheICSnomograminmalepatients,withcalculationoftheBOOindex(BOOI=PdetQmax-2Qmax).In femalepatients,thereisnoconsensualurodynamicdefinitionofBOO.DespiteitslimitedspreadinFrance,video-urodynamics, whichcombinea"plain''urodynamicwithacystourethrographymightbeausefultooltodiagnoseBOOpreoperatively.Several non-invasiveexams,suchasthepenilecufftest,thecondomtestorurinarybiomarkers,havebeendescribedoverthepastfew yearsbutnonehasbeenassessedenoughtobeusedindailypractice.

Conclusion.–Thediagnosis of BOOpreoperativelyrelies, per se,onurodynamicswith pressureﬂowstudy,BOObeinga urodynamic concept. However,a urodynamic studyshall not be systematically performed before a bladder outlet surgical procedure,especiallybeforeBPO surgery.Physicalexamination, freeuroﬂowmetryand post-voidresiduals remainthecor- nerstonesofBOOassessment,andtobeperformedinallpatientsbeforeanoutletprocedure.

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détrusorienneparmodiﬁcationshistopathologiquesdelaparoi vésicale[18].Toutefoisl'OSVn'estqu'unedestrèsnombreu- sescausesphysiopathologiquesdessymptômesd'hyperacti- vitévésicale(HAV)[18].Ilestainsiimportantdevantuntableau cliniqued'HAVd'afﬁrmerl'OSVenpréopératoirecarlachirur- giededésobstructionpeutnonseulementêtreenéchecmais mêmeaggraverlasymptomatologieparexemplesilessymp- tômessontsous-tendusparunehyperactivitédétrusorienne non liées à l'OSV(ex : neurogène, syndromemétabolique, etc.).

Ungoldstandard pourafﬁrmerl'obstruction: l'étudepressiondébit

L'OSV est, en soi, un concept urodynamique. L'examen urodynamique et plus précisément l'étude pression débit constitueainsi le goldstandard pour afﬁrmerle diagnostic d'OSV.

Conditionsde réalisation

L'étudepressiondébitsedéroulegénéralementaucoursd'un bilanurodynamiquecompletetsuitimmédiatementlecysto- manométrieaucoursdelaquellelavessieaétéremplie.Les principesclassiquesdubilanurodynamiquedoiventêtreres- pectés,notammentlamesuredelapressionvésicaleparun capteuràeauouélectroniqueplutôtqu'àair,enfaisantlamise àzéroauniveaudelasymphysepubiennepourlescapteurs perfusés.Lapressionabdominaledoitégalement êtreenre- gistréeaumoyend'uncathéterperfuséoud'unesondeàbal- lonnet.Lescapteursdoiventêtreﬁxéspardesadhésifsaussi prochequepossibleduméaturétraletdel'anusrespective- ment.Lapressiondétrusorienneestobtenueensoustrayantla pression vésicale à la pression abdominale [22,23]. Pour l'étude pression débit, il est primordial de s'assurer que la pression détrusorienneinitialeendébut deremplissagesoit bienà0cmH2O[23].

L'étudepressiondébitdoitêtreeffectuéedanslapositiondans laquelle le patient est le plus à l'aise [24]. À l'issue de la cystomanométrie,etendehorsdetoutecontractiondétruso- riennedésinhibée,l'examinateurdonnel'ordremictionnelqui signeledébutdel'étudepressiondébit.

L'étudepressiondébitestbaséesurleprincipedelaloideHill (1938)[25]mettantenrelationledébitetlapressiondétruso- rienne,leprincipegénéralétantquepluslapressiondétruso- riennepermictionnelleestélevéeetplusledébitestfaible,plus laprobabilitéd'uneOSVestimportante.Concernantlaﬁabilité, la reproductibilité et la morbidité de cet examen plusieurs élémentsontétéévoqués.

Il a été montré que les sondes de calibre plus important augmentent mécaniquement la pression détrusorienne et diminuentledébit[26,27].Ilestainsirecommandéd'effectuer l'étudepressiondébitaveclescathétersdupluspetitcalibre possible,idéalementCh6-7[24].Lavariabilitéauxtestssuc- cessifsestaussiimportanteetpourraitallerjusqu'à39%[28].

Reynard et Abrams [27] ont aussi montré une amélioration progressiveduQmaxaucoursdestestssuccessifs.D'autre part, l'impact clinique d'une obstruction urodynamique peut êtredébattuetlesdonnéessursonimpactpronostiquerestent relativement rares dans la littérature. Enﬁn, cet examen a initialement été présenté comme ayant la même morbidité quela cystomanométrie seule.Cependant ilsembleraitqu'il yaitunemorbiditéinfectieusenonnégligeable,enparticulier

chezl'homme[29]avec19%d'infectionsaprèsl'examenchez l'hommecontre1,8%chezlafemme.

Malgrécesvariationsetdifﬁcultéstechniques,l'étudepres- siondébit reste le seulexamen a permettred'afﬁrmer une OSV [30,31]. Elle permet le recueil de plusieurs mesures d'intérêt notamment le débit maximal (Qmax) la pression détrusorienne maximale (Pdetmax)et la pression détruso- rienneaumomentdudébitmaximum(PdetQmax)(Fig.1).

Cesmesurespermettentlecalculd'indicesetl'utilisationde nomogrammesdésormaisvalidésquidiffèrententrel'homme etlafemmeenraisondesdifférencesderésistanceurétrale inhérentes aux différences anatomiques entre les deux sexes. Lapression détrusorienne nécessairepourgénérer unemictionestainsinettementinférieurechezlafemmeet l'interprétation se fait selon des abaques différents chez l'hommeetchezlafemme.

Interprétationchezl'homme

Plusieursnomogrammesontétéproposésdèslesdébutsde l'urodynamique, d'abord celui d'Abrams et Grifﬁths en 1979basésurlaPdetetleQmax[32]puisceluideSchaefer en1985[33],basétoujourssurcesmêmesindicesmaisavec undécoupageplusprécisdeszonesd'intérêturodynamiques.

Ces nomogrammes ont été délaissés au profit du nomogramme de l'ICS établi en 1999 et désormais considéré commela référencepourl'analysedel'étudepressiondébit chezl'hommepermettant dedéterminerà lafoisl'existence d'uneOSVetla contractilitédétrusorienne [30].Ilcroiseles mesuresdePdetQmax auQmaxetdéfinittroiszones pour l'obstruction(obstrué, équivoqueet non obstrué)(Fig. 2) et 3zonespourlacontractilité(hypocontractile,normocontractile ethypercontractile)[34].Cesdeuxoutilscroiséspermettentde définir9zonesurodynamiquestenantcompteàlafoisdela vraisemblancedel'obstructionetdelacontractilité.Plussim- pled'utilisation quele nomogramme,celui-ci s'accompagne desformulesmathématiquesassociéespermettant lecalcul dedeux index :l'index d'OSVet l'index de contractilité.La formule de l'index d'OSV ou Bladder Outlet Obstruction Indexest BOOI=Pdet Qmax–2 Qmax. Lorsque ce dernier estinférieur à 20 le patient est probablement non obstrué.

Entre20et40lerésultatestéquivoqueetsupérieurà40le patientestprobablementobstrué.Laformulepourl'indexde contractilité ouBladder Contractility Index estBCI=PdetQ- max+5Qmax.LavessieestditehypocontractilesiBCI<100, normocontractile entre 100 et 150 et hypercontractile si BCI>150(TableauI).

Interprétationchezlafemme

Unerécenterevuedelalittérature[35]montrequelaques- tiondel'obstructionchezlafemmeestbeaucouppluscontro- versée.Eneffet,iln'existepasdeconsensussurladéfinition urodynamiquedel'OSVchezlafemme.Plusde10critères urodynamiquesd'OSVchezla femmeontétéproposésau coursdes20dernièresannées[36].L'outilleplusutiliséest celuide Blaivaset Groutz[37].Cedernier estbasé sur le QmaxaveclaPdetmax(etnonpaslaPdetQmax)etdéfinit quatregroupes:nonobstruéetobstructionslégère,modérée ou sevère (Fig. 3). Il existe d'autres outils notamment le critèredeZimmern[38]:unQmaxinférieurà15mL/savec unePdetQmaxsupérieureà20cmH2Oseraitprédictifd'obs- tructionavecune sensibilitéde 74,3 %,unespécificité de

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91,1%,unevaleurprédictivepositivede70,3%etunevaleur prédictive négative de 92,6 %. Plus récemment, le nomogramme de Solomon-Greenwell [39] a été proposé. Il est basésurleQmaxetlaPdetQmax.Ilpermettaitdediagnos- tiqueruneOSVavecsensibilitéetspéciﬁcitérespectivement de94%et93%.Ilsproposentaussiunindice,prochesde celui de l'ICS pour l'homme, le BOOIf=Pdet.

Qmax2,2Qmax.Lorsque le BOOIf<0 ily a 10% de probabilité d'obstruction,BOOIf>5 probablement obstruée à 50 % et si leBOOIf>18, l'obstruction est presque cer- taine>90%.Malheureusement,lesperformancesdiagnos- tiques de tous ces critères d'OSV chez la femme ont été calculéesenprenantpourréférencelasuspicioncliniqueou radiologique d'obstruction, critères hautement discutables.

Ces critèresn'ont,deplus,pasfaitl'objet devalidationcli- niquecontrairementauBOOIetBCIchezl'homme(voir ci- dessous).Unexempledecourbed'étudepressiondébitchez la femmeestprésentéenFig.4.

Figure1.Étudepressiondébitchezl'homme.Lacontractionetlamictionsurviennentbienaprèsl'ordremictionnelquiestindiquésurla courbe.Danslecascontraire,ils'agiraitd'unecontractiondésinhibéedudétrusorquinepeutêtreutilisépourl'analysedel'obstruction.La lignepointilléerougeestsituéeausommetdelacourbededébitmétrie.Lapressiondétrusorienneàcetinstantestlapression

détrusorienneaudébitmaximum(PdetQmax)quiestàutiliserpourlecalculdel'indexd'obstruction(BladderOutletObstructionIndex, BOOI)ànepasconfondreaveclapressiondétrusoriennemaximalepermictionnelle(Pdetmax)quiestutiliséechezlafemme.IcileBOOI estPdetQmax-2qmax=81-212=57.Ilexistedoncuneobstructionsous-vésicale(BOOI>40).

Figure2.Nomogrammed'obstructionetdecontractilitéchezl'homme del'InternationalContinenceSociety(ICS)d'aprèsAbrams[34].

TableauI.Indexd'obstructionetdecontractilitéchezl'hommedel'InternationalContinenceSociety.

Indexd'obstructionsous-vésicale Indexdecontractilitédétrusorienne

Formule PdetQmax2Qmax PdetQmax+5Qmax

Normes <20:nonobstrué

20à40:équivoque

>40:obstrué

<100:hypocontractile 100à150:normocontractile

>150:hypercontractile

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Valeurpronostiquedel'étudepressiondébitsur lesrésultatspostopératoires

L'afﬁrmationd'une obstruction etla partd'hypocontractilitéa pourobjectifprincipald'orienterlapriseenchargechirurgicale.

Lesdonnéesconcernantl'associationauxrésultatspost-opé- ratoiressontpeunombreusesetdefaibleniveaudepreuve.La RevueCochranede2015[40]necomprendqu'unseulessai

randomisé[41]comparantlavaleurpronostiquedel'urodyna- miquecontrelasimpleévaluationclinique.Ilsmontrentquele bilanurodynamiquediminue la probabilité d'être opérémais n'évaluepasl'impactsurlesrésultatsfonctionnelsdelapriseen chargethérapeutique.L'essaibritanniqueUpstream(Clinical- Trials.govIdentiﬁer:NCT02193451)[42],a évaluédefaçon randomiséel'intérêtdubilanurodynamiqueavantchirurgiede l'HBP.L'essais'estterminérécemmentetlesrésultatsdéﬁnitifs n'ontpasencore étépubliésmais lesrésultats préliminaires présentésrécemmentlorsducongrèsdel'EuropeanAssocia- tionofUrologyallaientdanslesensd'unessai«négatif»pour lecritèredejugementprincipal,c'est-à-direnepermettantpas dedémontrerl'impactd'unbilanurodynamiquesystématique en préopératoire d'une chirurgie de l'HBP sur les résultats fonctionnelsdelapriseenchargethérapeutique.

Plusieurs études de validation externe du BOOI ont été conduites conﬁrmant notamment son caractère prédictif de laréponseà lachirurgie dedésobstructionprostatique[43– 45].Ils'agittoutefoisdedonnéesdefaibleniveaudepreuve puisqu'exclusivementextraitesdesériesrétrospectivesmono- centriques.LarevueCochrane[40]quantàellenerapportait pasd'évaluationdel'impactsurl'évolutiondessymptômesen intentiondetraiter.

À la lumière de ce rapport entre pertinence et risques de l'urodynamique,cetexamenn'estprobablementpasàpropo- seràtitresystématiqueavantchirurgiedel'HBPetestplutôt àréserverauxpatientsà risque(ex :neurologiques, symp- tômesderemplissageprédominants)etceuxpourlesquelsily aunmanqued'argumentscliniqueouparacliniquepourafﬁr- merl'OSV(voirci-dessous).

Figure3.Nomogrammed'obstructionchezlafemmed'après BlaivasetGroutz[37].

Figure4.Étudepressiondébitchezlafemme.Lacontractionetlamictionsurviennentbienaprèsl'ordremictionnelquiestindiquésurla courbe.Danslecascontraireils'agiraitd'unecontractiondésinhibéedudétrusorquinepeutêtreutilisépourl'analysedel'obstruction.La lignepointilléerougeestsituéeausommetdelacourbededébitmétrie.Lapressiondétrusorienneàcetinstantestlapression

détrusorienneaudébitmaximum(PdetQmax)quiestàutiliserpourlecalculdel'indexd'obstructionfémininproposerparSolomonet Greenwell(BOOIf)quiesticiPdetQmax-2,2qmax=42-22,2=37,6etdoncenfaveurd'uneobstructionsous-vésicale(BOOIf>18).Pour l'analyseselonlenomogrammedeBlaivasetGroutzenrevancheilfaututiliserlapressiondétrusoriennemaximale(Pdetmax)icià58cm H2Oetdoncégalementenfaveurd'uneobstructionmodérée.LapatienteestégalementobstruéeselonlecritèredeZimmern

(Pdetmax>20cmH2OetQmax<15ml/s).

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Commementionnéplushaut,lavaleurpronostiquedel'étude pressiondébitsurlesrésultatspost-opératoireschezlafemme n'a jamais été étudiée ne permettant pasde déterminer le

« meilleur » critère urodynamique d'OSV chez la femmeni l'intérêtdel'étudepressiondébitdanscettepopulation.Tou- tefois compte tenu de la rareté des tableaux de suspicion clinique d'OSV chez la femme et de la complexité de ces scénarioscliniquessurvenantleplussouventchezdespatien- tesdéjàopérées(bandelettesousurétrale,sténosedel'urètre, etc.),l'étudepressiondébitparaîthautementrecommandable avantchirurgiededésobstructionchezlafemme.

Alternativesau bilanurodynamique Examenclinique

Levolumeprostatiqueestunfacteurpronostiqued'obstruction [46,47].Cependantl'estimationduvolumeprostatiqueautou- cherrectal (TR) présente une mauvaisecorrélation avec le volume échographique [48]. L'inspection peut permettre d'identiﬁerunesténoseouunetumeurduméaturétralchez l'homme comme chez la femme. L'examen gynécologique chezlafemmepeutpermettred'identiﬁerunecystocèle,cause possibled'OSV.

Débitmétrieetrésidu post-mictionnel

Lamesuredudébitmaximum(Qmax)etdurésidupost-mictionnel(RPM)estrecommandéedanslebilanpréopératoire d'HBP.Cesexamensontl'avantaged'êtrenon-invasifsetpeu coûteux. Plusieursétudesdans lalittérature,commel'essai MTOPS[49],ontdémontréqueleRPMétaitsigniﬁcativement associé au risque de progression des symptômes du bas appareilurinaire dansun contexted'HBPetà la probabilité d'uneinterventionchirurgicale.Plusieurssériesontdémontré l'associationsigniﬁcativeduQmaxetduRPMaveclesrésul- tatsfonctionnelsaprèschirurgiededésobstructionprostatique [50]etavecl'existenced'uneOSVurodynamiquementprou- vée[51].Bienquele seuil deQmax<15mL/ssoitsouvent retenucommesignantunedébitmétriepathologique,leseuil deQmax<10mL/sauraitlesmeilleuresperformancesdiag- nostiquespourprédirel'existenced'uneOSVurodynamique chezl'hommed'aprèsunerécenterevuesystématiquedela

littérature [47]. La question du seuil optimal de RPM pour prédire l'existenced'uneOSVreste-ellecontroverséedufait dunombrebeaucouppluslimitédedonnéesdanslalittérature.

De mêmeleseuil «pathologique »deRPMresteundébat ouvertmaisilestdeplusenplusadmisquedesseuilsallant jusqu'à200voire300mLnenécessitepasnécessairementde priseencharge«active»siasymptomatiqueetnoncompliqué [52,53].

Échographie

L'intérêtprincipaldel'échographiedansl'évaluationdel'OSV chez l'hommeestlamesureduvolumeprostatiqueréalisée idéalement par voie endorectale plutôt que sus-pubienne, cettedernièreétantmoinsﬁable.Plusieurssériesontdémon- trélavaleurduvolumeprostatiqueéchographiquepourdiag- nostiqueruneOSVurodynamiqueavecdesseuilsoptimaux oscillantentre>25et>40cc[47]Levolumeprostatiqueest également associée auxrésultats postopératoiresde l'HBP [54].

L'échographie permetégalementdemesurerl'index depro- trusionprostatique(IPP).Lamesuredel'IPPestréaliséepar échographie sus-pubienne à faible remplissage vésical. Il s'agit dela plusgrande distanceséparantle sommet de la protrusion prostatique au plancher vésical sur une coupe sagittale.Denombreusessériesontmontrél'associationentre IPPetOSVurodynamique,leseuilde>10mmayantdémontré lesmeilleuresperformancesdiagnostiques.L'IPPestassocié àlaprogressiondessymptômesdel'HBPetàlaréponseaux traitementsmédicauxetchirurgicauxdel'HBP[55].

L'épaisseurdelaparoivésicaleoudelaparoidétrusorienne mesuréeparéchographiesus-pubienneaégalementmontré de bonne performance diagnostique pour déterminer l'existence d'une OSVavec peu de données toutefois chez la femme[56].

Enﬁnl'échographiepeutêtreutiliséepourrechercheretcarac- tériser une sténose urétrale. Plusieurs séries ont rapporté l'intérêt de cette évaluation échographique chez l'homme [57] et plusrécemment chez la femme[58].L'instillation de gel dexylocaineendourétralefavorisela visualisationde la zonesténoséemaispermetaussidemesurersalongueuret l'épaisseurdeﬁbrosepéri-sténotique(Fig.5).

Figure5.Aspectéchographiqued'unesténosedel'urètremoyenchezlafemme.5a:Échographietranslabialeavecinstillationendourétrale degeldeXylocaine.Onvisualisel'urètre(U),hypoéchogènegrâceàl'instillationendourétraledexylocainetlazonesténoséedansla portionmoyennedel'urètreaveclazonedeﬁbrosepéri-urétrale;5b:Lazonebleuesoulignelalumièreurétraleetlazonerougelazone deﬁbrosepéri-urétrale.

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Cystoscopie

Lacystoscopiepeutavoirunrôledansl'évaluationpréopéra- toire d'une obstruction. Elle peut permettre la visualisation directed'unobstacleurétrocervicale.Elleestutilenotamment lorsqu'une une sténose de l'urètre est suspectée [59]. Elle permet aussi de rechercher des signes indirects d'obstruction comme l'existence d'une vessie de lutte avec trabéculationset/oudiverticules.Sielledonnelapossibilitéde visualiserl'aspectdelalogeprostatiqueetdedéterminersila prostateconstitueunobstaclesous-vésical,ellenepermetpas d'évaluersoncaractèreobstructifounonn'étantpasunexa- mendynamique.Delamêmefaçonlavaleurdel'aspectducol vésicalpourporterlediagnosticdemaladieducolvésicalest largementdébattue[60].Iln'existepas,ànotreconnaissance, dedonnéesdanslalittératureayantévaluélapossibleasso- ciationentreaspectcystoscopiquedel'urètreetOSVurody- namique. Dans une étude récente, Lukacs et al. [61]

décrivaient lacystoscopie dite« mictionnelle »au coursde laquelle les auteurs demandaient aupatient d'uriner ce qui permettaitjustementdevoirladynamiquedelalogeprosta- tique au cours de la miction et donnait une idée de son caractèreobstructifounon.Cetexamenrestecependantdu domainedelarechercheclinique.

L'urétrocystographierétrogradeet mictionnelle L'uréthrocystographierétrogradeetmictionnelle(UCRM)est un examen radiologiquepermettant d'évaluer l'anatomie du basappareilurinaire.Leprincipeestl'instillationurétrovésicale aumoyend'unesondedeproduitdecontrasteetlaréalisation declichésradiologiquesconcomitanteduremplissage(phase rétrograde)permettantnotammentlavisualisationetlacarac- térisationd'unesténosedel'urètrechezl'hommeetlarecher- ched'unreﬂux vésico-urétéral.Puisest réaliséeune phase mictionnelle au cours de laquelle le patient tente d'uriner (phasemictionnelle).Cedeuxièmetempsestleplusintéres- santpourl'évaluationd'uneOSV,permettant d'objectiverun obstacle anatomiqueà l'évacuation des urines commeune HBPouunesténosedel'urètre(Fig.6)ouunobstaclefonc- tionnel comme une maladiedu col vésical (Fig. 7) ou une dyssinergievésicosphinctériennefonctionnelleouneurogène (Fig.8)grâceàsoncaractèredynamiquelorsquelesimages sont acquises en scopie continue [62]. Son utilisation est recommandéepartouteslessociétéssavantespourl'évalua- tiond'unesténosedel'urètre[63,64].

L'examenvidéo-urodynamique

IlrestepeuutiliséenFrancemaisestlargementutilisédansles paysanglo-saxons.Ilestparexemplelargementpromuparles recommandationsdel'EAU2019quileconsidèrecommele goldstandardpourl'évaluationdesdysfonctionsneurogènes du bas appareil urinaire [59]. Il consiste à coupler le bilan urodynamique«standard»etl'UCRM.Leremplissagevésical sefaitainsiavecduproduitdecontrasteetdesclichésradio- logiquessontacquisconcomitammentauxcourbesclassiques decystomanométrieetd'étudepressiondébit[65].Au-delàdu confortdupatientchezquilesdeuxexamenssonteffectuésen unseulavec,enparticulier,unseulsondage,lacombinaison decesdeuxexamenspermetd'obtenirdesinformationsquine peuventêtreobtenuesparlebilanurodynamiqueoul'UCRM faits individuellement. Ceci estparticulièrement vrai pourla phase mictionnelle puisque l'aspect anatomique du tractus

urinairesous-vésicalpeutêtrevisualiséentempsréelaucours delacontractiondétrusoriennecequiestparticulièrementutile pourlediagnosticd'obstacles fonctionnelstelque ladyssy- nergievésicosphinctérienneoulamaladieducolvésical.Le critèredeNittiestlargementacceptépourporterlediagnostic Figure6.Aspectenurétrocystographied'unesténosedel'urètre chezlafemme.Clichédefaceenphasemictionnelleavecbonne ouvertureducolvésical,urètreproximaldilaté(«ballonisé»)et sténosedelaportiondistaledel'urètre.

Figure7.Aspectenurétrocystographiedemaladieducolvésical.

Clichédefaceenphasemictionnelleavecabsenced'ouverturedu colvésicaletparoivésicalecréneléeetdiverticulaireconséquence del'obstruction.

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d'OSVsurl'examenvidéo-urodynamiqueetestdéﬁnicomme suit:imageradiologiqued'obstructionentrelecolvésicalet l'urètre distal en présence d'une contraction détrusorienne soutenue [66]. Il n'existe pas d'études de haut niveau de preuve ayant comparé l'intérêt de l'examen vidéo-urodyna- miqueparrapportàl'examenurodynamiquestandard,raison possibledesonutilisationlimitéeenFrance.

Testàla prothèseprostatique temporaire

Laprothèseprostatiquepermettraitdereproduiremécanique- mentla levéedel'obstacle prostatique,sansaltérerle fonc- tionnement sphinctérien. L'avantage est donc de pouvoir

«tester»l'effetd'unechirurgiededésobstructionprostatique mais avec une réversibilité possible. Il est particulièrement intéressantchezlespatientsayantunehyperactivitédétruso- rienneassociéepouraideràdéterminers'ils'agitounond'une hyperactivitédétrusoriennesecondaireàl'OSVetquirégresse danscecasaprèsquelquessemainesdeportdelaprothèse prostatique tandis qu'elle persisterait en cas d'hyperactivité détrusorienne d'une origine autre (ex : neurogène). Si le conceptdutestàlaprothèseprostatiqueestparticulièrement séduisant,iln'existequetrèspeudedonnéesdanslalittérature pourconﬁrmercetintérêtthéorique.Surunesériede37patients ayantàlafoisuneobstructionmodéréeetuneHAVmodérée àsévèreavecHAD,Knudsonetal.rapportaient32,4%(12/37) d'incontinencedenovo aprèsmiseen placed'uneprothèse prostatique [67]. Sur les 25 patients continents, il y a eu 22résectionstrans-urétralesdeprostate(RTUP).Aucunede cesRTUPn'étaitsuivied'incontinence.Enrevanche,laseule RTUPréaliséedanslegroupeavecincontinencedenovo,aété suivied'incontinencependant4moisenpost-opératoire.

EnFrance,uneétuderétrospectivesur64patients[68]mon- trait70%demictionsspontanéesaprèsimplantation.Aprèsla périodetest,unpatientestrestéappareilléaveclaprothèse, 38ont euuneRTUP et6 uneadénomectomie.Letest à la prothèse prédisait correctement l'efﬁcacité d'une prise en chargechirurgicale dans78%descas.D'aprèsles recom- mandationsàlafoisfrançaises[19,69]eteuropéennes[59],la prothèse a un rôle thérapeutique limité en raison du faible niveau de preuve, notamment sur les résultats fonctionnels àlongtermeetsamorbidité.Enrevanche,letestàlaprothèse prostatiqueestrecommandéavantchirurgiedel'HBPchezle patientneurologiqued'aprèslerapportdel'AFU2007[70].

Nomogrammede DENUNZIOetYAU

Ilreprésenteunebonnesynthèsedesprincipauxarguments cliniques chez homme pour le diagnostic d'une obstruction dansuncontexted'HBP[71].Ilcombinel'IPSS,leQmax,etle résidumictionnel.Ilesttoutefoispeuutiliséenpratique.

Autresalternatives noninvasives

Ilexistedesalternativesnoninvasivesd'évaluationdel'obstruction.Ellessontprésentéesiciàtitreindicatifcarnonutili- séesenpratiquecouranteetrelevantdelarechercheclinique.

Penilecufftest(PCT)

Leprincipeestd'obtenirlapressionaucoursdelamictionpar lebiaisd'unemanchetteplacéeautourdelaverge[47,72,73].

Uneétuderécente[74]montrequ'ils'agitd'unexamenﬁableet peuinvasifcomparéaugoldstandardqu'estl'étudepression débit.Eneffet,lasensibilitéduPCTétaitde89,7%,laVPPde 54,2%,laspéciﬁcitéde71,8%etlaVPNde94,9%.L'EVA moyennedeladouleurpourl'étudepressiondébitetlePCT étaient respectivement de 5,042,17 et 1,831,98 (p<0,0001).Ladurée moyenne dela procédurePCT (6,3 0,6min)étaitpluscourtequecelledel'étudepressiondébit (23,32,2min) (p<0,0001), avec aucun effet indésirable.

Cetteméthodeal'inconvénientd'êtreréservéeauxhommes.

Condomtest

Icila mesuredepressionsefaitgrâceà uncapteurdetype préservatif.Cetexamen al'avantage d'êtretrèspeuinvasif, maissesperformancesdiagnostiquesrestentfaibles,notam- mentchezlespatientsayantundébiturinaireréduit[75,76].

Marqueursurinaires

Plusieurs étudesont évaluél'intérêt demarqueursurinaires telsqueleNerveGrowthFactorpourdiagnostiqueruneOSV [77,78]chezl'hommeetchezlafemme.Cesmarqueurssontle plus souvent dosés par ELISA. L'intérêt de cette méthode seraitsoncaractèretotalementnoninvasif.Toutefoislesdon- néesdelalittératuresurlesujetsonttroppeunombreusesàce jourpourenvisageruneutilisationenpratiqueclinique.

Spectroscopieprochedel'infra-rouge

Laspectroscopieprochedel'infra-rouge(SPIR)estunetech- nologieémettantdesfaisceauxlumineuxprochesduspectre del'infra-rouge(660–1000nm).Laréﬂexiondecesfaisceaux lumineuxsurlestissusestensuiteenregistréeparlespectro- scopeetlavariationdusignallumineuxestunreﬂetdirectde l'oxy-hémoglobineetdeladésoxyhémoglobinepermettantde monitorerentempsréell'oxygénationdestissus.L'application d'unpatchsus-pubienpermetuneanalyseSPIRvésicaleau cours de la miction [79]. Plusieurs études au cours des Figure8.Aspectenurétrocystographiededyssinergie

vésicosphinctérienne.Clichédephaseenphasemictionnelleavec zonederétrécissementauniveaudel'urètremembraneux, emplacementdusphincterstriéquines'ouvrepasmalgréla contractionvésicalenoninhibéeetresponsabled'unreﬂuxvésico- urétéralgauche.

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dernières annéesont rapportédesrésultatsprometteurs de cettetechnologiepourévaluerl'OSVchezl'homme[47].

Afﬁrmerl'obstructionsous-vésicale :les recommandationsactuelles

Chezl'homme,commenousl'avonsvuplushaut,lasituation laplusfréquenteestcellequiseposeavantunedécisionde chirurgiededésobstructionprostatique.LeTableauIIrésume les principales recommandations (AFU, EAU, AUA).

L'ensembledessociétéssavantesrecommandeàtitresysté- matiqueenpréopératoireletoucherrectal,ladébitmétrieavec mesure du RPM, l'IPSS, la bandelette urinaire, le PSA et l'échographie prostatique. La réalisation d'une cystoscopie oud'unbilanurodynamiqueestàréserveràcertainessitua- tionsspéciﬁques(ex:argumentscliniqueséquivoques,patient neurologique).

Chezlafemme,enraisondelararetédesscénarioscliniques d'OSV,il n'existepasde recommandationsformelles sur le

bilanpréopératoireàpratiqueravantchirurgiededésobstruc- tion.Laprévalencedel'hypoactivitédétrusorienneetdecau- ses fonctionnelles d'obstruction telles que la dyssynergie fonctionnelle(«dysfunctionalvoiding»)plaidetoutefoispour unbilanrelativementexhaustifchezlafemmecomprenantun bilanurodynamiqueavecétudepressiondébit.

CONCLUSION

Évaluerla contributiondel'OSVdansla genèsedessymp- tômes du bas appareil urinaire est souhaitable avant une chirurgiededésobstruction. L'OSV étantunconcepturody- namique,l'étude pression débitrestele gold standard pour afﬁrmer l'existenceounon d'uneobstruction.Chezl'homme l'interprétationdel'étudepression-débitsefaitaumoyendu nomogramme de l'ICS et du calcul de l'index d'obstruction (BladderOutletObstructionIndex)etdecontractilité(Bladder TableauII.Résumédesrecommandationsconcernantlebilanavantchirurgiedel'HBP.

AFU2012 EAU2018 AUA2018

Interrogatoire Systématique 3–4/C

Systématique 4/strong

Systématique

TR Systématique

3–4/C

NR

IPSS Systématique

3–4/C

Systématique Clinicalprinciple

RPM Systématique

3–4/C

Débitmétrie Systématique

3–4/C

Systématique NR/strong

BU Systématique

3–4/C

PSA Systématique

3–4/C

Systématique 1b/strong

NR

Créatininemie Systématique 3–4/C

NR

Échographie Prostatique

Systématique 3–4/C

Oucystoscopie Clinicalprinciple Catalogue

Mictionnel

Symptômes Phaseremplissage 3–4/C

Symptômes Phaseremplissage 3/strong

NR

Cystoscopie Suspicionsténose Maladieurothéliale 3–4/C

Suspicionsténose Maladieurothéliale 3/strong

Ouimagerieprostatique Clinicalprinciple

Urodynamique Doutehypoactivité,vessiesneurogènes 3–4/C

Échecchirurgie

<50,>80a,Qmax>10 Neuro,post-radique 3/weak

Sidoutediagnostic Expertopinion

Échographie duhautappareil

Systématique 3–4/C

Mauvaisevidange, lithiase,hématurie 4/weak

NR

HBP:hypertrophiebénignedeprostate;TR:toucherrectal;IPSS:internationalprostatesymptomscore;RPM:résidupost-mictionnel;BU:bandeletteurinaire; PSA:prostate-specificantigen.

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ContractilityIndex).Chezlafemmeiln'ya pasdedéﬁnition consensuelledel'OSVsur l'étudepression-débit.Bienqu'é- tantl'examen deréférence pourafﬁrmer l'obstruction, l'exa- menurodynamiqueavecétudepression-débitn'esttoutefois pasindiquéà titresystématiqueavantchirurgie dedésobs- truction,notammentchezl'hommeavantchirurgiedel'HBP.La décisionestbaséesurunfaisceaud'argumentscliniques(TR, débitmétrie,RPM)éventuellementcomplétépardesexplora- tionsradiographiques, échographiqueset endoscopiquequi onttous montréune bonnecorrélationavecl'OSVurodyna- mique.Chezl'homme letest à laprothèseprostatiquepeut complétercesexamens.

Déclarationdeliensd'intérêts

ConsultantpourBostonScientiﬁc,Astellas,PierreFabre,Medtronic, Allergan.

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Pointsessentielsà retenir

L'obstructionsous-vésicale(OSV)aunedéﬁnitionuro- dynamique,baséesurl'étudepressiondébit.

L'interprétation de l'étude pression débit se fait au moyendunomogrammedel'ICSchezl'hommeavec calcul des index d'OSV (Bladder Outlet Obstruction Index=PdetQmax-2Qmax ;enfaveur d'uneobstruction si>40) et de contractilité (Bladder Contractility Index=PdetQmax+5Qmax ; enfaveur d'une hypo- contractilitési<100).

Chezlafemmeiln'yapasdedéﬁnitionurodynamique consensuelle de l'OSV, le nomogramme deBlaivas- Groutzetl'indexd'OSVféminin.

(BOOIf=PdetQmax-2,2Qmax, en faveur d'une obstructionsi>18)étantleplussouventutilisés.

De nombreux paramètres cliniques (volume prosta- tiqueautoucherrectal,Qmax,RPM)etparacliniques (volume prostatique échographique, cystoscopie, UCRM, vidéo-urodynamique) ont montré leur intérêt dansl'évaluationd'uneOSV.

L'examen urodynamique avec étude pression débit n'estdoncpasindiquéàtitresystématiqueenpréopér- atoire, notamment chez l'homme avant chirurgie de désobstructionprostatique,ladécisionopératoirepou- vantdansdenombreuxcasêtreportéesurunfaisceau d'argumentscliniquesetparacliniques.

L'étudepressiondébitparaîtenrevanchesouhaitable avantchirurgiechezlafemmeauvudelararetéetdela complexitédessituationsd'OSVetchezl'hommedans dessituations complexes (ex : patientneurologique, prédominance des symptômes de la phase de remplissage...).